web viewfotocopy lembar nip baru dari bkn ... fotocopy surat keputusan cpns ... (dp3 untuk tahun...

Nomor : ….. 25 Mei 2015 Lampiran : 1(satu) BerkasPerihal : Usul Penilaian PAK

dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen a.n. Sdri…………………………….

Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengahdi –Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA).Nama : …………………..NIP / NIK : …………………..NIDN : …………………..No. Serdik : …………………..Status (PNS/TetapYayasan) : …………………..Tempat/Tgl Lahir : …………………..Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………..Jabatan/Kum/TMT : …………………..Inpassing/TMT : …………………..Unit Kerja : Fakultas Psikologi Universitas Islam Sultan

Agung (UNISSULA) Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : …………………..

MenjadiJabatan/TMT : …………………..Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : …………………..Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………..

Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan :

1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang berlaku;2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi

pada Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan

Lektor) ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 1)

2. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2);

3. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitian (lampiran 3);

4. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat

(lampiran 4); 5. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5); 6. Resume usulan Penetapan Angka Kredit yang sudah ditandatangani oleh

Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6); 7. Print out NIDN; 8. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama sebagai dosen tetap yayasan,

disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi (untuk yang pertama kali usul jabatan fungsional dosen);

9. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);

10. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);

11. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);12. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);13. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul

pangkat/jabatan fungsional dosen);14. Fotocopy keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir;

15. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir; 16. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap

yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik);17. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013

dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen);

18. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir (untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional dosen);

19. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran 7);

20. Asli daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 7a);

21. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8);

22. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah bermeterai, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9);

23. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url;

24. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah: Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a);

25. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang

akan diusulkan) (Lampiran 10b);26. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :

Prosiding (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c);

27. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d);

28. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review, semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan);

29. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos);

30. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);

31. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar);

32. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri;33. Fotocopy surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan

perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan disahkan oleh pejabat yang berwenang;

34. Fotocopy surat ijin / tugas belajar dari Pimpinan Perguruan Tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat berwenang;

35. Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli;

36. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan fungsional dosen (lampiran 11).

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Semarang, …………………….Rektor,

H. Anis Malik Thoha, Lc,MA,Ph.D NIK. 211514021

SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

Lampiran 1

INSTANSI : …………………..Bulan …………….. s/ d bulan ………………

NO1.2.3.4.5.6.

7.8.9.10.

J UMLAH

TIM PAK TIM VALIDASI

1 3 4 5 6 8I

A12 Magister (S2) 150 150

BPendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III

150 150

IIA

0 0

Tempat dan Tanggal Lahir Rembang, 21 Oktober 1986 J enis Kelamin Perempuan

7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Ariyanti, S.ST., M.Kes. N I P / NIDN / No. Serdik - / 0618218121/ - Nomor Seri Kartu Pegawai -

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJ ABATAN AKADEMIK DOSEN

MASA PENILAIAN :

S-2 Magister Kedokteran Keluarga, Univ Diponegoro Semarang, 19 Februari 2012

J abatan Akademik Dosen/ TMT Tenaga Pengajar / 1 Februari 2009 Masa kerja golongan lama -

NO

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S-1 Kebidanan, Universitas Diponegoro Semarang, 2 Agustus 2008

2PENDIDIKAN

Pendidikan formalDoktor (S3)

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

SUB J UMLAH UNSUR PENDIDIKAN

Masa kerja golongan baru - Unit Kerja / Program Studi STIKES Rembang/ D3 Kebidanan

BARULAMAJ UMLAHBARULAMA

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

PELAKSANAAN PENDIDIKANMelaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/ kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktek lapangan

Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/ Studio/ Kebun pada Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/ Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

J UMLAH


1 3 4 5 6 7 8B

C

6 6

D

1a.b.c.d.

2a.b.c.d.

E12

F

G

H12

I

J12

3

4

56

70 0

8

K

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA

BARU

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi

Pembimbing utama DisertasiThesisSkripsi

Membimbing seminarMembimbing mahasiswa seminar

Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

2

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhirKetua pengujiAnggota penguji

Membina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan

Mengembangkan program kuliah

Laporan akhirPembimbing pendamping/ pembantu

DisertasiThesisSkripsiLaporan akhir

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggiRektorPembantu rektor/ dekan/ direktur program pasca sarjana

Ketua sekolah tinggi/ pembantu dekan/ asisten direktur program pasca sarjana/ direktur politeknikPembantu ketua sekolah tinggi/ pembantu direktur politeknik Direktur akademi

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliahMengembangkan bahan pengajaran

Buku ajarDiktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial

Menyampaikan orasi ilmiahMelakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun

Pembantu direktur akademi/ ketua jurusan/ bagian pada Universitas/ institut/ sekolah tinggiKetua jurusan pada politeknik/ akademi/ sekretaris jurusan/ bagian pada universitas/ institut/ sekolah tinggi

Sekretaris jurusan pada politeknik/ akademik dan kepala laboratorium universitas/ institut/ sekolah tinggi/ politeknik/ akademi

Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya



J UMLAH


1 3 4 5 6 82

M

1.2.3.4.5.6. 1 17.

15 7III

A1

a.1)2)

b1)2)3) 7,5 7,5

c.1)

a) Internasionalb) Nasional 4,8 4,8

2)a) Internasionalb) Nasional

d2

B

C

D12

E

123

12,3 12,3IV

A

1


BARU

2 7Pencangkokan

Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Lamanya lebih dari 960 jamLamanya 641-960 jam

PELAKSANAAN PENELITIANMenghasilkan karya ilmiah

Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikanDalam bentuk:

MonografBuku referensi

Lamanya 481-640 jamLamanya 161-480 jamLamanya 81-160 jamLamanya 31-80 jamLamanya 10-30 jamSUB J UMLAH PELAKSANAAN PENDIDIKAN

Poster tingkat:

Dalam koran/ majalah populer/ umumHasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)

Menerjemahkan / menyadur buku ilmiahDiterbitkan dan diedarkan secara nasional.

Mengedit/ menyunting karya ilmiah

J urnal ilmiah:InternasionalNasional terakreditasiTidak terakreditasi

SeminarDisajikan tingkat:

Tingkat nasionalTingkat lokal

SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENELITIANPELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinanMenduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

InternasionalNasional

Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/ seni pertunjukan/ karya sastra

Tingkat internasional



J UMLAH


1 3 4 5 6 8a.

1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal

b

1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal

2 2 2D

123

E

2 2

179,3 179,3V

A

12

B

1a.b.

2a.b.

C1

abc

2abc

D

E

12

F1

2


BARU

2 7

InsidentalMemberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan

Berdasarkan bidang keahlianBerdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggiBerdasarkan fungsi/ jabatan

Membuat/ menulis karya pengabdian

Dalam satu semester atau lebih

Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

PengurusAnggota atas permintaan

Sebagai anggotaMenjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah

Panitia pusatKetua/ Wakil KetuaAnggota

Panitia daerah

Membuat/ menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan

SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

J UMLAH UNSUR UTAMA PENUNJ ANG TUGAS DOSEN

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/ Badan pada perguruan tinggi

Sebagai ketua/ wakil ketua merangkap anggota

Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

Sebagai ketua delegasiSebagai anggota delegasi

Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah



AnggotaTingkat nasional

PengurusAnggota atas permintaanAnggota

Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah

Ketua/ Wakil KetuaAnggota

Menjadi anggota organisasi profesiTingkat internasional

J UMLAH


1 3 4 5 6 8G

1abc

2a.bc

H

123

I1 Tingkat internasional2 Tingkat nasional3 Tingkat daerah/ lokal

J

1 1

180,3 180,3

VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :1.

2.3.

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

VII Catatan Pejabat Pengusul :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya Semarang,

Ketua Panitia Penilai Angka Kredit J abatan Fungsional DosenPerguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VI

NIP. 196112011986011001

NOUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

LAMA BARU J UMLAH LAMABARU

2 7Mendapat penghargaan/ tanda jasa

Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat …………….., …………………..

Pimpinan PT

………………………..NIP/ NIDN. …………….

Keanggotaan dalam tim penilaian

Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen

J UMLAH UNSUR PENUNJ ANG

J UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJ ANG

Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran

Tingkat provinsiMenulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Buku SLTA atau setingkatBuku SLTP atau setingkatBuku SD atau setingkat

Mempunyai prestasi di bidang olahraga/ humaniora

30 (tiga puluh) tahun20 (dua puluh) tahun10 (sepuluh) tahun

Memperoleh penghargaan lainnyaTingkat internasionalTingkat nasional



VIII Catatan Anggota Tim Penilai :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya

IX Catatan Ketua Tim Penilai :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya

NIP / NIDN.

X Catatan Tim Validasi Angka Kredit :

1. ……

2. ……

3. ……

4. dan seterusnya

NIP / NIDN.

Tim Validasi Angka Kredit Dosen

Kopertis Wilayah VI

……………..., ………………

NIDN. …………………

……………..., ………………

NIDN. …………….

Tim Penilai Angka KreditKopertis Wilayah VI

Tim penilai PTS/ reviewer 2

Tim penilai PTS/ reviewer 1

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik

: :: ………………............../.................................../..............................................

3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................

Menyatakan bahwa :1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik

: :: ………………............../.................................../..............................................

3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................

Lampiran 2

5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../............................................................... ……………………............................................................................................

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Tim PAK Tim Validasi

1 3 4 5 6 8

I1. 19-Feb-12 Ijazah 1 150 150 1.A.b.(1)

150II.

1. 10 SKS pertama

10 0,5 5 II. A.(1) SK Ketua2. 2 sks

berikutnya2 0,25 0,5 II. A.(2) SK

KetuaSub Jumlah =

10 SKS pertama2 sks

Sub Jumlah =

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.………………...………..,…………...……Kaprodi,

………………………………….NIP/NIDN. ……. /………..

TanggalUraian KegiatanNO Keterangan/ bukti fisik

Jumlah Angka KreditKopertis

PTSAngka KreditJumlah Vol

KegiatanSatuan Hasil

7

Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh gelar / sebutan / ijazah

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan

2

Jumlah

Promosi Kesehatan, 3 sks x 2 kelas = 6

S2 Magister Kedokteran Keluarga

Smt Gasal 2013-2014

Jumlah

Ginekologi, 3 sks x 2 kelas = 6

SALINANLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN


Lampiran 3


: :: ………………............../.................................../..............................................



: :: ………………............../.................................../..............................................


Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

No UraianKegiatan Tanggal Satuan

Hasil

JumlahVolume

Kegiatan

AngkaKredit

JumlahAngka Kredit

Keterangan/bukti fisikPTS

KopertisTim PAK

Tim Validasi

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.

dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,………………………….. Kaprodi,

………….……………………..………..NIP/NIDN.

SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT



: :: ………………............../.................................../..............................................



: :: ………………............../.................................../..............................................


Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :


Hasil

JumlahVolume

Kegiatan

AngkaKredit

JumlahAngka Kredit


KopertisTim PAK

Tim Validasi

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.

dst


………………..,……………………….. Kaprodi,

………….……………………………..NIP/NIDN.

Lampiran 4

SALINANLAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN



: :: ………………............../.................................../..............................................


Menyatakan bahwa :


: :: ………………............../.................................../..............................................


Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :


Hasil

JumlahVolume

Kegiatan

AngkaKredit

JumlahAngka Kredit


KopertisTim PAK

Tim Validasi

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.

dst


………………..,………………………..

Kaprodi,

………….……………………………..NIP/NIDN.

Lampiran 5

NIDN/ NIP :

Perguruan Tinggi :

Nama :

Status Dosen :

NIP/ KARPEG :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pangkat dan Golongan :

TMT Pangkat :

Angka Kredit Saat Ini :

Jabatan Dosen :

TMT Jabatan :

Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :

Jurusan/ Program Studi :

Mata Kuliah yang Dibina :

Jenis Usulan :

Diusulkan Menjadi :

Angka Kredit yang Diusulkan :

Kategori Dosen :

Nomor Surat :

Tanggal Surat :

L B L B L B L B L B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Usulan

Kelebihan

Jumlah

…………………, ………….………………. Rektor/ Ketua/ Direktur

(…………………………………………………..)NIP/ NIDN : …………………………………

Sub UnsurBIDANG BUTIR YANG DINILAI

A B C D JUMLAH

Lampiran 6

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENATNOMOR : ...................................................... 1)

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3) yang dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a : .............................................................5)NIP/NIDN : .............................................................6)Pangkat, golongan ruang, TMT : .............................................................7)Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, ........... 8)Unit kerja : Fakultas/jurusan ............. pada …….…..9)

untuk kenaikan jabatan fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu …………………………., Mata Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)

Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KK

SEKRETARIS SENAT...........14

.........................................15)

........................................15)N

NIP/NIDN.....................15)

........................, ................................. 13)K

KETUA SENAT ...............................14)

.........................................16)

........................................16)N

NIP/NIDN.....................16)

Lampiran 7

PETUNJUK PENGISIANBERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1)Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat(Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional).

2 2) Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat

3 3) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia

4 4) Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat

5 5) Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat

6 6) Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan(Bagi dosen yayasan tulis NIDN)

7 7)Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

8 8) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

9 9) Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

10 10) Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar

11 11)

Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan

12 12) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

13 13) Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya

14 14) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia

15 15)

Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiBubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas

16 16)

Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

KOP SURAT UNIT KERJA

DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Hari/tanggal : ..................................1)Jam : ..................................2)Tempat : ..................................3)Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen dari ............ (....kum) ke.............

(.....kum).....4) an. ...................5)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

....6) .........7) .......8) .......9)

KK

SEKRETARIS SENAT...............10)

.........................................11)

........................................12)N

NIP/NIDN.....................13)

KK

KETUA SENAT..................10)

.........................................14)

........................................15)N

NIP/NIDN.....................16)

Lampiran 8

Lampiran 7a

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur .......................1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan fungsional/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama :

Nama : ................................................................3)NIP : ................................................................4)NIDN : ................................................................5)Pangkat, golongan ruang, TMT : ................................................................6)Jabatan, TMT : .......................(….. Kum) tmt, .................7)Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ................................................................8)Jurusan/Program Studi : ................................................................9)Unit Kerja : Fakultas/Jurusan pada ..........................10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma fungsional, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi : ....11)Rektor/Ketua/Direktur………..….…….……………..…..12)

tanda tangan ..................................................12)

(............................................)..............................12)

NIP/NIDN............................................................12)

PETUNJUK PENGISIANLEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nama lengkap Perguruan Tinggi. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember.

2 2) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

3 3) Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

4 4) Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

5 5) Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

6 6)Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

7 7) Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT

8 8) Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan

9 9) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar

10 10) Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

11 11)Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

12 12)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri JemberBubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiahTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

Bubuhkan stempel dinas unit kerja

Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ......................................................................1)NIP : ......................................................................2)NIDN : ......................................................................3)Tempat, tanggal lahir : ......................................................................4)Pangkat, golongan ruang, TMT : ......................................................................5)Jabatan, TMT : ...........................(….. Kum) tmt, ...................6)Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ......................................................................7)Jurusan/Program Studi : ......................................................................8)Unit Kerja : Fakultas/ Jurusan ................ pada...............9)

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah .....10) Judul .........11)Identitas Karya

Ilmiah ....12)12345

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................13);

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ....................................14)Yang membuat pernyataan,

Meterai ........ 15) tanda tangan ..............15)

..........................................................15)

NIP/NIDN..........................................15)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

NomorUrut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan

2 2) Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk)

3 3) Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk dan Yayasan)

4 4) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang membuat pernyataan

5 5)Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT (Bagi Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

6 6) Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT

7 7)Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

8 8) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar

9 9) Tulislah Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

10 10) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

11 11) Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

12 12)Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)Edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit dan alamat url.

13 13) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. (Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

14 14)Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan

15 15)

Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan

Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani

Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN dosen yang membuat pernyataan

Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja

Lampiran 10 a

LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)b. Nomor/Volume : ....................................3)c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)(beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)Interna

sional Nasional Terakreditasi

Nasional Tidak

Terakreditasi

REVIEWER PTS

KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2 Reviewer 1

Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)

....................................................10) ..........................................................9)NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)

Lampiran 10b

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)b. Edisi : ....................................3)c. Tahun terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograftepat)



Nilai Maksimal Buku ...... 6)Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)Referensi Monograf

REVIEWERPTS

KOPERTIS

TIM PAK

TIM VALIDASI

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)




....................., ......................................8)



....................................................10) ..........................................................9)NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)

Lampiran 10c

LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)

Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)b. ISBN : ....................................3)c. Tahun Terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4)(beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional



Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Nilai Akhir Yang Diperoleh

...... 7)Internasional

Nasional REVIEWER PTS

KOPERTIS

TIM PAK

TIM VALIDASI

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)




....................., .....................................8)



....................................................10) ..........................................................9)NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)

Lampiran 10d

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN

Judul Penelitian : .....................................................1)

Penulis Penelitian : .....................................................2)

Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan


Komponen Yang Dinilai ……..3)

Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan

Nilai maksimal Laporan Penelitian

………4)

Nilai akhir yang diperoleh …………..5)

REVIEWER PTS

KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)



d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%)

Total = (100%)

....................., .................................6)


Tanda tangan ........................... 8) Tanda tangan ...... … ....................7)

.................................................. 8) .........................................................7)NIP/NIDN.................................. 8) NIP/NIDN......................................... 7)

Unit kerja : ............................... 8) Unit kerja : .......................................7)

: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*

AA - L LK - GB

1 3 4 5 6 7

1 Rkp 1 Rkp 12

Rkp 2 Rkp 2

3 Rkp2 Rkp 24 Rkp2 Rkp 25 Rkp2 Rkp 26 Rkp2 Rkp 27

Rkp 2 Rkp 2

8 Rkp2 Rkp 29

Rkp2 Rkp 2

10Rkp2 Rkp 2

11 Rkp2 (1 lbr bermaterai)

Rkp2 (2 lbr bermaterai)

12Rkp2 Rkp 2

13Rkp2 Rkp 2

14Rkp2 Rkp 2

15Rkp2 Rkp 2

16Rkp2 Rkp 2

17Rkp2 Rkp 2

18

Rkp2 Rkp 2

19Rkp2 Rkp 2

20 Rkp2 Rkp 2

21 Rkp2 Rkp 2

22Rkp2 Rkp 2

23 Rkp2 (1 lbr bermaterai)

Rkp 2 (2 lbr bermaterai)

24Rkp2 Rkp 2

25Rkp2 Rkp 2

26

Rkp2 Rkp 2

Usul Ke

TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

NamaNIPNIDNPTSFak/Jur/ProgdiStatus (PNS/TetapYayasanJabatan/TMTPangkat/Gol.Ruang/TMT

Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADAKET

Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi

Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6).

Fotocopy surat keputusan sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi.

Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).

2

KELENGKAPAN BERKAS

Print out NIDN.

Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8).

Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9).

Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).

Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.

Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen).

Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).

Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / jabatan fungsional dosen).Fotocopy keputusan PAK terakhir.

Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir.

Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 1).Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 3).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 4).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5).

Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b).

Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).

Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url.

Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 7).

Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 7a).

Lampiran 11

AA - L LK - GB

1 3 4 5 6 727

Rkp2 Rkp 2

28

Rkp2 Rkp 2

29

Rkp2 Rkp 2

30 Rkp2 Rkp 231

Rkp2 Rkp 2

32Rkp2 Rkp 2

33 Rkp2 Rkp 2

34Rkp2 Rkp 2

35Rkp2 Rkp 2

36Rkp1 Rkp 2

37 Rkp2 Rkp 2

38Rkp2 (biru) Rkp 2 (2 hijau)

Kuning (sesuai

kebutuhan)

Kuning (sesuai kebutuhan)

Ket. - * diisi oleh PTSSemarang, …………………………..

Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).

Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).

Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review , semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan).

a. Amplop plastik untuk dokumen

b. Amplop plastik untuk bukti fisik

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d).

Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.

Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 11)

Fotocopy Surat ijin/tugas belajar pimpinan perguruan tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri.

Fotocopy Surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

KET

2

KELENGKAPAN BERKASJUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADA

web viewfotocopy lembar nip baru dari bkn ... fotocopy surat keputusan cpns ... (dp3 untuk tahun...

Documents