BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles

menghubungkan otot betis sampai ke tulang tumit, yang fungsinya digunakan untuk berjalan,

berlari dan melompat. Meskipun tendon achilles dapat menahan tekanan besar saat berlari

dan melompat, namun tendon achilles rentan terhadap cedera1.

Ruptur tendon achilles pertama kali dijelaskan oleh Ambroise Pare pada tahun

1575 dan pertama kali dilaporkan dalam literatur medis di tahun 1633. Ruptur tendon achilles

jarang dilaporkan sampai tahun 1950-an. Sebelum 1929, kurang dari 70 kasus dilaporkan.

Nama Achilles diambil dari nama seorang pahlawan mitologi kuno yang bernama Achilles

yang meninggal karena tusukan didaerah tendon ini.3

Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu gangguan

pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena penggunaan berlebih dari

tendon Achilles.2

Diagnosis ruptur achilles didasarkan atas anamnesis untuk menggali riwayat

penyakit dan pemeriksaan klinis. Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnostik

ruptur tendon achilles dan gangguan jaringan disekitarnya. Peranan pencitraan dapat

digunakan untuk menentukan diagnostik, diagnosis banding, stadium dan keparahan

penyakit. Pencitraan memberikan tambahan informasi penting terhadap status tendon, tulang

dan struktur jaringan lunak disekitarnya. Pencitraan konvensional x-ray merupakan

pemeriksaan andalan karena sifatnya yang cepat, murah dan tersedia di banyak layanan

kesehatan. Namun pencitraan ini tidak dapat memiliki kontras jaringan lunak, sehingga

tidak dapat memberikan informasi yang akurat dan detail. Sejak tahun 1990-an USG dan

MRI merupakan pencitraan penting yang menjadi rujukan para klinisi dalam menegakkan

diagnosis ruptur tendon achilles.1

1.2. Tujuan

1

Tujuan umum dari pembuatan referat ini adalah untuk memberikan

pengetahuan mengenai rupture tendon achilles kepada para tenaga medis dan mahasiswa

kepaniteraan klinik bagian bedah.

1.3. Manfaat

Mahasiswa mampu menjelaskan kembali tentang definisi, anatomi,

epidemiologi, etiologi ruptur tendon Achilles, mekanisme ruptur, klasifikasi, manifestasi

klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis.

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon

sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.1

Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon

achilles merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu

tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.

2.2 Anatomi

Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius dan

muskulus soleus. Tendon menginseri masuk ke daerah rectangular di bagian tengah

permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas calcaneus diisi oleh

bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat sampai otot soleus berinsersi

masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.4

Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis lateralis dan

berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius lateral. Tendon plantaris

menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius dan berlanjut ke

medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi sebagian besar 3

berinsersi di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan

medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks trisep-surae".4,5

Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks proteoglikan

ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu sama lain dan

bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit.

Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia.

Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles. Endotenon

terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk

oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam

yang paling dekat dengan endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik.

Paratenon merupakan lapisan terluar.2

Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis antara

tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit. Pada sisi

ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas pembuluh darah dan

jarinan konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles merupakan suatu triangular pre-

achilles fat pad yang dikenal sebagai kager’s fat pad.

Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan

sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak berubah

sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi sinovium.3

Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan periosteum

calcaneus.2

Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal membuat

paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon 6 meregang

hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa derajat.4

Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1) musculotendinous

junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3) osteotendinous junction. Bagian

yang kaya pembuluh darah terdapat di anterior sedangkan yang miskin pembuluh darah

terdapat di bagian tengah dan posterior distal dari tendon achilles. Paratenon mempunyai

aliran pembuluh darah yang berlebih. Aliran darah yang rendah terdapat di insersi calcaneus.

4

Sepertiga tengah tendon dan paratenon menerima aliran darah 35% dari sistem vaskular

ekstrinsik dan 65% dari sistem vaskuler intrinsik.1

Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit di fascia

saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya relatif sedikit,

mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon, beranastomosis satu sama lain

secara oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.5

Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi mekanoreseptor merupakan

tranduser energi fisik, mengekspresikan tekanan atau tegangan dalam saraf aferen.

Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus dan menyebabkan kerusakan

jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon dan tendon.5

Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon mempunyai

metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis di otot

betis.7

2.3 Epidemiologi

Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju. Robekan

tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan prevalensi bervariasi.

Insiden meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi 37/100.000 pada tahun 1996.

Insiden tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun.

Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang

berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun.5

. Gangguan pada tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi

kanan dengan alasan yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada

tendon kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles.

Ruptur tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan

perempuan kira-kira 10:1.5

2.4 Etiologi ruptur tendon achilles

Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat beberapa bukti

perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada tendon yang ruptur. Umur

mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan

5

hal ini menjelaskan kenapa puncak kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok

umur paruh baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma) menyebabkan

kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang tidak lengkap.Terdapat bukti

penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal merupakan faktor risiko terjadinya ruptur

tendo achilles. Terdapat laporan kasus fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti

laboratorium tentang efek negatif 8 fluorokuinolon pada tenosit. Namun tidak ada

kesimpulan yang jelas tentang perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat

dikaitkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus,

rheumatoid arthritis, dan hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga merupakan faktor

resiko terjadinya ruptur tendon achilles.6

Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan sehat. Pada

teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi fungsi dan anatomi

tertentu.6

2.5 Mekanisme ruptur

Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles diklasifikasikan

menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien push-off dengan menumpu pada

kaki sementara lutut merenggang. Mekanisme ini terjadi pada sebagian besar pasien.

Mekanisme ini terjadi saat sprint, melompat dan olahraga raket. Mekanisme kedua pada

keadaan pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-tiba dan tak terduga, misalnya saat

pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni tangga. Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki

plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari ketinggian.6,7,8

2.6 Klasifikasi

Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area

noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional.

Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional

tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk

area insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-

achilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus.9

Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat

dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun

6

ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya

insiden traumatik akut.7

Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi

4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan

celah tendo kurang dari sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6

cm. Tipe IV ruptur komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8

2.7 Manifestasi klinis

Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-tiba tanpa

gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah telah dipukul sesuatu dari

belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat jelas. Diagnosis berdasarkan klinis adanya

celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama disertai kemampuan fleksi plantar

di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6

2.8 Diagnosis

1. Pemeriksaan klinis

Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze (gambar 5)

dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing 10 0.96 dan 0.88 dan

spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif, sederhana dan tidak mahal. Tes

calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien posisi terlentang dan

pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon utuh, kaki akan plantar-fleksi,

tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau tidak ada reaksi di kaki dan tes

dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh memfleksikan kedua lutut dan diamati

perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.6

7

2. Pemeriksaan radiologis

Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur jaringan

lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada semua pasien dengan

suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan

radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk

mencari adanya tanda Kager’s triangle fat pad pada gangguan tendon achilles.1

Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan, terjangkau, murah dan

terkadang memberi informasi pada beberapa pasien dengan nyeri pada tumit.8

Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles dan fat

pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran radiolusen

dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).

8

Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi

AP, dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian 11 distal

sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak sebagai area

radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2 mm di bawah

permukaan superior calcaneus.1

Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan adanya

pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle fat pad (gambar 8).

Namun, selain pada kasus ruptur tendon achilles, pengaburan Kager’s triangle fat pad

tampak pada tendinopati dan inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles. Adanya

kalsifikasi atau osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos. merupakan ciri

tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon sebelumnya. Penonjolan

di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis retrocalcanea.1

Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis secara

akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas. Pemeriksaan

USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan. Sehingga

pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan

9

USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial)

maupun ruptur komplet.6,7

1. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles

USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal karena

biayanya murah, resolusi tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit, dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi ionisasi. Pemeriksaan USG

muskuloskeletal menggunakan transduser frekwensi tinggi 12 (sampai 20 MHz) untuk

mengakses struktur yang paling superfisial atau menggunakan transduser multifrekwensi

(7,5-12,5 MHz) untuk evaluasi umum struktur muskuloskeletal yang agak dalam.

Pemeriksaan tendon achilles menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz)

(gambar 9).1,7

Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi meja (Gambar

10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan diberi transmisi tebal/gel untuk

membantu mengoptimalkan pencitraan. Dilakukan skening potongan longitudinal dan

transversal (gambar 10A dan 10B). Tendon achilles dapat mudah dilihat ketika transduser

diletakkan pada posisi sagital (potongan longitudinal untuk serat tendon). Transduser

dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas kalkaneus sampai ke myotendinous

junction. Transduser diputar 90 derajat untuk evaluasi potongan transversal.7

Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di curigai

adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran tendon achilles

10

hanya pada potongan transversal. Dilakukan evaluasi dinamis untuk melihat adanya

perdarahan, cairan, debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon

yang robek. Dengan gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas

otot betis), jarak antara ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah satu ujung

tendon bergerak tanpa gerakan translasi ke ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga

retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada

kasus ruptur tendon achilles komplet, plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang

intak.7,13

2. Tampilan normal tendon achilles pada USG

Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat. Pada

USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang) tertutup

paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon berbentuk bulat

sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena backscatter kuat dari USG,

sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur kolagen ekstraselular, ekogenitas

tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8

11

Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada

potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan

transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9

Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat

(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai garis

reflektif ekogen yang samar di sekitar tendon. Paratenon tidak menimbulkan adanya

anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa

retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu

tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-achilles fat

pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif lebih rendah dibanding

ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler. Anterior pre-achilles fat pad adalah

bagian dari fleksor betis, terutama terdiri dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak

diantara tibia posterior dan kortek talar (gambar 13).10,11,12,13,14,15

12

Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya

pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal aliran

vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat di jaringan

lemak pada pre-achilles fat pad.15

Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan USG,

diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended field of view (FOV)

imaging.10

3. Temuan USG ruptur tendon Achilles

Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat

insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah. Ruptur tendon

achilles parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran tendon achilles lebih

dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan

tendinosis disekitarnya (Gambar 14).

13

Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami

cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu disertai perubahan kontur

tendon (ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami

retraksi. Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik

tendinosis disekitarnya (gambar 15).1,15

Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang mengalami

disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil operasi secara

makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.

2.9 Diagnosa Banding

1. Tendinopati

Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk pada

kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau tendinitis, yang

14

sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan

histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan

dan kelemahan pada tendon achilles. Histopatologi tendinopati berhubungan dengan

abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon

bukan inflamasi. Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia,

mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena

beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya meningkat

seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada

atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga

raket, bola voley, dan sepak bola. Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan

ruptur tendon achilles parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1,

tendon normal; grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area

hipoekoik dapat berupa nodul, difus, atau multifokal. 16

Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya area

hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa peningkatan vaskuler

pada pemeriksaan doppler (gambar 16).

Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang

terdeteksi. Adanya neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang

menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut,

USG menunjukkan adanya cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya

penebalan paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis.

2. Peritendinitis

15

Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya krepitasi di

paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ". Pada peritendinitis achilles akut

tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema, ekstravasasi protein plasma, dan akumulasi fibrin

di paratenon. Pada kasus kronis, ditemukan adanya penebalan paratenon, proliferasi daerah

jaringan ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi di pembuluh darah. Nyeri mungkin

terasa di mana saja di sekitar tendon achilles, tetapi paling sering disepertiga tengah.

Sering teraba nodul disekitar tendo achilles pada peritendinitis kronis disertai penebalan

fokal atau difus di jaringan subkutan. Biasanya peritendinitis timbul bersama dengan

tendinosis. Secara klinis sangat sulit membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada

palpasi teraba nodul khas tendinosis akut. 17

Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa sedikit berubah

dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat disertai atau tanpa adanya

akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17).

Hasil operasi didapatkan adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan

adesi disekitar struktur tendon.

2.10 Penatalaksanaan

Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan. Penyembuhan

tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara darah dan selasal

jaringan, mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya adalah menyembuhkan dan

memperbaiki proses untuk mencapai hemostasis, integritas jaringan dan dapat memberikan

dukungan terhadap beban.6

16

Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap pertama

mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini dimulai segera setelah

cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif dan terjadi vasodilatasi. Terdapat

kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi

ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap

kedua, dikenal sebagai proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan

berlangsung hingga 6-8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan

fibroblas. Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan

melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe III

untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase 18

pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama lebih dari

satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur menjadi lebih

teratur. Pada akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun tendon akan menyembuh

lambat namun mungkin tidak lengkap.6

Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan

konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I dengan

tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan tendon graft flap,

possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown, tendon transfer atau

kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon

graft, synthetic graft atau kombinasi.

1. Tindakan non operasi

Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik menggunakan gips

panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit di equinus (selama 2-3 minggu),

pemasangan gips pendek di kaki (selama 8 minggu). Pasien tidak boleh menumpu beban

selama 6 minggu pertama.7

Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan beban

sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan menggunakan penjepit

fungsional atau boot pra-fabrikasi (Gambar 18). Pasien dimulai dengan menaikkan

pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat. Kemudian secara bertahap diturunkan

menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi

selama beberapa waktu dan kemudian menjalani protokol penguatan yang lebih agresif.7,19

17

2. Tindakan operasi

Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas, dan

perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang sekitar 1 cm

di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19). Sayatan dilakukan

melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati

diparatenon penting untuk proses penyembuhan tendon. Ujung tendon dilakukan

debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat kontraversi untung rugi

dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan tekanan akibat tindakan sehingga harus

dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi yang lain.7

Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles miskin

nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan fungsi tendon

dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau peroneal.7

Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon, Teno-Lig)

dipromosikan untuk meminimalkan risiko terjepitnya saraf sural yang merupakan

komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi kecil (1 cm) dibuat di lokasi

ruptur (baik melintang atau membujur) yang memungkinkan ruptur dapat terlihat. Tendon

bagian proksimal dijepit dan dijahit perkutan melalui tendon yang lebih proksimal dan

ditarik masuk ke selubung tendon. Proses ini diulang di bagian distal dan kemudian

jahitan ini diikat bersama-sama.7,8,19

Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik

perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang tendon

yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan terhadap struktur

saraf harus selalu dilakukan.7,8

2.11 Komplikasi

Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain

terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan

komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi kulit

superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun komplit.

18

Namun kejadian ruptur ulang pada tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan

tindakan hanya dengan konservatif.

2.12 Prognosis

Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles tendon baik

hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu kembali ke aktivitas level semula

dengan tindakan bedah atau konservatif. Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih

sedikit mengalami ruptur tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi

adalah 0—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment

konservatif.

19

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Cidera Ruptur Tendon Achilles dominan 75% terjadi selama kegiatan olahraga.

Terjadi saat sedang dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga

badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya.

Pemeriksaan yang paling efektif untuk menentukan lokasi tendon yang putus dan

mendiagnosis rupture adalah pemeriksaan MRI karena memberikan gambaran yang

dapat menunjukkan perbedaan sangat jelas dan lebih sensitif untuk menilai anatomi

jaringan lunak, dibandingkan dengan pemeriksaan sinar X biasa.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 20 july 2014]. Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5.

2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint Surg (Br): 1980; 62: 353-57

3. Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 august 2014]. Available from http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html.

4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000; 175: 613-25

5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics. Champaign, Illinois. 1997

6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment. 2013. Gothenburg, Sweden.

7. Anonim. Achilles tendon rupture. [cited 01 september 2014]. Available from https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achillesruptures

8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics

9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of achilles tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1): 89-100

10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7. [cited 01 September 2014]. Available from www.elsevier.com/locate/injury

11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of tendons. Radiol Clin N Am: 2005; 771-807

12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G. Musculoskeletal sonography: technique, anatomy, semeiotics and pathologica findings in rheumatic disease. 2007. Springer-Verg, Italy.

13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42

21

14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation: 2000. University of Hesinki, Finland.

15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden. 37

16. Hodgson RJ, O’connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British Journal of Radiology: 2012; 85: 1157-72

17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al. Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis appearance. AJR: 2007; 188: 198-202

18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22

19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4): 145-55

22