BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Rokok secara luas telah menjadi salah satu penyebab kematian terbesar di

dunia. Adapun penyebab utama kematian para perokok adalah kanker, penyakit

jantung, paru-paru, dan stroke. Meningkatnya prevalensi merokok di negara-negara

berkembang termasuk Indonesia menyebabkan masalah rokok menjadi semakin

serius. Hari tanpa tembakau sedunia yang diperingati setiap tanggal 31 Mei tidak

menyurutkan perokok untuk mengurangi kebiasaannya. Sebagian perokok di

Indonesia telah menganggap bahwa merokok adalah suatu kebutuhan yang tidak bisa

dielakkan, sehingga merokok adalah hal biasa bagi kaum muda.(1)

Laporan WHO tahun 2009 berjudul The Global Tobacco Epidemic

menyebutkan bahwa rokok tembakau diperkirakan turut menyebabkan kematian lebih

dari 5 juta orang setiap tahun di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara-negara

berkembang. Jika dibiarkan, pada tahun 2030 rokok diperkirakan akan membunuh

lebih dari 8 juta orang setiap tahun di seluruh dunia dan 80% terjadi pada negara-

negara yang sedang berkembang.(2)

Kejadian merokok di dunia masih cukup tinggi. Pada tahun 2003, di Inggris

populasi dewasa diperkirakan merokok sebanyak 12,5 juta orang, dimana 27% pada

laki-laki dan 24% pada wanita. Di Amerika Serikat dilaporkan prevalensi merokok

26,4% pada laki-laki dan 22% pada wanita. Merokok diperkirakan mengakibatkan

kematian sekitar 106.000 jiwa setiap tahunnya. Di Amerika dilaporkan 115.000 jiwa

meninggal akibat penyakit jantung, 106.000 jiwa karena kanker paru, 32.000 jiwa

karena kanker lain dan 57.000 jiwa akibat PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) .

Penyebab utama kematian yang berhubungan dengan rokok adalah kanker, penyakit

kardiovaskuler dan penyakit paru seperti bronkitis, empisema/PPOK dan pneumonia.

1

Jadi kematian yang berhubungan dengan rokok adalah sebagai penyebab kematian

nomor satu.(3)

Merokok adalah faktor risiko utama yang paling penting untuk kanker paru.

Merokok menjadi penyebab lebih dari 80% kanker paru diseluruh dunia. Bahan-

bahan berbahaya didalam rokok dapat merusak sel paru. Seiring berjalannya waktu,

sel-sel yang rusak ini dapat berubah menjadi sel kanker. Selain itu, perokok pasif

atau  yang terpapar asap rokok juga dapat menyebabkan kanker paru. Semakin sering

seseorang terpapar asap rokok, semakin besar risiko terkena kanker paru.(3)

Kanker paru merupakan penyebab kematian utama akibat kanker, baik di

Amerika Serikat maupun di seluruh dunia. Diperkirakan bahwa kanker paru akan

menyebabkan lebih dari 160.000 kematian di Amerika Serikat pada tahun 2007, dan

lebih dari satu juta kematian di seluruh dunia. Faktor risiko yang paling penting untuk

kanker paru adalah merokok. Dibandingkan dengan bukan perokok, perokok

memiliki risiko 30 kali lebih besar untuk mendapatkan kanker paru. (4,5)

Walaupun dari penelitian-penelitian diatas menyebutkan bahwa merokok

sangat berkaitan dengan kanker paru, namun penelitian tersebut belum membahas

seberapa besar pengaruh lamanya merokok dengan kejadian kanker paru.

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan uraian diatas, dikatakan bahwa merokok adalah penyebab utama

terjadinya kanker paru yang kejadiannya semakin meningkat di negara maju maupun

negara berkembang seperti Indonesia. Prevalensi dan mortalitas penyakit kanker paru

dan merokok di dunia diperkirakan akan terus meningkat tiap tahunnya. Oleh sebab

itu peneliti ingin meneliti tentang “Apakah lamanya merokok berhubungan dengan

kejadian kanker paru?”

2

1.3 Tujuan penelitian

1.3.1. Tujuan umum

Mengetahui hubungan antara lamanya merokok dengan kanker paru pada

pasien di Rumah Sakit X.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengidentifikasi banyaknya kejadian kanker paru di Rumah Sakit X

2. Mengidentifikasi banyaknya kejadian kanker paru pada pasien yang

memiliki riwayat merokok di Rumah Sakit X

3. Mengetahui rerata lama merokok pada pasien kanker paru yang

memiliki riwayat merokok di Rumah Sakit X

4. Mengetahui hubungan antara lama merokok dengan kanker paru pada

pasien di Rumah Sakit X

1.4 Hipotesis

Berdasarkan masalah tersebut diatas, peneliti dapat menulis hipotesis sebagai

berikut :

Lamanya merokok berpengaruh dengan kejadian kanker paru.

1.5 Manfaat penelitian :

1.5.1 Manfaat untuk ilmu pengetahuan

o Penelitian ini dapat dijadikan refrensi bagi peneliti yang tertarik

dengan penelitian mengenai hubungan lamanya merokok dengan

kanker paru.

1.5.2 Manfaat untuk profesi

3

o Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam menulis sebuah

karya ilmiah

o Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan sebuah

penelitian

1.5.3 Manfaat untuk masyarakat

o Sebagai pengetahuan dan informasi mengenai efek dan bahaya rokok

o Mengetahui dampak dari lamanya merokok

o Sebagai pencegahan untuk terjadinya kanker paru

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Merokok

2.1.1 Definisi merokok

Merokok adalah membakar tembakau yang kemudian dihisap asapnya baik

menggunakan rokok maupun menggunakan pipa. Rokok merupakan benda yang

sudah tidak asing lagi bagi masyarakat. Merokok sudah menjadi kebiasaan yang

sangat umum dan meluas di masyarakat.(6)

2.1.2 Epidemiologi perokok

Rokok merupakan masalah kesehatan dunia. World Health Organization

(WHO) memperkirakan jumlah perokok di dunia sebanyak 2,5 milyar orang dengan

dua pertiganya berada di negara berkembang. Paling sedikit satu dari empat orang

dewasa adalah perokok di negara berkembang. Prevalensi perokok di Amerika

Serikat sebesar 26% laki-laki dan 21% perempuan sedangkan di Inggris sekitar 27%

laki-laki dan 25% perempuan.(6,7)

Indonesia menduduki peringkat ketiga dari 10 negara dengan tingkat perokok

tertinggi di dunia setelah Cina dan India serta berada di atas peringkat Rusia dan

Amerika. Berdasarkan data dari Riset Kesehatan. Dasar tahun 2007, prevalensi

perokok aktif pada kelompok penduduk dewasa di Indonesia adalah 46,8% laki-laki

dan 3,1% perempuan.(8) Berdasarkan data Global Youth Tobacco Survey tahun 2006,

Indonesia memiliki prevalensi perokok pada kelompok penduduk remaja usia 13-15

tahun sebesar 23,9% lakilaki dan 1,9% perempuan.(9)

2.1.3 Kandungan rokok

5

Kandungan yang terdapat didalam rokok yaitu tar, nikotin, karbon moksida,

formaldehid, amonia, hidrogen sianida dan dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT).(1)

Tar adalah adalah senyawa polinuklir hidrokarbon aromatika yang bersifat

karsinogenik. Tar terbentuk selama pemanasan tembakau dan kadar tar yang terdapat

asap rokok inilah yang menyebabakan adanya resiko kanker. Nikotin adalah zat, atau

bahan senyawa pirolidin yang terdapat dalam Nikotiana Tobacum, Nicotiana Rustica

dan spesies lainnya atau sintesisnya yang bersifat adiktif dapat mengakibatkan

ketergantungan. Nikotin merupakan obat perangsang yang memiliki efek berlawanan

yaitu memberikan rangsangan sekaligus menenangkan. Nikotin menyebabkan

kecanduan karena dapat memicu dopamine yaitu unsur kimia di dalam otak yang

berhubungan dengan perasaan senang. Karbon monoksida merupakan gas beracun

yang tidak berwarna dan terdapat pada rokok dengan kandungan 2 - 6%. Karbon

monoksida pada paru-paru mempunyai daya pengikat (afinitas) dengan hemoglogin

(Hb) sekitar 200 kali lebih kuat dibandingkan dengan daya ikat oksigen (O2) dengan

Hb.(10)

Berdasarkan hasil penelitian, kandungan dalam 1 batang rokok adalah 4000

bahan kimia, 400 diantaranya adalah racun dan 40 diantaranya adalah karsinogenik

( zat penyebab kanker ). Beberapa zat kimia dan racun yang terkandung dalam rokok

adalah karbon monoksida (gas yang dikeluarkan knalpot), benzena (zat dalam kapur

barus), toluena (pengawet urin), metanol (bahan bakar roket), arsen (racun semut),

Cadmium (bahan kimia baterai), benzopyrene, vinyll Chloride (bahan pralon PVC),

butan (bahan korek api), tar (menyebabkan kanker), hidrogen sianida (untuk

hukuman mati), aseton (penghapus cat), nitrosamin (penyebab kanker nasofaring),

nikel (logam berat), nikotin (penyebab ketagihan/kecanduan).(11)

Zat- zat tersebut dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

6

Gambar 2.1. Berbagai zat racun yang terkandung pada rokok dan asap rokok.(11)

2.1.4 Efek merokok

Efek merokok yang timbul dipengaruhi oleh banyaknya jumlah rokok yang

dihisap, lamanya merokok, jenis rokok yang dihisap, bahkan berhubungan dengan

dalamnya hisapan rokok yang dilakukan. Artinya, makin banyak rokok yang dihisap,

makin lama kebiasaan merokok, makin tinggi kadar tar dan nikotin yang dihisap,

makin dalam seseorang menghisap rokoknya, maka semakin tinggi efek kerusakan

yang akan diterima orang tersebut. Terdapat tiga tipe perilaku merokok menurut

banyaknya rokok yang dihisap yaitu perokok berat menghisap rokok lebih dari 15

batang dalam sehari, perokok sedang menghisap rokok 5-14 batang dalam sehari, dan

perokok ringan menghisap rokok 1-4 batang dalam sehari.(12)

Berikut adalah bagian-bagian tubuh dan penyakit yang ditimbulkan akibat

rokok yaitu mata, mulut, tenggorokan, esofagus, pita suara, gigi, paru-paru, dan dapat

juga mempengaruhi kehamilan.

Mata, rokok dapat menyebabkan katarak dan menyebabkan kebutaan. Resiko

perokok adalah tiga kali lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok. Rokok dapat

menyebabkan kanker pada rongga mulut, tenggorokan, pusat suara dan esofagus dan

dapat menyebabkan penyakit gusi, pilek dan kerongkongan kering. Lebih dari 90%

7

penderita kanker mulut adalah perokok dan tingkat kematian penderita kanker mulut

pada perokok lebih besar 20 sampai 30 kali dibandingkan dengan penderita kanker

mulut yang bukan perokok. Gigi, pada perokok, resiko menderita periodontitis (gusi

terbakar yang mengarah ke infeksi dan akan merusak jaringan halus dan tulang)

sebesar 10 kali lebih tinggi.(12)

Paru-paru, dampak yang ditimbulkan akibat merokok adalah dapat

menyebabkan perubahan struktur dan fungsi saluran pernapasan dan jaringan paru.

Faktor – faktor yang mempengaruhi fungsi paru antara lain, jenis kelamin, usia, dan

riwayat merokok. Akibat perubahan struktur dan fungsi saluran napas dan jaringan

paru pada perokok akan timbul permasalahan fungsi paru dengan segala macam

gejala klinisnya. Akibat merokok itu sendiri diawali dengan timbulnya keluhan

terhadap pernafasan berupa batuk, sesak nafas (dyspnea), nyeri dada, nyeri telan,

sakit tenggorokan terus-menerus. (11,12)

Kehamilan, pada ibu hamil yang merokok dapat menyebabkan bayi lahir

prematur, berat badan lahir rendah dan keguguran. Menurut WHO, wanita merokok

pada negara maju adalah 15%, pada negara berkembang adalah 8%. Sedangkan di

Amerika Serikat, wanita perokok mencapai 15-30% dan sebagian dari mereka adalah

wanita hamil.(12)

2.2 Kanker paru

2.2.1 Definisi kanker paru

Kanker merupakan sekumpulan sel yang mengalami perubahan secara tidak

normal. Sel kanker akan berkembang dan berpoliferasi dengan cepat dan tidak

terkendali selanjutnya akan menginvasi jaringan disekitarnya. Penyebaran sel kanker

yang tidak normal ini akan melalui jaringan ikat, darah dan menyerang organ-organ

penting serta saraf dan tulang belakang. Dalam keadaan normal, sel membelah

apabila ada terjadi kerusakan atau karena pergantian sel yang telah mati. Sebaliknya

sel kanker membelah terus menerus meskipun selnya tidak mengalami kerusakan

8

sehingga akan terjadi penumpukan sel baru yang disebut tumor ganas yang

berkembang menjadi kanker. Penumpukan sel tersebut akan mendesak dan merusak

jaringan normal sehingga mengganggu organ yang ditempatinya. (13)

Kanker paru adalah pertumbuhan tidak terkendali dari sel-sel yang tidak

normal pada satu atau kedua paru. Sel-sel abnormal ini tidak dapat melaksanakan

fungsi sel paru secara normal dan tidak berkembang menjadi jaringan paru yang

sehat. Pertumbuhan sel abnormal ini dapat membentuk tumor dan mengganggu

fungsi paru.(13)

2.2.2 Epidemiologi kanker paru

Kanker paru merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai tingkat

insidensi yang tinggi di dunia. Menurut World Health Organization (WHO) insidens

kanker paru pada tahun 2008 tercatat 13% (1,6 juta) dari total kasus keganasan dan

menyebabkan kematian pada 18% (1,4 juta) orang.(14)

Di Amerika, kanker paru ini merupakan urutan kedua yang umumnya

terbanyak setelah kanker prostat. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 173.770 kasus

baru dari kanker paru yang didiagnosis. Dan diperkirakan pada tahun 2006 terlihat

175.000 dari kanker paru di USA dimana 90.700 pada pria dan 80.000 pada wanita.

Di Jepang penyakit ini merupakan urutan pertama penyebab kematian akibat

keganasan pada laki-laki dan urutan kedua pada wanita.(15)

Di Indonesia kanker paru menduduki peringkat 3 kanker terbanyak. Kanker

paru menduduki urutan ke-3 sebanyak 113 kasus setelah kanker payudara dan kanker

serviks di RS Kanker Dharmais Jakarta pada tahun 2007. Di Rumah Sakit Umum

Pusat Persahabatan angka kejadian kanker paru terus meningkat, didapatkan pada

tahun 2006 sebanyak 218 kasus, tahun 2007 sebanyak 282 kasus, tahun 2009

sebanyak 376 kasus, dan tahun 2010 sebanyak 550 kasus.(3,5)

2.2. 3 Klasifikasi kanker paru

9

Klasifikasi sel kanker dalam penelitian ini dibagi menjadi 2 tipe yaitu

KPKBSK (kanker paru karsinoma bukan sel kecil) dan KPKSK (kanker paru

karsinoma sel kecil). Tipe KPKBSK disubklasifikasikan lagi menjadi

adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma sel besar. Di Amerika dan

Eropa jenis kanker paru yang paling banyak didiagnosis adalah karsinoma sel

skuamosa, sedangkan di Indonesia, adenokarsinoma merupakan jenis kanker paru

yang terbanyak.(16)

Jenis tembakau dan komposisi kimia rokok juga berkontribusi terhadap

variasi tipe kanker paru. Salah satu komposisi kimia dalam rokok adalah nikotin.

Nikotin adalah zat kimia yang mirip asetilkolin dan dapat merangsang pengeluaran

dopamin di otak sehingga menimbulkan rasa senang. Kadar nikotin dalam rokok

berpengaruh terhadap kedalaman inhalasi asap rokok. Asap rokok yang kadar

nikotinnya rendah akan terhirup lebih dalam. Hal ini akan menimbulkan kanker paru

jenis adenokarsinoma.(17)

Hasil pembakaran rokok seperti polisiklik aromatik hidrokarbon (PAH) dan

Tobacco Specific Nitrosamines (TSNAs) juga dapat mempengaruhi jenis sel kanker.

Polisiklik aromatik hidrokarbon merupakan karsinogen yang dapat menginduksi

terjadinya kanker paru jenis kanker sel skuamosa, sedangkan TSNAs dapat

menginduksi kanker paru jenis adenokarsinom.(17)

2.2.4 Patologi kanker paru

KPKSK (kanker paru kanker sel kecil)

Gambaran histologi yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir

semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa

nukleoli. Disebut juga ‘oat cell carcinoma’ karena bentuknya mirip dengan biji

gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus

menyerupai pseudorosit. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga

10

gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh

darah.(18)

KPKBSK (kanker paru kanker bukan sel kecil)

Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik. Karsinoma sel skuamosa

berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan “bridge” interseluler, studi sitologi

memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma.(18)

Adenokarsinoma. Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah

pembentukan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari

bekas rusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma

Embrionik Antigen) kanker ini bisa disebabkan dari mesotelioma.(18)

Karsinoma bronkoalveolar. Merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang meliputi

permukaan alveolar tanpa menginvasi atau jaringan paru.(18)

Karsinoma sel besar. Suatu subtipe yang gambaran histologinya dibuat secara

ekslusi. Jenis ini merupakan KPKBSK tapi tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa

atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai dengan

infiltrasi sel netrofil. (18)

2.2.5 Gambaran klinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejal-gejala klinis.

Bila sudah menampakan gejala berarti pasien sudah dalam stadium lanjut.(18)

Gejala-gejala dapat bersifat :

Lokal (tumor tumbuh setempat)

Batuk kronik, gejala paling sering pada kanker paru, umumnya batuk kering

iritatif, tanpa sputum atau sedikit sputum mukoid putih. Batuk terjadi ketika letak

tumor berada di sentral saluran napas. Tumor yang berada di sentral saluran napas

11

menstimulasi mekanoreseptor secara langsung maupun tidak langsung melalui

obstruksi atau akumulasi sputum. Mediator yang dilepas jaringan tumor juga dapat

menyebabkan batuk dengan merangsang saraf perifer.(19)

Hemoptosis (batuk darah), batuk darah merupakan gejala yang sering dialami

oleh penderita kanker paru yang merupakan perokok aktif. Batuk darah disebabkan

nekrosis jaringan di sekitar tumor, pecahnya kapiler di area tumor, atau invasi sel

tumor ke pembuluh darah paru. Perdarahan masif terjadi jika sel tumor menginvasi

pembuluh darah besar, dan menyebabkan ruptur pada pembuluh darah tersebut. Hal

ini merupakan kondisi yang cukup berbahaya bagi pasien.(20)

Mengi (wheezing, stridor) karena kerusakan parenkim paru dan adanya efusi

pleura dan obstruksi saluran nafas oleh tumor. Kadang terdapat kavitas seperti abses

paru dan dapat terjadi atelektasis.(20)

Invasi lokal

Nyeri dada, stadium dini hanya tampil sebagai dada terasa penuh ringan,

ketika kanker mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding torak, dapat

timbul nyeri menetap di lokasi tersebut.(20) Dyspnea karena efusi pleura akibat kanker

sudah bermetastasis ke pleura sehingga menimbulkan efusi pleura. Invasi ke

perikardium menyebabkan terjadi tamponade atau aritmia. Sindrom vena kava

superior akibat metastasis dan invasi dari kanker paru ke kelenjar limfe mediastinum

superior kanan sehingga mendesak vena kava superior. Sindrom Horner (facial

anhidrosis, ptosis, miosis) yang disebabkan kanker paru atau metastasis kelenjar

limfe mengenai saraf simpatis paravertebra servikal VII hingga torakal I. Suara serak,

karena penekanan pada nervus rekuren laringeus.(20)

Gejala penyakit metastasis, kanker paru dapat mengalami metastasi kebagian

organ lain seperti, otak, tulang,hati,adrenal. Limfadenopati servikalis dan

supraklavikula (sering menyertai metastasis).(20)

12

2.2.6 Stadium klinis

Pembagian stadium kanker dibuat menggunakan sistem TNM Kanker Paru

Internasional Association for The Study of Lung Cancer (IASLC) Versi 7, tahun

2007. (21,22)

Tabel 2.1. Stadium klinis kanker paru

Stadium TNM

Kanker in situ Tx, N0, M0

Stadium 0 Tis, N0, M0

Stadium IA T1,N0,M0

Stadium IB T2, N0, M0

Stadium IIA T1, N1, M0

Stadium IIB T2, N1, M0

Stadium IIIA T3, N1, M0

Stadium IIIB T berapapun, N3, M0

T4, N berapa pun, M0

Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1

Keterangan :

Tx : Hanya ditemukan kepositifan dari sitologi sputum

Tis : kanker in situ

T0 : tidak terbukti adanya tumor

T1 : Ukuran tumor ≤ 3 cm

T2 : Ukuran tumor > 3 cm

T3 : tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma,

perikardium, < 2 cm dari karina, terdapat atelektasis total

T4 : tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusipleura malignan

13

N0 : tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat

N1 : Kgb peribronkhial ipsilateral, kgb hilus ipsilateral

N2 : Kgb subkarina, kgb mediastinal ipsilateral

N3 :Kgb peribronkhial, hilar mediastinal kontralateral, kgb

supraklavikula, kgb sclene.

M0 : Tidak ada metastasis

M1 : Metastasis jauh

2.1.7 Faktor risiko kanker paru

Meskipun penyebab pasti kanker paru belum diketahui secara pasti, banyak

faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan sel kanker. Riwayat merokok adalah

penyebab utama dari terjadinya kanker paru. Kandungan didalam rokok banyak

terdapat zat karsinogen (zat yang dapat menimbulkan kanker). Selain rokok, faktor

resiko lain yang dapat menimbulkan kanker paru antara lain usia, riwayat keluarga

yang pernah mengalami kanker paru, jenis kelamin, hormon, pajanan zat kimia dan

zat karsinogen dan juga perokok pasif.(23)

Usia, berdasarkan data penelitian, usia rata-rata pasien kanker paru adalah 60

tahun. Sebagian besar kasus kanker paru terjadi pada pasien yang berusia lebih dari

50 tahun dan jarang terdiagnosis pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun.

Selama proses penuaan, terjadi penurunan kemampuan tubuh untuk memperbaiki

kerusakan sel dan terjadi perubahan dalam metabolisme. Hal ini menyebabkan

timbulnya proses karsinogenesis. Kanker paru primer jarang didiagnosis pada pasien

yang berumur <25 tahun.(23) Kanker paru tipe adenokarsinoma merupakan jenis

kanker paru yang sering dijumpai pada usia muda. Penyebab timbulnya kanker paru

14

di usia muda diduga karena pengaruh faktor genetik. Mutasi proto onkogen dikaitkan

dengan peningkatan risiko terjadinya kanker paru pada usia muda.(24)

Perokok dengan durasi lebih lama dan tingkat konsumsi rokok memiliki

resiko lebih tinggi untuk mendapatkan kanker paru. Namun resiko kanker paru lebih

berpengaruh pada durasi atau lamanya merokok dari pada tingkat konsumsi rokok.

Merokok satu bungkus perhari selama 40 tahun lebih berbahaya dari pada merokok

dua bungkus perhari selama 20 tahun. Hal ini terjadi akarena semakin lama

kandungan rokok yang masuk kedalam paru-paru maka semakin besar resiko untuk

terjadi kanker paru akibat dari kerusakan paru yang sudah terjadi lama. Oleh karena

itu merokok pada usia muda membawa resiko terhadap terjadinya kerusakan paru.(25)

Merokok 1-4 batang rokok setiap hari meningkatkan risiko kematian akibat

kanker paru. Orang yang merokok 8-12 batang perhari memiliki 12 kali risiko terjadi

kematian akibat kanker paru, dan mereka yang merokok >25 batang perhari memiliki

kurang lebih 24 kali resiko, dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. Orang

yang merokok lebih dari dua bungkus perhari (42 atau lebih rokok) adalah 39 kali

lebih mungkin untuk meninggal akibat kanker paru dibandingkan dengan tidak

pernah merokok. Sejalan dengan risiko kematian yang meningkat, risiko didiagnosa

menderita kanker paru juga meningkat.(25)

Riwayat keluarga yang memiliki kanker paru, orang yang memiliki riwayat

keluarga dengan kanker paru memiliki risiko kanker paru yang lebih tinggi. Hal yang

berpotensi menimbulkan kanker paru pada kasus ini adalah Epidermal Growth Factor

Receptor (EGFR). Mutasi EGFR terjadi pada sebagian besar penderita kanker paru

yang tidak merokok. Mutasi pada EGFR diikuti oleh mutasi proto onkogen, karena

kedua gen tersebut terletak pada lokus yang sama. Mutasi kedua gen tersebut akan

memperbesar risiko terjadinya kanker paru.(26)

Faktor hormonal, berperan dalam timbulnya kanker paru terutama pada

perempuan. Hormon yang berperan dalam kasus ini adalah estrogen. Estrogen dapat

15

memicu karsinogenesis dengan mengaktivasi proliferasi sel secara langsung pada

fibroblas paru atau melalui aktivasi metabolik sehingga meyebabkan kerusakan

oksidatif pada paru.(27)

Jenis kelamin, insidens kanker paru pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan

perempuan. Hal ini disebabkan lebih banyak laki-laki yang mengonsumsi rokok.

Menurut data Center for Disease Control and Prevention (CDC), di Amerika pada

tahun 2007 tercatat 109.643 laki-laki dan 93.839 perempuan menderita kanker paru.(28)

Pajanan dari bahan-bahan industri kimia seperti radon, arsenik, asbestos

berillium, uranium. Data penelitian menunjukkan 3-17% kanker paru berhubungan

dengan pajanan di tempat kerja, International Agency for Research on Cancer (IARC)

mengklasifikasikan 150 bahan dan zat yang bersifat karsinogen termasuk seperti

radon, asbes, kadmium dan benzen yang terdapat di tempat kerja.(29) Paparan radon

jangka panjang dapat menyebabkan kanker paru. Radon di udara akan dipecah

menjadi partikel-partikel radioaktif kecil (radon progeny). Partikel-partikel yang

terhirup akan mengendap di paru dan menyebabkan kerusakan parenkim paru.(30)

2.2.8 Diagnosis kanker paru

a. Deteksi dini kanker paru

Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan lengkap, pada

pasien kanker paru terdapat gejala-gejala klinis yang telah disebutkan di atas,

beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien kanker paru adalah faktor usia,

kebiasaan merokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga, terpapar zat karsinogen.

Kanker paru sulit ditemukan pada stadium dini karena pada stadium ini tidak ada

keluhan atau gejala. (18)

b. Prosedur diagnostik

Foto Rontgen Dada Secara Posterior-anterior (PA) dan Lateral. Pemeriksaan

sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari Mayo Clinic USA,

16

menemukan 61% tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan rontgen

dada biasa. Foto rontgen dada lebih banyak menemukan adenokarsinoma dan

karsinoma sel skuamosa.(18)

Pemeriksaan CT-Scan pada torak, lebih sensitif daripada pemeriksaan foto

dada biasa, karena dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3

mm dan bila lesi di lokasi tumpang tindih struktur anatomi yang sulit ditemukan pada

foto rontgen serta mudah menentukan kanker paru di antara jaringan sekitarnya.

Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak rutin dikerjakan, karena

hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke dalam vertebra,

medula spinalis, dan mediastinum selain itu biaya MRI juga cukup mahal. (18)

Pemeriksaan Bone Scanning Pemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada

tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden tumor Non Small Cell Lung (NSLC) ke

tulang dilaporkan sebesar 15%.(18)

c. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitologi sputum dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan

seperti batuk. Pemeriksaan ini merupakan salah satu metode penting dalam diagnosis

kanker paru, suatu metode diagnosis sederhana non invasif. (18)

d. Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan histopatologi adalah gold standart diagnosis kanker paru, untuk

mendapatkan spesimennya dapat dengan cara biopsi melalui bronkoskopi. Modifikasi

dari bronkoskopi serat optik dapat berupa Trans Bronchial Lung Biopsy (TBLB),

fluorescence bronchoscopy, ultrasound bronchoscopy, Trans Bronchial Needle-

Aspiration (TBNA). Hasil positif dengan bronkoskopi ini dapat mencapai 95% untuk

tumor yang letaknya sentral dan 70-80% untuk tumor yang letaknya perifer. Trans

Torakal Biopsi (TTB) terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran >2 cm

sensitivitasnya mencapai 90-95%. Torakoskopi Indikasi utama melakukan

torakoskopi adalah kelainan pleura, efusi pleura malignan, lesi difus pleura. (18)

Mediastinoskopi, untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah

bening yang terlibat dapat melakukan pemeriksaan mediastinoskopi dengan hasil nilai

17

positif 40%. Pemeriksaan ini sangat berguna dalam memastikan ada tidaknya

metastasis kelenjar limfe mediastinum pada kanker paru. (18)

e. Pemeriksaan serologi/Tumor Marker

Beberapa tes yang dipakai adalah: CEA (Carcinoma Embryonic

Antigen),NSE (Neuron-Spesific Enolase),dan Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 19) (18).

2.3 Merokok dan kanker paru

Kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat penyakit

keganasan, terbanyak pada kelompok laki-laki dan cenderung meningkat insidensnya

pada perempuan, lebih dari satu juta orang meninggal akibat kanker paru

pertahunnya. Insidens kanker paru meningkat disebabkan tingginya angka merokok

pada masyarakat yang menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Perokok pasif

merupakan salah satu faktor risiko untuk terjadinya kanker paru. Buruknya prognosis

kanker paru disebabkan keterlambatan diagnosis, pada saat datang ke dokter sudah

berada pada stage lanjut dan proses metastasis dapat terjadi sebelum diagnosis

kanker primer ditegakan.(31)

Rokok mengandung zat-zat yang berpotensi menimbulkan gangguan

pernapasan dan kanker, terutama kanker paru. Rokok menyebabkan pergerakan silia

di saluran pernapasan menjadi terhambat. Pergerakan silia menurun sampai 50%

hanya dengan dua sampai tiga kali hisapan rokok, sehingga eliminasi karsinogen

yang terhirup menjadi berkurang.(20)

Beberapa penelitian mendapatkan lamanya merokok berhubungan dengan

jenis sel kanker. Baik laki-laki maupun perempuan merokok dalam jangka waktu

yang lama akan banyak didapatkan karsinoma sel skuamosa.(32) Penelitian di Amerika

mendapatkan dari 100 pasien kanker paru, 11 pasien (11%) diantaranya bukan

perokok, sedangkan penelitian Robert JC dkk mendapatkan 92% pasien laki-laki

adalah perokok dan 88% pasien perempuan.(4)

18

Di Amerika dan Eropa jenis kanker paru yang paling banyak didiagnosis

adalah karsinoma sel skuamosa, sedangkan di Indonesia, jenis adenokarsinoma yang

merupakan jenis kanker paru yang terbanyak. Menurut teori, variasi jenis sel kanker

paru berhubungan dengan jenis rokok yang dihisap (rokok filter dan nonfilter) dan

komposisi rokok tersebut. Asap dari rokok nonfilter terhirup dangkal, sehingga zat-

zat karsinogenik yang masuk melalui saluran napas terdeposisi pada bronkus. Hal ini

menyebabkan timbulnya kanker paru jenis kanker sel skuamosa. Asap rokok filter

akan terhirup lebih dalam dan menyebabkan deposisi zat karsinogen pada bagian

perifer bronkus, sehingga jenis sel kanker yang timbul adalah adenokarsinoma.(16)

19

2.4 Ringkasan pustaka

Table 2.2. Ringkasan pustaka

No Peneliti Lokasi penelitian

Studi penelitian

Subyek studi Variabel penelitian

Lama waktu Hasil penelitian

1 Eddy surjanto, Suradi,et al.

Rumah Sakit Dr. Moewardi Solo.

Bersifat uji diagnostik

Semua pasien yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi

Lama merokok dan jenis kanker paru

1 november 2009-30 april 2010

Lamanya merokok berhubungan dengan jenis sel kanker. Baik laki-laki maupun perempuan merokok dalam jangka waktu lama akan banyak didapatkan jenis sel karsinoma skuamosa

2 Kristianita Kurnia Putry, et al.

RT 01 RW 03 Kelurahan Mulyorejo

analitik korelasi dengan metodependekatan “Cross Sectional

pendudukRT 01 RW 03 Kelurahan Mulyorejo yangmerokok sejumlah 40 orang dengan 30 orang responden

lama merokokdan keluhan pernafasan

- -sebagian besar repondenmerokok selama > 40 tahun yaitusebanyak 25 responden (83,3%)- sebagian besar mengalami keluhanpernafasan sebanyak 21responden (70,0%).

3 Haryati, Mohammad Bakhriansyah, et al.

RSUD Ulin Banjarmasin

deskriptif murni dengan menggunakan data sekunder

pasien yang didiagnosis menderita kanker paru berdasarkan data rekam medis rumah sakit

umur, jenis kelamin

- -Rerata umur penderita kanker paru adalah 57 tahun.-sebagian besar pasien kanker paru adalah laki-laki

20

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka konsep

Adapun gambaran kerangka konsep seperti dibawah ini :

Keterangan :

: variabel bebas yang diteliti

: variabel tergantung yang diteliti

: variabel perancu yang secara teoritis berpotensi mempengaruhi variabel

tergantung. Variabel ini dikontrol oleh peneliti.

Variabel bebas pada penelitian ini adalah lama merokok, yang dilakukan

dengan cara memberikan kuesioner, dan variabel tergantung adalah pasien kanker

paru yang diperoleh dari rekam medis rumah sakit. Variabel perancu yang dikontrol

pada penelitian ini adalah jenis rokok, jumlah rokok, jenis kelamin, dan usia.

21

Kanker paru

Jenis kelamin

Usia

Jenis rokok

Jumlah rokok

Lama merokok

3.2 Definisi operasional

Tabel 3.1 Definisi operasional

Variabel penelitian

Definisi operasional Cara pengukuran

Alat ukur Skala pengukuran

Hasil pengukuran

Lama merokok

Lamanya seseorang merokok dihitung dari pertama ia merokok hingga saat ini

Data primer

Kuesioner Rasio Dalam hitungan tahun

Kanker paru

Penyakit keganasan paru berdasarkan pemastian diagnosis dokter yang disertai pemeriksaan penunjang yang tercatat dalam rekam medic

Data sekunder

Rekam medis

Nominal Ya (kanker paru), tidak (bukan kanker paru)

Usia Lamanya hidup seseorang dari mulai lahir hingga saat ini

Data sekunder

Rekam medis

Nominal Berisiko (≥40 tahun)Tidak berisiko (<40tahun)

Jenis kelamin

Jenis kelamin pasienyang tercatat dalamrekam medik

Data sekunder

Rekam medik

Nominal - Laki-laki- perempuan

Jenis rokok

Jenis rokok yang dihisap oleh pasien

Data primer

Kuesioner Nominal -Filter- Non-filter

Jumlah rokok

Jumlah batang rokok yang dihisap oleh pasien dalam kurun waktu 1 hari

Data primer

Kuesioner Ordinal Ringan :1-4 batangSedang :5-14 batangBerat : >15 batang

22

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Desain penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain studi silang (cross

sectional). Penelitian ini digunakan untuk mencari hubungan antara lama merokok

dengan kejadian kanker paru pada rumah sakit x.

4.2 Tempat dan waktu penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

Waktu penelitian dilakukan mulai dari bulan Juli 2013 hingga Januari

2014

4.3 Populasi dan sampel penelitian

4.3.1 Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien rawat inap yang mengalami

penyakit kanker paru di Rumah Sakit Kanker Dharmais selama tahun 2010 - 2013

yang berjumlah 550 pasien.

4.3.2 Sampel

Penelitian ini menggunankan teknik non-probability sampling dengan jenis

consecutive samping yaitu setiap pasien yang datang yang memenuhi kriteria inklusi

dimasukan dalam penelitian. Sampel pada penelitian ini disesuaikan dengan kriteria

inklusi dan ekslusi seperti yang dijelaskan di bawah ini:

Kriteria inklusi :

- Pasien kanker paru yang memiliki riwayat merokok yang berusia diatas 18

tahun

23

- Pasien kanker paru yang merupakan kanker paru primer

Kriteria ekslusi :

- Pasien kanker paru yang memiliki riwayat merokok namun merupakan

kanker akibat metastasis kanker lain

- Pasien kanker paru yang tidak kooperatif

- Pasien kanker paru yang tidak bersedia menjadi subjek penelitian

Besar sampel yang dibutuhkan dapat diperoleh melalui rumus sebagai berikut :

Rumus populasi infinit :

Rumus populasi finit :

Keterangan :

no = besar sampel dari populasi infinit

Za2 = pada tingkat kemaknaan 95% besarnya (1,962)

p = prevalensi yang menderita penyakit/peristiwa yang ditelit (5,8%)

q = prevalensi yang tidak menderita penyakit/ peristiwa yang diteliti = 1 - p

d = tingkat kepercayaan/ ketepatan yang diinginkan (0,052)

n = besar sampel dari populasi finit

N = besar populasi yang menderita penyakit (550)

24

no = Za2 x p x q / d2

n = no /(1 + no/N)

Perhitungan :

no = 1,962 x 0,058 xo ,942

0,052 = 3,8416 x0,058 x o ,942

0,0025 = 0,209890,0025 = 83,95 = 84

n = no

1+noN

= 84

1+84

550 =

841+0,153 =

841,153 = 72,85 = 73

Dari perhitungan rumus diatas, maka besar sampel pada penelitian ini adalah

73. Untuk perkiraan Drop Out 15% maka : 73 + 10,45 = 83,45 = 83. Maka sampel

yang diteliti berjumlah 83 orang.

4.4 Bahan dan instrument penelitian

Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah data primer dan data

sekunder. Data primer didapat dari kuesioner untuk mengetahui lama merokok yang

dibagikan kepada pasien kanker paru. Data sekunder didapat dari rekam medis dari

pihak rumah sakit mengenai data pasien yang mengalami kanker paru yang kemudian

dicatat dan ditabulasi sesuai dengan variabel yang diteliti.

4.5 Analisis data

Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan komputer program

Statistical Product and Service Solution (SPSS). Analisis data yang digunakan adalah

analisis univariat dan analisis bivariat. Analisis univariat untuk menjelaskan distribusi

frekuensi dari variabel bebas. Analisis bivariat digunakan untuk menyatakan analisis

terhadap dua variabel, yakni satu variabel bebas dan satu variabel tergantung. Uji

hipotesis yang digunakan adalah uji Chi-square karena menggunakan skala

pengukuran kategorik yaitu ordinal dan nominal. Hasil penelitian disajikan dalam

bentuk tekstular dan tabular.

25

4.6 Alur kerja penelitian

Skema pengambilan data untuk penelitian ini dapat digambarkan sebagai

berikut :

4.7 Etika penelitian

Penelitian ini diawali dengan permintaan surat keterangan dari bagian Tata

Usaha Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Surat keterangan berisi

nama peneliti dan tempat dimana akan dilakukan penelitian. Surat keterangan tersebut

26

Mengumpulkan data rekam medik

Pasien kanker paru

Informed consent

Bersedia

Kuesioner

Tidak bersedia

Analisis

Penyusunan laporan

Tidak menjadi subjek penelitian menjadi subjek penelitian

Pasien yang tidak memenuhi kriteria

Pasien yang memenuhi kriteria

lalu ditujukan kepada Direktur SDM (Sumber Daya Manusia) dan Pendidikan Rumah

Sakit Kanker Dharmais. Surat keterangan juga disertakan proposal penelitian sebagai

syarat perizinan dari pihak rumah sakit.

Proses penelitian ini dilakukan dengan pengambilan data primer dan

sekunder, dimana data primer berupa kuesioner yang diberikan kepada pasien.

Pemberian kuesioner ini diawali dengan persetujuan melalui penandatanganan

informed consent yang menyatakan pasien bersedia secara suka rela untuk menjadi

subjek penelitian. Pada penelitian ini juga digunakan data sekunder dari pihak rumah

sakit mengenai data pasien berupa identitas dan riwayat penyakit. Data tersebut akan

dijaga kerahasiaannya dan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian. Setelah

penelitian selesai dan hasil penelitian telah disusun, data tersebut akan dimusnahkan

untuk mencegah adanya penyalahgunaan.

4.8 Jadwal penelitian

Tabel 4.1 Jadwal penelitian

Kegiatan WaktuJuli September Oktober November Desember Januari 17 24 2 5 3 8 25 30 15 27 5 12

Persiapan dan pengumpulan data Penyusunan dan penyelesaian BAB I (Pendahuluan)Penyusunan dan penyelesaian BAB II (Tinjauan Pustaka) Penyusunan

27

dan penyelesaian BAB II (kerangka konsep dan definisi operasional)Penyusunan dan penyelesaian BAB IV (metodelogi)Penyusunan dan penyelesaian BAB V (hasil)Penyusunan dan penyelesaian BAB VI (Pembahasan)Penyusunan dan penyelesaian BAB VII kesimpulan dan saran Persiapan ujian skripsi Penyusunan menuskrip publikasi E-jurnal

28

DAFTAR PUSTAKA

(1) Tanuwihardja RK, Susanto AD. Rokok Elektronik (Electroic cigarette). J Respir Indo.2012;1:32

(2) Implementing smoke-free environments. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. World Health Organization 2009.

(3) McEwen A, Hajek P, McRobbie, West R. Manual of smoking cessation a guide for councellors and practitioners. Oxford: Blackwell publishing; 2007. Accessed on Juny 17 2013

(4) Walser T, Cui X, Yanagawa J, Lee JM, Heinrich E, Lee G. et al. Smoking and Lung Cancer. The role of inflammation. Am Thorac Soc 2008;5:811-5

(5) Susanto AD, Prasenohadi, Yunus F. The Year of Lung. Available at : http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan10/Lung%20of%20the%20year-2.pdf. Accessed June 17, 2013.

(6) The MPOWER package. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. World Health Organization 2008.

(7) Center of Disease Kontrol and prevention. Statespecific prevalence of current smoking among adult. Morb Mortal Wkly Rep.2004;52:1277-330.

(8) Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Departemen Kesehatan RI 2007.

(9) Aditama TY, Pradono J, Rahman K, Warren CW, Jones NR, Asma S, et al. Global Youth Tobacco Survey (GYTS) Indonesia. World Health Organization 2006.

(10) Jain R, Mukherjee K. Biological basis of nicotine addiction. Indian J of Pharmacol.2003;35:281-9.

(11) Wahyono B, Maharani C. Peningkatan Pengetahuan tentang Bahaya Merokok pada Siswa SLTP Negeri Limbangan Kendal. 2010;2:8. Available at http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/rekayasa/article/view/299. accessed on Juny 20, 2013

(12) Ardini RF, Hendriani W. Proses Berhenti Merokok Secara Mandiri Pada Mantan Pecandu Rokok Dalam Usia Dewasa Awal. Jurnal Psikologi Pendidikan dan Perkembangan. 2012;1:02

(13) Kanker Paru. Divisi Onkologi Toraks Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. (diakses 24 Juni 2013). Tersedia dari: http://kankerparu.org/main/index.php?option=com_content&task=view&id=17&Itemid=31

(14) Jemal A, Freddie B, Melissa M. Global cancer statistics. Ca Cancer J Clin. 2011;60:69-90.

29

(15) Icksan A, Faisal RM, Elisna, Astowo P, Hidayat H, Prihartono J. Kriteria Diagnosis Kanker Paru Primer Berdasarkan Gambaran Morfologi pada CT Scan Toraks dibandyngkan dengan Sitologi. Indo J Cancer. 2008;1:3-8.

(16) Marleen FS, Syahruddin E, Hudoyo A, Endarjo S. Ekspresi protein Bcl-2 pada sediaan blok paraffin jaringan kanker paru. J Respir Indo. 2009;29(4):210-6.

(17) Devesa SS, Bray F, Vizcaino AP, D. Parkin DM. International lung cancer trends by histologic type: Male:female differences disminishing and adenocarcinoma rate rising. Int J Cancer. 2005;117: 294-9.

(18) Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Internal Publishing. Jakarta;2009.p.2254-62

(19) Smith JA, Bennett MI. Clinical expert guidelines for the management of cough in lung cancer: Report of UK task group on cough. Cough 2010;6:9.

(20) Shrestha HG, Chokhrani R, Dhakhwa R. Clinicopathologic profile of bronchogenic carcinoma. J Nepal Med Assoc. 2010; 49(178): 100-3.

(21) Goldstarw P, Asamura H, Bunn P, Crowley J, Jett J, Rami-Porta R, et al. 7th edition on TNM for lung and pleural tumours. In: Staging manual in thoracic Oncology. International Association for the Study of Lung Cancer. 2009;8:12

(22) Syahruddin E. Efusi Pleura Ganas dan Sistem TNM untuk Staging Kanker Paru Jenis Kanker Bukan Sel Kecil (KPKBSK) Versi 7, UICC 2009. J Respir Indo. 2010;3:30

(23) Haryati, Bhakriansyah M, Kartika SN. Profil Penderita Kanker Paru Primer di Rumha Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin Tahun 2006-2011. J Respir Indo. 2013;1:33.

(24) Olak J, Colson Y. Gender differences in lung cancer: Have we really come a long way, baby?. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128: 346-51.

(25) Cancer Research UK. Lung Cancer Risk Factor. Available at http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/lung/riskfactors/lung-cancer-risk-factors#smoking. Accessed on june, 28 2013.

(26) Kligerman S, White C. Epidemiology of lung cancer in women: Risk factors, survival, and screening. Am Roentg Ray Soc. 2011;196:287-95.

(27) Khan O, Tong WP. Karlin NJ. Metastatic lung adenocarcinoma in a 20 year old patient. Curr Oncol. 2010;17(1):56-8.

(28) Center for Disease Kontrol and Prevention. Rates of new lung cancer cases. [Online]. 2010 [Cited 2013 June 24]. Available from: URL: http://cdc.gov/ uscs.

(29) Jusuf A, Susanto AD, Ikhsan M, Rasmin M. Kanker paru, mesotelioma dan pajanan di lingkungan kerja. Available at http://www.klikpdpi.com/jurnal-warta/jri-01-07/jurnal-2.html. Accessed on July 20, 2013

(30) Boffeta P, Nyberg F. Contribution of environmental fadtors to can risk. Br Med Bull. 2003;68:71-94.

30

(31) Yulianti D, Syahruddin E, Hudoyo A, Icksan A. Neurogical clinical symptomps and CT-Scan brain images of lung cancer patients small cell carcinoma is not brain metastasis. J Respiro Indo. 2011; 1:30

(32) Bryant A, Cerfolio RJ. Difference in epidemiology histology and survival between cigarette smokers and never-smokers who develop non-small cell lung cancer. Chest 2007;132:185-92.

31