ringkasan skenario a blok 21

8/17/2019 Ringkasan Skenario a Blok 21

1/21

RINGKASAN SKENARIO A BLOK XXI

“KEDOKTERAN KELUARGA”

SKENARIO KASUS

Dokter Lugu adalah dokter praktik mandiri. Dalam memberikan

layanan kepada klien dan keluarganya dr.Lugu belum menerapkan

prinsip-prinsip pelayanan kedokteran keluarga. Banyak penyakit klien

sering berulang-ulang meski sudah diobati. Ia sering langsung merujuk

kliennya ke RS tipe C atas permintaan kliennya meskipun kasusnya

masih diarea kompetensi dokter layanan primer, sesuai dalam Program

aminan !esehatan "asional.

Dalam menangani kasus pada pasiennya, dr.Lugu belum

menggunakan diagnostic holictic dan konsep penatalaksanaan Mandala

of Health. Inter#ensinya juga belum menggunakan tingkat pen$egahan

penyakit sehingga penatalaksanaan kasus dapat berakibat tidak tuntas

dan berpengaruh pada penyebaran penyakit menular pada komunitas.

Selain itu dia lupa bah%a dalam penatalaksanaan kasus tersebut ada

peran dan &ungsi keluarga terhadap kesehatan klien.

Sebaliknya dokter Sabar, dokter praktik mandiri lainnya dalam

menangani penyakit atau masalah kesehatan pada kliennya telah

menerapkan masalah kesehatan dengan Pendekatan !eilmuan

!edokteran !eluarga. Sebagai $ontoh dalam penanganan klien dengan

penyakit s$abies dapat sembuh dan tidak lagi menjalani pengobatan

berulang kali, bahkan kasus tersebut juga tidak menular pada anggota

keluarga atau komunitasnya. Dr.Lugu ingin belajar dari pengalaman

dr.Sabar dalam penerapan manajemen kasus-kasus yang diinginkan

dengan pendekatan keilmuan kedokteran keluarga.

I. Identifikasi Masalah

Ringkasan Skenario A Blok XXI 1


2/21

'. Dokter Lugu adalah dokter praktik mandiri. Dalam memberikan


prinsip-prinsip pelayanan kedokteran keluarga. Banyak penyakit

klien sering berulang-ulang meski sudah diobati. Ia sering langsung

merujuk kliennya ke RS tipe C atas permintaan kliennya meskipun

kasusnya masih di area kompetensi dokter layanan primer, sesuai

dalam Program aminan !esehatan "asional.

(. Dalam menangani kasus pada pasiennya, dr.Lugu belum

menggunakan diagnostic holictic dan konsep penatalaksanaan

Mandala of Health. Inter#ensinya juga belum menggunakan tingkat

pen$egahan penyakit sehingga penatalaksanaan kasus dapat

berakibat tidak tuntas dan berpengaruh pada penyebaran penyakit

menular pada komunitas. Selain itu dia lupa bah%a dalam

penatalaksanaan kasus tersebut ada peran dan &ungsi keluarga

terhadap kesehatan klien.

). Dokter Sabar, dokter praktik mandiri lainnya dalam menangani

penyakit atau masalah kesehatan pada kliennya telah menerapkan

masalah kesehatan dengan Pendekatan !eilmuan !edokteran

!eluarga. Sebagai $ontoh dalam penanganan klien dengan penyakit

s$abies dapat sembuh dan tidak lagi menjalani pengobatan berulang

kali, bahkan kasus tersebut juga tidak menular pada anggota

keluarga atau komunitasnya. Dr.Lugu ingin belajar dari pengalaman

dr.Sabar dalam penerapan manajemen kasus-kasus yang diinginkan

dengan pendekatan keilmuan kedokteran keluarga.

II.!i"!itas Masalah

Identifikasi Masalah I



3/21

!arena mengakibatkan pelayanan kesehatan hanya

perorangan sehingga peningkatan kualitas kesehatan indi#idu

dan masyarakat tidak ter%ujud.

II. Analisis Masalah

#. Dokter Lugu adalah dokter praktik mandiri. Dalam memberikan


prinsip-prinsip pelayanan kedokteran keluarga. Banyak penyakit

klien sering berulang-ulang meski sudah diobati. Ia sering langsung

merujuk kliennya ke RS tipe C atas permintaan kliennya meskipun

kasusnya masih di area kompetensi dokter layanan primer, sesuai

dalam Program aminan !esehatan "asional.

a. *pa saja prinsip-prinsip pelayanan kedokteran keluarga+

a%ab

Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti

anjuran / dan /"C* adalah memberikan atau

me%ujudkan'0 Pelayanan yang holistik dan komprehensi&

(0 Pelayanan yang kontinu

)0 Pelayanan yang mengutamakan pen$egahan

10 Pelayanan yang koordinati& dan kolaborati&

20 Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian

integral dari keluarganya

30 Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan

kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya

40 Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum

50 Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat

dipertanggungja%abkan

60 Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu

b. 7engapa klien dr.Lugu penyakitnya sering berulang dan

menyebar ke komunitas+

a%ab



4/21

!arena dokter Lugu belum menjalankan prinsip-prinsip

pelayanan kedokteran keluarga dan manajemen masalah

kesehatan yang holisti$ dan komprehensi& sehingga

pemeliharaan kesehatan indi#idu tidak terjamin akibatnya

penyakit klien sering berulang

$. Bagaimana sistem rujukan dalam sistem pelayanan kesehatan

primer+

a%ab



5/21

d. A$a k"%$etensi d"kte! la&anan $!i%e! '

a%ab

!ompetensi dokter keluarga seperti yang ter$antum dalam

Standar !ompetensi Dokter !eluarga yang disusun oleh

Perhimpunan Dokter !eluarga Indonesia tahun (883

#. K"%$etensi Dasa!

a. !eterampilan komunikasi e&ekti&

b. !eterampilan klinis dasar

$. !eterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedik,

ilmu klinis, ilmu perilaku, dan epidemiology dalam

praktek kedokteran keluarga.

d. !eterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada

indi#idu, keluarga ataupun masyarakat dengan $ara yang

komprehensi&, holistik, berkesinambungan, terkoordinasi

dan bekerja sama dalam konteks pelayanan kesehatan

primer.

e. 7eman&aatkan, menilai se$ara kritis dan mengelola

in&ormasi

&. 7a%as diri dsn pengembangan diri9belajar sepanjang

hayat



6/21

g. :tika, moral dan pro&esionalisme dalam praktek

(. Il%) dan ket!a%$ilan klinis la&anan $!i%e! *a+an, il%)

)ta%a

a. Bedah

b. Penyakit dalam

$. !ebidanan dan Penyakit kandungan

d. !esehatan anak

e. ;;

&. 7ata

g. !ulit dan kelamin

h. Psikiatri

i. Sara&

j. !edokteran komunitas

-. Ket!a%$ilan klinis la&anan $!i%e! lan)t

a. !eterampilan melakukan health s$reening

b. 7ena&sir hasil pemeriksaan laboratorium lanjut

$. 7emba$a hasil :!<

d. 7emba$a hasil =S<

e. B;LS, BCLS, dan BPLS

/. Ket!a%$ilan $end)k)n,

a. Riset

b. 7engajar kedokteran keluarga.

0. Il%) dan ket!a%$ilan klinis la&anan $!i%e! *a+an, il%)

$elen,ka$

a. Semua $abang ilmu kedokteran lainnya

b. 7emahami dan menjembatani pengobatan alternati&

1. Il%) dan kete!a%$ilan %anae%en klinis

a. 7anajemen klinis dokter keluarga.



7/21


8/21

• Penilaian kesehatan masyarakat dan

epidemologi• Pemeriksaa atau penilaian masyarakat

• 7engenali dan meman&aatkan sumber daya

masyarakat

• Program pen$egahan dan pendidikan bagi

masyarakat

• *d#okasi atau pembelaan kepentingan

kesehatan masyarakat

/. Menan,ani %asalah kesehatan &an, %en"n"l

a. !elainan alergik b. *nesthesia dan penanganan nyeri

$. !elainan yang mengan$am ji%a dam

kega%atdaruratan

d. !elaianan kardio#askular

e. !elainan kulit

&. !elaina mata dan telinga

g. !elainan saluran $erna

h. !elainan perkemihan dan kelamin

i. !elainan obstetri$ dan ginekologi

j. Penyakit in&eksik. !elainan mus$uloskeletal

l. !elainan neoplasia

m. !elainan neurologi

n. Psikiatri

0. Melaksanakan $!"fesi dala% ti% $en&edia kesehatan

a. 7enyusun dan menggerakkan tim

b. !epemimpinan

$. !etrampilan manajemen praktik

d. Peme$ahan masalah kon&lik

e. A$a $!",!a% 2a%inan Kesehatan Nasi"nal'

a%ab

aminan kesehatan nasional merupakan

• *suransi kesehatan sosial atau aminan !esehatan "asional

merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersi&at

%ajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada



9/21

peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan

atau anggota keluarganya A== SS" "o.18 tahun (8810.

• Sistem aminan Sosial "asional adalah tata $ara

penyelenggaraan program aminan Sosial oleh Badan

Penyelenggara aminan Sosial ABPS0 !esehatan dan BPS

!etenagakerjaan.

• aminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk

menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan

dasar hidupnya yang layak.

aminan !esehatan "asional A!"0 yang dikembangkan

di Indonesia merupakan bagian dari Sistem aminan Sosial

"asional ASS"0. Sistem aminan Sosial "asional ini

diselenggarakan melalui mekanisme *suransi !esehatan Sosial

yang bersi&at %ajib Amandatory0 berdasarkan =ndang-=ndang

"o.18 ;ahun (881 tentang Sistem aminan Sosial "asional.

;ujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi

dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.

(. Dalam menangani kasus pada pasiennya, dr.Lugu belum

menggunakan diagnostic holictic dan konsep penatalaksanaan

Mandala of Health. Inter#ensinya juga belum menggunakan tingkat

pen$egahan penyakit sehingga penatalaksanaan kasus dapat

berakibat tidak tuntas dan berpengaruh pada penyebaran penyakitmenular pada komunitas. Selain itu dia lupa bah%a dalam

penatalaksanaan kasus tersebut ada peran dan &ungsi keluarga

terhadap kesehatan klien.

a. A$a &an, di%aks)d den,an dia,n"sis h"listi*'

a%ab



10/21

Salah saltu standar dalam praktik pelayanan kedokteran

keluarga. 7elihat indi#idu sebagai bagian komunitasnya Akeluarga

tempat kerja, budaya, "egara0.

7emahami bah%a pasien merupakan seorang makhluk

yang utuh yang terdiri dari &isik, psikis ,dan ji%a

(body,mind, and spirit)

+. Ba,ai%ana k!ite!ia Diagnostic holistic '

a%ab

!riteria diagnostic holistic :

a. *spek ' Aaspek indi#idu0 keluhan utama, harapan,

kekha%atiran pasien ketika datang.

b. *spek ( Aaspek klinik0 diagnosis klinis dan diagnosis

bandingnya

$. *spek ) Aaspek internal0 &aktor internal pasien yg memi$u

penyakit9masalah kesehatannya, Amisalnya usia, perilaku

kesehatan, persepsi kesehatan, dsb0

d. *spek 1 Aaspek eksternal pasien0, dokter menulis Akeadaankeluarga , lingkungan psikososial dan ekonomi keluarga,

keadaan lingkungan rumah pekerjaan yg memi$u atau

menjadi ha>sard pada penyakit9masalah ini atau

kemungkinan dapat menghambat penatalaksanaan

penyakit9masalah kes yg ada.

e. *spek 2 Aaspek &ungsional0 dokter menilai derajat

&ungsional pasien pada saat ini.

*. A$a &an, di%aks)d den,an $enatalaksanaan Mandala "f

3ealth'

2a4a+5

7andala o& health merupakan konsep

penatalaksanaan memandang seseorang terdiri dari body,

mind, and spiritual dipengaruhi oleh personal behavior,



11/21

psychososio economic, environment, physical envoirment ,

human biology. auh masing-masing dipengaruhi

community, culture, biosphere. Ri%iyat alamiah penyakit

Alevel of prevention ), $omprehensi#e A stage of disease

continuum, tahap pen$egahan , bentuk inter#ensi, tujuan

inter#ensi 0.

Behavior intervention menggunakan health believe

model. Diagnosa keluarga yang mengunakan tentang

genogram, bentuk keluarga, dan siklus keluarga.

The Mandala "f 3ealth



12/21

A M"del "f 3)%an E*"s&ste%

d. Ba,ai%ana tin,kat $en*e,ahan6 inte!7ensi6 dan a$a t))an

setia$ tin,kat $en*e,ahan'

a%abPen$egahan dapat dide&inisikan sebagai upaya peningkatan dan

pemeliharaan kesehatan atau menghindari berjangkitnya

penyakit. =paya ini bertujuan untuk menghilangkan atau

mengurangi risiko diagnosis dini, pengobatan $epat, membatasi

terjadinya komplikasi, termasuk dalam upaya ini adalah penyakit

iatrogeni$, dan penyesuaiann yang maksimal terhadap ke$a$atan.

#. en*e,ahan $!i%e!



13/21

Pen$egahan primer meliputi upaya-upaya untuk men$egah

berjangkitnya suatu penyakit. asil upaya imi adalah

penyakit tidak terjangkit. =paya-upaya pen$egahan primer

terdiri dari

a. Pendidikan untuk mengubah &aktor-&aktor gaya hidup yang

diketahui berhubungan dengan terjadinya penyakit.

7isalnya kebiasaan merokok, makan dengan gi>i sehat

seimbang, mengurangi minum-minuman beralkohol,

olahraga.

b. Sterilisasi alat-alat bedah dan alat-alat medis lainnya$. Pemberantasan, misalnya upaya pemberantasan nyamuk

untuk men$egah penyakit malaria

d. Imunisasi terhadap penyakit in&eksi tertentu

e. Sanitasi, misalnya penyediaan air bersih, dan pembuangan

limbah dan sampah industry yang e&isien

&. Pembuatan undang-undang atau peraturan untuk

menjamin upaya-upaya pen$egahan primer dilakukan

dengan benar

(. en*e,ahan sek)nde!Pen$egahan sekunder terdiri dari upaya-upaya untuk

menghentikan atau memperlambat proses terjadinya suatu

penyakit. =paya ini pada umumnya dilakukan dengan

pengukuran-pengukuran untuk mendeteksi penyakit pada

stadium dini, misalnya pada &ase presimtomatik A&ase

subklinis0 sehingga pengobatan dapat dimulai sebelum proses

patologis yang irreversibel terjadi. Diketahuinya hipertensi

se$ara dini melalui pemeriksaan rutin Auji saring9 screening)

pasien-pasien memungkinkan pemberian pengobatan selama

&ase presimptomatik dari proses perjalanan penyakit.

-. en*e,ahan te!sie!

Pen$egahan tersier terjadi dari uapaya manajemen suatu

penyakit Ayang telah terjadi 0 untuk mengurangi terjadinya



14/21


15/21

patologis dengan $ara mengetahui perubahan klinik atau

&isiologis yang terjadi dalam a%al penyakit Aearly symptom0

atau semasa masih dalam presymptomati$, masa sangat

a%al kelainan klinik. ;ujuan pen$egahan tingkat kedua ini

antara lain men$egah meluasnya penyakit9terjadinya %abah

pada penyakit menular, menghentikan proses penyakit lebih

lanjut dan men$egah komplikasi.

-. en*e,ahan tin,kat keti,a :Te!tie! $!e7enti"n;

=paya ini dilakukan pas$a sakit untuk membatasi

ke$atatan sehingga tidak menjadi tambah $a$at, danmelakukan rehabilitasi dari mereka yang punya $a$at atau

kelainan akibat penyakit. Pada keadaan ini kerusakan

patologis sudah bersi&at irre#ersible.

e. A$a $e!an9$e!an dan f)n,si kel)a!,a te!hada$ kesehatan

klien'

a%ab

Peran atau pengaruh keluarga terhadap kesehatan, dapat dilihat

pada lima hal

#. en&akit ket)!)nan

Setiap orang pada dasarnya adalah hasil dari interaksi

antara &aktor genetik dengan lingkungannya. *pabila

ditemukan kelainan pada &aktor genetik tersebut, yang antara

lain mun$ul karena pembentukan keluarga Aperka%inan0,

maka tidaklah sulit dipahami bah%a orang tersebut dapat

menderita penyakit keturunan tertentu. !arena terdapatnya pengaruh &aktor genetik tersebut, maka saat ini telah banyak

dikembangkan pelayanan konseling dan skrining Amarriage

conseling and screening 0.

(. e!ke%+an,an +a&i dan anak



16/21

ika bayi dan anak dibesarkan dalam keluarga sakit,

maka perkembangan bayi dan anak tersebut akan terganggu,

baik perkembangan &isik maupun perilakunya.

-. en&e+a!an $en&akit

*pabila di lingkungan keluarga terdapat penderita

penyakit in&eksi, 7akati daklah sulit diperkirakan bah%a

anggota keluarga yang lain akan mudah terserang penyakit

in&eksi tersebut.

/. "la $en&akit dan ke%atian

Berbagai penelitian telah membuktikan bah%a

seseorang yang hidup membujang, atau ber$erai $enderung

memperlihatkan angka penyakit dan kematian yang lebih

tinggi daripada mereka yang berkeluarga.

0. !"ses $en&e%+)han $en&akit

Sebuah penelitian berhasil membuktikan bah%a

proses penyembuhan penyakit anak-anak yang menderita

penyakit kronis jauh lebih baik pada keluarga yang sehat

daripada keluarga yang sakit.

Peran keluarga dalam kesehatan sangatlah penting,

yaitu dalam hal diagnosis, pen$egahan penyakit, pengobatan

dan pera%atan. Berkaitan dengan diagnosis, keluarga adalah

tempat betanya pertama Areference group0, dari diagnosis

yang ditegakkan berdasarkan penjelasan keluarga maka

selanjutnya dapat ditentukan pula perilaku pengobatan dan

ataupun pera%atan penyakit. ika keluarga bersedia

membantu pengobatan dan pera%atan penderita Amoril danataupun materiel0, maka beban penderita akan berkurang dan

karena itu kesembuhan penyakit akan dapat diper$epat.

adi, peran keluarga dalam kesehatan adalah sebagai

sumber in&ormasi dan memper$epat kesembuhan

penyakit.Peran keluarga adalah mampu mengenal masalah

kesehatan, mampu membuat keputusan tindakan, mampu



17/21

melakukan pera%atan pada anggota keluarga yang sakit,

mampu memodi&ikasi lingkungan rumah, dan mampu

meman&aatkan pelayanan kesehatan yang ada.

8)n,si kel)a!,a te!hada$ kesehatan klien 5

'. Eungsi keagamaan yaitu &ungsi keluarga sebagai %ahana

persemaian agama dan nilai-nilai luhur, membentuk insan-

insan agamis yang beriman dan taF%a kepada ;uhan G7:.

(. Eungsi budaya yaitu memberikan kesempatan kepada

seluruh anggota keluarga untuk mengembangkan budaya bangsa yang beraneka ragam dalam satu kesatuan.

). Eungsi $inta kasih yaitu memberikan landasan yang kokoh

terhadap hubungan kekerabatan antara ortu, anak dan antar

generasi.

1. Eungsi melindungi yaitu menumbuhkan rasa aman dan

kehangatan bagi segenap anggota keluarga

2. Eungsi reproduksi merupakan mekanisme untuk

melanjutkan keturunan.3. Eungsi sosialisasi dan pendidikan yaitu keluarga berperan

dalam mendidik dan melakukan penyesuaian dengan

kehidupan masa depan.

4. Eungsi ekonomi yaitu keluarga ber&ungsi dalam mendukung

kemandirian dan ketahanan keluarga.

Eungsi pembinaan lingkungan yaitu keluarga memberi

kemampuan kepada setiap anggota keluarga untuk

menempatkan diri se$ara selaras, seimbang, sesuai dengan

alam dan lingkungan yang selalu berubah se$ara dinamis

). Dokter Sabar, dokter praktek mandiri lainya dalam menangani

penyakit 9masalah kesehatan pada kliennya telah menerapkan

manajemen masalah kesehatan dengan pendekatan keilmuan

kedokteran keluarga. Sebagai $ontoh, dalam penanganan klien



18/21

dengan penyakit s$abies dapat sembuh dan tidak lagi menjalani

pengobatan berulang kali, bahkan kasus tersebut juga tidak menular

pada anggota keluarga atau komunitasnya. dr. Lugu ingin belajar

dari pengalaman dr. Sabar dalam penerapan manajemen kasus- kasus

yang ditanganinya dengan pendekatan keilmuan kedokteran

keluarga.

a. A$a saa lan,kah9lan,kah %anae%en %asalah kesehatan

se*a!a h"listik dan k"%$!ehensif'

a%ab

Ske%a lan,kah9lan,kah %anae%en %asalah kesehatan

den,an $endekatan ked"kte!an kel)a!,a5

'. 7ampu mengaplikasikan prinsip-prinsip dan karakteristik

Pelayanan !edokteran keluarga

(. 7ampu 7emanajemen masalah kes se$ara komprehensi&

dengan menggunakan pendekatan keilmuan kedokteran

keluargala A2 Langkah manajemen masalah9penyakit0

). 7ampu berkomunikasi e&ekti& pada pasien, keluarga dan

antar pro&esi A;ermasuk konsultasirujukan, konseling0

1. 7ampu memberikan Pelayanan paliati& dan pelayanan

dirumah

0. 7ampu Inter#ensi masalah kesehatan dengan penerapan

kedokteran berbasis bukti.



19/21

+. Ba,ai%ana $!insi$9$!insi$ $ela&anan ked"kte!an kel)a!,a

dala% %enan,ani kas)s ska+ies ini'



20/21

Lingkungan psiko-ssosial-ekonoi

!en"apa#a keluarga ren"a$

%e$i"upan sosial "engan lingkungan kurang

!erilakukese$a#an

ene pri'a"i "an lingkungan kurang

Bero'a# (ika $an)a a"a kelu$an

Lingkungn *isik

-+en#ilasi "an penerangan "i rua$ kurang

- 'an)ak pakaian "i#upuk "an "igan#ung "i se'arag #epa#

*ak#or 'iologi

eluru$ keluarga "i rua$ pasie en"eri#a s,a'ies

!asien

a#al-ga#al

!eeriksaan .sik

S#a##us "era#o/ papul eri#ea#osa!ela)aan %ese$a#an

arak rua$-%% (au$

Lingkunga ker(a

!en)e'aran "ari #ean ker(a "an #i"ak en(aga ker'ersi$an an#ar sesaa #ean

a)a $i"up

!eenu$an ke'u#u$an prier priori#as u#aa

a%ab

7enguraikan 6 prinsip pelayanan dokter keluarga dalam

menangani kasus skabies, diagnosis holistik, dan konsep

tatalaksana menurut 7andala o& ealth0

a. Bagaimana pandangan Islam pada kasus +

a%ab endaknya sebagai seorang dokter selalu memegang amanah

yang telah diberikan, dan janganlah mengkhianati amanah

tersebut, seperti &irman *llah S;. yang terkandung didalam HS.

*l-an&al ayat (4, berikut

*rtinya



21/21

“Wahai orangorang yang beriman !anganlah "alian

meng"hianati #llah dan $asulullah (Muhammad %#W) dan

!anganlah "alian meng"hianati amanahamanah yang dipercaya"an

"epada "alian sedang "alian dalam "eadaan mengetahui&. AH.S. *l-

*n&al (40

(.- Kesi%$)lan

Dr Lugu belum menjalankan prinsip prinsip layanan kedokteran

keluarga dan manajemen kesehatan yang holisti$ dan komprehensi&,

akibatnya pemeliharaan indi#idu atau keluarga yang dilayaninya tidak

terjamin dan penyakit menular dapat menyebar ke komunitas.

Ske%a Sintesis


!rinsip

pela)anan

"ok#er keluarga

ainankese$a#an

klien keluargaana(een

asala$

kese$a#an

ringkasan skenario a blok 21

Documents