risiko penyakit kardiovaskular pada wanita dengan pcos
DESCRIPTION
jurnalTRANSCRIPT
Risiko penyakit kardiovaskular pada wanita dengan PCOS
Anuja Dokras
Abstrak
Penyakit jantung merupakan pembunuh nomor satu pada wanita. Terdapat
peningkatan prevalensi faktor risiko kardiovaskular pada remaja dan wanita usia
reproduksi dengan PCOS. Termasuk juga obesitas, gangguan toleransi glukosa,
diabetes, hipertensi, gangguan mood dan sindrom metabolik. Terdapat bukti yang
cukup untuk mengkonfirmasi adanya aterosklerosis subklinis pada wanita dengan
PCOS dibandingkan dengan kelompok kontrol yang disesuaikan menurut usia.
Namun demikian, beberapa studi prospektif meneliti kejadian jantung non-fatal
dan fatal pada wanita dengan PCOS yang didefinisikan dengan baik. Arah masa
depan penelitian mencakup studi longitudinal pada wanita peri-dan pasca-
menopause dengan PCOS yang didefinisikan secara prospektif untuk lebih
memperkirakan risiko morbiditas dan mortalitas akibat jantung pada populasi
berisiko tinggi ini. Sementara itu, skrining rutin untuk faktor risiko dan intervensi
dini tepat waktu sangat penting untuk mengurangi beban risiko secara
keseluruhan.
1. Pendahuluan
Wanita dengan PCOS memiliki prevalensi tinggi untuk beberapa faktor risiko
tradisional penyakit kardiovaskular (PJK). Hal ini termasuk terkendali faktor
risiko terkendali seperti dislipidemia, diabetes, hipertensi dan obesitas [1]. PJK
bukan hanya penyakit pria. Bahkan, satu dari tiga wanita meninggal akibat PJK
dan lebih banyak wanita meninggal akibat PJK dari lima penyebab kematian yang
lain. Dalam studi INTERHEART seluruh dunia, terdiri atas pasien dari 52 negara,
ditemukan sembilan faktor risiko yang berpotensi menyumbang lebih dari 94%
dari populasi berisiko miokard infark (MI) pertama pada wanita [2]. Faktor-faktor
ini tmeliputi merokok, dislipidemia, hipertensi, diabetes, obesitas abdominal,
faktor psikososial (misalnya, depresi, stres yang dirasakan, peristiwa kehidupan),
konsumsi buah-buahan dan sayuran harian, seringnya konsumsi alkohol, dan
aktivitas fisik secara teratur. Secara kolektif, temuan ini menggarisbawahi
kebutuhan untuk skrining KV biasa pada wanita dengan PCOS untuk
kemungkinan dilakukannya intervensi dini serta untuk mengurangi beban
metabolik jantung secara keseluruhan.
2. Penilaian risiko KV
Perlengkapan yang tersedia untuk pengolongan risiko KV berupa model risiko
multivariat seperti skor risiko Framingham yang berisi risiko penyakit jantung
koroner (PJK) dalam10-tahun menurut usia, kolesterol HDL, total kolesterol,
status merokok dan hipertensi [3]. Prediksi PJK Framingham spesifik menurut
jenis kelamin terbukti benar di antara kulit putih dan kulit hitam serta dapat
diterapkan untuk kelompok etnis lainnya [4]. Pada tahun 2008, suatu algoritma
menngenai faktor risiko multivariabel spesifik terhadap seks yang diambil dari
4522 wanita berusia antara 30-74 tahun diterbitkan dan dapat digunakan untuk
menilai risiko umum PJK dan risiko kejadian PJK individu termasuk koroner,
serebrovaskuler, penyakit arteri perifer dan gagal jantung. Diperkirakan angka
kejadian mutlak PJK dapat digunakan untuk mengukur risiko dan untuk panduan
tindakan pencegahan. Adanya PCOS mengidentifikasi kelompok berisiko tinggi
yang dapat bermanfaat sejak awal penilaian risiko KV sehingga intervensi dapat
dilakukan tepat waktu. Saat ini, Panel Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP)
merekomendasikan penilaian risiko pada subyek dengan dua atau lebih faktor
risiko KV tradisional meliputi hal deteksi, evaluasi dan pengobatan kolesterol
tinggi (Adult Treatment Panel, ATP III) [5]. Namun, sangat mungkin bahwa
rekomendasi ini dapat berubah untuk memasukkan subyek dengan satu atau lebih
faktor risiko pada pedoman masa depan, seperti ATP IV. Selain itu, pada wanita
usia reproduksi dengan PCOS risiko biasanya rendah yakni negatif atau nol untuk
usia kurang dari empat puluh tahun. Juga penilaian yang mengelompokkan pasien
sesuai dengan jumlah faktor risiko yang ditentukan dapat mengidentifikasi wanita
yang berisiko tinggi, tetapi mereka mungkin salah memastiannya dengan skor
risiko rendah yang memiliki batas abnormalitas ganda. Sebagai contoh,
berdasarkan Framingham wanita dengan skor risiko kemungkinan terkena PJK
kurang dari 10% dianggap berisiko rendah. Namun, pendekatan ini tidak
mempertimbangkan risiko seumur hidup, yang mungkin jauh lebih tinggi terutama
pada PCOS dan setuju untuk pengurangan faktor risiko secara agresif. Kelompok
(Androgen excess/ AE-PCOS) telah menerbitkan pedoman untuk penilaian risiko
PJK pada wanita dengan PCOS [1]. Berdasarkan adanya faktor risiko PJK (tidak
termasuk usia), wanita dengan PCOS dapat akan dikelompokkan sebagai berisiko
atau berisiko tinggi untuk PJK.
3. Faktor risiko penyakit kardiovaskular tradisional di PCOS
Meskipun kita tidak memiliki perlengkapan yang tervalidasi untuk menilai risiko
seumur hidup, peningkatan prevalensi dari berbagai faktor risiko kardio-metabolik
pada wanita muda dengan PCOS telah didokumentasikan. Prevalensi obesitas
diketahui berbeda menurut usia, etnis dan geografis daerah pada populasi umum.
Sebuah meta-analisis (n = 35 penelitian, 15.129 wanita) menunjukkan bahwa
wanita dengan PCOS mengalami peningkatan prevalensi overweight [RR (95%
CI): 1.95 (1.52, 2.50)], obesitas [2.77 (1,88, 4,10)] dan obesitas sentral [1,73
(1,31, 2,30)] dibandingkan dengan wanita tanpa PCOS. Peningkatan risiko
overweight dan obesitas untuk wanita dengan PCOS bersifat independen dari
kriteria diagnostik PCOS, usia dan wilayah geografis. Para wanita kaukasia
dengan PCOS mengalami peningkatan yang lebih besar dalam prevalensi obesitas
daripada wanita asia dengan PCOS dibandingkan dengan wanita tanpa PCOS
[10.79 (5.36, 21.70) dibandingkan 2,31 (1,33, 4,00), p <0,001) [6]. Dalam meta-
analisis lain oleh penulis yang sama, obesitas secara signifikan memperburuk
segala proses metabolik jika dibandingkan wanita berat badan normal dengan
PCOS [7]. Mengingat tingginya prevalensi overweight dan obesitas pada PCOS
sangat penting untuk menentukan apakah peningkatan prevalensi yang terkait
faktor risiko KV disebabkan oleh obesitas yang mendasari atau bersifat
independen terhadap obesitas.
Peningkatan risiko toleransi glukosa terganggu (TGT) dan DM tipe 2 telah
dilaporkan pada wanita dengan PCOS dari seluruh dunia. Sebuah meta-analisis
dari 11 studi meliputi 835 wanita dengan PCOS dan 568 kontrol, menunjukkan
peningkatan prevalensi TGT (OR 2.48, 95% CI 1,62-3,77) baik menggunakan
definisi TGT menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) atau American
Diabetes Association (ADA). Dalam analisis sub-kelompok studi yang
disesuaikan menurut BMI, OR sebesar 2.54 (95% CI 1,54-4,47) dan analisis sub-
kelompok lain studi dengan kurus (BMI <25 kg / m2), OR sebesar 3.22 (95% CI
1,26-8,24) [8]. Penulis yang sama melakukan metaanalisis dari 12 studi
melaporkan bahwa wanita dengan PCOS (n = 12.102) dibandingkan dengan
kontrol (n = 56.959) mengalami peningkatan prevalensi diabetes tipe 2 (DM),
dengan OR 4,43 (95% CI 4,06-4,82). Sekali lagi penelitian menurut BMI (n = 6)
menunjukkan peningkatan prevalensi PCOS, OR 4.0 (95% CI 1,97-8,1). Secara
kolektif, penelitian ini menunjukkan bahwa PCOS berhubungan dengan
prevalensi TGT dan DM tidak bergantung pada BMI yang meningkat secara
signifikan.
Peningkatan risiko dislipidemia termasuk peningkatan LDL-C, peningkatan
trigliserida (TG) dan HDL-C rendah juga tampak pada PCOS. Dalam meta-
analisis oleh Liar et al., kadar TG secara signifikan lebih rendah pada wanita
kontrol (- 26.39 95% CI -35,5, -17,2), kadar HDL-C secara signifikan lebih tinggi
pada wanita di kelompok kontrol (6.41 95% CI 3,68, 9.14) dan kadar LDL-C
secara signifikan lebih rendah ( -12.6 95% CI -15.6, -9.51) dibandingkan dengan
wanita dengan PCOS [9]. Dua penelitian besar pada populasi etnis yang berbeda
baru-baru ini menunjukkan rasio ApoB/ApoA1 yang lebih tinggi pada wanita
dengan PCOS [10,11]. Pada penelitian INTERHEART, kuintil utama
ApoB/ApoA1 secara signifikan terkait dengan risiko infark miokard akut [2].
Temuan ini mendukung pedoman AE-PCOS dan American College of Obstetrics
and Gynecology (ACOG) untuk menyaring semua wanita dengan PCOS dengan
panel lipid lengkap [1,12]. Pengukuran apolipoprotein rutin tidak dianjurkan dan
mungkin terlalu dini jika dilakukan dalam praktek klinis.
Faktor risiko metabolik yang muncul bersamaan berupa DM tipe 2 dan PJK
(obesitas abdominal, hiperglikemia, dislipidemia, dan hipertensi) menunjukkan
adanya ''sindrom metabolik''. Dalam meta-analisis yang meliputi 2.256 wanita
PCOS dan 4130 kontrol, prevalensi sindrom metabolik menggunakan definisi
yang berbeda adalah 2.88 (95% CI 2,4-2,45) dan pada populasi menurut BMI OR
sebesar 2,2 (95% CI 1,36-3,56). Identifikasi wanita dengan PCOS dan sindrom
metabolik membnatu mengenali kelompok berisiko tinggi yang bermanfaat dari
segi intervensi gaya hidup yang maksimal.
Riwayat keluarga merupakan faktor risiko independen untuk PJK, khususnya
antara individu-individu yang lebih muda dengan riwayat keluarga penyakit
jantung dini [2]. Peningkatan risiko MI dan stroke pada ayah dari wanita dengan
PCOS telah dibuktikan [13]. Dalam studi ini, 11,3% ayah dari wanita dengan
PCOS memiliki sejarah MI dibandingkan dengan 5,3% dari ayah subyek dari
registri NHANES (p <0,01). Serta, 3% dari ayah dari wanita dengan PCOS
memiliki riwayat stroke dibandingkan dengan 1% dari ayah yang berasal dari
registri NHANES (p <0,002). Selain itu, ayah dari wanita dengan PCOS memiliki
risiko tinggi 10-tahun untuk PJK (11,5 vs 9,9% di NHANES, p = 0,03).
Keduanya, ACOG dan masyarakat AE-PCOS memberikan rekomendasi untuk
dilakukan skrining wanita dengan PCOS dengan faktor risiko kardio metaboliks
[1,12].
4. Apa bukti adanya aterosklerosis subklinis padaPCOS?
Pada wanita asimtomatik dengan PCOS kehadiran aterosklerosis subklinis telah
ditentukan dengan menggunakan sejumlah modalitas seperti fungsi endotel,
ketebalan intima media karotid (CIMT) dan skor kalsium arteri koroner (CAC).
Terjadinya disfungsi endotel menunjukkan bukti awal aterosklerosis dan dapat
diukur di laboratorium sebagai alat penelitian. Endotelium memodulasi adhesi
platelet, migrasi makrofag dan transportasi lipid [14]. Insulin memiliki efek
vasodilatasi kuat pada endotelium sekunder untuk pelepasan oksida nitrat (NO)
endotelium. Fungsi endotel dapat diukur dengan memeriksa aliran dilatasi (FMD)
dari arteri dan dipengaruhi oleh berbagai faktor termasuk merokok,
hiperkolesterolemia, hipertensi dan diabetes tipe I dan II yang kurang terkontrol.
Pada subyek dari studi aterosklerosis multi-etnis (MESA) tanpa PJK, FMD dasar
arteri brakialis yang abnormal secara signifikan prediktif terhadap kejadian
kardiovaskular dalam 5 tahun [15]. Dalam studi meta-analisis baru-baru ini (n =
21 penelitian) dengan 908 subyek PCOS dan 281 kontrol, FMD arteri brakialis
dikumpulkan dan ditemukan 3,4% lebih rendah (CI 95% 1,9-3,9) pada wanita
dengan PCOS dibandingkan dengan kontrol. Setelah mengontrol umur, BMI dan
merokok, yang kumpulan FMD tetap rendah pada wanita dengan PCOS, 4,1% (CI
95% 2,7-5,5).
Metode lain untuk mengevaluasi aterosklerosis subklinis adalah pengukuran
CIMT. Dalam studi populasi orang dewasa, terdapat hubungan positif sedang
antara CIMT dan kejadian aterosklerosis koroner [16]. Peningkatan CIMT juga
berkorelasi dengan penambahan tingkat risiko kardiovaskular di masa depan,
namun besarnya hubungan berkurang ketika faktor risiko tradisional yang
diperhitungkan. Estimasi keseluruhan RR MI yang doisesuaikan menurut usia dan
jenis kelamin ialah sebesar 1,15 (95% CI, 1.12- 1,17) per 0,10 mm perbedaan
CIMT [17]. RR stroke yang disesuaikan menurut usia dan jenis kelamin sebesar
1,18 (95% CI, 1,16-1,21) per 0,10 mm CIMT perbedaan. Dalam meta-analisis dari
studi yang meneliti CIMT, (n = 19 studi, 1123 wanita dengan PCOS dan 923
kontrol) rerata perbedaan dalam CIMT wanita dengan PCOS dan kontrol adalah
0,072 mm (95% CI 0,04, 0,105, p <0,001) untuk studi kualitas tertinggi [18].
Keduanya, electron beam dan computed tomography (CT) multislice digunakan
untuk mengukur secara non invasif. CAC sebagai penanda beban total koroner
aterosklerosis [19]. Penanda ini dapat digunakan untuk menilai risiko mengalami
kematian jantung mendadak atau MI [20], dan telah terbukti secara independen
memprediksi semua penyebab kematian [21]. Dibandingkan penilaian fungsi
endotel dan CIMT, lebih sedikit studi yang telah mengukur CAC pada populasi
PCOS asitomatik (Tabel 1). Shroff et al. mempelajari populasi premenopause
obesitas muda dengan usia rata-rata 32 ± 6,5 tahun, dan BMI dari 36 ± 5,4 kg / m 2
pada kelompok PCOS. Prevalensi CAC pada kelompok PCOS adalah 33%
dibandingkan dengan 8% pada kelompok kontrol. Setelah cocok untuk usia, BMI
dan faktor risiko KV lain, risiko CAC lebih tinggi pada kelompok PCOS
dibandingkan dengan kontrol OR 5,5 (95% CI 1,03, 29,45) [22]. Dalam dua studi
terbesar, ada bukti yang bertentangan mengenai prevalensi CAC pada PCOS.
Talbott et al., menemukan peningkatan prevalensi CAC yang signifikan pada
wanita PCOS dibandingkan dengan kontrol (63,1% vs 41%) sedangkan Chang et
al. tidak menemukan perbedaan (5% dibandingkan 6,3%) [25,26]. Kohort dalam
studi Talbott memiliki usia rata-rata yang lebih tinggi (48 tahun) dibandingkan
dengan penelitian Chang et al. (41 tahun). Prevalensi tinggi CAC dalam studi
Talbott mungkin merupakan cerminan dari populasi yang lebih tua (34 wanita
PCOS pasca menopause dan 65 kontrol pasca menopause) dibandingkan wanita
belum menopause dalam studi Chang et al.. Pada pengelompokkan berdasarkan
status menopause, wanita yang telah mengalami menopause alami atau akibat
pembedahan memiliki prevalensi CAC yang lebih tinggi, independen terhadap
usia dan BMI, menunjukkan interaksi antara transisi menopause dan PCOS pada
aterosklerosis subklinis [26]. Temuan ini menunjukkan kebutuhan untuk
mengikutkan wanita peri dan pasca-menopause wanita dengan PCOS dalam
penelitian yang dirancang untuk menilai aterosklerosis subklinis. Selain itu, CT
jantung non-kontras hanya mendeteksi kalsifikasi plak arteri koroner dan
meremehkan beban CAD dengan tidak mendeteksi plak non-kalsifikasi, yang
dapat divisualisasikan dengan ultrasound intravaskular atau CT angiografi
koroner. Bersama data diatas menunjukkan bahwa wanita dengan PCOS
mengalami peningkatan bukti aterosklerosis subklinis.
Tabel 1. Prevalensi kalsium arteri koroner (CAC) pada wanita dengan PCOS
5. Risiko kejadian KV fatal atau non-fatal
Meskipun sejumlah besar penelitian kolektif menunjukkan peningkatan
prevalensi faktor risiko PJK dan aterosklerosis subklinis, bukti morbiditas terkait
PJK dan kematian pada wanita dengan PCOS masih terbatas. Definisi PCOS
memiliki mengalami perubahan selama beberapa dekade terakhir, dan studi kohort
longitudinal besar pada wanita dengan PCOS masih kurang. Sebagian besar data
yang tersedia berasal dari studi yang mencakup wanita dengan diagnosis
retrospektif PCOS dan tidak berdasarkan definisi yang berlaku saat ini. Satu studi
melaporkan bahwa wanita dengan ovarium polikistik muncul lebih mungkin
untuk memiliki CAD (banyak segmen arteri pulmonalis koroner kehilangan
diameter > 50%) terdeteksi dengan angiografi koroner daripada wanita dengan
ovarium normal (n = 142), bahkan setelah disesuaikan efek perancunya [27].
Delapan studi tambahan yang termasuk dalam ulasan sistematis, 5 di antaranya
ditemukan peningkatan risiko morbiditas dan atau mortalitas KV, sedangkan 3
studi menemukan tidak adanya perbedaan dalam kejadian jantung dibandingkan
dengan wanita yang disesuaikan usia [28]. Schmidt et al. melaporkan pada suatu
studi prospektif kohort memgikutkan 35 wanita dengan PCOS (didiagnosis pada
tahun 1987) dan 160 kontrol yang disesuaikan menurut usia dengan menopause
terlambat. Dalam studi longtudinal ini, wanita dengan PCOS tidak memiliki
peningkatan risiko morbiditas atau kematian terkait KV yang signifikan selama
periode follow-up 21 tahun, dengan subyek diikuti hingga usia rata-rata 70 tahun
[29]. Namun, jumlah subjek PCOS dalam penelitian ini sangat rendah. meta-
analisis baru-baru ini oleh de Groot et al. meliputi 5 studi untuk menilai risiko
PJK dan stroke baik nonfatal dan fatal pada wanita dengan PCOS. Menggunakan
model efek random, RR kumpuluan sebesar 2,02 (95% CI 1,47-2,76) untuk PJK
atau stroke pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan mereka yang tidak
PCOS. Hanya dua dari studi ini mencetak kualitas tinggi pada skala Newcastle
Ottawa [31,32] dan hanya satu studi diikuti oleh wanita berusia di atas 60 tahun
[30]. Ketika terbatas pada 2 penelitian yang disesuaikan dengan BMI, RR masih
signifikan sebesar 1,55 (95% CI 1,27-1,89 dari). Sebagian besar berat dalam
meta-analisis berasal dari studi prospektif oleh Solomon et al. (Nrse’s Health
Study cohort), yang diikuti 49.242 wanita selama periode 14 tahun, dan menilai
risiko kejadian PJK berdasarkan iregularitas siklus menstruasi, sebagai satu-
satunya karakter PCOS yang khas [31]. Bila dibandingkan dengan wanita yang
melaporkan riwayat siklus menstruasi biasa, wanita yang siklusnya dilaporkan
tidak teratur atau siklus yang sangat tidak teratur memiliki peningkatan risiko
untuk PJK nonfatal atau fatal (multivariat (RR) 1,38 (95% CI 1,06-1,8) dan RR
1,88 (95% CI 1,32-2,67. Dalam WISE (women’s ischemia syndrome evaluation)
studi, wanita menopause dievaluasi retrospektif untuk diagnosis PCOS (misalnya,
riwayat menstruasi tidak teratur, dan peningkatan androgen pada periode waktu
pasca menopause) [32]. Ketahanan kumulatif 5 tahun tanpad even lebih tinggi
pada wanita tanpa fitur PCOS (n = 286) dibandingkan dengan mereka dengan fitur
PCOS (n = 104). Berdasarkan data yang tersedia, muncul bukti yang
menunjukkan bahwa wanita dengan PCOS mengalami peningkatan risiko untuk
mengalami kejadian terkait KV yang merugikan.
Namun, studi prospektif yang lebih besar dengan tindak lanjut jangka panjang
yang mengikutkan wanita dengan PCOS diperlukan untuk lebih menggambarkan
kejadian KV non-fatal dan fatal. Ada kemungkinan bahwa lebih panjang waktu
tinak lanjut (terutama pada periode pascamenopause) dapat mengungkapkan
peningkatan risiko KV dengan PCOS. Sementara itu, jelas bahwa pencegahan
penyakit KV harus menjadi bagian penting dalam penanganan wanita dengan
PCOS karena mereka merupakan kelompok risiko tinggi. Keberhasilan
pelaksanaan pencegahan PJK mencakup peningkatan kesadaran dokter, skrining
rutin seperti yang ditunjukkan dalam pedoman dan intervensi awal dan tepat.
Daftar Pustaka
1. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-
Morreale HF, Futterweit W, Lobo R, Norman RJ, Talbott E, Dumesic DA.
Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular
disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus
statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-
PCOS) Society. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(5):2038–49.
2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen
M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. INTERHEART study
investigators effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-
control study. Lancet 2004;364(9438):937.
3. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H,
Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor
categories. Circulation 1998;97(18):1837.
4. D’Agostino Sr RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the
Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple
ethnic groups investigation. JAMA 2001;286(2):180.
5. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Circulation 2002;106(25):3143.
6. Lim SS, Davies MJ, Norman RJ, Moran LJ. Overweight, obesity and
central obesity in women with polycystic ovary syndrome: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2012;18(6):618–37.
7. Lim SS, Norman RJ, Davies MJ, Moran LJ. The effect of obesity on
polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obes
Rev 2013;14(2):95–109.
8. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance,
type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a
systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update
2010;16(4):347–63.
9. Wild RA, Rizzo M, Clifton S, Carmina E. Lipid levels in polycystic ovary
syndrome: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2011;95(3).
1073-9.e1-11. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.12.027. [Epub 2011 Jan 17.
Review].
10. Valkenburg O, Steegers-Theunissen RP, Smedts HP, Dallinga-Thie GM,
Fauser BC, Westerveld EH, Laven JS. A more atherogenic serum
lipoprotein profile is present in women with polycystic ovary syndrome: a
case-control study. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(2):470–6.
11. Zhang J, Fan P, Liu H, Bai H, Wang Y, Zhang F. Apolipoprotein A–I and
B levels, dyslipidemia and metabolic syndrome in south-west Chinese
women with PCOS. Hum Reprod 2012;27(8):2484–93.
12. ACOG Practice Bulletin No. 108: Polycystic ovary syndrome. ACOG
Committee on Practice Bulletins–Gynecology. Obstet Gynecol
2009;114(4):936–49. http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181bd12cb.
13. Taylor MC, Reema Kar A, Kunselman AR, Stetter CM, Dunaif A, Legro
RS. Evidence for increased cardiovascular events in the fathers but not
mothers of women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod
2011;26(8):2226–31.
14. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990’s.
Nature 1993;362:801–9.
15. Yeboah J, Folsom AR, Burke GL, Johnson C, Polak JF, Post W, Lima JA,
Crouse JR. Herrington DM predictive value of brachial flow-mediated
dilation for incident cardiovascular events in a population-based study: the
multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2009;120(6):502.
16. Bots ML, Baldassarre D, Simon A, de Groot E, O’Leary DH, Riley W,
Kastelein JJ, Grobbee DE. Carotid intima-media thickness and coronary
atherosclerosis: weak or strong relations? Eur Heart J 2007;28(4):398.
17. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of
clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a
systematic review and meta-analysis. Circulation 2007;115(4):459.
18. Meyer ML, Malek AM, Wild RA, Korytkowski MT, Talbott EO. Carotid
artery intima-media thickness in polycystic ovary syndrome: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2012;18(2):112–26.
19. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte Jr M,
Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast
computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15(4):827–32.
20. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Prediction of
coronary events with electron beam computed tomography. J Am Coll
Cardiol 2000;36(4):1253–60.
21. Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST, Weinstein SR, Mosler TP, Tseng PH, et al.
Long-term prognosis associated with coronary calcification: observations
from a registry of 25,253 patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:1860–70.
22. Shroff R, Kerchner A, Maifeld M, et al. Young obese women with
polycystic ovary syndrome have evidence of early coronary
atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4609–14.
23. Christian RC, Dumesic DA, Behrenbeck T, Oberg AL, Sheedy PF 2nd,
Fitzpatrick LA. Prevalence and predictors of coronary artery calcification
in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2003;88(6):2562–8.
24. Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Boudreaux MY, Edmundowicz DA,
Guzick DS. Evidence for an association between metabolic cardiovascular
syndrome and coronary and aortic calcification among women with
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(11):5454–
61.
25. Talbott EO, Zborowski J, Rager J, Stragand JR. Is there an independent
effect of polycystic ovary syndrome (PCOS) and menopause on the
prevalence of subclinical atherosclerosis in middle aged women? Vasc
Health Risk Manage 2008;4(2):453–62.
26. Chang AY, Ayers C, Minhajuddin A, et al. Polycystic ovarian syndrome
and subclinical atherosclerosis among women of reproductive age in the
Dallas heart study. Clin Endocrinol 2011;74:89–96.
27. Birdsall MA, Farquhar CM, White HD. Association between polycystic
ovaries and extent of coronary artery disease in women having cardiac
catheterization. Ann Intern Med 1997;126(1):32–5.
28. Rizzo M, Berneis K, Spinas G, Rini GB, Carmina E. Long-term
consequences of polycystic ovary syndrome on cardiovascular risk. Fertil
Steril 2009;91(Suppl. 4):1563–7.
29. Schmidt J, Landin-Wilhelmsen K, Brannstrom M, Dahlgren E.
Cardiovascular disease and risk factors in PCOS women of
postmenopausal age: a 21-year controlled follow-up study. J Clin
Endocrinol Metab 2011;96(12):3794–803.
30. de Groot PCM, Dekkers OM, Romijn JA, Dieben SWM, Helmerhorst FM.
PCOS, coronary heart disease, stroke and the influence of obesity: a
systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update
2011;17(4):495–500.
31. Solomon CG, Hu FB, Dunaif A, et al. Menstrual cycle irregularity and risk
for future cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab
2002;87(5):2013–7.
32. Shaw LJ, Bairey Merz CN, Azziz R, Stanczyk FZ, Sopko G, Braunstein
GD, Kelsey SF, Kip KE, Cooper-Dehoff RM, Johnson BD, Vaccarino V,
Reis SE, Bittner V, Hodgson TK, Rogers W, Pepine CJ. Postmenopausal
women with a history of irregular menses and elevated androgen
measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free
survival: results from the National Institutes of Health – National Heart,
Lung, and Blood Institute sponsored Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation. J Clin Endocrinol Metab
2008;93(4):1276–84.