Sasaran Belajar

Fakultas KedokteranUniversitas Yarsi

Aswan Bagastoro27.09.2015

LO.1 Memahami dan Menjelaskan Tentang Anatomi dan Kinesiologi1.1 Femur

Makroskopik Femur

Mikroskopik Femur

1. FemurDiafisi (batang)Tersusun dari tulang kompak silinder tebal yang membungkus medula atau rongga sumsum sentral yang besar.

a. Rongga sumsum berisi sumsum tulang kuning atau sumsum merah tergantung usia.

b. Endosteum melapisi rongga sumsum.c. Periosteum membungkus diafisis.

a) periosteum adalah lembaran jaringan ikat yang terdiri dari dua lapisan; lapisan luar adalah jaringan ikat fibrosa rapat; lapisan dalam bersifat osteogenik dan terdiri dari satu lapisan osteoblast.

b) Serat sharpey (serat jaringan ikat) mengikat periosteum ke tulang.

c) Periosteum membungkus semua tulang kecuali sesamoid.

d) Fungsi periosteum antara lain:1) Pertumbuhan tulang dalam ukuran

lebarnya.2) Nutrisi tulang karena periosteum sangat

tervaskularisasi dan merupakan jalur masuk pembuluh darah untuk menembus tulang.

3) Regenerasi tulang setelah terjadi fraktur.4) Sarana perlekatan untuk tendon dan

ligamen.

1.2 CoxaeMakroskopik Coxae

Os coxae, terdiri dari ilium,iskium,pubis. Coxae terletak di sebelah depan dan samping dari Pelvis wanita. Os Coxae terdiri dari 3 buah tulang penyusun, yaitu os Ilium, os Ischium, dan os Pubis.

A) Os Ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang panggul. .Memiliki permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaca. Bagian atasnya disebut Krista iliaca. Ujung-ujung disebut Spina Iliaca anterior superior dan spina Iliaca posterior superior.Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam os ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut lineainnominata (linea terminalis).

B) Os Ischium Terdapat disebelah bawah os ilium.Merupakan tulang yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator.Os Ichium merupakan bagian terendah dari Os Coxae. Memiliki tonjolan di bawah tulang duduk yang sangat tebal disebut Tuber Ischii berfungsi penyangga tubuh sewaktu duduk.

C) Os PubisTerdapat disebelah bawah dan depan os ilium.Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum.Terdiri atas korpus (mengembang ke bagian anterior).Os Pubis terdiri dari ramus superior (meluas dari korpus ke asetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang dan beratdengan ramus ischium). Ramus superior os pubis berhubungan dengan dengan os ilium, sedangkan ramus inferior kanandan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium

MIkroskopik Coxae

Articulatio coxae merupakan sendi diartrosis. Pada jenis sendi ini permukaan sendi dari tulang ditutupi tulang rawan hialin yang dibungkus dalam simpai sendi. Simpai sendi ini terdiri atas lapis fibrosa luar dari jaringan ikat padat yang menyatu dengan periosteum tulang. Lapis dalamnya adalah lapisan sinovial. Jaringan ikat pada sinovial langsung berhubungan dengan cairan sinovial dalam rongga sendi.

Pada permukaan atau di dekatnya ditemukan sel mirip fibroblas yang menghasilkan kolagen, proteoglikan, dan komponen lain dari interstitium; sel makrofag yang membersihkan debris akibat aus dari sendi. Bisa terdapat limfosit pada lapisan yang lebih dalam.

Pendarahan sampai ujung os femur pada Art.Coxae dibentuk oleh tiga kelompok besar:a. Cincin arteri Ekstracapsuler yang berada pada dasar collum

femoris. Terdiri dari arteri circumleksa femoral medialis dan arteri circumfleksa femoral lateralis yang menjalar secara anterior maupun posterior.

b. Percabangan dari cincin arteri ascenden menjalar ke atas yang berada pada permukaan collum femoris sepanjang linea intertrochanterica.

c. Arteri pada Ligamentum teres dan pembuluh darah metafisial inferior bergabung membentuk pembuluh darah epifisial. Sehingga terbentuknya pembuluh cincin kedua sebagai pemasok darah pada caput femori

Pada fraktur collum femoris sering terjadi terganggunya aliran darah ke caput femori. Pembuluh darah Retinacular superior dan pembuluh epifisial merupakan sumber terpenting untuk suplai darah. Pada fraktur terbuka dapat menyebabkan kerusakan jaringan sekitarnya termasuk pembuluh darah dan sinovial.

1.3 Kinesiologi

Articulatio membri inferior terdiri dari :1. Articulatio cinguli pelvici (gelang panggul)

1.1 Articulatio sacroiliaca a) Tulang antara fascies auricularis sacri dan fascies auricularis ilei.b) Jenis sendinya adalah amphiarthrosis.c) Penguat sendi terdiri dari ligamentum sacroiliaca anterior, interoaaea,

sacroiliaca posterior, ligamentum sacrotubular, dan ligamentum sacrospinale.

1.2 Symphysis pubica a) Tulang antara tulang pubis kedua sisi.b) Jenis sendi adalah synchondrosis. c) Penguat sendi terdiri dari ligamentum pubicum superius, ligamentum

arcuatum pubis dan discus interpubica

2. Articulatio inferioris liberi 2.1 Articulatio coxae

Antara caput femoris dan acetabulum.Jenis sendinya adalah spheroidea (ball and socket).Sendi di perkuat oleh tulang rawan yang terdapat pada fascies lunata.Articulatio ini di perkuat juga oleh tulang rawan. Ligamen yang memperkujatnya adalah ilio femorale yang berfungsi menghambat rotasi femur, mencegah badan berputar kebelakang pada saat berdiri, dan mempertahankan ekstensi, ischio femorale mencegah endorotasi/ eksorotasi interna, pubofemurale mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi eksterna, transersum acetabuloi dan capitis femoris.

Tulang : Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : Enarthrosis spheroideaPenguat sendi : Terdapat tulang rawan pada facies lunata,

kelenjar Havers terdapat pada acetabuli

Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. coxae tetap extensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi regak.

Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna.

Ligamentum pubofemorale berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa. Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli dan Ligamentum capitisfemoris. Bagian bolong disebut zona orbicularis.

Capsula articularis : membentang dari lingkaran acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi:

a. Fleksi: m. iliopsoas, m. pectinus, m. rectus femoris, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

b. Ekstensi : m. gluteus maximus, m. semitendinosis, m. semimembranosus, m. biceps femoris caput longum, m. adductor magnus pars posterior

c. Abduksi : m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. pirirformis, m. sartorius, m. tensor fasciae lata

d. Adduksi : m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus, m. obturator externus, m. quadratus femoris

e. Rotasi medialis : m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, m. adductor magnus (pars posterior)

f. Rotasi lateralis : m. piriformis, m. obturator internus, mm. gameli, m. obturator externus, m. quadratus femoris, m. gluteus maximus dan mm. adductores.

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os. coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior colum femoris kira-kira sebesar jari di aytas crista introchanterica.

Oleh karena itu, bagian lateral dan distal belakang colum femoris adalah di luar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur colum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

Dislokasi anterior dan posterior

Dislokasi anterior : bila caput femoris terletak di depan ilium maka pada art. Coxae terjadi fleksi, eksorotasi, dan abduksi

Dislokasi posterior : bila caput femoris terletak di belakang maka pada art. Coxae terjadi fleksi, endorotasi, adduksi.

Pada orang tua terutama perempuan sering terjadi fraktur collum femoris 10 kali lebih banyak daripada laki-laki. Selain daripada kondisi tulang itu sendiri (osteoporosis) juga ditentukan oleh sudut inklinasi (antara aksis collum femoris dan aksis corpus femoris). Sudut inklinasi yang normal kurang lebih 126o. Bila sudut inklinasi lebih kecil (coxa vare) lebih sering terjadi fraktur collum femoris dibandingkan pada sudut yang lebih besar (coxa volga).

LO.2 Memahami dan Menjelaskan Tentang Fraktur

2.1 Definisi Fraktur adalah pemecahan atau patahnya suatu bagian, biasanya tulang (Dorland, Ed.31). Fraktur juga dapat diartikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tulang. (Buku Ajar Ilmu Bedah 2004.)

Fraktur collum femoris adalah fraktur yang terjadi pada daerah collum tulang femur.

2.2 EtiologiFraktur pada regio femur umumnya disebabkan oleh beberapa faktor :a. Osteoporosisb. Kecelakaan lalu lintasc. Jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi ( seperti terpeleset di

kamar mandi)d. Trauma memuntire. Trauma yang hebatf. Jatuh dari tempat yang tinggig. Trauma langsungh. Trauma angulasii. Tekanan varus/valgus

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

a. Peristiwa trauma tunggal Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba –

tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tidak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.Kekuatan dapat berupa :

1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang

menyebabkan fraktur melintang3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur

sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah

4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek

5. Penarikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai terpisah

b. Tekanan yang berulang – ulangRetak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam

dan benda lain, akibat tekanan berulang – ulang.

c. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang

itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : a. Cidera Traumatik

Cidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh :1) Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap tulang

sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya.

2) Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

b. Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :

1) Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progesif.

2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri.

3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran

2.3 KlasifikasiFraktur secara umum diklasifikasikan menjadi beberapa jenis:a. Berdasarkan hubungan dengan udara bebas

a) Fraktur tertutup, bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar atau bagian eksternal tubuh

b) Fraktur terbuka, terjadi bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit . Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat (Menurut R. Gustillo), yaitu :

Derajat Luka Fraktur

I < 2 cm, Keruskan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk. Kontaminasi minimal

Sederhana, dislokasi ringan minimal

II > 2 cm , kontusi oto di sekitarnya Dislokasi fragmen jelas

III Luka lebar, hilangnya jaringan disekitarnya

Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

b. Komplit dan tidak komplita) Fraktur komplit : bila garis patah melalui seluruh

penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang.b) Fraktur tidak komplit : bila garis patah tidak melalui

seluruh penampang tulang (greenstick)c) Hairline fracture : patah retak rambutd) Buckle fracture/ Torus fracture : bila terjadi lipatan dari

korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Biasanya pada distal radius anak-anak.

e) Greenstick fracture: fraktur tidak sempurna, korteks tulangnya sebagian masih utuh, demikian juga

periosteumnya. Sering terjadi pada anak-anak. Fraktur ini akan segera sembuh dan segera mengalami remodelling ke bentuk fungsi normal.

c. Sudut pataha) Fraktur transversal : garis patahnya tegak lurus terhadap

sumbu panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi/ direduksi kembali ke tempatnya semula.

b) Farktur oblik : garis patahnya membentuk sudut. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.

c) Fraktur spiral : akibat trauma rotasi. Garis patah tulang membentuk spiral. Fraktur cenderung cepat sembuh.

d) Fraktur longitudinal

c. Jumlah garis pataha) Fraktur kominutif : garis patah lebih dari 1 dan saling

berhubungan.

b) Fraktur segmental : garis patah lebih dari 1 tetapi tidak saling berhubungan.

c) Fraktur multiple : garis patah lebih dari 1 tetapi pada tulang yang berlainan.

d. Traumaa) Fraktur kompresi : 2 tulang menumbuk tulang ke-3 yang

berada diantaranya.b) Fraktur avulse : trauma tarikan, suatu fragmen tulang pada

tempat insersi tendon ataupun ligamen.c) Fraktur spiral

e. Bergeser dan tidak bergesera) Fraktur undisplaced : garis patah komplit tetapi ke-2

fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.b) Fraktur displaced : terjadi pergeseran fragmen-fragmen

fraktur yang juga disebut lokasi fragmen. Terbagi atas:

i. Dislokasi ad longitudinal cum contractionum: pergeseran searah sumbu dan overlapping.

ii. Dislokasi ad axim: pergeseran yang membentuk sudut.iii. Dislokasi ad latus: pergeseran di mana kedua fragmen

saling menjauh.

Klasifikasi Fraktur Collum Femur

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

a. Fraktur intrakapsuler, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul (Fraktur collum femur) 1. Mekanisme fraktur : fraktur intrakapsuler ini (collum femur)

dapat disebabkan oleh trauma langsung dan trauma tidak langsung

2. Trauma langsung : biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras

3. Trauma tidak lansung : disebabkan gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat kuat dengan ligament di dalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah collum femur

4. Pemeriksaan fisik : pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat. Pada penderita usia tua biasanya traumanya ringan. Penderita tak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya perpendekan dari tungkai yang cedera. Pada palpasi sering ditemukan adanya haematoma di panggul

b. Fraktur extrakapsuler, fraktur ini terjadi di luar kapsul sendi pinggul (Fraktur intertrochanter femur)

Merupakan fraktur antara trochanter mayor dan trochanter minor. Fraktur ini termasuk fraktur ekstrakapsuler. Banyak terjadi pada orang tua terutama pada wanita (di atas umur 60 tahun). Biasanya traumanya ringan, jatuh kepleset, daerah pangkal paha kebentur lantai.

Gejala klinis : biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh kepleset , penderita tak dapat jalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi external rotasi. Tungkai yang cedera lebih pendek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak.

Menurut Garden’s fraktur collum fmoeris terbagi menjadi

Gambar 2.1. klasifikasi frajtur collum femur menurut Garden’s

a. Grade I : Fraktur inkomplit (abduksi dan terimpaksi)b. Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran fragmen tulang c. Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian

fragmen fraktur (varus malaligment). d. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa

ada bagian segmen yang bersinggungan

2.4 PatofisiologiKetika tulang mengalami fraktur, maka periosteum, pembuluh

darah di korteks, sumsum tulang, dan jaringan disekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di canal medulla. Pembuluh-pembuluh kapiler dan jaringan ikat tumbuh ke dalamnya., menyerap hematoma tersebut, dan menggantikannya. Jaringan ikat berisi sel-sel tulang (osteoblast) yang berasal dari periosteum. Sel ini menghasilkan endapan garam kalsium dalam jaringan ikat yang di sebut callus. Callus kemudian secara bertahap dibentuk menjadi profil tulang melalui pengeluaran kelebihannya oleh osteoclast yaitu sel yang melarutkan tulang (Smelter & Bare, 2001).

Pada permulaan akan terjadi pendarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periosteum, fase ini disebut fase hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragmen tulang-tulang saling menempel, fase ini disebut fase jaringan fibrosis dan jaringan yang menempelkan fragmen patah tulang tersebut dinamakan kalus fibrosa. Kedalam hematoma dan jaringan fibrosis ini kemudianjuga tumbuh sel jaringan mesenkin yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel kondroblast yang membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Kondroid dan osteoid ini mula-

mula tidak mengandung kalsium hingga tidak terlihat foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi. Kesemuanya ini menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus tulang.

2.5 Manifestasi KlinikAdapun tanda dan gejala dari fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001) antara

lain:a. Deformitas

Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan kontur terjadi seperti : 1) Rotasi pemendekan tulang2) Penekanan tulang

b. Bengkakc. Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam

jaringan yang berdekatan dengan frakturd. Ekimosis dari perdarahan subculaneouse. Spasme otot, spasme involunters dekat frakturf. Tendernessg. Nyeri mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.h. Kehilangan sensani (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/

perdarahan).i. Pergerakan abnormalj. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darahk. Krepitasi

2.6 Pemeriksaan

Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang terdiri atas empat langkah: tanyakan (anamnesis, adakah cedera khas), lihat (inspeksi, bandingkan kiri dan kanan), raba (analisis nyeri), dan gerakan (akif dan/atau pasif).1. Riwayat pasien

Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. Dalam persepsi penderita trauma tersebut bisa dirasa berat meskipun sebenarnya ringan, sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat.

Diagnosis fraktur juga dimulai dengan anamnesis adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. Selain riwayat trauma, biasanya

didapati keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Banyak fraktur mempunyai cedera yang khas.

Perlu ditanyakan mengenai keluhan penderita dan lokasi keluhannya. Keluhan klasik fraktur komplet adalah sakit, bengkak, deformitas, dan penurunan fungsi. Sakit akan bertambah apabila bagian yang patah digerakkan. Deformitas fraktur harus dijelaskan dengan lengkap. Kita harus mengetahui bagaimana terjadinya kecelakaan, tempat yang terkena dan kemungkinan adanya faktor presipitasi fraktur (misal, tumor tulang, dll). Untuk itu, perlu ditanyakan riwayat pasien sebelumnya, apakah pasien mengalami osteoporosis, hipertensi, mengkonsumsi kortikosteroid, dll. Perlu pula diketahui riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dikonsumsi, merokok, riwayat alergi, dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

2. Pemeriksaan fisika. Inspeksi / look

Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Adanya luka kulit, laserasi atau abrasi, dan perubahan warna di bagian distal luka meningkatkan kecurigaan adanya fraktur terbuka. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.

b. Palpasi / feelNyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis,

didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Keempat sifat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama.

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), sensibilitas.

Palpasi harus dilakukan di sekitar lesi untuk melihat apakah ada nyeri tekan, gerakan abnormal, kontinuitas tulang, dan krepitasi. Juga untuk mengetahui status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Pada tes

gerakan, yang digerakkan adalah sendinya. Jika ada keluhan, mungkin sudah terjadi perluasan fraktur.

c. Gerakan / movingGerakan antar fragmen harus dihindari pada pemeriksaan

karena menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Gerakan sendi terbatas karena nyeri, akibat fungsi terganggu (Loss of function).

3. Pemeriksaan penunjang

A. Plain radiografi Radiografi polos sebagai langkah awal dalam hasil

pemeriksaan patah tulang panggul. Tujuan utama film x-ray adalah untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. radiografi polos memiliki kepekaan yang kurang. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan fraktur stres, namun, radiograf polos mungkin tampak normal pada pasien dengan fraktur leher femur stress. Radiografi dapat menunjukkan garis fraktur pada aspek superior dari leher femur, yang merupakan lokasi ketegangan patah tulang. tensionfraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada aspek inferior dari leher femur.

Pemeriksaan radiografi standar pinggul mencakup pandangan anteroposterior panggul dan lateral panggul. Jika fraktur leher femur disarankan untuk melakukan rotasi internal panggul sehingga dapat membantu untuk mengidentifikasi dampak nondisplaced atau patah tulang impaksi. Jika patah tulang pinggul namun tidak terlihat pada film x-ray standar, scan tulang atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan. (7)

Pada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto Rontgen dua arah 90o didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah biasanya jelas. Dalam banyak hal, pemeriksaan radiologis tidak dimaksudkan untuk diagnostik karena pemeriksaan klinisnya sudah jelas, tetapi untuk menentukan pengelolaan yang tepat dan optimal. Sehingga pemeriksaan radiologi untuk fraktur ini dapat digunakan untuk diagnosis, konfirmasi diagnosis dan perencanaan terapi, serta untuk mengetahui prognosis trauma.

Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus turut difoto. Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto yang sama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya foto diulang setelah satu

minggu, retak akan menjadi nyata karena hiperemia setempat sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai “dekalsifikasi”.Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut “rule of two”, terdiri dari :a. Memuat 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateralb. Memuat 2 sendi di proksimal dan distal frakturc. Memuat gambaran foto 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak terkena cedera (pada anak)d. Dilakukan foto sebanyak 2 kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan ketidaknyamanan. Nyeri sering berkurang dengan istirahat dan aktivitas berkurang

B. Bone scanning

Bone scan dapat membantu ketika patah stres, tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan. Shin et al melaporkan bahwa scan tulang memiliki prediksi positif 68%.Bone scan dibatasi oleh resolusi spasial relatif kurang pada anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scan dianggap tidak dapat dipercaya sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, namun, sebuah studi oleh Pemegang et al menemukan sensitivitas 93%, tanpa memandang waktu dari cedera. (7)

C. MRI Telah terbukti akurat dalam penilaian okultisme patah

tulang dan dapat diandalkan apabila dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun mahal. Dengan MRI, fraktur stress biasanya muncul sebagai garis patahan pada korteks dikelilingi oleh zona intens edema di rongga medula. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, T1-tertimbang MRI temuan yang ditemukan menjadi 100% sensitive. MRI menunjukkan bahwa

temuan yang 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur leher femur.

Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkinmeningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

2.7 Diagnosis dan Diagnosis BandingDilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme

terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya.

Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (1999) pemeriksaan diagnostic pada pasien fraktur adalah sebagai berikut :

A. Pemeriksaan sinar-X untuk membuktikan fraktur tulangB. Scan tulang untuk membuktikan adanya fraktur stress.

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut :

Diagnosis Banding

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a.Osteitis Pubis

Sejak 1924, osteitis pubis telah dikenal sebagai peradangan menular dari simfisis pubis (juga dikenal sebagai simfisis pubis, simfisis pubis, atau simfisis pubica), menyebabkan berbagai tingkat nyeri perut dan panggul lebih rendah.

Gejala pubis osteitis dapat mencakup hilangnya fleksibilitas di daerah selangkangan, sakit kusam nyeri di selangkangan, atau dalam kasus yang lebih berat, rasa sakit menusuk tajam ketika menjalankan, menendang, arah perubahan, atau bahkan selama kegiatan rutin seperti berdiri atau keluar dari mobil.

b.Slipped Capital Femoral Epiphysisistilah yang merujuk patah tulang melalui physis (lempeng

pertumbuhan), yang menghasilkan selip epiphysis atasnya.kepala femur harus duduk tepat di leher femoralis. Abnormal pergerakan sepanjang hasil pertumbuhan piring di slip. Seringkali kondisi ini akan hadir dalam obesitas remaja laki-laki , laki-laki kulit hitam khususnya kaum muda, dan kadang-kadang perempuan , dengan onset berbahaya nyeri paha atau lutut dengan pincang menyakitkan. Gerak pinggul akan dibatasi, terutama rotasi internal.

c.Snapping Hip SyndromeAdalah suatu kondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan

terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar atau muncul kebisingan

2.8 KomplikasiAdapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :

a. Komplikasi segera (immediate) Komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain syok neurogenik, syok hipovolemik (karena perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak), kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit, trombo emboli vena (Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest). osteomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen

b. Komplikasi lambat Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu (malunion)a) Delayed union

Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang

b) Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis

c) Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)

d) Nekrosis avaskuler di tulang karena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang

2.9 PenatalaksanaanPenatalaksanaan Awal Sebelum dilakukan pengobatan, maka diperlukan :1. Pertolongan pertama

Membebaskan jalan nafas, menutup luka dengan perban bersih, steril dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum ambulans datang.

2. Penilaian klinisMisalnya apakah luka terkena tulang, atau ada trauma pembuluh darah atau saraf

3. ResusitasiKebanyakan penderita dengan cidera fraktur multipel datang dengan keadaan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa cairan infus atau transfusi darah serta obat-obat anti nyeri

A. Terapi konservatifa. Proteksi sajab. Immobilisasi saja tanpa reposisi

Pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik

c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsReposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi local dengan menyuntikkan obat anestesi dalam hematoa fraktur

d. Traksi (penarikan)Traksi dapat digunakan untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dapat juga dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban <5kg

B. Terapi operatifa. Reposisi tertutup – fiksasi eksternab. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi

internac. Reposisi terbuka dengan fiksasi interna

a) ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) keuntungan nya adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar

b) Indikasi: 1) Fraktur yang tidak bisa sembuh seperti fraktur

collum femur2) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup sperti

fraktur dislokasi3) Fraktur yang dapat direposisi tapi sulit

dipertahankan seperti fracture antebrachiic) Excisional Arthroplasty yaitu membuang fragmen yang

patah yang membentuk sendi contohnya pada fracture collum femoris yang dilakukan operasi Girdlestone

d) Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Ada lima konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada waktu menangani fraktur:

1. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan Parah tidaknya luka Diskripsi kejadian oleh pasien Menentukan kemungkinan tulang yang patah Krepitus

2. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:a) Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual

dengan traksi atau gipsb) Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan

melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.

3. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.

4. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi)

5. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck)

Terapi pada Fraktur Terbuka

Banyak pasien dengan fraktur terbuka mengalami cidera ganda dan syok hebat. Bagi mereka, terapi di tempat seperti pada prinsip diatas merupakan hal penting. Semua fraktur terbuka, tak peduli seberapa ringannya harus dianggap terkontaminasi karena itu penting untuk mencegahnya dari infeksi.Untuk hal ini, ada beberapa hal yang penting :

1) Pembalutan luka dengan segera2) Profilaksis antibiotik3) Debridemen luka sedini mungkin

Pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati misalnya kulit, Fasia, Otot mati (makanan bagi bakteri), vaskuler, nervous, Tendon dan tulang

4) Stabilisasi fraktura. Penutupan luka

Pada luka setelah debridemen, dapat ditutup dengan dijahit, atau dengan cangkokan kulit.

b. Perawatan setelahnyaTungkai ditinggikan di atas tempat tidur, jika luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari, jika terjadi toksemia atau septikemia dilakukan drainase.

Tindakan terhadap fraktur terbuka:a. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril

serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.

b. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam)

c. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.

Terapi Pada Fraktur Collum Femur Tertutup

Perawatan fraktur leher femur tergantung pada usia pasien. Pada anak-anak di bawah usia 16 tahun dengan fraktur undisplaced dan berdampak patah tulang dapat ditangani dengan gips atau traksi. Untuk mendeteksi dislokasi, pemeriksaan Roentgen sangat penting pada setiap minggu selama satu bulan. Jika fraktur terdapat dislokasi maka harus tetap dilakukan pembedahan dengan pin atau sekrup.

Antara umur16 sampai 60 tahun (orang yang aktif dengan deposit tulang baik) dengan patah leher femur baik yang tidak ada dislokasi dan ada dislokasi tetap dilakukan fiksasi dengan sekrup pinggul dinamis (Kompresi platewith plat) atau beberapa sekrup.

Gambar 8.1. Dynamic hip screw

Fraktur impaksi dapat dirawat dengan istirahat dan traksi untuk beberapa minggu diikuti dengan latihan yang lembut.Jika bagian fraktur terpisah maka operasi dilakukan.

Di luar usia 60 tahun (orang yang kuang aktif atau dengan deposit tulang yang sedikit) semua patah leher femur undisplaced dan dislokasi dilakukan perawatan dengan pemindahan kepala femoralis dan penggantian dengan prostesis (ujung atas femur tulang buatan) seperti Austin Moore atau bipolar. Fraktur impaksi dirawat sama dengan sebelumnya.

Gambar 8.2. Prosthesis Austin Moore

Berikut foto sinar x menunjukkan fraktur leher femur pada anak laki-laki berusia 13 tahun.Foto pertama diambil 20 hari setelah fraktur.Anda dapat melihat rekahan dislokasi.Foto selanjutnya diambil 1 hari setelah pembedahan memperbaiki fraktur dengan sekrup.Foto yang paling bawah menunjukkan fraktur bersatu setelah 2 bulan.

Berikut foto seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun yang datang berobat 1 bulan setelah mempertahankan fraktur leher femur dislokasi. Foto pertama menunjukkan fraktur. Dia berhasil dioperasi dengan osteotomy valgus (berbentuk baji memotong tulang) dan fiksasi dari fraktur dengan plat samping dan sekrup.Foto kedua diambil 2 bulan setelahnya.Sekarang memungkinkan pasien untuk berjalan dengan bantalan berat parsial pada ekstremitas. Foto ketiga diambil lima bulan setelah operasi. Sekarang fraktur telah bersatu.

Gambar 8.5. Fraktur dan 2 bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.6.Lima bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.7. Fraktur leher femur dan penatalaksanaan

Proses penyembuhan tulang sebagai berikut:

1. Tahap Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

2. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid).Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar.Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

3. Tahap Pembentukan Kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat

matur.Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang.Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

4. Tahap Osifikasi

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan

memerlukan waktu tiga sampai empat bulan.Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai

bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalamiremodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur.(Rasjad. C, 1998)

2.10 Prognosis