sak psikososial

UNIVERSITAS INDONESIA RSUP PERSAHABATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PSIKOSOSIALKERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR DENGAN PROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT SPESIALIS KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnosa Fisik dan Diagnosa Psikososial ini dapat terwujud. Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pelaksana dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara profesional sehingga tujuan terapi dapat tercapai. Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat : 1. Ibu Dewi Irawati, M.A., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 2. Prof. DR. Budi Anna Keliat, SKp, M.App.Sc. Koordinator sekaligus Supervisor Utama Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Jiwa III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 3. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian SAK ini. Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan dalam semua seting pelayanan keperawatan.

Depok, Februari 2012 Penyusun

2

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PSIKOSOSIALI.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

1. Pengertian

Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

2. Tanda dan gejala

Respons fisik: a. Sering napas pendek b. Nadi dan tekanan darah naik c. Mulut kering d. Anoreksia e. Diare/konstipasi f. Gelisah g. Berkeringat h. Tremor i. Sakit kepala j. Sulit tidur Respons kognitif: a. Lapang persepsi menyempit b. Tidak mampu menerima informasi dari luar c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya Respons perilaku dan emosi: a. Gerakan meremas tangan b. Bicara berlebihan dan cepat c. Perasaan tidak aman dan menangis3.

Intervensi Generalis Pada Pasien a. Tujuan: 1) Pasien mampu mengenal ansietas3

2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi 3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk

mengatasi ansietasb.

Tindakan keperawatan:

1) Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat 2) Melatih teknik relaksasi fisik, pengendalian pikiran & emosi

SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi: 1) Bina hubungan saling percayaa) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai

nama panggilan yang disukaib) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses

penyembuhan lebih cepat2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

ansietas3) Bantu pasien mengenal ansietas: a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya. b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas 4) Latih teknik relaksasi:a) Tarik napas dalam b) Distraksi

SP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan h ipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual 1) Pertahankan rasa percaya pasiena) Mengucapkan salam dan memberi motivasi b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi 2)

Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas4

3)

Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual

4. Intervensi Generalis pada Keluarga a. Tujuan:1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya 2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas 3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas.

b. Tindakan keperawatan pada keluarga 1) Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat 2) Melatih keluarga merawat ansietas pasien 3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat: 1) Bina hubungan saling percayaa) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara

merawat agar proses penyembuhan lebih cepat2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat

ansietas pasien 3) Bantu keluarga mengenal ansietas:c) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta

akibatnyad) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah

(stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi yg telah dilatih perawat pada pasiene) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta

untuk memotivasi pasien melakukannya

5

SP 2 keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up 1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien 2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up 3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual4) Diskusikan

dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETASPenilaian No A Pasien SP 1 Pasien Assesmen ansietas dan latihan relaksasi SP 2 Pasien Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual B Keluarga SP 1 Keluarga Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat SP 2 Keluarga Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up

7

II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN1. Pengertian

Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA, 2005).2. Tanda dan Gejala a. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

mengendalikan atau mempengaruhi situasi. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas, ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah. Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika mendapat perlawanan Apatis dan pasif Ekspresi muka murung Bicara dan gerakan lambat Tidur berlebihan Nafsu makan tidak ada atau berlebihan Menghindari orang lain

3. Intervensi Generalis Pada Pasien a. Tujuan Umum 1) Pasien mampu membina hubungan saling percaya 2) Pasien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya. 3) Pasien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatif8

4) Pasien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan

dengan perawatannya sendiri.5) Pasien mampu termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.

b.

Tindakan Keperawatan

SP1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif 1) Bina hubungan saling percayaa. Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai

nama panggilan yang disukaib. Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar

proses penyembuhan lebih cepat2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

ketidakberdayaan3) Bantu pasien mengenal ketidakberdayaan: a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.b) Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan c)

Bantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk mengontrol klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap ketidak berdayaannya Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk menyimpulkan pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui interupsi atau subtitusi

d) Bantu

e) Bantu

f)

g) Identifikasi

h) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif i)

Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien

9

j)

Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya yang tidak rasional

4)

Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif)

SP2 Pasien: Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan 1) Pertahankan rasa percaya pasiena. b.

Mengucapkan salam dan memberi motivasi Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan mengembangkan pikiran postif

2) 3)

Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya. Dukung kekuatan kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.

4. Intervensi Generalis pada Keluarga a. Tujuan:1) Keluarga

mampu mengenal masalah ketida