SKENARIO IVIbu berusia 26 tahun, G1P0A0H0 HPHT 1 Juni 2014, datang ke Puskesmas dengan keluhan mules ingin melahirkan. Dengan tanda Vital TD 120/70 mmHg Nadi 88 x/menit Respirasi 18x/menit Temperatur 36,5 C. Pada pemeriksaan obstetric didapatkan tinggi fundus uteri 36 cm. His 3x dalam 10 menit, durasinya 35 detik. Denyut jantung janin 12 12 11. Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 5 cm letak kepala, penurunan kepala H II. Semua hasil evaluasi dicatat dalam partograf. Setelah 4 jam, dilakukan evaluasi terhadap kemajuan persalinan, didapatkan dilatasi serviks 7 cm, effesment 60%, ketuban sudah pecah. Tiga jam kemudian dilakukan evaluasi ulang, His 2x/10 menit dengan kekuatan lemah durasi 30 detik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan dilatasi serviks tetap 7 cm, porsio udem, teraba caput dan molase, air ketuban hijau kental. Dokter melakukan penanganan awal dan mempersiapkan untuk merujuk pasien.

MIND MAPPING

Setelah 4 jamdidapatkan dilatasi serviks 7 cm, effesment 60%, ketuban sudah pecahTiga jam kemudian His 2x/10 menit dengan kekuatan lemah durasi 30 detik. dilatasi serviks tetap 7 cm, porsio udem, teraba caput dan molase, air ketuban hijau kental.Ibu 26 tahun, G1P0A0H0 HPHT 1 Juni 2014, keluhan mules, TD 120/70 mmHg, Nadi 88 x/menit RR 18x/menit, suhu 36,5C, TFU 36 cm. His 3x dalam 10 menit, durasinya 35 detik. DJJ 12 12 11, pembukaan 5 cm letak kepala, penurunan kepala H II

Partus lama

Passanger Power Passage

PemeriksaanLanjutan

PerujukanKomplikasi & PrognosisTatalaksana Awal

Diagnosis Kerja

LO1. CPD2. DISTOSIA3. Tatalaksana awal serta mekanisme perujukan 4. Analisis scenario

ANALISIS SKENARIOPada skenario, didapatkan adanya tanda dan gejala seperti : pecahnya ketuban, pembukaan lengkap dengan pendataran serviks 60%, his 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 35 detik, tekanan darah 120/70, nadi 88x/menit, pernapasan 18x/menit, tinggi fundus 36 cm, hasil pembukaan 5 cm letak kepala, penurunan kepala setinggi spina ischidica (Hodge II). Namun setelah 4 jam kemudian , dilatasi serviks hanya sebesar 7 cm yang segarusnya sebesar 9cm, serta terdapat penurunan his yakni 2x dalam 10 menit dengan durasi 30. Air ketuban berwarna hijau kental disebabkan oleh cairan mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban. Mekonium dapat keluar disebabkan oleh karena distress pada janin.Porsio udem disebabkan oleh adanya usaha ibu untuk mengeran namun tidak bersamaan dengan timbulnya his. Seharusnya mengeran dilakukan pada puncak his, namun pada ibu di scenario, tekanan yang terus- menerus pada porsio menyebabkan akumulasi cairan (udema) dan dapat menyebabkan perlambatan penurunan janin serta menguragi diameter serviks yang seharusnya.Caput disebabkan oleh adanya edema pada vertex janin karena dilatasi servik yang belum lengkap disertai kontraksi uterus menyebabkan pemanjangan waktu persalinan. Sedangkan Molase adalah adanya perubahan bentuk kepala janin dan penyempitan sutura karena kompresi eksternal dari perpanjangan kala II. Dari informasi yang didapatkan, bahwa terjadi kala II yang memanjang yaitu dimana sudah terjadi bukaan lengkap, ibu mengedan namun tidak terjadi penurunan janin. Adanya kala II yang memanjang ini bisa disebabkan karena adanya kelainan pada passage dan passanger. Untuk kelainan power didapatkan adanya his yang indekuat disebabkan karena inersia uteri karena penurunan jumlah dan panjang kontraksi. Adanya kelainan pada passage bisa meliputi penyempitan pada pintu atas panggul, pintu tengah ataupun pintu bawah panggul. Kemungkinan pada pasien ini didapatkan penurunan kepala setinggi spina ischiadica yang memungkinkan adanya kelainan pada pintu atas ataupun pintu tengah panggul. Karena jika terjadi penyempitan pintu bawah paggul, maka kemacetan persalinan terjadi dengan penurunan kepala yang terhambat saat mau keluar dari panggul. Sedangkan dari segi kelaianan pada passanger, kemungkinan terjadi malposisi dan mal presentasi. Yang mungkin adalah terjadi presentasi muka, presentasi dahi ataupun presentasi majemuk. Adanya kelainan ini menyebabkan diameter bayi relatif lebih besar dibandingkan jalan lahir. Bisa juga malpresentasi dan malposisi ini diikuti dengan kelaianan panggul dan terjadi bayi besar ataupun adanya hisrosefalus ataupun makrosomia. Jadi dari skenario ini didapatkan adanya kelainan dalam persalinan yaitu adaya distosia. Dimana pada keadaan ini terjadi kala II yang memanjang dengan kemungkinan adanya kelainan pada passage ataupun passanger bahkan bisa kombinasi keduanya.

DEFINISI DAN PENANGANAN PERSALINAN LAMA DAN MACETDefinisi dan klasifikasiPersalinan lama atau disebut juga distosia, dapat didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Penyebab dari keadaan ini dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu: Kelainan tenaga (Power). His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim pada setiap persalinan, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Kelainan janin (Passangger). Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin. Kelainan jalan lahir (Passage). Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir dapat menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetanDalam kelainan persalinan, dapat dibagi menjadi kelainan persalinan yang menjadi lebih lambat daripada normal (partus lama, protraction disorders), atau penghentian total kemajuan dari persalalinan (partus macet, arrest disorder). Untuk mendiagnosa salah satu diantaranya, ibu harus ada dalam fase aktif persalinan (serviks membuka 3-4 cm atau lebih).Kemacetan persalinan dalam fase aktif, sering ditandai dengan tidak adanya pembukaan selama 2 jam atau lebih, dimana kejadian ini ditemukan pada 5% wanita nulipara aterm. Penyebab terbanyak dari kemacetan fase aktif adalah kontraksi uterus yang kurang adekuat (80%). Sedangkan partus lama, lebih jarang dibahas, hal ini mungkin dikarenakan interval waktu yang diperlukan sebelum mendiagnosa kemajuan yang lambat belum didefinisikan. Dengan kata lain, belum jelas berapa jam kita harus menunggu sebelum memutuskan bahwa kecepatan pembukaan serviks kurang dari 1,2 cm/jam. Sedangkan WHO, mengajukan penatalaksanaan persalinan lama bila pembukaan serviks kurang dari 1 cm/ jam selama 4 jam.

Kriteria Diagnostik Kelainan Persalinan Akibat Persalinan Lama atau Persalinan MacetPola persalinannuliparamultipara

Persalinan lama (protraction disorders)

Permbukaan< 1,2 cm.jam< 1,5 cm/jam

Penurunan < 1,0 cm/jam< 2,0 cm/jam

Persalinan macet (arrest disorders)

Tidak ada pembukaan> 2 jam> 2 jam

Tidak ada penurunan> 1 jam> 1 jam

PenangananDalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan ibu yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur tiap empat jam, bahkan pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklamsia. Denyut jantung janin dicatat setiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis, harus mendapat perhatian penuh. Karena ada persalinan lama, sehingga ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis, maka hendaknya ibu jangan diberi makan biasa, melainkan dalam bentuk cairan. Cairan yang sebaiknya diberikan adalah infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCL isotonik secara intravena secara bergantian. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan petidin 50 mg yang dapat diulangi. Sedangkan pada pada permulaan kala I dapat diberikan 10 mg morfin. Pemeriksaan dalam perlu dilakukan, untuk menentukan apakah terdapat disproporsi sefalopelvik. Selain itu perlu juga dievaluasi apakah persalinan sudah benar-benar dimulai atau hanya false labour, adanya inersia uteri atau bahkan mungkin incoordinate uterine action. Untuk menentukan sikap selanjutnya, perlu dipertimbangkan apakah cairan ketuban suda pecah atau belum. Apabila ketuban telah pecah, keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda terlalu lama, karena bahaya infeksi yang mengancam. Sebaiknya dalam 24 jam setelah ketuban pecah, sudah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesarea dalam waktu singkat atau persalinan dapat berlangsung terus.

DISTOSIA KARENA KELAINAN TENAGA (KELAINAN HIS)His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami kemacetan atau hambatan.His yang normal mulai dari salah satu sudut difundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris kesleuruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh, hingga tekanan dalam ruangan amnion kembali keasalnya +_ 10mmHg.

Jenis-jenis Kelainan Hisa. Inersia Uteri (Hypotonic Uterine Contraction)His bersifat biasa dalam artian fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu dari bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelaianan terletak dalam kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa. Keadaan umum pasien biasanya baik, rasa nyeri tidak terlalu berarti.Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya baik bagi ibu dan janin kecuali persalinan berlangsung terlalu lama, dalam hal ini morbiditas ibu dan mortalitas janin baik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer (hypertonic uterine contraction). Kalau timbul setelah berlangsung his yang adekuat untuk waktu yang lama, dan hal ini dinamakan inersia uteri sekunder. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri atau untuk memulai terapi aktif.Diagnosis inersia uteri paling sulit ditegakkan pada masa laten. Kontraksi uterus dengan nyeri tidak cukup sebagai dasar untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai. Diperlukan bukti bahwa akibat dari kontraksi tersebut terjadi perubahan serviks ( pendataran dan/pembukaan).b. Hypertonic Uterine ContractionHys terlampau kuat atau disebut juga Hypertonic Uterine Contraction bukan merupakan penyebab distosia (pada hipertonik coordinated), tapi lebih ditekankan pada kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan yang terjadi dalam waktu yang sangat singkat.Partus yang terjadi 60 detik. Jika pemberian oksitosin tidak memperlihatkan kemajuan, maka pemberiannya dihentikan dan dilanjutkan beberapa jam kemudian. Apabila pemberian oksitosin yang kedua tidak menampakkan kemajuan, lebih baik dilakukan seksio sesaria.

Hyperactive Uterine Contraction Jika pasien pernah mengalami partus presipitatus sebelumnya, maka harus dirawat sebelum persalinan, sehingga mendapat pengawasan yang baik, karena persalinan seperti ini dapat berulang pada persalinan selanjutnya. Episiotomi dilakukan dengan tepat untuk menghindari ruptur perinei tingkat ke-3. Jika ada penyulit, seperti adanya cincin retraksi patologis, janin dilahirkan dengan cara memberikan trauma minimal bagi ibu dan anak. Incoordinate Uterine Action Kelainan ini diobati secara simptomatis. Hal yang dapat dilakukan adalah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan pasien (pemberian analgetik). Jika pembukaan belum lengkap, pertimbangkan seksio sesaria. Pada distosia servikalis primer dilakukan tindakan seperti incoordinate uterine action. Pada distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesaria. DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR

Panggul sempit merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik dapat disebabkan oleh panggul sempit, janin yang terlalu besar, ataupun kombinasi keduanya.

Pengurangan Kapasitas Panggul

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan per vaginam.

Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala janin dan rongga panggul ibu tidak proporsional. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi 4, yaitu : Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine : panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi. Kelainan tulang/sendi : rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. Kelainan tulang belakang : kifosis, skoliosis, spondilolistesis. Kelainan pada kaki : koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. Penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.

1) Penyempitan Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolaps funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin mengapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.

2) Penyempitan Panggul TengahDengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen ischiadicum cukup luas, dan spina ischiadica tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul. Hal ini menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang ditetapkan dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.Kemungkinan adanya penyempitan pintu tengah panggul kadang-kadang dapat diperkirakan apabila spina-spina menonjol, dinding samping panggul mengalami konvergensi, atau foramen ischiadica yang sempit.

3) Penyempitan Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.Apabila disproporsi antara kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar untuk menimbulkan distosia berat, tetapi berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan oleh arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, dan kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil.Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis, yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antarspina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan.Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

Ukuran Janin Terlalu Besar

Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada yang melebihi 5000 gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi besar. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara.Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak adekuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi disproporsi sefalopelvik. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan akibat asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya kemacetan dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.

Komplikasi

1) Maternal Persalinan berlangsung lama Sering dijumpai ketuban pecah dini Tali pusat menumbung karena kepala janin tidak mau turun dan ketuban sudah pecah. Terjadi inersia uteri sekunder Partus yang lama menyebabkan pembentukan cincin retraksi patologis dan peregangan segmen bawah uteri yang berlebihan sehingga dapat terjadi ruptur uteri. Infeksi intrapartum yang disertai dengan pecahnya selaput ketuban sehingga bakteri dapat menembus amnion, menginvasi sel desidua dan vili korion, yang menyebabkan timbulnya bakterimia dan sepsis pada ibu. Akibat penekanan berlebihan pada jalan lahir dapat terjadi gangguan sirkulasi (edema dan hematoma) yang berkembang menjadi nekrosis sehingga dapat terbentuk fistula. Cedera otot dasar panggul akibat tekanan yang kuat dari kepala janin dan upaya mengejan ibu yang dapat meregangkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomis pada otot, saraf, dan jaringan ikat.

2) Fetal Infeksi intrapartum menyebabkan pneumonia pada janin akibat aspirasi cairan amnion yang telah terinfeksi. Kematian janin intrapartum Prolaps funikulli Pembentukan kaput suksadenum dan sefalo-hematoma yang besar. Moulase yang hebat dan lama menyebabkan robekan pada tentorium serebri, laserasi pembuluh darah janin, dan perdarahan intrakranial. Fraktur tulang tengkorak akibat his yang terlalu kuat.

Kelainan Jalan Lahir Lunak

1) VulvaKelainan yang bisa menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan tumor. Edema bisa timbul waktu hamil, biasanya sebagai gejala pre-eclampsia akan tetapi dapat pula mempunyai sebab lain, misalnya gangguan gizi. Pada persalinan lama dengan penderita dibiarkan meneran terus, dapat timbul pula edema pada vulva. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran per vaginam.Stenosis pada vulva biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang, yang menyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulkan kesulitan, walaupun umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomi yang cukup luas. Kelainan kongenital pada vulva yang menutup sama sekali hingga hanya orifisium uretra eksternum tampak dapat pula terjadi. Penanganannya ialah dengan melakukan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala janin.Tumor dalam bentuk neoplasma jarang ditemukan pada vulva; lebih sering terdapat kondiloma akuminata, kista, atau abses glandula Bartholin. Abses yang pecah pada waktu persalinan dapat menyebabkan infeksi puerperalis.

2) VaginaStenosis vagina congenital jarang terjadi, lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin, perlu dipertimbangkan seksio sesarea.Tumor vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin per vaginam. Adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan per vaginam dianggap mengandung banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung per vaginam atau harus diselesaikan dengan seksio sesaria.

3) Serviks UteriDistosia servikalis karena disfungsi kerja uterus atau karena parut pada serviks uteri. Konglutinasio orifisii externi ialah keadaan yang jarang ditemukan. Di sini dalam kala I, serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas di bawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan lubang kecil, yakni ostium uteri ekternum di tengah-tengah lapisan tipis tersebut. Dengan jari yang dimasukan ke dalam lubang itu, pembukaan dapat menjadi lengkap dengan sendirinya. Selain kelainan di atas, karsinoma serviks uteri juga dapat menyebabkan distosia.

4) UterusKelainan bawaan dan kelainan letak uterus dapat menyebabkan distosia. Mioma uteri, tumor ini menyebabkan distosia dengan : Apabila letak mioma uteri menghalangi lahirnya janin per vaginam Apabila karena adanya mioma uteri terdapat kelainan letak janin Apabila karena adanya mioma terjadi inersia uteri dalam persalinanPada umumnya persalinan dengan mioma uteri berlangsung seperti biasa, sehingga penanganan persalinan itu dapat dibatasi pada pengawasan yang seksama. Apabila mioma uteri merupakan halangan bagi lahirnya janin pervaginam, perlu dilakukan seksio sesaria. Dalam masa puerperium, mioma uteri dapat mengecil malahan bisa menjadi lebih kecil daripada sebelum kehamilan. Akan tetapi bahaya nekrosis dan infeksi selalu ada, walupun tidak besar , sehingga puerperium perlu diawasi dengan baik.

5) Ovarium Distosia karena tumor ovarium terjadi apabila tumor tersebut menghalangi lahirnya janin per vaginam. Tumor demikian itu untuk sebagian atau seluruhnya terletak dalam kavum douglas. Membiarkan persalinan berlarut-larut mengandung bahaya pecahnya tumor (bila tumor kistik), atau rupture uteri (bila tumor solid), serta infeksi intrapartum. Apabila pada permulaan persalinan ditemukan tumor ovarium dalam kavum douglas, boleh dicoba dengan hati-hati apakah tumor dapat diangkat ke atas rongga panggul, sehingga tidak menghalangi persalinan. Apabila percobaan itu tidak berhasil atau persalinan sudah maju sehingga percobaan reposisi lebih sukar dan lebih berbahaya, sebaiknya dilakukan seksio sesaria diikuti dengan pengangkatan tumor. Pada tumor ovarii yang tidak merupakan halangan bagi persalinan per vaginam, persalinan dibiarkan berlangsung spontan dan tumor diangkat dalam masa nifas.

DISTOSIA KARENA KELAINAN PASSENGER (JANIN)Malpresentasi dan MalposisiMalpresentasi adalah bagian terendah janin yang beada di segmen bawah rahim, bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior.Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan : jalan lahir (passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinannya. Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah panggul). Dengan presentasi tersebut, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia suboksipitobregmatikus). Hal tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi.Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih besar. Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak kepala ( dengan penunjuk ubun-ubun besar), ekstensi sedang menjadikan presentasi dahi (dengan penunjuk insisiput), dan ekstensi maksimal menjadikan presentasi muka (dengan penunjuk dagu).Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi persalinan yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relatif terhadap panggul ibu.

1. Presentasi DahiDefinisi Merupakan kedudukan kepala diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal yang mengakibatkan dahi menjadi bagian paling rendah atau terendah. Pada umumnya, presentasi dahi merupakan suatu posisi sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka akau belakang kepala.

Etiologi Panggul sempit Tumor leher bayi bagian depan Janin besar Anencephalus Kematian janin intrauterine

DiagnosisPemeriksaan luar : Dada teraba seperti punggung Denyut janin terdengar jelas dibagian dadaPemeriksaan dalam : Teraba sutura frontalis, bila diikuti teraba ubun ubun besar pada ujung yang satu dan pangkal hidung pada ujung yang lain

PenatalaksanaanPada janin yang kecil dengan panggul yang luas penganan sama seperti presentasi muka. Pada presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin normal harus dilakukan seksio. Bila persalinan maju, atau adda harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau muka, tidak perlu dilakukan tindakan. Bila pada akhir kala I, kepala belum masuk rongga panggul presentasi dapat diubanh dengan perasat Thorn, bila tidak berhasil lakukan seksio. Bila pada kala II tidak terjadi perubahan meskipun kepala sudah masuk rongga panggul dilakukan seksio.

2. Presentasi MukaPresentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Factor predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi muka adalah malformasi janin (0,9%), berat badan lahir < 1.500 g (0,71%), polihidramnion (0,63%), postmaturitas (0,18%), dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan presentasi dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya di anterior.

DiagnosisDiagnosis presentasi muka ditegakkan apabila ada pemeriksaan vaginal dapt diraba mulut, hidung, tepi orbita dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut, perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum kala II.

Mekanisme PersalinanMekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal. Sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi, dimana tujuannya adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau telah terjadi maserasi, bahu, dan kepala, dapat secara bersamaan masuk ke dalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap mengalami penurunan. Perpuraran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasiki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut di vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat berada di bawah simfisis.Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya dalah fleksi kepala, sehingga berturut-turut lahirnlah hidung, mata, dahi dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.

PenangananPosisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi bila janin denga presentasi muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti pada persalinan presentasi belakan kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetri lainnya.Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi anterior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan. Pada janin ang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar.

3. Presentasi MajemukPresentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala atau bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan.Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian terandah janin yang masih tinggi. Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan.

DiagnosisKemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi keterlambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui pemeriksaan dalam vagina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan atau lengan dan atau kaki atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan atau lengan, maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi koreksi spontan, terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.

Mekanisme PersalinanKelahiran spontan pada persalinan dengan persentasi majemuk hanya dapat terjadi jika janinnya sangat kecil (sedemikian hingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya), atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau bokong apabila terjadi reposisi yang baik secara spontan ataupun upaya.

PenangananPenanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat atau tidak. Jika terdapat prolaps tali pusat dapat menimbulkan keadaan emergency bagi janin dan pengananan selanjutnya adalah dengan bedah sesar untuk mengatasi akibat tersebut.. hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin adanya tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta tidak adanya kehamilan kembar.Pada kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalianan yang baik (fase aktif pembukaan serviks minimal 1 cm/jam, atau pada kala II terjadi penurunan kepala) umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap semakin turunnya kepala maka ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasukim panggul, selanjutnya pertolongan dilakukan sepert biasanya.Jika kemajuan persalinan lambat atau macet, dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terandah janin (kepala atau bokong) dilonggarkan dulu dengan membuat ibu dalama posisi dada-lutut (knee-chest). Jika ketuban masih utuh, lakukan amniotomi. Dorong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan dengan tidak teraba adanaya ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar.

4. Letak SungsangDefinisiAdalah janin yang terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri sedangkan bokong dibagian bawah uteri.

Etiologi Multiparitas Prematuritas Gemelli Hydramnion Hydrosefalus Anensefalus Plasenta previa Panggul sempit Kelainan uterus dan kelainan bentuknya Implantasi plasenta di cornu fundus uteri

DiagnosisAnamnesis : Kehamilan terasa penuh dibagian atas, dan gerakan lebih banyak terasa dibagian bawahPemeriksaan luar : Pada bagian bawah uterus tidak teraba kepala, balutemen relative Teraba kepala di fundus DJJ ditemukan lebih tinggi dari umbilicusPemeriksaan dalam : Setelah ketuban pecah teraba sacrum, tuberositas ischia, dan anus

PenatalaksanaanDialkukan versi luar pada kehamilan 34 38 minggu bila syarat versi luar dipenuhi. Bila persalinan masih tetap sungsang, singkirkan indikasi untuk seksio. Lahirkan dengan perast bracht. Bila bahu dan kepala tidak bias dilahirkan dengan perasat ini lakukan manual aid atau dibantu dengan cunam

5. Distosia BahuDefinisiDistosia bahu adalah suatu keadaan sulitnya melahirkan bahu setelah kelahiran kepala. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.Bila terjadi, distosia bahu termasuk dalam kasus emergency obstetrik akut yang membutuhkan penanganan terampil & segera untuk mencegah trauma dan cacat janin.

Angka KejadianInsidensi distosia bahu sebesar 0,2-0,3 % dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala. Distosia bahu terjadi pada kira-kira 1 dari 200 kelahiran, dan dihubungkan dengan peningkatan angka mortalitas dan morbiditas fetus akibat cedera pleksus brakialis dan asfiksia.

Etiologi & MekanismeDistosia bahu dapat disebabkan oleh terjepitnya bahu anterior di bawah simfisis pubis atau, sebab yang lebih jarang, terjepitnya bahu posterior di promontorium. Pada mekanisme persalinan normal ketika kepala dilahirkan maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar bahu posterior berada di cekungan tulang sakrum atau di sekitar spina iskhiadika dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melakui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturator. Apabila bahu berada dalam posisi anteroposterior ketika hendak memasuki pintun atas panggul maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan tidak dapat melakukan putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala, disebut dengan Turtle Sign.

Faktor Resiko Faktor resiko yang ada tidak dapat memperkirakan secara pasti akan terjadinya distosia bahu pada suatu persalinan. Distosia bahu paling berhubungan dengan makrosomia dan DM gestasional, namun sebagian besar distosia bahu terjadi pada wanita nondiabetik dengan bayi 4000gr. Makrosomia & DMGMakrosomia (TBJ 4500gr), dan ibu yang menderita DMG merupakan faktor resiko yang paling penting untuk distosia bahu. Adanya DOPE (diabetes, obesity, prolonged pregnancy dan execive fetal size or maternal weight gain) Keadaan intrapartum, misalnya seperti kala I lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin pesalinan vaginal dengan tindakan

Faktor resiko yang dapat ditemukan pada saat kehamilan: Multipara Obesitas prepregnancy Riwayat bayi besar Riwayat distosia bahu Peningkatan berat badan yang berlebihan pada kehamilan DM gestational & pregestational Fetus yg diperkirakan besar, dengan hasil pengukuran TFU melebihi perkiraan berdasarkan umur kehamilan Kehamilan postterm Fetus dengan TBJ > 5000 gr pada wanita nondiabetik dan > 4000 gr pada wanita dengan diabetes.

Faktor resiko yang dapat ditemukan pada saat persalinan: Persalinan lama, terutama pada perpanjangan fase laten Kala II yang terlalu lama, atau terlalu cepat ( 5 kg) Janin sangat besar (>4,5 kg, dengan ibu diabetes) Janin besar (>4 kg) dengan distosia bahu pada persalinan sebelumnya Kala II yang memanjang dengan janin besar Identifikasi dan obati diabetes pada ibu Selalu waspada jika sewaktu-waktu terjadi Kenali distosia seawal mungkin. Upaya mengejan menekan suprapubis atau fundus dan traksi berpotensi meningkatkan resiko cedera pada janin. Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan, resusitasi bayi dan tindakan anastesi (bila perlu).

DianosisDistosia dapat dikenali bila didapatkan: Kepala bayi telah lahir, tetapi bahu tertahan sehingga tidak dapt dilahirkan. Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang. Dagu tertarik dan menekan perineum Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis

PenangananJangan lakukan tarikan sebelum memastikan bahu posterior masuk ke panggul. Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut dapat dilakukan episiotomi yang luas, posisi McRoberts atau posisi dada-lutut. Dorongan pada fundus tidak diperkenankan karena akan semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan beresiko timbulnya ruptur uteri. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan PH arteri umbilikalis dengan laju 0,04 unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya yang tidak mengalami hipoksia, tersedia waktu antara 4-5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadinya cedera hipoksik pada otak.Secara sistematis dapat tindakan pertolongan pada distosia bahu adalah:DiagnosisHentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuanManuver McRobert(posisi McRobert, episiotomi bila perlu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)Manuver Rubin(posisi tetap McRobert, rotasikan bahu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)Lahirkan bahu posterior, atau posisi merangkak, atau manuver WoodLangkah pertama: Manuver McRobert

Manuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi), kemudian lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan dari kedua langkah tersebut akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya adalah sangan dengan pertolongan persalianan presentasi kepala.

Langkah kedua: Manuver RubinOleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter obliknya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik untuk memudahkan melahirkannya, yaitu dengan cara memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Langkah ini masih dilakukan dalam posisi McRobert, yaitu dengan memasukkan tangan ke dalam vagina, kemudian menekan daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi menghadap ke anterior (manuver Rubin anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkan bayi menghadap ke arah posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubik pada posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengecil. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.

Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau manuver Wood.Melahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang bersebrangan dengan punggung bayi (pungung kanan, berarti tangan kanan) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi. Peganglah lengan bawah dan gerakkan mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan cukup ruang bagi bahu anterior masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bauh anterior.Manfaat posisi merangkak didasarkan pada asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan membantun bahu posterior melewati promontorium, dimana pada posisi ini pasien menopang tubuhnya dengan kedua tangan dan kedua lututnya. Pada manuver ini bahu posterior dilahirkan terlebih dahulu dengan melakukan tarikan kepala.Saat bahu melewati panggul ternyata ridak dalam gerak lurus, tetapi berputar seperti sekrup. Berdasarkan hal ini, memutar bahu akan memudahkan melahirkannya, yang disebut mannuver Wood. Manuver ini dilakukan dengan menggunakan dua jari tangan yang bersebrangan dengan punggung bayi yang dilerakkan di bagian bahu posterior kemudian ditotasikan 1800. dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya diabwah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam posisi seperti ini, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.

Menejemen tambahanBila manuver-manuver tersebut tidak juga dapat melahirkan bahu bayi, maka menjadi rasional untuk melakukan tindakan Salvage Manuver, yang terdiri dari: Memotong atau mematahkan clavikula di bahu anterior (cleidotomi) Symphisiotomi Memasukkan kembali kepala bayi ke uterus, dan diteruskan dengan sesar (Manuver Zavanelli)

KomplikasiKomplikasi distosia bahu pada janin adalah: Fraktur tulang (klavikula dan humerus) Cedera pleksus brachialis Hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak\ Dislokasi tulang servikalis yang fatalKomplikasi pada ibu antara lain: Perdarahan akibat laserasi jalan lahir episiotomi ataupun atonia uteri

CEFALO-PELVIK DISPROPORSI ( CPD )Definisi Disproporsi Sefalopelvic adalah keadaan yang menggambarkan ketidak kesesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvic disebabkan oleh panggul sempit, janin besar ataupun kombinasi keduanya.. Panggul disebut kecil apabila ukuranya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal.

Etiologi Chepalo pelvic disproportion a. Faktor dari ibu Adanya kelainan panggul Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang Perubahan bentuk karena penyakit Adanya kesempitan panggul Kesempitan pada pintu atas panggul (PAP) dianggap sempit jika konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter travera kurang dari 12 cm biasanya terdapat pada kelainan panggul. Kesempitan bidang tengah panggul Dikatakan bahwa bidang tengah panggul sempit kalau ; jumlah diameter spina kurang dari 9 cm, kesempitan pintu bawah perut. Dikatakan sempit kalau jarak antara tuberosis 15 cm atau kurang, kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah juga sempit. Kesempitan bawah panggul jarang memaksa. b. Faktor dari janin Janin yang terlalu besar Hidrosepalus Kelainan letak janin

Pembagian Panggul Sempit1. Kesempitan panggul atasa. Pembagian tingkatan panggul sempit Tingkat 1 : CV 9 10 cm (border line) Tingkat 2 : CV 9-8 cm (relative) Tingkat 3 : CV 6-8 cm (ekstrim) Tingkat 4 : CV 6 cm (mutlak)b. Pembagian menurut tindakan CV : 11 cm partus biasa CV : 8 10 cm partus percobaan CV : 6 8 cm SC primer CV : 6 cm SC mutlakInlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm atau CD kurang dari 11,5 cm2. Kesempitan midpelvisTerjadi bila :a. Diameter interspinarum 9 cm, ataub. Jika diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cmKesempitan midpelvis hanya dapat diapstikan dengan rontgen pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan midpelvis jika : Spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest Side walls konvergen Ada kesempitan outlet3. Kesempitan outletAdalah bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal rupture yang hebat, karena arkus pubis sempit hingga kepala janin terpaksa melalui ruang belakang

Pemeriksaan panggulTerdiri dari :1. Pemeriksaan panggul luar2. Pemeriksaan panggul dalam (UT) ; yang dievaluasi antara lain : Promontorium, linea inominata, Spina lchiadika, Dinding samping kurvatura sacrum, ujung sacrum dan arkus pubis.Pada pemeriksaan inni di coba memperkirakan ukuran Konjugata diagnolis dan konjugata vera Distansia anterspinarum ( diameter bispinosum ) Diameter antero posterior pintu bawah panggulPemeriksaaan ini sebaiknya dilakukan antara kehamilan minggu Ke- 35-36.3. Pemeriksaan besarnya janinPemeriksaaan ini di lakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk normal dan letak anak memanjang, yang menentukan I,bang feto-pelvik ialah kepala, maka disebut imbang sefalo-pelvik.

DiagnosisKita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit bila ada seseorang primigravida pada akhir kehamilan kepala anak belum masuk PAP dan ada kesalahan letak janin.

AnamnesisKepala tidak masuk PAP dan ada riwayat kesalahan letak partus yang berlangsung lama, anak mati, atau persalinan ditolong dengan alat alat (vakum atau forceps), dan operasi.

Inspeksi Ibu kelihatan pendek ruas tulang tulangnya, atau ada skoliosis, kifosis, dan lain-lain. Kelainan panggul luar (rakitis, dsb) kalau kepala terdepan belum masuk PAP kelihatan kontur seperti kepala menonjol di atas simfisis.

PalpasiKepala tidak masuk PAP atau masih goyang dan terdapat tanda OSBORN, yaitu kepala didorong ke arah PAP dengan 1 tangan di atas simfisis pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol.

Pelvimetri klinis Pemeriksaan panggul luar : apakah ukurannya kurang dari normal Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan CV, linea inominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica, dan lain-lain

Rontgen pelvimetriDari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (apakah kurang dari normal), CT, serta imbang kepala panggul

Mekanisme PersalinanBila panggul sempit dalam ukuran muka belakang dan CV kurang dari 9 cm, maka diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietal dari janin yang cukup bulan. Maka dari itu, kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi sehingga yang melewati diameter anteroposterior adalah diameter bitemporalis.

Jadi pada panggul sempit sering ditemui letak defleksi. Karena panggul sempit maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi pada :a. Kala 1Kepala tidak masuk PAP, maka pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala. Jalannya pembukaan dapat menentukan prognosa. Bila pembukaan lancar prognosis baik, bila lambat maka kemungkinan janin tidak dapat melewati panggul.b. Kala 2Menjadi lama karena diperlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage

Komplikasi Saat kehamilan1. Pada kehamilan muda, rahim yang bertambah besar dapat tertahan / terhalang keluar dari true pelvic (inkareserasi), tetapi hal ini jarang dijumpai, kecuali pada panggul sempit absolute2. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah janin, dan perut besar3. Bagian terbawah anak goyang dan tes Osborn (+)4. Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung)5. Dijumpai kesalahan kesalahan letak, presentasi, dan posisi6. Lightening tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai7. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung Saat persalinan1. Persalinan akan berlangsung lama2. Sering dijumpai katuban pecah dini3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung4. Moulage kepala berlangsung lama5. Sering terjadi inersia uteri sekunder6. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan sering didapati inersia uteri primer7. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut dapat menyebabkan rupture uteri8. Dapata terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal9. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi nekrotik dan terjadilah fistula

Pada anak1. Infeksi intrapartal2. Kematian janin intrapartal3. Prolapsus funikuli4. Perdarahan intracranial5. Kaput suksedanium dan sefalo-hematoma yang besar6. Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yanghebat dan lama7. Fraktur pada tulag kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai

Prognosisa. 1.) Bahaya pada ibu ialah : Partus berlangsung lama Terjadi rupture uteri Terjadi fistula, karena anak terlalu lama menekan pada jaringan lahir, terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal, vesiko servikal, atau fistula rekto vaginal Infeksi intrapartum Simfisiolisisb. Bahaya bagi anak ialah : Persalinan lama menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian yang tinggi Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum Terjadi prolaps funikuli Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak. Pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian.

TerapiSebenarnya panggul hanya merupakan salah satu faktor menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan.Bila konjugata vera 11 cm dapat di pastikan partus biasa dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan faktor panggul. untuk sefalo pelvic kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut.a. Sefalo pelvik = 8,5 10 cm dilakukanpartus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau extraksi vakum extraksi forcep, atau ditolong dengan selesio sesaria sekunder atau indikasi abstetrik lainyab. Sefalo pelvik = 6 8,5 cm dilakukan secsio sesaria primerc. Sefalo pelvik = 6 cm dilakukan secsio sesaria primer mutlak

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : His atau tenaga yang mendorong anak Besarnya janin, preseentasi dan posisi janin Bentukpanggul Umur ibu dan pentingya anak Penyakit Ibu

SEKSIO SESAREADEFINISISuatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding abdomen dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram. JENIS1. Klasik2. Transperitoneal profunda3. Diikuti dengan histerektomi4. Ekstraperitoneal5. VaginalINDIKASIIndikasi IbuIndikasi Janin

Panggul sempitTumor jalan lahirStenosis serviksPlasenta previaCPDRuptur uteriKelainan letak (malpresentasi)Gawat janin

KONTRAINDIKASI-janin mati-syok, anemia berat, sebelum diatasi-kelainan kongenital berat (monster)

Kebanyakan seksio sesarea dilakukan dengan anestesi spinal atau epidural. Seksio sesarea dilakukan dengan indikasi DJJ yang tidak normal. Derajat gawat janin harus dipertimbangkan dalam menentukan jenis anestesi yang akan diberikan. Sebelum dilakukan persalinan dengan seksio sesarea perlu dievaluasi janin dan ibunya. Monitor denyut jantung janin harus terus dilakukan sampai persiapan pembedahan dimulai.PROSEDUR Teknik Seksio Sesarea Klasik1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama .2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang 12 cm sampai di bawah umbilicus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneal terbuka.3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi.4. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim (SAR), kemudian diperlebar secara sagital dengan gunting.5. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua penjepit.6. Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikan 10 U oksitosin ke dalam rahim secara intra mural.7. Luka insisi SAR dijahit kembali. Lapisan I : endometrium bersama miometrium dijahit secara jelujur dengan benang catgut khromik.Lapisan II : hanya miometrium saja dijahit secara simpul (berhubungan otot SAR sangat tebal) dengan catgut khromik.Lapisan III : perimetrium saja, dijahit secara simpul dengan benang catgut biasa.8. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.9. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit.

Indikasi Seksio Sesarea Klasik1. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung kencing untuk mencapai segmen bawah rahim, misalnya karena adanya perlekatan-perlekatan akibat pembedahan seksio sesarea yang lalu, atau adanya tumor-tumor di daerah segmen bawah rahim.2. Janin besar dalam letak lintang.3. Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan segmen bawah rahim. Teknik Seksio Sesarea Transperitoneal Profunda1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama.2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai di bawah umbikulus lapis demi lapis sehingga kavum peritonei terbuka.3. Dalam rongga perut di sekitar rehim dilingkari dengan kasa laparotomi.4. Dibuat bladder-flap, yaitu dengan menggunting peritoneum kandung kencing (plika vesikouterina) di depan segmen bawah rahim (SBR) secara melintang. Plika vesikouterina ini disisihkan secara tumpul ke arah samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan ke arah bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung kencing.5. Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah 2cm, kemudian diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal) sesuai cara Kerr; atau membujur (sagital) sesuai cara Kronig.6. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta dilahirkan secara manual. Ke dalam otot rahim intra mural disuntikan 10 U oksitosin.Luka dinding rahim dijahit.Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium.Lapisan II : dijahit jelujur hanya pada miometrium saja.Lapisan III : dajahit jelujur pada plika vesikouterina.7. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.8. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit. Tehnik Seksio-histerektomi :1. Setelah janin dan plasenta dilahirkan dari rongga rahim, dilakukan homeostasis pada insisi dinding rahim, cukup dengan jahitan jelujur atau simpul.2. Untuk memudahkan histerektomi, rahim boleh dikeluarkan dari rongga pelvis3. Mula-mula ligamentum rotundum dijepit dengan cunam Kocher dan cunam Oschner kemudian dipotong sedekat mungkin dengan rahim, dan jaringan yang sudah dipotong diligasi dengan benang catgut khromik no.0. bladder-flap yang telah terbuat pada waktu seksio sesarea tranperitoneal profunda dibebaskan lebih jauh ke bawah dan lateral. Pada ligamentum latum belakang dibuat lubang dengan jari telunjuk tangtan kiri di bawah adneksa dari arah belakang. 4. Melalui lubang ligamentum ini, tuba faloppi, ligamentum uterovarika dan pembuluh darah dalam jaringan tersebut dijepit dengan 2 cunam oschner lengkung dan di sisi rahim dengan cunam kocher. Jaringan di antaranya kemudian digunting dengan gungting mayo. Jaringan yang terpotong diikat dengan jahitan transfiks untuk homeostasis dengan catgut no 05. Jaringan ligamentum latum yang sebagian besar adalah avaskular dipotong secara tajam kea rah serviks.6. Pada ligamentum kardinale dan jaringan oaravesikal silakukan penjepitan dengan cunam oschner lengkung secara ganda, dan pada tempat yang sama di sisi rahim dijepit dengan cunam kocher lurus. Kemudian jarngan diantaranya digunting. 7. Demikian juga ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan dipotong dengan cara yang sama dan diligasi secara transfiks dengan benang catgut kromik no 08. Setelah mencapai di atas dinding vagina-serviks, pada sisi depan serviks dibuat irisan sagital dengan pisau, kemudian melalui insisi tersebut dinding vagina dijepit dengan cunam oshner melingkari serviks dan dinding vagina dipotong tahap demi tahap.

9. Punting vagina dijepit dengan beberapa cunam kocher untuk homeostasis.10. Setelah rongga dibersihkan dari sisa darah, luka perut ditutup kembali lapis demi lapis

Persalinan percobaan (Trial of labor) setelah sebelumnya pernah dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan pemeriksaan yang diteliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, janin presentasi kepala belakang dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan inpartu, dengan penilaian kemajuan persalinan terdiri dari 1). Pembukaan serviks 2). Turunnya kepala 3). Putar paksi dalam penilaiannya dilakuka setiap 2 jam. Bila terdapat perubahan yang bermakna dari komponene yang dinilai, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan danseterusnya. Bila dari 3 komponene tersebut tidak ada kemjuan yang bermkna, maka partus percobaan dikatakan gagal dan dipastikan ada CPD, persalinan dilanjutkan dengan seksio sesarea. Kita menghentikan presalianan percobaan kalau: Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat Forcepe gagal Percobaan dilakukan tidak lebih daripada 8 jam bermulanya kala II.

Pedoman penatalaksaan Trial of Labor 1. Harus ada staf dokter tersedia. 2. Darah harus tersedia dan sudah dilakukan cross-matching. 3. Ada monitoring fetal dan maternal baik secara elektronik maupun personal 4. Trial of labor dilakukan terus sampai terjadi kelahiran pervaginam atau dikerjakannya seksio sesarea. 5. Indikasi utama seksio sesarea adalah macetnya kemajuan persalinan, gawat janin, dan adanya kecurigaan rupture cicatrix dalam uterus. 6. Oksitosin dapat digunakan untuk membantu persalinan pada kasus-kasus terpilih. 7. Eksplorasi manual jaringan cicatrix dalam uterus harus dilakukan setelah kelahiran selesai

SimfisiotomiSimfisiotomi adalah tindakan untuk memisahakan tulang panggul kir dan tulang panggul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. KraniotomiPada persalinan yang dibicarakan berlarut-larut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi.

MEKANISME PERUJUKANTindakan rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu kefasilitas kesehatan rujukanatau yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan BBL. Walaupun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal, namun masih ada sekitar 10-15% diantaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan dan bias menyebabkan kegawatandaruratan baik pada janin maupun ibu. Adapun indikasi perujukan dilakukan berdasarkan diagnose pasien terkait dengan seberapa berat gangguan yang dialami oleh pasien mulai dari kala I sampai kala IV.Kegawatdaruratan obstetric merupakan kasus obstetri yang perlu ditangani dengan cepat untuk mencegah kecacatan permanen dan kematian dari ibu dan janin yang dikandungnya. Dalam kegawatdaruratan obstetric terdapat empat kasus utama yang sering kali menyebabkan kematian ibu atau janinnya, yaitu: Perdarahan Infeksi, dan sepsis Hipertensi, preeklampsia, daneklampsia Persalinan yang lama (distosia)

Beberapa masalah yang bias timbul akibat persalinan lama ataupun persalinan macet yang jika tidak segera ditangani maka bias menyebabkan gawat janin dalam persalinan. Adapun diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental atau sedikit.Berikut kelainan denyut jantung janin: DJJ normal dapat melambat sewaktu his, dan segera kembali normal setelah relaksasi DJJ lambat (kurang dari 100 per menit) saat tidak ada his, menunjukkan adanya gawat janin DJJ cepat (lebih dari 180 per menit) yang disertai takikardi ibu bias karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janinMeconium Adanya meconium padacairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat janin. Sedikit meconium tanpa dibarengi dengan kelainan pada denyut jantung janin merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut Meconium kental merupakan tanda pengeluaran meconium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan meconium pada saluran napas atas neonates untuk mencegah aspirasi meconium Pada presentasi sungsang, meconium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinanHal-hal yang harusdipersiapkandalammelakukanrujukan (BAKSOKU) : B : (Bidan) Selama tindakan rujukan dilakukan, ibu dan atau bayi lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetric dan BBL untuk dibawa ke fasilitas rujukan A : (Alat). Bahan-bahan dan perlengkapan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan BBL (tabung suntik, selang IV, dll) harus dibawa bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan. K : (Keluarga). Ibu dan keluarga harus diberitahu mengenai kondisi terakhir baik mengenai kondisi ibu dan atau bayinya serta mengapa ibu dan bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alas an keperluan dan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan atau BBL ke tempat rujukan. S : (Surat). Buat surat pengantar ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan atau BBL, cantumkan alas an rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang telah diterima ibu dan atau BBL. Lampirkan partograf hasil persalinan ibu pada saat rujukan. O : (Obat). Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat mungkin diperlukan selama perjalanan. K : (Kendaraan). Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup nyaman. Pastikan kondisi kendaraan cukup baik untuk mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat. U : (Uang). Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperlukan selama ibu dan BBL tinggal di fasilitas rujukan.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary, et al. 2010. Obstetric Williams, edisi 23. New York : Mc-Graw Hill companies .FKUI. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. FKUIGibbs et all. 2008. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. New York: Lippincott Williams & WilkinsKimberly, B et al. 2007. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins.Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri jilid 2 ed.2. EGC: Jakarta. hal 117-123Prawirohardjo, S. 2008. Buku Ajar Ilmu Kebidanan edisi 4. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Saifuddin, Abdul Bari, dkk (Editor). 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo : Jakarta.Wiknjosastro, H dkk. 2005. Ilmu Bedah Kebidanan edisi 5. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.