REFLEKSI KASUS

Regional Anastesi (Spinal) pada Pasien Obese

Ade Mayashita/20070310057

I. KASUS

Seorang perempuan berusia 41 tahun merasakan adanya benjolan di

anus, saat buang air besar disertai dengan darah yang tidak mau berhenti.

Pasien memeriksakan diri di RS Jogja dan didiagnosis dengan Haemorrhoid

grade III-IV. Pasien tidak mempunyai riwayat asma, tidak mempunyai riwayat

darah tinggi, serta tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat ataupun

makanan tertentu. Pasien menjalani operasi haemorrhoidectomy pada

tanggal 14 maret 2013 dengan Hb awal sebesar 11.2, Operasi dengan teknik

anastesi regional, SAB (spinal) dengan agent regivel 15 mg, berat badan

pasien pada kasus ini diperkirakan sekitar 100 kg dengan tinggi badan 155

cm, BMI 41,6 (obese). Pasien pada kasus ini merupakan pasien ASA II karena

obese walaupun tanpa mempunyai riwayat penyakit sistemik.

II. PERMASALAHAN

Aspek-aspek apakah yang perlu diperhatikan pada prosedur anastesi

regional pada pasien dengan obesitas?

III. PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien digolongkan obese karena mempunyai BMI 41.6,

cara menghitung BMI sendiri adalah sebagai berikut :

Overweight didefinisikan sebagai BMI ≥24 kg/m2, obesitas BMI ≥ 30, dan morbit obesitas (obesitas ekstrim) ≥ BMI 40. 

Bertambahnya populasi obese di dunia menimnulkan masalah tersendiri di bidang kesehatan, khususnya pada pelaksanaan operasi yang membutuhkan perhatian sendiri dalam menangani pasien dengan obese, karena sedikit banyak fungsi fisiologisnya pasti berbeda dengan pasien yang non-obese.

Teknik anestesi yang populer dilakukan untuk pasien dengan obesitas adalah dengan teknik regional anestesia. Anastesi regional merupakan suatu prosedur anastesi yang terbilang paling aman untuk melakukan operasi dengan resiko komplikasi yang hanya berkisar 1-17%. Regional anestesia memungkinkan manipulasi airway yang paling minimal, dengan anestesi regional juga dapat menghindari penggunaan obat-obatan anestesi dengan efek depresi cardiopulmonar, serta mengurangi post operative nausea and vomiting (PONV), regional anestesi juga memungkinkan kontrol nyeri postoperative yang lebih baik dibandingkan dengan general anestesia.

Perlu diketahui bahwa pada pasien dengan obesitas terdapat perubahan antropometri yang menyebabkan blokade pada saraf perifer menjadi lebih sulit dari normal. Dalam sebuah penelitian, didapati bahwa BMI lebih dari 25 merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan blok. Kegagalan blok ini sering menyebabkan diperlukannya anastesi general.

Seperti halnya blok saraf perifer, melakukan neuroaxial blok pada pasien obese juga merupakan suatu hal yang menantang. Pada pasien obese, sering terdapat kesulitan dalam mempalpasi bony landmarks, atau bahkan kesulitan dalam menentukan midline, adanya penumpukan lemak dapat menyebabkan false-positive loss of resistance dalam penempatan jarum. Distribusi obat juga dapat terganggu. Pasien obese juga membutuhkan anestesi lokal yang lebih sedikit pada epidural dan subarachnoid untuk mendapatkan level blok yang sama dengan pasien yang non-obese, hal ini dimungkinkan karena pada pasien obese, volume cerebrospinal fluid lebih sedikit dibanding dengan pasien yang non-obese. Pada pasien obese juga dibutuhkan jarum yang lebih panjang.

Manifestasi Klinis

• Oksigen demand, produksi CO2, dan ventilasi alveolar yang tinggi karena tingkat metabolisme yang sebanding dengan berat badan.

• Jaringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang complience dinding dada meskipun compience paru-paru tetap normal.

• Peningkatan massa abdoment akan menekan diafragma ke arah cephalad, yang dapat membatasi volume paru-paru seperti penyakit paru-paru restrictif.

• Penurunan volume paru-paru akibat penekanan saat posisi supine dan posisi Trendelenburg. Khusus, fungsional residual kapasiti dapat turun di bawah closing cavasitas . Jika ini terjadi, beberapa alveoli akan menutup selama ventilasi normal tidal volume, dan akan menyebabkan sebuahmismatch ventilasi / perfusi.

• Pasien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hypercapni, sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang.

• Sindrome Obesitas-hypoventilation (sindrom   pickwickian) merupakan komplikasi dari obesitas ekstrim ditandai dengan hiperkapnia, cyanosis-induced polisitemia, gagal jantung kanan, dan somnolen.

• Pasien juga mengalami blunted respiratory drive dan sering mendengkur keras serta obstruksi jalan napas atas saat tidur (Obstruktiv sleep apnea syndrome [OSAS]. OSAS juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperatif termasuk hipertensi, hipoksia, aritmia, infark miokard, edema paru, dan stroke.

• Kesulitan manajemen jalan napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas selama pemulihan harus diantisipasi. Pasien sangat rentan selama periode pasca operasi jika opioid atau obat penenang lainnya telah diberikan, dan jika pasien ditempatkan telentang, membuat saluran napas bagian atas lebih rentan terhadap gangguan.

• Untuk pasien yang diketahui atau dicurigai OSAS, Postoperatip harus dipertimbangkan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) sampai dekter anestesi yakin bahwa pasien dapat melindungi jalan napas-nya dan menjaga ventilasi spontan tanpa adanya tanda obstruksi.

• Jantung juga memiliki beban kerja meningkat, cardiac output dan volume darah meningkat untuk tambahan perfusi penyimpanan lemak. Peningkatan cardiac output (0,1 L / menit / kg jaringan

adiposa) dicapai melalui peningkatan stroke volume-sebagai kompensasi dari denyut jantung sehingga sering menyebabkanarterial hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri.

• Peningkatan aliran darah arteri paru dan vasokonstriksi paru dari hipoksia persisten dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale.

• Obesitas juga berkaitan dengan patofisiologi gastrointestinal, termasuk hernia hiatus, reflux gastroesofagus, lambatnnya pengosongan lambung, dan hyperacidic cairan lambung, serta peningkatan risiko kanker lambung.

• Infiltrasi lemak di hati juga terjadi dan dapat dikaitkan dengan tes hati abnormal.

Pertimbangan anestesiPreoperative• Pasien obesitas pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi.

Rutin pretreatment dengan antagonis H2 dan metoklopramid harus dipertimbangkan.

• Premedikasi dengan obat depresan pernafasan harus dihindari pada pasien dengan bukti hipoksia pra operasi, hiperkapnia, atau slep apnea obstruktif.

• Suntikan intramuskular sering tidak dapat diandalkan karena ketebalan dari jaringan adiposa.

• Evaluasi pra operasi pasien sangat gemuk menjalani operasi besar harus dinilai cadangan cardiopulmonary dengan radiograf dada, ECG, analisa gas darah arteri, dan tes fungsi paru.

• Fisik klasik tanda-tanda gagal jantung (misalnya, edema sakral) mungkin sulit untuk diidentifikasi. tekanan darah harus diambil dengan menset sesuai ukuran.

• Tempat akses Intravena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi kesulitan teknis. Perhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien obesitas karena mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas terbatas sendi temporomandobula dan atlantooccipital, jalan napas bagian atas yang menyempit, dan jarak yang pendek diantara bantalan lemak rahang bawah dan sternum.

Intraoperative

• Karena risiko aspirasi, pasien obesitas biasanya di intubasi boleh dengan semua agen anestesi umum tetapi dengan durasi yang lebih pendek.

• Selain itu, ventilasi dikontrol dengan volume pasang besar sering memberikan oksigenasi lebih baik daripada dangkal, napas spontan.

• Jika intubasi tampaknya akan sulit, awake intubating dengan bronkoskop serat optik sangat dianjurkan.

• Nafas suara mungkin sulit untuk di dilai; konfirmasi intubasi trakea membutuhkan deteksi end tidal CO2. Bahkan ventilasi kontrol mungkin memerlukan konsentrasi oksigen yang relatif tinggi terinspirasi untuk mencegah hipoksia, terutama posisi lithotomi, Trendelenburg, atau posisi prone.

• Subdiaphragmatic laparotomi abdominal dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari fungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan rusaknnya venous return.

• Penambahan tekanan akhir ekspirasi positif memperburuk hipertensi paru pada beberapa pasien dengan obesitas ekstrim.

• Anestetik volatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah perhatian khusus sehubungan dengan defluorination dari halothane. peingkatkan metabolisme dan kecenderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan kejadian hepatitis halothane pada pasien obesitas.

• Anestesi volatil menyebar perlahan-lahan ke lemak yang disimpan yang meningkatkan reservoir lemak memiliki sedikit efek klinis pada waktu bangun, bahkan selama prosedur pembedahan yang lama. Secara teoritis, cadangan lemak yang besar akan miningkatkan volume distribusi obat larut lemak (misalnya, benzodiazepine, opioid). Dengan demikian, loading dosis yang lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Ini adalah alasan rasional untuk mendasarkan beberapa dosis obat pada berat badan pada pasien obesitas. Dengan alasan yang sama, dosis pemeliharaan harus diberikan lebih jarang karena clearance diharapkan akan lebih lambat dengan volume yang lebih besar distribusi.

• Sebaliknya, obat yang larut dalam air (misalnya, NMBAs) memiliki volume distribusi yang jauh lebih terbatas, yang seharusnya tidak dipengaruhi oleh cadangan lemak. Dosis obat ini sehingga harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari overdosis.

• Kesulitan teknis terkait dengan anestesi regional telah disebutkan. Meskipun dosis persyaratan untuk anestesi epidural dan spinal sulit diprediksi, pasien obesitas biasanya membutuhkan anestesi lokal kurang 20-25% karena lemak epiduraldan distended vena epidural. Tingkat blokade yang tinggi dengan mudah dapat membahayakan pernafasan. Anestesi continous epidural memiliki keuntungan meredakan nyeri dan menurunkan komplikasi pernafasan pada periode pasca operasi.

Pascaoperasi• Kegagalan pernafasan adalah masalah utama pasca operasi pasien

sangat gemuk. Peningkatan Risiko hipoksia pasca operasi bisa karena hipoksia pra operasi dan operasi yang melibatkan thoraks atau abdomen bagian atas (terutama insisi vertikal).

• Extubation harus ditunda sampai dampak NMBAs reverse secara komplek dan pasien benar-benar sadar.

• Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara yang memadai dan volume tidal dapat dipertahankan. Ini tidak berarti bahwa semua pasien obesitas perlu tetap terventilator semalaman di unit perawatan intensif.

• Jika pasien extubasi di ruang operasi, oksigen tambahan harus disediakan selama transportasi ke ruang pemulihan.

• Modipikasi posisi duduk 45° akan menurunkan diafragma dan meningkatkan ventilasi dan oksigenasi.

• Risiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pasca operasi, dan oksigen tambahan harus tersedia rutin.

• Lainnya komplikasi pascaoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka infeksi, trombosis vena dalam dan emboli paru.

IV. KESIMPULAN

Manajemen nyeri pascaoperasi haruslah dapat dicapai dengan baik demi

alasan kemanusiaan. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya berpengaruh

terhadap penyembuhan yang lebih baik tetapi juga pemulangan pasien dari

perawatan yang lebih cepat. Dalam menangani nyeri pascaoperasi, dapat

digunakan obat-obatan seperti opioid, OAINS, dan anestesi lokal. Obat-

obatan ini dapat dikombinasi untuk mencapai hasil yang lebih sempurna.

Karena kebutuhan masing-masing individu adalah berbeda-beda, maka

penggunaan Patient Controlled Analgesia dirasakan sebagai metode yang

paling efektif dan menguntungkan dalam menangani nyeri pascaoperasi

meskipun dengan tidak lupa mempertimbangkan faktor ketersediaan dan

keadaan ekonomi pasien.

V. REFERENSI

1. Charlton ED. Posooperative Pain Management. World Federation of Societies of Anaesthesiologistshttp://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_009.htm

2. Gwirtz K. Single-dose intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain. In: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM, eds. Acute Pain: Mechanisms & Management. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1992:253-68

3. Chelly JE, Gebhard R, Coupe K, et al. Local anesthetic delivered via a femoral catheter by patient-controlled analgesia pump for pain relief after an anterior cruciate ligament outpatient procedure. Am J Anesthesiol. 2001;28:192-4.

4. Mahajan R, Nathanson M. Anaesthesia. London ; Elsevier Churchill Livingstone. 2006

Yogyakarta, Maret 2013

Diperiksa dan disahkan oleh; Preceptor

dr. Basuki Rahmad Sp.An