RESUME MEDISNo. 2015039/RM/IKFM/VIII/2015

No. Rekam Medis RSHS0001354833

--------Yang bertanda tangan di bawah ini,dr. Irma Puspita Sari,dokter Instalasi Gawat Darurat, RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, menerangkan bahwa sehubungan dengan surat permintaan dari AMIN selaku Kakek pasien, tanggal dua belas bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, melaporkan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat yang dilakukan pada tanggal dua puluh tiga bulan Maret tahun dua ribu empat belas di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terhadap pasien yang menurut surat tersebut :------------------------------------------------------------------------------------------Nama : Teguh Hariman.----------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 15 tahun.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Jeniskelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------------------------------------------Warganegara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar.----------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Kp. Legok RT 02 RW 01, Kecamatan Lembang, Kelurahan Ciburial Girang, Kabupaten

Bandung Barat, Propinsi Jawa Barat.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------I. Pemeriksaan Fisik: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.1 Kesadaran:baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).-------------------------------------------1.2 Tanda-tanda vital :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa (normal). ---------------------- Pernafasan dua puluh empat kali per menit (normal).---------------------------------------------------------- Denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit (normal).------------------------------------------------- Suhu tiga puluh tujuh derajat celcius (normal).------------------------------------------------------------------

1.3 Jalan nafas tidak terdapat sumbatan, bunyi nafas paru-paru kanan dan kiri sama, tidak terdapat suara nafas tambahan, gerak dada kanan dan kiri sama saat bernafas.------------------------------------

1.4 Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak pucat, selaput bola mata kanan dan kiri tidak kuning,

reaksi teleng mata kanan dan kiri terhadap cahaya positif.---------------------------------------------------- Pada dahi tepat di garis tengah dan kiri terdapat luka terbuka yang sudah terjahit, luka jahit

tampak kering.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.5 Pada tangan kanan dan kiri telapak teraba hangat, pengisian pembuluh kapiler kurang dari dua

detik (normal), tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------------------ Pada bahu kanan terdapat nyeri tekan, luka memar, bengkak, perubahan bentuk, pemeriksaan saraf pada ujung luka positif normal, gerak terbatas karena nyeri.-------------------------------------------

1.6 Pada perut tidak terdapat kelainan, bising usus positif normal.-----------------------------------------------1.7 Pada kaki kanan dan kiri telapak teraba hangat, pengisian pembuluh kapiler kurang dari dua detik

(normal), tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------II. Pemeriksaan penunjang:----------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, pasien membawa hasil foto sinar tembus dari Rumah Sakit Subang dengan hasil terdapat patah tulang tertutup pada tulang selangka kanan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. Diagnosis :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV. Penatalaksanaan dan perawatan :---------------------------------------------------------------------------------------3.1 Pada pasien dilakukan : ------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pemantauan kesadaran dan tanda- tanda vital.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Mengatur posisi kepala tiga puluh derajat.------------------------------------------------------------------------ Pemberian oksigen dua sampai empat liter per menit.--------------------------------------------------------- Pemberian obat antinyeri, antibiotik, obat penawar asam lambung.---------------------------------------- Dikonsulkan ke dokter bedah tulang.------------------------------------------------------------------------------

3.2 Dokter bedah tulang merencanakan operasi pemasangan pen pada patah tulang selangka, namun keluarga pasien menolak tindakan operasi dan memutuskan membawa pulang pasien. - - -

IV. Kesimpulan:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat terhadap pasien,seorang laki-laki, berusia lima belas tahun, berbangsa Indonesia.------------------------------------------------------Hasil pemeriksaan fisik didapatkan luka terbuka yang sudah dijahit pada dahi, luka memar pada bahu kanan disertai nyeri, bengkak dan perubahan bentuk. Hasil foto sinar tembus pada bahu di Rumah Sakit Subang yaitu terdapat patah tulang selangka kanan. Seluruh kelainan di atas akibat trauma tumpul.

1

-----------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

------------------------------------------------------------------------------Lanjutan RM No.2015039/RM/IKFM/VIII/2015----------Pada pasien dilakukan pemantauan kesadaran dan tanda-tanda vital, diberikan obat antinyeri, antibiotik, obat penawar asam lambung dan dikonsulkan ke Dokter bedah tulang.------------------------------------------Dokter bedah tulang merencanakan untuk dilakukan operasi pemasangan pen pada patah tulang selangka kanan namun pihak keluarga pasien menolak dan memutuskan pulang pasien.--------------------------------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik Dokter tersebut di atas,dan Medikolegal

dr. Naomi Yosiati, Sp.F dr.Irma Puspita SariNIP 19781009200604201 NPM 2010730054

2