S T A T U S N E U R O L O G I

I. IDENTITAS PASIENa. Nama : Siti Asminahb. Umur : 85 tahunc. Jenis Kelamin : Perempuand. Alamat : Kalijati Barate. Status Pernikahan : Menikahf. Status Pendidikan : SLTAg. Suku : Jawah. Agama : Islami. No. CM : 231770j. Tanggal Masuk : 2/5/2015

II. SUBJEKTIFDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien pada hari Senin tanggal 4 Mei 2015 di Ruang Melatia. Keluhan Utama :

Tidak sadarkan diri 1 jam SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Subang dengan keluhan

medadak tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS. Keluarga mengatakan setelah sadar bicara pasien menjadi tidak jelas (pelo) serta pasien mengaku lemas, sedangkan mual, nyeri dada, pusing, demam serta kejang disangkal. Sebelumnya pasien sering mengaku sakit kepala dan keram pada kakinya.

Saat di IGD keesokan paginya keluarga mengatakan pasien sempat muntah darah berwarna hitam 1 kali, serta keluar darah dari organ kewanitaannya. Keluarga juga mengatakan pasien pernah mengalami penyakit seperti ini 1 tahun yang lalu seperti muka mencong dan bicara pelo namun tangan dan kaki tidak lemas seperti sekarang ini.

Keluarga mengaku bahwa pasien selama ini makannya sedikit dan BAB seperti kotoran kambing itupun 3 hari sekali. Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak ada obat rutin yang diminum. Riwayat diabetes melitus disangkal. riwayat trauma disangkal

c. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat hipertensi (+)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit jantung (-)

1

Pasien pernah sakit seperti inisebelumnya, tapi tangan dan kaki tidak apa

d. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi (+)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit jantung (-)

e. Riwayat Sosial :Merokok (-)Jamu (-)Kopi (-)Olah raga (-)Kurang aktifitas (+)

III. OBJEKTIFa. Status Generalis

i. Keadaan Umum :Pasien tampak sakit berat

ii. Tanda Vital1. Tekanan Darah : 160/90 mmHg2. Nadi : 88x/menit reguler, kuat, isi cukup3. Pernafasan : 20x/menit4. Suhu : 36,2³C

iii. Kepala : Normocephaliv. Leher : tidak teraba pembesaran KGBv. Thorax

1. Jantung : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

2. Paru : vesikuler, ronkhi -/- , wheezing-/-vi. Abdomen : Bising Usus norrmal, supel ,

timpani di seluruh lapang abdomen, tidak ada nyeri tekanvii. Ekstremitas : akral hangat, edema di distal

ekstremtas atas sinistra

b. Status Psikikus (MMSE terlampir)c. Status Neurologis

i. Glasgow Coma Scale : E3M6V5 (14)ii. Pupil

1. Refleks Cahaya : RCL +/+ RCTL +/+2. Diameter : 2-5mm

iii. Tanda Rangsang Meningeal1. Kaku Kuduk : Negatif2. Laseq : >70³ // >70³3. Kernig : >135³ // >135³4. Brudzinsky I : Negatif

2

5. Brudzinsky II : Negatif

iv. Nervi Cranialis : KANAN KIRI1. N. I (tidak dapat dilakukan)

a. Subjektifb. Objektif

2. N. II (tidak dapat dilakukan)a. Visusb. Lapang Pandang c. Melihat Warnad. Fundus Okuli

3. N. III, IV, VIa. Pergerakan Mata tidak dapat dinilaib. Strabismus (-//-)c. Exophtalmus (-//-)d. Nistagmus (-//-)e. Diploplia (-//-)f. Sela Mata

4. N. Va. Membuka mulut baik b. Mengunyah baikc. Menggigit baikd. Reflek Kornea baike. Sensibilitas Muka tidak dapat dinilai

5. N. VIIa. Mengerutkan dahi +//-b. Menutup mata +/-c. Memperlihatkan gigi +//-d. Lekukan nasolabialis mendatar pada sisi kiri

6. N. VIII (tidak dapat dilakukan)a. Detik arlojib. Suara berbisikc. Tes Schwabachd. Tes Rinnee. Tes Webber

7. N. IXa. Sensibilitas Faring (tidak dilakukan)

8. N. Xa. Arkus Faring tidak dilakukan

9. N. XIa. Mengangkat bahu -b. Memalingkan kepala -

10. N. XIIa. Pergerakan lidah jatuh ke sisi kirib. Tremor lidah (-)c. Artikulasi tidak jelas

3

v. Badan1. Respirasi spontan, teratur2. Pergerakan Kolumna Vertebralis tidak baik3. Sensibilitas KANAN KIRI

a. Taktil baik baikb. Nyeri baik baikc. Suhu baik baik

4. Reflek kulit perut baik

vi. Anggota Gerak Atas1. Motorik KANAN KIRI

a. Pergerakan (+) (-)b. Kekuatan 5555 1111c. Trofi (-) (-)d. Tonus Normal

Menurun2. Reflek Fisiologis

a. Biceps Normal Menurun

b. Triceps Normal Menurun

3. Sensibilitasa. Taktil Baik Baikb. Nyeri Baik Baikc. Suhu Baik Baikd. Diskriminasi 2 titik (tidak

dilakukan)

vii. Anggota Gerak Bawah1. Motorik KANAN KIRI

a. Pergerakan (+) (-)b. Kekuatan 5555 1111c. Trofi (-) (-)d. Tonus Normal `

Menurun2. Reflek Fisiologis

a. Patella Normalb. Achilles Normal

3. Reflek Patologisa. Babinski (-) (-)b. Chaddock (-) (-)c. Schaeffer (-) (-)d. Oppenheim (-) (-)e. Gordon (-) (-)f. Mendel (-) (-)g. Rossolimo (-) (-)

4

4. Klonusa. Patella (-) (-)b. Kaki (-) (-)

5. Sensibilitasa. Taktil Baik Baikb. Nyeri Baik Baikc. Suhu Baik Baikd. Diskriminasi 2 titik (tidak dilakukan)e. Getar (tidak dilakukan)

viii. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan (tidak dapat dilakukan)

1. Cara Berjalan :2. Romberg Test :3. Disdiadokokinesis:4. Ataksia :5. Rebound Phenomen:6. Dismetri :

ix. Gerakan – gerakan Abnormal1. Tremor : Negatif2. Athetose : Negatif3. Mioklonik : Negatif4. Chorea : Negatif

x. Alat Vegetative1. Miksi : per-catheter2. Defekasi : tidak terkontrol3. Reflek Anal : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium

Gua darah sewaktu : 172 mg/dl (N : 70-150)Gula darah puasa : 134 mg/dl (N : 70-100)Uric acid : 5,5 mg/dl (N : 3,4-7)Cholestrol total : 211 mg/dl (N : 50-250)Trigliseride : 128 mg/dl (N : 50-200)Ureum : 34 mg/dl (N : 10-50)Creatinine : 1,2 mg/dl (N : 0,6-1,4)

V. ASSESMENTa. Dx 1

i. Diagnosis Klinis : - anemis- hipertensi

5

- hipertermia- hemetemesis- kesan hemiparesi sinistra- kesan parese N.VII sinistra sentral- kesan parese N.XII sinistra

ii. Diagnosis Topis : lesi di subkorteks dekstra

iii. Diagnosis Etiologis :- Stroke iskemik e.c. trombus

iv. Diagnosis Patologis :- Iskemik luas di hemispherum sererebri dekstra- Sumbatan pembuluh darah

b. Dx 2 : Stroke hemoragik

c. Dx 3 : Hipoglikemia

d. Dx 4 :

VI. RINGKASANNy.Siti asminah, 85th pada anamnesis didapati pasien tidak sadarkan

diri mendadak 1 jam smrs. Keluhan lain didapati adanya lemas, pusing, muntah darah berwarna hitam. Riwayat hipertensi diakui namun tidak ada obat rutin yang diminum.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronkhi basah halus di kedua lapang paru, pada pemeriksaan neurologi didapatkan kesan hemiparesis sinistra, kesan parese N.VII sinistra sentral, kesan parese N.XII sinistra.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu, gula darah puasa yang melebihi nilai normalnya, berturut—turut 172 mmHg dan 134 mmHg. Pada pemeriksaan CT-scaan didapati lesi hipodens luas di hemiserebri dekstra.

6

VII. PLANNINGa. Diagnostik

- CT-scan kepala- Foto polos thoraks AP

b. TherapiUmum :

- Head up 30³- O2 2L/menit - IVFD NaCl 0,9% 1kalf/12jam - Makanan cair 2000kkal/hari/NGT

Spesifik :- Citicholin 2x1mg - Mecobalamin 2x500mg- Amlodipin 1x10mg- Simvastatin 1x1mg- Transfusi PRC 1 kolf dengan premedikasi 1

dexametasonLanjutan :

- Fisioterapi- Konsultasi gizi- Konsutasi geriatri

c. Monitoring- Observasi kesadaran- Observasi Perdarahan - mengawasi tanda tanda peningkatan TIK

d. Edukasi- tinggikan kepala 30³- Jangan makan/minum lewat muut jika masih tersedak- Pindah posisi tidur (miring kanan-kiri secara begantian)

/2jam

VIII. PROGNOSISa. Ad vitam : dubia ad bonamb. Ad sanactionam : dubia ad malamc. Ad fungsionam : dubia ad malam

7

Jakarta, 5 mei 2015 Dokter Muda,

(………………………………….)

8