Format : S-1

Format : S-1

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN KUDUS

UPT PENDIDIKAN KECAMATAN KOTA KUDUS

SD 1 RENDENG

Jl. Siswa No. 2 Telp. ( 0291) 444624 Kudus - 59311

NSS : 101031902018FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUSD 1 RENDENGTAHUN PELAJARAN 2013/2014A. KETERANGAN ANAK :

1. Nama Lengkap:

2. Nama Panggilan:

3. Jenis Kelamin: (Laki-laki (Perempuan4.NISN

:

5.NIK (lihat di Kartu keluarga):

6. Tempat dan Tanggal Lahir: ......................................... Tgl

7.Agama

:

8. Anak nomor:

9. Banyak saudara kandung:

10. Tinggi badan: ........................................cm11. Berat badan : ........................................kg12. Golongan darah:

13.Berkebutuhan khusus :( Tidak(Bakat Istimewa(Autis

( Tuna ...........................(Kesulitan Belajar (Bencana Alam

( Hyperaktif(Indigo (Tidak Mampu Eko-

( Cerdas Istimewa(Down Syndrome

nomi14. Alamat Rumah:

Jalan

:........................................RT .........................RW

Desa / Kelurahan:

Kecamatan:

Kabupaten / Kota:

Kode Pos:

No. Telepon Rumah:

15. Jenis Tinggal: (Bersama Orang tua (Asrama (Tinggal dengan wali

(Kost (Panti asuhan16.Jarak tempat tinggal ke sekolah:( < 1 Km(2 3 Km(4 Km 5 Km

( 1 Km 2 Km(3 4 Km (> 5 Km

17.Alat Transportasi:( Jalan Kaki(Antar / Jemput(Becak / Ojeg

( Sepeda(Angkot (Lainnya

B. ORANG TUA / WALI :

18.Ayah- Nama:

- Tempat, Tgl. Lahir:.......................................

- Pekerjaan: (Tidak Bekerja(PNS/TNI/Polri(Wiraswasta

(Nelayan(Karyawan Swasta(Wirausaha

(Petani(Pedagang Kecil(Buruh

(Peternak(Pedagang Besar(Pensiunan

(Lainnya

- Pendidikan :(Tidak sekolah (SMP sederajat(D3

(TK sederajat (SMA sederajat(D4 / S1

(Putus SD(D1 (S2

(SD sederajat(D2(S3

- Penghasilan bulanan:(< 1 Juta(1 Juta 2 Juta(> 2 Juta

- No. HP:.......................................

- Email:.......................................

19.Ibu- Nama:

- Tempat, Tgl. Lahir:.......................................

- Pekerjaan: (Tidak Bekerja(PNS/TNI/Polri(Wiraswasta

(Nelayan(Karyawan Swasta(Wirausaha

(Petani(Pedagang Kecil(Buruh

(Peternak(Pedagang Besar(Pensiunan

(Lainnya

- Pendidikan :(Tidak sekolah (SMP sederajat(D3

(TK sederajat (SMA sederajat(D4 / S1

(Putus SD(D1 (S2

(SD sederajat(D2(S3

- Penghasilan bulanan:(< 1 Juta(1 Juta 2 Juta(> 2 Juta

- No. HP:.......................................

- Email:.......................................

20.Wali- Nama:

- Tempat, Tgl. Lahir:.......................................

- Pekerjaan: (Tidak Bekerja(PNS/TNI/Polri(Wiraswasta

(Nelayan(Karyawan Swasta(Wirausaha

(Petani(Pedagang Kecil(Buruh

(Peternak(Pedagang Besar(Pensiunan

(Lainnya

- Pendidikan :(Tidak sekolah (SMP sederajat(D3

(TK sederajat (SMA sederajat(D4 / S1

(Putus SD(D1 (S2

(SD sederajat(D2(S3

- Penghasilan bulanan:(< 1 Juta(1 Juta 2 Juta(> 2 Juta

- No. HP:.......................................

- Email:.......................................

- Hubungan terhadap anak:

C. ASAL MULA ANAK :

21. Masuk sekolah ini sebagai: Siswa baru kelas I (teruskan ke No. 22) /

Pindahan (teruskan ke No. 23)

22.a. Asal anak:(Taman Kanak-kanak (Rumah Tangga

b. Nama Taman Kanak-kanak: ............................................................ di

c. Tahun dan nomor STTB:

d. Lama belajar:

tahun23.Pindahan dari

a. Nama Sekolah Asal: ............................................................ di

b. Tanggal:

c. Dari kelas:

24.Diterima di sekolah ini

a. Tanggal:

b. Di kelas:

c. NIS

:

Catatan : Penting....!!!

1. Biodata siswa akan digunakan untuk pengisian Aplikasi Data Pokok Pendidikan ONLINE di Kemendiknas.

2. Data ini akan menentukan daftar peserta Ujian Nasional

3. Isilah dengan selengkap-lengkapnya, dengan dilampiri fotocopy Akte Kelahiran dan Kartu Keluarga.

Kesalahan dalam mengisi akan mengakibatkan siswa yang bersangkutan tidak terdaftar di KEMENDIKNASKudus, .........................................Orang Tua / Wali *)....................................................SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

CALON PESERTA DIDIK BARUSD 1 RENDENG

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama: ..........................................................................................................2. Pekerjaan: ..........................................................................................................3. Tempat, tanggal lahir: ..........................................................................................................4. Agama: ..........................................................................................................5. Alamat: .......................................................................................................... ..........................................................................................................6. No. Telepon / HP: ..........................................................................................................M E N Y A T A K A N

Bahwa saya selaku orang tua / wali dari siswa yang bernama ............................................................................................................................................................. diterima di kelas.......... (.....................)

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk menaati dan mematuhi peraturan tata tertib dan semua ketentuan.2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama .............................................................3. Tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kudus,

Yang membuat pernyataan

Orang tua / Wali *) Siswa

.............................................

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu !