RINCIAN BIAYA PERAWATANPeriode Perawatan : 25-June-2009 s/d 28-June-2009

No. Reg / No. RM : RI0906250008 / 00-079-301 Ruang Perawatan : RAWAT INAP LANTAI 2Nama Pasien : MUHAMAD FIQIH GUNAWAN Kelas / No. Tempat Tidur : RUBY / 205B0102Tanggal Lahir : 15-05-1998 Penjaminan Bayar : PribadiDokter Utama : Suraiyah, SpA Instansi Penjaminan :Tanggal Masuk : 25-06-2009 Tanggal Keluar :

Uraian Pelayanan Tanggal Kelas Satuan Qty Biaya

Pendaftaran & Sarana RS Pendaftaran Rawat Inap 25-06-2009 RUBY 20.000.00 1 0.00 20.000.00

Total Pendaftaran & Sarana RS 20.000.00Ruang Perawatan

Ruang Perawatan 25-06-2009 RUBY 375.000.00 1 0.00 375,000.00 Ruang Perawatan 25-06-2009 RUBY 375.000.00 1 0.00 375,000.00 Ruang Perawatan 26-06-2009 RUBY 375.000.00 1 0.00 375,000.00

Total Ruang Perawatan 1,125,000.00Visit Dokter

Adrizal Dahlan, SpA, SH Visit Pertama Dokter Spesialis 25-06-2009 RUBY 100,000.00 1 0.00 100.000.00Suraiyah, SpA Visit Dokter Spesialis 26-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00Nilal Fauza, SpRM Visit Pertama Dokter Spesialis 26-06-2009 RUBY 100,000.00 1 0.00 100.000.00Tiara Ginting, dr Visit Dokter Umum 27-06-2009 RUBY 30,000.00 1 0.00 30,000.00Suraiyah, SpA Visit Dokter Spesialis 27-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00Tiara Ginting, dr Visit Dokter Umum 28-06-2009 RUBY 30,000.00 1 0.00 30,000.00

Total Visit Dokter 430,000.00Tindakan Fisiotherapi

PENGGUNAAN MODALITAS – 1 26-06-2009 RUBY 70,000.00 1 0.00 70,000.00 Modalitas Nebulizer + Chest Physioterapy 26-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00 PENGGUNAAN MODALITAS – 1 27-06-2009 RUBY 70,000.00 1 0.00 70,000.00 Modalitas Nebulizer + Chest Physioterapy 27-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00

Total Tindakan Fisiotherapi 310,000.00Tindakan Medis Rawat Inap

INHALASI OBAT 25-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00 INHALASI OBAT 26-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00 INHALASI OBAT 27-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00 INHALASI OBAT 28-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00 INHALASI OBAT 28-06-2009 RUBY 85,000.00 1 0.00 85,000.00

Total Tindakan Medis Rawat Inap 0.00 310,000.00LABORATURIUM

DARAH LENGKAP 27-06-2009 RUBY 80,000.00 1 0.00 80,000.00 Total LABORATURIUM 80,000.00

Lain-Lain

Resep 25-06-2009 RUBY 49,100.00 1 0.00 49,000.00 Resep 25-06-2009 RUBY 69,400,00 1 0.00 69,400.00

Rincian Biaya Perawatan Gabungan – Per Pelayanan Page 1 of 2

RINCIAN BIAYA PERAWATANPeriode Perawatan : 25-June-2009 s/d 28-June-2009

No. Reg / No. RM : RI0906250008 / 00-079-301 Ruang Perawatan : RAWAT INAP LANTAI 2Nama Pasien : MUHAMAD FIQIH GUNAWAN Kelas / No. Tempat Tidur : RUBY / 205B0102Tanggal Lahir : 15-05-1998 Penjaminan Bayar : PribadiDokter Utama : Suraiyah, SpA Instansi Penjaminan :Tanggal Masuk : 25-06-2009 Tanggal Keluar :

Uraian Pelayanan Tanggal Kelas Satuan Qty Biaya

Transfer Rawat Darurat 25-06-2009 RUBY 395,350.00 1 0.00 395,350.00Resep 27-06-2009 RUBY 102,800.00 1 0.00 102,800.00Resep 27-06-2009 RUBY 312,100.00 1 0.00 312,100.00Resep 28-06-2009 RUBY 31,400.00 1 0.00 31,400.00Resep 28-06-2009 RUBY 31,400.00 1 0.00 31,400.00

Total Lain-Lain 0.00 991,550.00Obat-obatan dan Alkes

Obat-obatan dan Alkes 28-06-2009 RUBY 0.00 233,150.00 Total Obat-obatan dan Alkes 233,150.00

Pendaftaran & Sarana RS

Biaya Administrasi Rawat Inap 28-06-2009 RUBY 298,536.00 1 0.00 298,536.00 Instansi (Variabel)

Total Pendaftaran & Sarana RS 298,536.00Ruang Perawatan

Pelayanan & Tindakan Keperawatan 25-06-2009 RUBY 35,000.00 1 0.00 35,000.00 Pelayanan & Tindakan Keperawatan 25-06-2009 RUBY 35,000.00 1 0.00 35,000.00 Pelayanan & Tindakan Keperawatan 25-06-2009 RUBY 35,000.00 1 0.00 35,000.00

Total Ruang Perawatan 0.00 105,000.00Penunjang Lain & Variabel

Tarif Lain-Lain 25-06-2009 RUBY 6,000.00 2 0.00 12,000.00 Total Penunjang Lain & Variabel 12,000.00

Sub Total 415,536.00 Total 4,030,236.00

Jumlah Tagihan : 4,030,236.00Administrasi : 0.00 (+)Service : 0.00 (+)Materia : 0.00 (+)

4,030,236,00

Uang Muka : 0.00 (-)Piutang : 0.00 (-)Pelunasan : 0.00 (-)Lain-Lain : 0.00 (-)Plafon : 4,030,236.00 (-)Sisa Tagihan : 0.00

Bekasi, 28 – 06 - 2009 16:09 Kepala Bagian Keuangan

( )

Rincian Biaya Perawatan Gabungan – Per Pelayanan Page 2 of 2