scan 2019-08-30 16.15p4tkn.lppmp.uny.ac.id/sites/p4tkn.lppmp.uny.ac.id/files/surat undang… · 69...

Lampiran II

Nomor : B/852/UN34.22/TU.01.01/2019Tanggal : 30 Agustus 2019

NO NO PESERTA PPG PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA BIDANG STUDI PPG ASAL SEKOLAH

1 20614190193001 Banten Kab. Serang AHMAD AQIL MUFID Bahasa Indonesia MTs. Al Hidayah Gembor

2 20603839187002 Banten Kab. Tangerang HUJAJI Bahasa Indonesia MTSN 1 TANGERANG

3 91000091107685 Banten Kab. Tangerang PERMADI HENDRA LESMANA Bahasa Indonesia MIS MATHLAUL HUDA

4 20603981190002 Banten Kab. Tangerang ERWAN SUTRISNA Ekonomi MAN 4 TANGERANG

5 20603824176001 Banten Kab. Tangerang MUHOJIN Ekonomi MTSS DAARUL MUQIMIEN

6 20605695167001 Banten Kota Serang DYAH ISMAWATI Ekonomi MAS MASARRATUL MUTA'ALLIMIN

7 20607503189001 Banten Kota Tangerang GITA DESI LESTARI Bahasa Indonesia MI MAZRO'ATUL ULUM

8 20603840188001 Banten Kota Tangerang SETIYA PUTRI AMBARWATI Ekonomi MAN 2 Kota Tangerang

9 10703059187001 Bengkulu Kab. Kepahiang HERIYANTO Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSN 03 KEPAHIANG

10 91000079165007 DI Yogyakarta Kab. Bantul TRI WINARNI Ekonomi MA IBNUL QOYYIM PUTRA

11 91000085171914 DI Yogyakarta Kab. Bantul TYAN KURNIANSYAH Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSN 9 BANTUL

12 20409976188001 DI Yogyakarta Kab. Sleman SITI FAJAR ISTIQOMAH Bahasa Indonesia MTSS MAARIF DARUSSHOLIHIN

13 91000076147093 DI Yogyakarta Kab. Sleman SITI RISGIYANTI Ekonomi MAS IBNUL QOYYIM

14 20401445192001 DI Yogyakarta Kab. Sleman YUSUF KURNIAWAN Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSS YAPI PAKEM

15 91000083128080 DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan HILMAWATI Bahasa Indonesia MAN 4 Jakarta

16 91000086142241 DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan NIDYA KHOERINA Bahasa Indonesia MAS PEMBANGUNAN UIN

17 20102763192003 DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan NUR RAFIQAH Bahasa Indonesia MTSS AL MUSYAROFAH

18 91000084107818 DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan ARIYANTI PUSPITA RAHAYUNINGSIH Ekonomi MAN 19 JAKARTA

19 91000083156069 DKI Jakarta Kota Jakarta Timur PIPIT INDRAWATI Ekonomi MAN 14 JAKARTA

20 10507271190004 Jambi Kab. Muaro Jambi BAMBANG ARDIYANTO Ekonomi MAN INSAN CENDEKIA JAMBI

21 10507379184001 Jambi Kab. Muaro Jambi FITRI RAHMAWATI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSN 8 Muaro Jambi

22 91000080141996 Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat MUHAMMAD ARIF Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTsN 3 Tanjung Jabung Barat

23 20231257183001 Jawa Barat Kab. Bogor ROSA MIRA FIORITA Ekonomi MAS. TA'DIBUL UMMAH

DAFTAR MAHASISWA PPG DALAM JABATAN KEMENAG YANG LULUS DARING

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

TAHUN 2019

1


24 20271470190003 Jawa Barat Kab. Ciamis VIKA ZULVIKA Ekonomi MAS PLUS NURUL HIDAYAH

25 20210740100033 Jawa Barat Kota Tasikmalaya ERISMAYA Ekonomi PERSIS BENDA

26 20352654184003 Jawa Tengah Kab. Batang SUCI RAHMAWATI Bahasa Indonesia MTS NU 01 PECALUNGAN

27 20323007191001 Jawa Tengah Kab. Batang DESTI IKA ARIYANTI Ekonomi MA SUBHANAH SUBAH

28 20315261190001 Jawa Tengah Kab. Blora SUCIATI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTsN Blora

29 91000086102312 Jawa Tengah Kab. Brebes AGUSTIN TRI MURNI Ekonomi MAN 1 BREBES

30 91000087114551 Jawa Tengah Kab. Brebes EVI ESTI MURYANTI Ekonomi MAN 1 BREBES

31 20276474189002 Jawa Tengah Kab. Cilacap ROHYATUL KIROM Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTS DARWATA MAJENANG

32 20340972194001 Jawa Tengah Kab. Demak LU'LUATUL AKHIROH Bahasa Indonesia MAS AL-KHOIRIYYAH

33 20319519189001 Jawa Tengah Kab. Demak SHOKIBUL FADILAH Bahasa Indonesia MTSS BAHRUL ULUM

34 20362325188003 Jawa Tengah Kab. Demak ERVIN TRI WAHYUDI Ekonomi MA NAHDLOTUSSIBYAN

35 91000085174607 Jawa Tengah Kab. Demak WINDA ALIFTIA HIDAYAH Ekonomi MAS MAZROATUL HUDA

36 20314297182001 Jawa Tengah Kab. Grobogan MUHAMMAD YUSUF Bahasa Indonesia MTSS Nasyrul Ulum Klambu

37 20314258185001 Jawa Tengah Kab. Grobogan AINUL IMAN Ekonomi MAS Yaspia Ngroto

38 20313853185001 Jawa Tengah Kab. Grobogan AL MUSLIMIN Ekonomi MAS YATPI GODONG

39 91000082138646 Jawa Tengah Kab. Grobogan KUMAIDI Ekonomi MTSS Yarobi

40 20314255178001 Jawa Tengah Kab. Grobogan SLAMET HARTONO Ekonomi MAS AL Hamidah

41 20364028184001 Jawa Tengah Kab. Grobogan HENDRO ANDI PURNOMO Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSS Nuril Huda

42 91000089102354 Jawa Tengah Kab. Jepara ANIES SHOLIHAH Bahasa Indonesia MA Wahid Hasyim Bangsri

43 20361210190002 Jawa Tengah Kab. Jepara SYAIFUDIN Bahasa Indonesia MA Safinatul Huda Sowan Kidul

44 20341097187002 Jawa Tengah Kab. Jepara TUTUK UNTARI Bahasa Indonesia MTs. PB Roudlotul Mubtadiin Gemiring Lor

45 20364474191002 Jawa Tengah Kab. Jepara ATIKAH RACHMA PUTRI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs. Mambaul Ulum Mambak

46 20366250190001 Jawa Tengah Kab. Jepara RIYAN AZIZ SALAFUDDIN Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTS AL ISHLAH

47 20305500179003 Jawa Tengah Kab. Kebumen TEGUH DIAN NOVITA Ekonomi MTs YAPIKA

48 20305302192001 Jawa Tengah Kab. Kebumen NUR FUAD ZAKIYATUL AZIZAH Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTS ROUDLOTUSH SHOLIHIN

49 20317766189001 Jawa Tengah Kab. Kudus ARIS IKHMAWATI Bahasa Indonesia MTSN 1 KUDUS

50 20353824100004 Jawa Tengah Kab. Kudus DEWI MUTHOHHAROH Bahasa Indonesia MA NU MAARIF

51 20317747190002 Jawa Tengah Kab. Kudus EKA MEIRINA Bahasa Indonesia MTS BANAT NU

52 91000088128088 Jawa Tengah Kab. Kudus NURUL NITASARI Bahasa Indonesia MTSN 1 KUDUS

53 20317738191001 Jawa Tengah Kab. Kudus SITI CHOLIFAH Bahasa Indonesia MTS NU MA'RIFATUL ULUM

54 91000085178644 Jawa Tengah Kab. Kudus ZULIA RAHMAWATI Ekonomi MA RADEN UMAR SAID

2


55 91000085114265 Jawa Tengah Kab. Kudus DIDIK SETIYADI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTS MATHOLIBUL HUDA

56 20331489191001 Jawa Tengah Kab. Magelang WULAN KURNIA PERTIWI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs An-Nawawi 02 Salaman

57 20340394190001 Jawa Tengah Kab. Pati DWI PUJI RAHARJO Bahasa Indonesia MTS TARBIYATUL ISLAMIYAH TAMBAHMULYO

58 20340526188002 Jawa Tengah Kab. Pati EKO BUDYANTO Bahasa Indonesia MA SALAFIYAH Kajen

59 91000087120689 Jawa Tengah Kab. Pati IKA ASRIKHAH Bahasa Indonesia MAN 1 PATI

60 20340660189003 Jawa Tengah Kab. Pati ZAENAL MUTTAQIN Bahasa Indonesia MTS TARBIYATUL ISLAMIYAH Klakahkasihan

61 20340512188001 Jawa Tengah Kab. Pati FAJAR MASHFUFATUN Ekonomi MA AS SALAMAH

62 20340511188001 Jawa Tengah Kab. Pati SUNARTI Ekonomi MA MATHOLI'UL FALAH LANGGENHARJO

63 20329605190001 Jawa Tengah Kab. Pekalongan AINUN NUSROH Bahasa Indonesia MI YMI Wonopringgo 05

64 20338917188001 Jawa Tengah Kab. Pekalongan MUHAMMAD ADI NUGROHO Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs YMI Wonopringgo

65 20366318189001 Jawa Tengah Kab. Purworejo YUNITATI Ekonomi MA Ma'arif NU Ngasinan

66 20341366181001 Jawa Tengah Kab. Rembang PUJI ASTUTI Bahasa Indonesia MA AL AZHAR

67 91000077110931 Jawa Tengah Kab. Semarang DINA ROSDIANA,SE Ekonomi MAN 1 Semarang

68 20320578189001 Jawa Tengah Kab. Semarang WIDAYATI KURNIA ULFAH Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MIS AL ITTIHAD PABELAN

69 20363818188003 Jawa Tengah Kab. Sragen FARIDA NUR AZIZAH Bahasa Indonesia MTs Ma'arif NU 4 Al-Muttaqin

70 20312186177002 Jawa Tengah Kab. Sragen MUHAMMAD BUDI SANTOSO Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTsN 8 Sragen

71 91000080107169 Jawa Tengah Kab. Sukoharjo ARIF NASRULLAH Bahasa Indonesia MAS AL MUKMIN NGRUKI

72 20341171187001 Jawa Tengah Kab. Sukoharjo FITRI NURJANAH Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs Al Amin Palur

73 20325726183001 Jawa Tengah Kab. Tegal SRI MULYANA Ekonomi MIS AL FARIS Dampyak

74 20362235182001 Jawa Tengah Kab. Tegal NURROHMAN Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs NU PRUPUK SELATAN

75 91000082135706 Jawa Tengah Kab. Temanggung JOKO PRASETYO Bahasa Indonesia MTsN 2 TEMANGGUNG

76 20365891189001 Jawa Tengah Kab. Temanggung AHMAD RIFA'I Ekonomi MA Hidayatullah Pringsurat

77 20353826186001 Jawa Tengah Kab. Wonosobo KHOIFIN Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs Terpadu Al Kautsar

78 20327752183001 Jawa Tengah Kota Magelang CHASANAH Ekonomi MAN KOTA MAGELANG

79 91000083126133 Jawa Tengah Kota Surakarta HASTUTI Bahasa Indonesia MA AL ISLAM SURAKARTA

80 91000084115639 Kalimantan Barat Kota Pontianak DWI ASTUTI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSN 1 PONTIANAK

81 91000079147898 Kalimantan Selatan Kab. Kotabaru RAHMATULLAH Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTsN 2 KOTABARU

82 91000084170223 Kalimantan Tengah Kab. Barito Selatan SUGIARTIE Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTsN Barito Selatan

83 91000076152727 Kalimantan Timur Kab. Penajam Paser Utara SUWARNO Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTS Negeri 3 PPU

84 60102452177001 Maluku Kab. Seram Bagian Barat HALIJA TALLA Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs Negeri Seram Bagian Barat

85 50201768190001 Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah MARIYATI Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MA DARUL HAMIDIY NW IWAN

3


86 50302023187001 Nusa Tenggara Timur Kab. Flores Timur MUSLIN Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTSN 4 FLORES TIMUR

87 40304605185001 Sulawesi Selatan Kab. Sinjai MUHTAR Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTsN 2 SINJAI

4

(*) Coret yang tidak perlu

BIODATA MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN KEMENAG

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

TAHUN 2019

Mohon diisi dengan Huruf Kapital & Tulis Tangan

Nama Lengkap dengan Gelar : ...............................................................................................

Nomor Peserta PPG : ...............................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (*) Gol. Darah : .............

Agama : ...............................................................................................

Program Studi S1 : ...............................................................................................

Asal Universitas S1 : ...............................................................................................

Nama Orang tua :

Ayah : ...............................................................................................

Ibu : ...............................................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................................

Kab / Kota : ...............................................................................................

Provinsi : ...............................................................................................

No. HP : ...............................................................................................

Email : ...............................................................................................

Sekolah / Tempat Tugas : ...............................................................................................

Alamat Sekolah : ...............................................................................................

Mata Pelajaran yang diampu : ...............................................................................................

.........................., ...... , …………2019

..............................................

Foto berwarna

3x4

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..

Agama :………………………………………………………………..

Nomor Peserta PPG :………………………………………………………………..

Program Studi S1 :………………………………………………………………..

Perguruan Tinggi Asal :………………………………………………………………..

Alamat saat ini :………………………………………………………………..

Telepon / HP :………………………………………………………………..

Nama Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..

Alamat Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..

Telepon/HP Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti program PPG Dalam Jabatan atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari

siapapun dan pihak manapun.

2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh program PPG

Dalam Jabatan, baik di kampus, sekolah, atau tempat kegiatan lainnya. Apabila saya tidak

mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia dikeluarkan dan bersedia

mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya, sesuai dengan

ketentuan yang berlaku pada program PPG Dalam Jabatan.

3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak

penyelenggara program PPG Dalam Jabatan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari

pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ......, ………2019

Yang menyatakan,

................................................

Materai

6.000

KOP SEKOLAH MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH


Nama :………………………………………………………………..

NIP :………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan :………………………………………………………………..

Jabatan :………………………………………………………………..

Sekolah/Tempat Tugas :………………………………………………………………..

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………..

Telepon/HP :………………………………………………………………..

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama :………………………………………………………………..

NIP :………………………………………………………………..


Pangkat/Golongan :………………………………………………………………..

Telepon/HP :………………………………………………………………..

Mata Pelajaran yang diampu :………………………………………………………………..

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan

mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan

oleh Universitas Negeri Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., … ,……………. 2019

Kepala Sekolah

……………………….

Materai

6.000

SURAT PERNYATAAN IJIN SUAMI


Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..


Program Studi S1 :………………………………………………………………..

Alamat :………………………………………………………………..

Telepon / HP :………………………………………………………………..

Nama Suami :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh bahwa terkait dengan keikutsertaan sebagai

peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2019 benar-benar telah diijinkan oleh suami.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun agar

dapat digunakan dari pihak manapun

....................., ......, ………2019

Mengetahui Suami Yang menyatakan,

.......................................... ................................................

Materai

6.000

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA LEMBAGA PENJAMINAN MUTU DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

PENDIDIKAN PROFESI GURU P4TKN, Gedung LPPMP Lantai 3 Sayap Timur, Kampus Karangmalang Yogyakarta 55281

Telepon/Fax (0274) 550852 pesawat 1144 | Laman : p4tkn.lppmp.uny.ac.id | E-mail : [email protected]

KRITERIA FOTO

UNTUK SERTIFIKAT PENDIDIK

Diberitahukan kepada mahasiswa PPG Dalam Jabatan dan PPG Prajabatan UNY bahwa terkait

foto untuk keperluan sertifikat pendidik dengan kriteria sebagai berikut.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA LEMBAGA PENJAMINAN MUTU DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

PENDIDIKAN PROFESI GURU P4TKN, Gedung LPPMP Lantai 3 Sayap Timur, Kampus Karangmalang Yogyakarta 55281

Telepon/Fax (0274) 550852 pesawat 1144 | Laman : p4tkn.lppmp.uny.ac.id | E-mail : [email protected]

scan 2019-08-30 16.15p4tkn.lppmp.uny.ac.id/sites/p4tkn.lppmp.uny.ac.id/files/surat undang… · 69...

Documents