resume pd-rangga 2009-061-054

33
Rumah Sakit Atmajaya Jl. Pluit Raya no.2 Jakarta 14440. Telp : 6606127-30 Resume Medik Pasien Rawat Inap Identitas : Nama : Ny. Mina Umur : 34 tahun Alamat : Cendana Golf no.25, Pantai Indah Kapuk Ruang/Kamar : Melati 104-1 Dirawat Tanggal : 24 Desember 2010 Pulang Tanggal : 26 Desember 2010 Riwayat Penyakit : Keluhan Utama : demam sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan : nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, pegal-pegal Anamnesa : RPS: Pasien mengeluh demam mendadak sejak 3 hari SMRS. Demam muncul terus-menerus dan hanya berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Pasien tidak sedang menderita flu maupun batuk. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, sakit dan pegal-pegal di seluruh badan, nyeri di ulu hati, mual, namun tidak disertai muntah. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, dan tidak sedang menstruasi. Pola BAB normal satu kali sehari, padat dan berwarna coklat, tidak disertai darah maupun lendir. BAK banyak karena pasien banyak minum, warna kuning jernih, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas (Panadol) dan jamu penambah darah merah dan trombosit (Siantan) sejak 2 hari SMRS. RPD: Riwayat sakit maag disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal

Upload: rangga-saputra

Post on 01-Jul-2015

218 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30

Resume Medik Pasien Rawat Inap

Identitas :Nama : Ny. MinaUmur : 34 tahunAlamat : Cendana Golf no.25, Pantai Indah Kapuk Ruang/Kamar : Melati 104-1Dirawat Tanggal : 24 Desember 2010Pulang Tanggal : 26 Desember 2010

Riwayat Penyakit :Keluhan Utama : demam sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan : nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, pegal-pegal Anamnesa : RPS:Pasien mengeluh demam mendadak sejak 3 hari SMRS. Demam muncul terus-menerus dan hanya berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Pasien tidak sedang menderita flu maupun batuk. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, sakit dan pegal-pegal di seluruh badan, nyeri di ulu hati, mual, namun tidak disertai muntah. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, dan tidak sedang menstruasi. Pola BAB normal satu kali sehari, padat dan berwarna coklat, tidak disertai darah maupun lendir. BAK banyak karena pasien banyak minum, warna kuning jernih, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas (Panadol) dan jamu penambah darah merah dan trombosit (Siantan) sejak 2 hari SMRS. RPD:Riwayat sakit maag disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat tekanan darah tinggi disangkal

Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 125/80 mmHgNadi : 81 x/menit (teratur kuat penuh) Suhu : 36,3 oCPernafasan : 21 x/menitKepala : normocephali, rambut tidak mudah dicabutLeher   : KGB tidak teraba

Page 2: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Mulut : Mucosa lembab tidak ada bintik perdarahan, pasien mengenakan gigi palsu

Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya +/+

Paru-paru: Inspeksi : gerakan paru-paru simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : gerakan pernapasan kanan=kiri, stem fremitus kiri = kananPerkusi : sonor di kedua lapang paru, BPH pada ICS V dengan

peranjakan 1 ICSAuskultasi : vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : IC tidak terlihatPalpasi : IC tidak terabaPerkusi : Batas kanan : linea sternalis dextra

Batas kiri : linea midclavicularis sinistra Batas atas : ICS III

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal dan reguler. S1 > S2 di katup M dan T, S2 > S1 di katup A dan P. A>P. Murmur (-). Gallop (-)

Abdomen: Inspeksi : datar, venektasi -.Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar tidak teraba Limpa tidak teraba

Ginjal ballottement (-) Perkusi : timpani di seluruh kuadran Auskultasi : bising usus (+) normalPunggung : nyeri ketok CVA -/-Ekstremitas : refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, sensibilitas dan

motorik dalam batas normal

Laboratorium :24/12/2010Darah lengkap: Hb : 12,1 g/dl, Ht: 37 %, Leukosit: 5.600/ul, Trombosit: 82.000/ul, LED: 9 mm/jam, Diff. Count: 0/0/2/75/18/5 Urine lengkap:Glukosa -, Bilirubin -, Protein -, pH: asam, BJ :1,010, darah -, Leukosit -, Sedimen: leukosit -, eritrosit -, epitel +, silinder -, kristal amorf -,bakteri - Feces lengkap: Konsistensi padat, warna coklat, lendir -, darah -, bau khas feses, leukosit -, eritrosit -, ameba coli -, ameba histolitika -, telur cacing -, lain-lain -.

Diagnosa Kerja :

Page 3: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Dengue Hemoragik Fever grade I

Terapi dan Tindakan :- Rawat dalam bangsal- Bed rest- Diet lunak 1800 kkal, anjuran banyak minum - IVFD Asering 2000 cc/24jam - Paracetamol 3 x 500 mg po k/p- Ranitidine 2 x 50 mg IV- Antasid 3 x 15 cc po- Vitamin C 2 x 400 mg IV- Cek ulang darah rutin per 12 jam

Follow up :Pasien dirawat selama 4 hari. Selama perawatan dengan pengobatan maksimal kondisi umum pasien mengalami perbaikan. Pasien dinyatakan boleh pulang pada tanggal 27 Desember 2010.

Page 4: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30

Resume Medik Pasien Rawat Inap

Identitas :Nama : Ny. NurmahUmur : 61 tahunAlamat : Jalan Pendongkelan Baru 17/16 No. 41 Ruang/Kamar : Melati 104-2Dirawat Tanggal : 9 Desember 2010Pulang Tanggal : 12 Desember 2010

Riwayat Penyakit :Keluhan Utama : lemas, jantung berdetak cepatKeluhan Tambahan : pusing selama 14 hariAnamnesa : RPS:Pasien sudah merasa lemas sejak 14 hari smrs. Pasien juga merasa jantung berdetak cepat, gemetaran, mual dan sering pusing (berputar), akibatnya pandangan juga serasa gelap. Keluhan semakin bertambah sejak 1 hari smrs. Pasien sering merasa sesak apalagi setelah melakukan aktivitas sejak 1 tahun yang lalu, Tapi keluhan-keluhan yang pasien rasakan tidak separah waktu bulan April 2010 saat pasien dirawat di rumah sakit karena hipertensi dan gagal jantung. Pasien juga mengeluh rasa panas pada kaki saat malah hari sebelum masuk rumah sakit, dada bagian tengah sampai ulu hati juga terasa nyeri tapi tidak separah saat dirawat di rumah sakit bulan April 2010. Pasien mengaku sering berdebar apabila dikagetkan dan sering mulai merasakan jantung berdebar sejak kejadian kebakaran. Pasien juga mengeluh kurang nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu setelah keluar dari rumah sakit pada April 2010.RPD:Pasien menderita hipertensi terkontrol sejak 20 tahun yang lalu. Pasien pernah mengalami gagal jantung. Pada tanggal 27 April 2010, pasien pernah dirawat di rumah sakit akibat keluhan yang sama. Pada tahun 2008, pasien melakukan operasi pengangkatan lipoma pada paha kaki kanan dan kepala sebelah kanan. Pasien sudah sering merasakan nyeri dada sejak satu tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 140/80 mmHgNadi : 81 x/menit (teratur kuat penuh) Suhu : 36,8 oC

Page 5: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Pernafasan : 22 x/menitKepala : normocephali, rambut tidak mudah dicabutLeher   : KGB tidak terabaMulut : Mucosa keringMata : konjungtiva ananemis, sklera anikterikParu-paru: inspeksi : gerakan paru-paru simetris dalam statis dan dinamis, gerakan

pernapasan kanan = kiri Palpasi : gerakan pernapasan kanan=kiri, stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor, BPH pada ICS V dengan peranjakan + Auskultasi : vesikular, rhonki basah kasar -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : IC tidak terlihatPalpasi : IC teraba pada linea axilaris anterior ICS VPerkusi : Batas kanan : linea sternalis dextra

Batas kiri : linea axilaris anterior sinistra Batas atas : ICS III

Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 normal dan reguler. S1 > S2 di katup M dan T, S2 > S1 di katup A dan P. Murmur sistolik +

Abdomen: Inspeksi: datar, venektasi -.Palpasi : Hepar tidak teraba

Limpa tidak teraba Nyeri tekan epigastrium

Perkusi : timpani di seluruh kuadran Auskultasi : bising usus 8x/menitPunggung : nyeri ketok CVA -/-Ekstremitas: reflek fisiologi +/+, refleks patologis -/-,

Laboratorium :09/12/2010 Darah lengkap: Hb :13 g/dl, Ht: 34 %, Leukosit: 6000/ul, Trombosit: 215.000/ul, LED: 21 mm/jam, Diff. Count: 0/0/3/69/21/7 Urine lengkap:Glukosa -, Bilirubin -, Protein -, pH: asam, BJ :1,015, darah -, Leukosit -, Sedimen: leukosit -, eritrosit -, epitel +, silinder -, kristal amorf -,bakteri - Feces lengkap: Konsistensi keras, warna kuning, lendir -, darah -, bau busuk, leukosit -, eritrosit -, ameba coli -, ameba histolitika -, telur cacing -, lain-lain -.

Diagnosa Kerja :Hipertensi grade I, post decomp sin fc. IV (perbaikan)

Terapi dan Tindakan :

- Rawat dalam bangsal- Bed rest

Page 6: Resume PD-Rangga 2009-061-054

- Diet 1800 kkal/hari- IVFD D5 1000 cc/24jam + NaCl 0,9% 1000 cc + Neurobion 2 amp/drip- Amlodipin 1 x 5 mg po- Furosemid 2 x 40 mg po- Bisoplorol 1 x 2,5 mg po

Follow up :Pasien dirawat selama 4 hari. Selama perawatan dengan pengobatan maksimal kondisi umum pasien mengalami perbaikan. Pasien dinyatakan boleh pulang pada tanggal 18 Desember 2010.

Page 7: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30

Identitas Pasien

Nama : Tn.D

Umur : 56 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Pengangguran

Tanggal masuk bangsal : 10 Januari 2011

Tanggal pemeriksaan : 14 Januari 2011

Anamesis (autoanamnesis)

Keluhan utama : sesak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan : berdebar-debar, gelisah, keringat dingin, batuk, diare,

penurunan berat badan, rambut rontok.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh sesak napas 2 hari SMRS. Sesak dirasakan sejak lama

berbulan – bulan menurut pengakuan pasien, semakin terasa sesak 4 bulan SMRS,

dan dirasakan sangat sesak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan sering pada malam hari

saat tidur. Sesak bertambah dengan adanya aktivitas, dan mereda perlahan bila

istirahat. Pasien biasa tidur dirumah dengan menggunakan 2 – 3 bantal supaya

tidak sesak ketika tidur. Sesak tidak dipengaruhi oleh adanya perubahan cuaca

yang dingin. Pasien tidak ada demam sebelum timbulnya sesak. Batuk juga

disarakan pasien semenjak sesak ada, dan sekamin lama semakin sering dan

berdahak. Batuk terasa terutama pada malam hari saat tidur. Dahak berwarna

putih dan tidak berdarah.

Pasien juga mengeluh sering berdebar-debar tanpa disetai rasa nyeri dada,

tanpa diawali aktivitas fisik berlebih. Pasien juga sering merasa gelisah,tanpa ada

sebab yang jelas dan disertai keringat dingin.

Pasien BAB cair 1 bulan SMRS, tanpa disertai darah dan lendir. Pasien

BAB cair sekitar 3 – 4x/ hari. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan

Page 8: Resume PD-Rangga 2009-061-054

yang lumayan banyak semenjak 4 bulan terakhir, sedangkan napsu makan pasien

bertambah.

Pasien mengalami kerontokan rambut tanpa disertai adanya gatal pada

rambut, dan pasien merasa kulit telapak tangan dan kaki menjadi lebih lembut.

Pasien mengaku hubungan keluarga tidak harmonis, dan pasien sering

dimarahi oleh istri dan anak.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi diakui dan terkontrol semenjak 2 tahun SMRS

Riwayat penyakit jantung diakui (pernah dirawat di dokter jantung

RSUD.Syamsudin 2 tahun SMRS)

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat kontak dengan orang yang batuk menahun disangkal

Riwayat penyakit lambung disangkal

Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama disangkal

Habitualis

Merokok diakui (semenjak umur 13 tahun)

Kopi diakui (semenjak 17 tahun)

Banyak mengonsumsi garam disangkal

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Laju Nadi : 112x/min

Laju Napas : 32 x/min

Suhu : 36,9oC

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan : 172 cm

BMI : 19,6 kg/m2

Kulit : sianosis -, lembab

Kepala : tidak ada deformitas, rambut mudah dicabut, dan botak

pada bagian tengah

Page 9: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, lid

retraction +/+, kesan exophtalmos

Telinga : serumen +/+

Mulut : mukosa normal, tonsil T2/T2,faring tidak hiperemis

Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP (5+2)cmH20

tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Thorax :

Paru

I: gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, sela iga

melebar, kesan barrel chest

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor pada kedua lapangan paru

A: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-

Batas Paru Hepar: ICS VI linea midclavicularis dextra

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

P: batas kiri à ICS V linea axilaris anterior sinistra

batas kanan à ICS V linea sternalis dextra

batas atas à ICS III linea parasternalis sinistra

A: takiaritmia, murmur -, gallop + S3

Punggung

I : gerakan pernapasan simetris saat inspirasi dan ekspirasi

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok CVA -/-

A: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-

Abdomen:

I: tampak datar

P: supel, organomegali -, Nyeri tekan -, undulasi -

P: shifting dullness - , timpani pada ke 4 kuadran

A: bising usus + , 4-5x/menit

Page 10: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Hepatojugular Reflux –

Ekstremitas : akral hangat dan basah, CRT <2detik, seluruh kulit lembab

Edema - / -

Pemeriksaan penunjang

10/1 11/1 12/1

Hb (g/dl) 12,3 12,1 12,5

Leukosit (/ul) 13.600 10.500 10.000

Trombosit (/ul) 258.000 143.000 173.000

HT (%) 39 35,2 36,5

SGOT

(U/L/37C)

52,4

SGPT

(U/L/37C)

42,8

Gds (mg/dl) 77 67,8

Kolesterol total

(mg/dl)

97,7

Trigliserida

(mg/dl)

76

Kolesterol Hdl

(mg/dl)

35

Kolesterol LDL

(mg/dl)

47,5

Ureum (mg/dl) 27,1

Kreatinin

(mg/dl)

0,84

Asam Urat

(mg/dl)

4,7

CK (U/L/37C) 48,3

CK-MB

(U/L/37C)

10,9

Page 11: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Widal Negatif

Dengue blot :

Ig G

Ig M

Negatif

Negatif

Elektrolit:

(mmol/L)

Na

K

Ca

Cl

135

2,32

9,2

116

TSHs (mlU/L) 0.228

Hasil Rontgen Thorax : Cardiomegali

Resume

Pasien pria 56 tahun datang dengan dyspnea yang progresif semenjak beberapa 4

bulan SMRS dan terberat 2 hari SMRS. Terdapat paroxismal nocturnal dyspnea ,

orthopnea,dyspnea d’effort, dan tidak dipengaruhi cuaca dingin. Febris tidak ada.

Batuk berdahak putih,tanpa darah dan timbul saat tidur. Pasien merasa palpitasi,

gelisah, dan keringat dingin.

Pasien diare tanpa darah dan lendir, 3 – 4x/ hari selama 1 bulan SMRS. Terdapat

penurunan BB, namun pertambahan napsu makan.

rambut rontok tanpa disertai adanya gatal pada rambut, dan pasien merasa kulit

telapak tangan dan kaki menjadi lebih lembut.

Pasien mengaku hubungan keluarga tidak harmonis, dan pasien sering dimarahi

oleh istri dan anak.

Riwayat hipertensi diakui dan terkontrol semenjak 2 tahun SMRS

Riwayat penyakit jantung diakui (pernah dirawat di dokter jantung

RSUD.Syamsudin 2 tahun SMRS)

Merokok diakui (semenjak umur 13 tahun)

Kopi diakui (semenjak 17 tahun)

Page 12: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Laju Nadi : 112x/min

Laju Napas : 32 x/min

Suhu : 36,9oC

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan : 172 cm

BMI : 19,6 kg/m2

Kulit : sianosis -, lembab

Kepala : tidak ada deformitas, rambut mudah dicabut, dan botak

pada bagian tengah

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kesan

exophtalmos

Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP (5+2)cmH20

tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Thorax :

Paru : kesan PPOK dan rhonki +/+ basah halus pada basal

paru

Jantung : kesan cardiomegali, takiaritmia, gallop + S3

Punggung : rhonki +/+ basah halus pada basal paru

Ekstremitas : akral hangat basah, CRT <2detik, seluruh kulit lembab

EKG : atrial fibrilasi

hipertrofi ventrikel kiri

iskemik pada miokard anterior jantung

TSHs ò LDL ò

SGOT ñ SGPT ñ

Leukositosis

Hasil Rontgen Thorax : Cardiomegali

Page 13: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Diagnosis Kerja

Decompensatio cordis sinistra func. class III ec. Hipertiroid

Diare Kronik dehidrasi ringan ec Hipertiroid

Terapi

- IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

- O2 2-4 lpm/kanul

- Diet rendah garam

- Methimazole 3x5mg

- Propanolol 4x20 mg tab po

- Digoxin 1x 0,125mg , loading dose : 1x0,5mg dalam 2 hari

- Attapulgite (biodiar) 3x2tabs (630mgx2)

- Pemeriksaan penunjang :

- Tes fungsi tiroid (T3 dan T4)

- USG tiroid

- Tes densitas tulang

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Rumah Sakit Atmajaya

Page 14: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Jl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30

Identitas Pasien

Nama : Tn.K

Umur : 20 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk bangsal : 2 Desember 2010

Tanggal pemeriksaan : 4 Desember 2010

Anamesis (autoanamnesis dan alloanamesis)

Keluhan utama : nyeri perut kanan atas

Keluhan tambahan : demam, muntah, perut membesar

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian kanan atas ± 4 hari SMRS. Nyeri perut

ini tidak menjalar dan berlangsung kurang lebih 5 menit dan kemudian

menghilang dengan frekuensi 3 – 4x/hari. Pasien juga mengeluhkan perutnya

membesar sejak ± 3 hari yang lalu. Selain itu, pasien juga merasakan mual dan

muntah setelah makan. Pasien juga demam ± 5 hari SMRS disertai dengan pusing

dan semua badan terasa pegal. Demamnya mendadak tinggi. Selain

demam ,pasien juga ada mimisan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan yang sama + 2,5 bulan yang lalu

Riwayat maag +

Riwayat hipertensi -

Riwayat penyakit jantung –

Habitualis

Minum jamu – jamuan disangkal

Tidak sedang mengkonsumsi obat – obatan

Pola makan tidak teratur

Page 15: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Laju Nadi : 128x/min

Laju Napas : 28 x/min

Suhu : 38,5oC

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 155 cm

BMI : 27

Kulit : sianosis -, lembab

Kepala : tidak ada deformitas

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema

palpebra -/-

Telinga : serumen +/+

Mulut : mukosa normal, tonsil T2/T2,faring tidak hiperemis

Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP (5-2)cmH20

Thorax :

Paru

I: gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor pada kedua lapangan paru

A: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing-/-

Batas Paru Hepar: ICS VI linea midclavicularis dextra

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

P: batas kiri à 2cm lateral ICS V linea midclavicularis sinistra

batas kanan à ICS V linea sternalis dextra

batas atas à ICS III linea parasternalis sinistra

A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -.

Page 16: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Punggung

I : gerakan pernapasan simetris saat inspirasi dan ekspirasi

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok CVA -/-

A: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -.

Abdomen:

I: tampak cembung

P: tegang, hepar sulit diraba, lien sulit diraba,undulasi -

P: shifting dullness +

A: bising usus +, 4-5x/menit

Hepatojugular Reflux –

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, bengkak pada persendian, seluruh

kulit kering

- ekstremitas atas: eutrofi, normotonus, hangat pada perabaan, CRT<2dtk,

kekuatan motorik 5/5, edema -/-

- ekstremitas bawah: eutrofi, normotonus, hangat pada perabaan,

CRT<2dtk, kekuatan motorik 5/5, edema -/-

Pemeriksaan penunjang

1 – 12 -2010 3 – 12 – 2010 4 – 12 – 2010

Hb 7,4 9,8 11,11

Leuko 3600 7000 10.000

Trombosit 105.000 44.000 98.000

HT 23,7 % 27% 32%

LED 25/58

Albumin 2,6

Globulin 3,1

Page 17: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Protein Total 5,7

Bilirubin total 0,72

Bilirubin D/I 0,25/0,47

SGOT 166,2 166,4

SGPT 58.8 60,9

Gama GT 51

Alkalinphospatase 205

Gds 115,6 78,5

Kolesterol total 112,1

Trigliserida 324

Kolesterol Hdl 39,5

Kolesterol LDL 100

Ureum 22.6 20,8

Kreatinin 1 0,60

Asam Urat 3,5

HbsAg -

Dengue blot :

Ig G

Ig M

+

+

Hasil Rontgen Thorax : Cardiomegali

Urinalisis :

- Warna : kuning

- Bau : Khas

- pH : 8

- Nitrit : -

- Protein : +

Page 18: Resume PD-Rangga 2009-061-054

- Glukosa : -

- Keton : -

- Urobilinogen : -

- Bilirubin : -

- Sedimen :

eritrosit : 1-3

Leukosit : 2 – 4

epitel : +

Kristal : -

Silinder : -

Lain – lain : -

Resume

Pasien perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan

atas dengan durasi 5 menit dan frekuensi 3 – 4 x/hari ± 4 hariSMRS. Pasien juga

mengeluhkan perutnya membesar sejak 3 minggu yang lalu. Pasien demam

mendadak tinggi ± 5 hari SMRS disertai dengan pusing dan semua badan terasa

pegal.Selain itu, pasien juga mual dan muntah setelah makan serta terdapat

mimisan. Sebelumnya, pasien juga pernah memiliki keluhan yang sama 2,5 bulan

yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Laju Nadi : 128x/min

Laju Napas : 28 x/min

Suhu : 38,5oC

Mata : Konjungtiva anemis

Jantung : cardiomegali

Abdomen :

I : tampak cembung

P: tegang, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien sulit

diraba,undulasi -

P: shifting dullness +

Page 19: Resume PD-Rangga 2009-061-054

A: bising usus +, 4-5x/menit

Hepatojugular Reflux -

Pemeriksaan Penunjang didapatkan :

Hb : 7,4 mg/dl

Leukosit : 3600/µl

Trombosit : 105.000

Ht : 23,7%

Albumin : 2,6

Globulin : 3,1

Alkaline Phospatase : 205

Gama GT : 51

Trigliserida : 324

Dengue Blot : IgG + dan IgM +

Diagnosis

DHF Grade II dan suspek sirosis hepatis

Terapi

- IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

- Diet rendah garam

- Spironolakton 100 mg/hari

- Ondansentron 2 x 1 ampul iv

- Lansoprazole 1 x 1 tab

- PCT 3 x 1 tablet

- Pemeriksaan penunjang : USG abdomen

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Page 20: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30

Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Umur : 22 tahun

Status : belum menikah

Alamat : Kp. Pasar Jati DD 4/2 Warung Kiara

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : SD

Tanggal Masuk RS : 4 Desember 2010

Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2010

Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan utama : lemas sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan : pusing, tidak bisa melakukan aktifitas ringan maupun

berat, gusi berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan seperti

tidak mempunyai tenaga untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Lemas dirasakan

timbul perlahan dimulai sejak 1 tahun yang lalu, karena lemas ini pasien sampai

kehilangan pekerjaan sebagai buruh karena pasien merasakan tidak mampu untuk

melakukannya. Dalam 3 hari ini lemas yang dirasakan semakin berat, untuk

melakukan aktifitas ringan seperti berjalan dari tempat tidur ke toilet pasien sulit

untuk melakukannya. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing sejak 3hari SMRS.

Pusing dirasakan berputar terutama dirasakan setelah melakukan aktifitas seperti

bangun dari tempat tidur, pasien dapat merasakan pusing berputar. Pasien juga

mengeluhkan adanya gusi berdarah. Gusi berdarah ini terjadi tiba-tiba dan spontan

dapat terjadi apabila saat pasien menggosok gigi maupun tidak menggosok gigi.

Darah yang keluar biasanya sedikit dan tidak banyak, tetapi berulang dan sering

terjadi dimulai sejak 1 tahun yang lalu.

Page 21: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat gusi berdarah sejak 1 tahun yang lalu.

- Riwayat dirawat 4 kali karena kekurangan darah sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat kelainan darah disangkal

- Riwayat kekurangan darah disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien menggunakan narkoba oral sejak 2 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 90/50 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 36.4˚C

Frekuensi napas : 24 x/menit

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 162 cm

IMT : 19,84 kg/m2 (normal)

Kepala : normocephali, tidak ada deformitas, wajah simetris, rambut

hitam, lebat, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, bulat,

diameter 3mm, refleks cahaya (+)/(+)

Hidung : septum nasi di tengah, sekret (-)/(-), pernapasan cuping

hidung (-)

Mulut : mukosa bibir pucat, faring pucat dan suram, tonsil T1/T1,

fisura lidah (-), lidah tampak pucat dan suram

Page 22: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Leher : trakea di tengah, KGB submandibula, submental, leher,

supraclavicula dan infraclavicula tidak teraba, JVP (5-2)

cmH2O

Thorax

Paru :

o Inspeksi : simetris dalam pengembangan saat inspirasi maupun ekspirasi

o Palpasi : gerakan pernapasan simetris, fremitus taktil kiri = kanan

o Perkusi : sonor di kedua lapang paru, BPH pada ICS V, peranjakan 1

ICS (+ 1,5 cm)

o Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung :

o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis

o Perkusi :

batas atas : ICS III

batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

batas kiri : linea mid clavicularis sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : datar, tidak tampak venektasi, rash, maupun sikatriks

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba; limpa tidak teraba,

ballotement (-), undulasi (-)

o Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi : bising usus (+)

Punggung

o Inspeksi : simetris dalam pengembangan saat inspirasi maupun

ekspirasi, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

o Palpasi : gerakan pernapasan simetris, fremitus taktil kiri = kanan

o Perkusi : sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok CVA (-)/(-)

o Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Page 23: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Alat kelamin : tidak diperiksa

Anus dan rektum : tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat, turgor kulit baik, palmar tangan tampak pucat,

lapisan bawah kuku tampak pucat.

Pemeriksaan Penunjang

1/12/10 3/12/10 5/12/10

Hemoglobin (g/dL) 2,1 4,9 8,2

Hematokrit (%) 6,0 14,4 21,8

Leukosit (/μL) 3200 2600 2400

Trombosit (/μL) 75000 70000 62000

Hasil Morfologi Darah Tepi

Eritrosit: dimorfikà normokrom anisositosis, makrositer hipokrom anisositosis

poikilositosis ringan, sel eritroblas –

Leukosit: populasi leukosit jarang/ kurang (leukopenia ringan), limfositosis

relative sel muda/blas –

Trombosit: populasi trombosit jarang (trombositopenia ringan sampai dengan

sedang) mikrotrombosit +

Kesan: pansitopenia suspek hipoplasia +anemia+defisiensi Fe?

Hasil laboratorium pada saat dirawat tanggal 2 Oktober 2010

Hemoglobin (g/dl):6.7

Leukosit / μL: 2500

Ht (%): 19.1

Trombosit / μL: 35.000

Retikulosit: 0,3

SGOT: 17.5

SGPT: 16.6

GDS: 84.6

Ureum: 36.0

Page 24: Resume PD-Rangga 2009-061-054

Kreatinin: 0.82

Resume

Pasien laki-laki usia 22 tahun datang dengan keluhan lemas, vertigo, bleeding

pada gingiva.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipotensi, bradikardia, anemis pada

konjungtiva, mukosa oral dan bibir, palmar tangan, dan mukosa kuku. Terdapat

atrofi papil pada lidah. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan

adanya pansitopenia dan morfologi darah tepi didapatkan kesan hipoplastik

anemia dengan defisiensi Fe?.

Diagnosis

Anemia aplastik berat idiopatik dengan komplikasi perdarahan

Differential Diagnosis

Myelodysplasia

Penatalaksanaan

- Tirah baring

- Diet nasi 1500 kkal/hari

- Transfusi PRC 500cc /hari

- Antithymocyte Globulin 40mg/kg/hari

- Metilprednisolone 1mg/kg/hari selama 2 minggu

- Pro transplantasi sumsum tulang

- Vitamin K 1 ampul IV

- Asam Tranexamat 3x500mg IV

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : malam