BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

PAGE 3

KOP

PRO JUSTITIA

R E S U M E

I. D A S A R :

Laporan Kejadian No. : LK/01/BBPOM/IV/2008/PPNS Tanggal 6 Mei 2009II. P E R K A R A

Melakukan tindak pidana ........., sebagaimana dimaksud dalam Pasal....UU No.....Tahun ....., tentang.......III. FAKTA - FAKTA :1. Penanganan Tempat Kejadian Perkaraa. Tindakan pertama di TKP

1)

2)

3)

b. Pengolahan TKP2. Pemanggilan :

a. Dengan Surat Panggilan Nomor ., telah melakukan pemanggilan terhadap Saksi . Sesuai dengan Surat Panggilan diperintahkan hadir pada tanggal ................jam .............

3. Perintah Membawa :Dalam perkara ini tersangka tidak dilakukan perintah membawa.

4. Penangkapan :Dalam perkara ini tidak dilakukan penangkapan

5. Penahanan :

Dalam perkara ini tidak dilakukan penahanan

6. Penggeledahan :

Dengan Surat Perintah Penggeledahan .........................., yang dikuatkan dengan Persetujuan Penggeledahan dari Ketua Pengadilan negeri ...... yang berupa Penetapan Penggeledahan nomor : tanggal.........Telah dilakukan penggeledahan .. di .., dan dibuatkan Berita Acara Penggeledahan.7. Penyitaan :Dengan Surat Perintah Penyitaan ......., telah dilakukan penyitaan dari , barang bukti berupa :

Berdasarkan kegiatan Penyitaan tersebut diatas telah dibuat Surat / laporan untuk mendapatkan persetujuan penyitaan Nomor :................ dan telah dikeluarkan Penetapan Penyitaan dari ketua Pengadilan negari ...............................8. Keterangan Saksi :

SAKSI I :

Nama : NURSYAD bin ABAS NURDIN, Lahir di Tegal tanggal 20 Nopember 1956, Agama Islam, pekerjaan PNS Balai KSDA Prop. Jateng, Kewarganegaraan Idonesia, Jenis kelamin laki-laki, alamat Jl. Menteri Supeno No. 1/II SemarangM E N E R A N G K A N :

1. .2. .3. .4. .5. .6. .7. .8. .9. .10. .11. .9. KETERANGAN TERSANGKA:

Nama : M E N E R A N G K A N :

1. .

2. .

10.Barang Bukti :

Barang bukti yang berhasil disita dari tersangka........, alamat......, berupa.........seperti tersebut dalam Surat Tanda Penerimaan, kemudian dibawa ke.......untuk dijadikan barang bukti di Sidang Pengadilan.IV. P E M B A H A S A N :

11.Analisa KasusBerdasarkan fakta yang ditemukan dalam penyidikan baik berupa keterangan saksi I,, keterangan saksi Ahli dan keterangan Tersangka serta adanya Barang Bukti yang disita oleh petugas PPNS .maka dapat dilakukan pembahasan sebagai berikut :1. .bahwa..2. .bahwa......12. Analisa YuridisBerdasarkan analisa kasus tersebut terdapat petunjuk adanya tindak pidana yang dilakukan oleh tersangka .................karena terpenuhinya unsur-unsur yang dirumuskan dalam pasal .................................Perda No.Tahun..tentang. yaitu : ( diuraikan bunyi pasal )Dengan unsur-unsur adalah sebagai berikut :

1. Barang siapa.

2. Dengan sengaja.

3. Melakukan .

Pembahasan unsure-unsur Tindak pidana tersebut dikaitkan dengan fakta yang berhasil diperoleh adalah sebagai berikut :

1. Unsur barang siapa. Dalam pembahasan ini adalah tersangka..yang telah terpenuhi berdasarkan keterangan saksi dan barang bukti serta keterangan tersangka sendiri sebagai berikut :

a. Saksi Imenerangkan.b. Saksi IImenerangkan.

c. Tersangka ..menerangkan.

2. Unsur dengan sengaja, pembahasan ini adalah tersangkatelah terpenuhi berdasarkan keterangan saksi , saksi Ahli, tersangka dan barang bukti sebagai berikut :

a. Tersangka.dengan sengaja telah melakukan ..

b. Benar bahwa tersangka dengan sengaja telah memerintahkan melakukan..

3. Unsur melakukan bahwa tersangka benar telah melakukan .telah terpenihi berdasarkan keteranagan saksi, saksi Ahli dan tersangka sendiri serta didukung adanya barang buktisebagai alat yang pergunakan dalam melakukanV. K E S I M P U L A N :

Berdasarkan pembahasan terhadap fakta-fakta/bukti dalam analisa kasus dan analisa yuridis tersebut maka terhadap tersangka patut diduga keras pada hari tanggal.........telah terbukti melakukan.......Oleh karena itu tersangka dapat disangka telah melakukan tindak pidana atau Pelanggaran Perda......sebagaimana dimaksud di dalam rumusan Pasal .......................Perda No.....tentang.....

Semarang, April 2009PenyidikSUYATNO M, SHKOMPOL NRP 53080075