resume keperawatan

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdr. C (39 tahun)Dx Medis : F20 Skizofrenia

Tgl/ jam

Nodx

S O A P I E

05 /10/ 2015Jam

11.00

1 - Klien mengatakan mendengar suara suara yang menglok-oloknya

- Klien mengatakan mendengar suara tersebut setiap hari dan sangat sering

- Klien mengatakan mendengar suara-suara tersebut sejak 3 tahun yang lalu

- Klien mengatakan tidak mau lagi minum obat (putus obat) sejak 7 bulan yang lalu karena setelah minum obat tubuh terasa kram , dada sesak dan mulut kaku

- Klien mengatakan seperti ada angin keras yang menghantam dadanya sehingga sering merasa sesak

- Klien terlihat melirikkan matanya ke arah telinga (seperti mendengarkan sesuatu)

- Klien tiba-tiba diam menunduk ketika berbicara dengan perawat

- TTV: TD: 120/80

mmHg N: 88X/mnt S: 35,8oC RR: 20x/mnt

- Klien terlihat rapi dan bersih

- Klien mampu berkomunikasi dengan baik, terdapat kontak mata, intonasi cukup dan menghormati perawat

Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

- Sapa klien dengan baik dan ramah

- Perkenalkan diri- Jelaskan tujuan

pertemuan- Lakukan

kontrak waktu dan tempat

- Identifikasi halusinasi (jenis, isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan respon terhadap halusinasinya

- Jelaskan cara mengontrol halusinasi (menghardik, obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan)

- Latih cara mengontrol halusinasi dengan

- Menyapa klien dengan baik dan ramah

- Memperkenalkan diri

- Menjelaskan tujuan pertemuan

- Melakukan kontrak waktu dan tempat

- Menanyakan tentang halusinasi (jenis, isi frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan respon klien terdahap halusinasinya)

- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi (menghardik, obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan)

- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan

S : - Klien mengatakan “baik

mbak” saat ditanya tentang keadaannya

- Klien mengatakan “iya mbak mau” saat ditanya apakah bersedia untuk berdiskusi selama 10 menit

- Klien mengatakan “iya” saat ditanya apakah semalam bisa tidur atau tidak

- Klien menjawab “ isi suaranya yaitu mengolok-olok, kadang menyuruh marah, suaranya sering menyuruh hal-hal yang negative mbak” saat ditanya tentang isi halusinasinya

- Klien mengatakan “ saya mendengar suara-suara itu hampir setiap hari mbak dan sangat sering, tapi paling sering saat sendiri sebelum tidur, bahkan saat tidur saya sering terbangun karena mendengar suara-suara itu” saat ditanya kapan suara muncul dan berapa kali muncul dalam sehari

- Klien mengatakan “ ya kadang seneng, kadang

dan sakit di dada- Klien mengatakan

sering memikirkan nasibnya karena sudah waktunya berkeluarga namun sampai sekarang belum juga berkeluarga

- Klien mengatakan saat suara-suara muncul, klien susah tidur bahkan marah-marah dan mengamuk

- Keluarga mengatakan sudah membawa klien berobat ke alternative namun gejala tidak hilang dan bertambah parah

- Klien mengatakan awalnya diperiksakan ke RST (2 kali) dan hanya berobat jalan

- Klien mengatakan terakhir masuk rumah sakit 8 bulan yang lalu di RSSA dengan keluhan yang sama dan dirawat inap selama 1 minggu, klien

menghardik- Masukkan pada

jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

menghardik- Memasukkan

pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

sedih mbak, tapi ya lebih sering sedihnya” saat ditanya perasaan ketika halusinasi muncul

- Klien mengatakan “ kadang saya ikuti mbak karena saya merasa ada yang mengontrol saya sehingga saya tidak sadar kalau sedang marah-marah” saat ditanya respon klien ketika halusinasi muncul

- Klien mengatakan “ iya mbak saya mengerti” saat ditanya apakah sudah paham tentang cara mengontrol halusinasinya

- Klien mengatakan “ iya mbak saya akan latihan menghardik setiap hari supaya jika suara itu muncul saya bisa mengendaikannya” saat ditanya apakah bersedia latihan menghardik setiap hari.

O :- Keadaan umum: klien

tampak relatif tenang- Penampilan : klien terlihat

rapi, rambut disisir, pakaian dan celana rapi

- Suara pelan saat berbicara- Klien nampak

memperhatikan apa yang dijelaskan perawat

A :Kognitif

dipulangkan karena sudah tenang dan tidak lagi mendengar suara-suara

- Klien memahami hal-hal yang menyebabkan halusinasinya muncul

- Klien mampu menyebutkan kapan dia harus latihan menghardik

Afektif- Klien kooperatif dan

antusias mengikuti diskusi - Klien bersedia mengikuti

diskusi dan latihan menghardik sampai selesai

Psikomotor- Klien membalas jabat

tangan perawat- Klien mempraktikkan cara

mengontrol halusinasi dengan menghardik

P :Paien :

-Menganjurkan pasien untuk berlatih cara menghardik setiap hari

-Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk berlatih cara menghardik

Perawat :-Mengevaluasi kegiatan yang

telah dilakukan pasien-Melatih cara mengontrol

halusinasi yang kedua yaitu dengan minum obat

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. S (47 tahun)Dx Medis : Kemoterapi ec Ca Recti T7N1M1 Metastase IIB

Tgl/ jam

Nodx

S O A P I E

06 /10/ 2015Jam

10.00

1 - Klien mengatakan alasan datang ke rumah sakit adalah untuk kontrol dan kemoterapi yang ke-8

- Klien mengatakan menderita kanker sejak 1 tahun terakhir

- Klien mengatakan sudah dirawat selama 20 hari karena perbaikan sebelum kemoterapi akibat thrombosis yang rendah

- Klien mengatakan tidak pernah dirawat sampai selama ini

- Klien mengatakan bahwa selama sakit keadaannya lemah sehingga aktivitas sehari-hari terganggu namun dapat ditangani karena

- Klien tampak rapi, rambut sebahu digerai, kulit kaki terlihat kering, kuku tangan dan kaki pendek, terpasang selang infus pada tangan kanan, wajah klien terlihat lemah dan lesu

- Pada jari manis kaki sebelah kiri terdapat ketidaknormalan ukuran (lebih kecil dibandingkan yang lain)

- Klien mampu berkomuniasi

Harga diri rendah



pertemuan- Lakukan


- Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan)

- Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan) : buat daftar kegitaan yang dapat dilakukan saat





- Mengidentifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan)

- Membantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan) : buat daftar kegitaan yang dapat dilakukan saat ini

- Membantu





- Klien menjawab “ saya tidak bisa apa-apa mbak, paling ya cuma membaca al-quran, mendengarkan lantunan ayat-ayat alquran, mendengarkan lagu qosidah, mencuci piring, menyapu, itu saja mbak yang bisa saya lakukan, ya pokoknya yang ringan-ringan saja mbak” saat ditanya kegiatan positif apa yang bisa dilakukan

- Klien menjawab “ ya kalo disini ya malah tidak bisa melakukan apa-apa mbak, paling cuma membaca al-quran sama mendengarkan lagu qosidah atau ayat alquran mbak” saat ditanya

dibantu anaknya- Klien mengatakan

tidak ada bagian tubuh tertentu yang disukai

- Klien mengatakan bagian tubuh yang tidak disukai yaitu jari manis pada kaki kiri karena ukurannya tidak normal sejak kecil.

- Klien mengatakan kakinya menghitam dan kuku kakinya kering karena kemoterapi

- Klien mengatakan senang menjadi seorang istri dan ibu untuk anak-anaknya, senang mengurus keluarganya, namun saat ini klien tidak bisa melakukannya karena kondisinya yang lemah

- Klien mengatakan ingin segera sembuh sehingga bisa beraktivitas seperti sebelum sakit. Selain itu klien juga ingin anaknya segera

dengan baik, terdapat kontak mata, intonasi cukup yang menghormati perawat

- TTV: TD: 120/70


- TB : 150 cm dan BB : 43 kg

- Trombosit 38.000

ini- Bantu pasien

memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat ini untuk dilatih

- Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)

- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2 kali perhari

pasien memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat ini untuk dilatih

- Melatih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)

- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2 kali perhari

kegiatan apa yang bisa dilakukan di rumah sakit

- Klien menjawab “ membaca al-quran saja mbak” saat ditanya kegiatan apa yang ingin dilakukan saat ini untuk dilatih

- Klien menjawab “ iya mbak saya akan melakukannya setiap hari 2 kali mbak, selesai sholat magrib sama pagi ya mbak” saat ditanya kapan mau melakukan kegiatan tersebut



rapi, rambut sebahu digerair, pakaian rapid an sesuai

- Intonasi suara cukup saat berbicara dan terdapat kontak mata

- Klien nampak memperhatikan apa yang dijelaskan perawat

- Klien tampak tersenyum ketika menyebutkan hal-hal yang dapat dilakukan saat ini

A :Kognitif- Klien mampu menyebutkan

hal-hal yang dapat dilakukan saat sakit

- Klien mampu memilih satu kegiatan untuk dilatih dan

menikah- Klien mengatakan

badannya sangat lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa

dilakukan saat di rumah sakit

- Klien dapat menyebutkan kapan dia harus melakukan kegiatan tersebut



diskusi dan melakukan kegiatan yang dipilih setiap hari


tangan perawat

P :Paien :

-Menganjurkan pasien untuk melatih kegiatan setiap hari

-Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk melatih kegiatan


telah dilakukan pasien-Melatih cara meningkatkan

harga diri yang kedua yaitu dengan melakukan kegiatan kedua

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. Sr (45 tahun)Dx Medis : F20 Scizofrenia dengan kelainan jantung

Tgl/ jam

Nodx

S O A P I E

07 /10/ 2015Jam

10.30

1 - Klien mengatakan keadaannya baik

- Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena sudah 20 hari tidak mau bicara dan hanya diam saja

- Keluarga mengatakan tadi malam tiba-tiba pasien menangis tanpa sebab yang jelas

- Keluarga mengatakan pasien tidak pernah tertawa sendiri

- Keluarga mengatakan dulu ayah pasien juga pernah mengalami hal yang sama

- Keluarga mengatakan pasien menderita penyakit jantung

- Klien tampak rapi,memakai kerudung, kulit tampak bersih dan tidak berbau

- Pasien tampak diam, hanya berbicara sepatah dua patah kata saja

- Kontak mata kurang saat berbicara, lebih banyak menunduk

- Pasien terlihat lebih senang di dalam kamar

- Pasien menuliskan kata bingung dan takut

Isolasi sosial



pertemuan- Lakukan


- Identifikasi penyebab isolasi sosial, siapa yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat dan apa sebabnya

- Tanyakan kepada pasien keuntungan punya teman dan bercakap-cakap

- Tanyakan kerugian tidak punya teman dan tidak





- Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial, siapa yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat dan apa sebabnya

- Menanyakan kepada pasien keuntungan punya teman dan bercakap-cakap

- Menanyakan kerugian tidak punya teman dan tidak

S : - Klien mengatakan “baik”

saat ditanya tentang keadaannya

- Klien manjawab “ takut, bingung” saat ditanya mengapa hanya diam saja

- Klien menjawab “ anak, suami” saat ditanya siapa saja yang tinggal serumah

- Klien mengatakan “ anak saya” saat ditanya siapa yang paling dekat



rapi, rambut sebahu digerair, pakaian rapid an sesuai

- Klien hanya menganggukkan kepala saat ditanya apakah bersedia untuk berdiskusi selama 10 menit

- Klien hanya diam saat ditanya apakah semalam bisa tidur atau tidak

- Klien hanya menggelengkan kepala saat ditanya siapa

sejak minum obat pelangsing (2003)

- Keluarga mengatakan pasien pernah masuk ICU selama 4 hari karena penyakit jantung, setelah 10 hari dirumah MRS lagi karena lemas dan dirawat selama 1 minggu

- Keluarga mengatakan setelah KRS pasien tidak bisa tidur, berbicara sendiri dan akhirnya diperiksakan ke psikiatri di Tulungagung

- Keluarga mengatakan setelah 2-3 kali pengobatan (rawat jalan) pasien sembuh dan obat tidak diminum lagi

- Keluarga mengatakan saat rawat jalan, pasien mendapat kan 2 macam obat berwarna putiih dan hijau yang diminum 2

ketika ditanya apa yang dirasakan

- Pasien tampak bisa menirukan gambar yang dicontohkan

- TTV: TD: 130/80


bercakap-cakap

- Latih cara bercakap-cakap dengan anggota keluarga dalam 1 kegiatan harian

- Masukkan dalam jadwal untuk kegiatan harian

bercakap-cakap- Melatih cara

bercakap-cakap dengan anggota keluarga dalam 1 kegiatan harian

- Memasukkan dalam jadwal untuk kegiatan harian

yang tidak dekat di rumah- Klien hanya diam saat

ditanya keuntungan bila punya teman dan bercakap-cakap

- Klien hanya diam saat ditanya kerugian bila tidak punya teman dan tidak bercakap-cakap

- Kontak mata kurang- Klien nampak



orang yang tinggal serumah- Klien dapat menyebutkan

kapan dia harus melakukan latihan bercakap-cakap dengan keluarga





tangan perawat- Pasien mau mempraktikkan

cara berkenalan/bercakap-cakap dengan orang lain

P :

kali sehari- Keluarga

mengatakan sebelum sakit pasien ramah, sering mengikuti kegiatan di masyarakat seperti yasinan, PKK, tidak pernah marah-marah

- Keluarga mengatakan untuk kebutuhan sehari-hari seperti mandi, kadang pasien mau mandi sendiri, namun kadang juga dibantu anaknya

- Keluarga mengatakan pasien hanya diam, susah tidur dan tidak mau makan jika tidak disuapin

-

Paien :-Menganjurkan pasien untuk

latihan bercakap-cakap setiap hari

-Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk latihan bercakap-cakap


telah dilakukan pasien-Melatih cara bercakap-cakap

dengan 2-3 orang

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. N (16 tahun)Dx Medis : Kanker Sarcoma

Tgl/ jam

Nodx

S O A P I E

08 /10/ 2015Jam

10.30

1 - Klien mengatakan terdiagnosa osteosarcoma sejak Oktober 2014 dan mulai menjalani kemoterapi seri I pada November 2014 sampai Februari 2015

- Klien mengatakan 4 bulan sebelum terdiagnosis, terasa nyeri pada paha karena jatuh saat olahraga dan menyebabkan memar, kemudian timbul benjolan dan membesar.

- Pada tanggal 5 Oktober kontrol ke poli bedah karena benjolan pada kaki kiri semakin membesar dan terasa nyeri dan panas

- Klien mengatakan sejak kemoterapi

- Klien tampak rapi, rambut rontok setelah menjalani kemoterapi, namun klien memakai jilbab untuk menutupinya, kulit tampak bersih dan tidak berbau

- Kulit klien terlihat kering dan dan mulai berwarna hitam karena efek kemoterapi

- Pada kaki kiri tampak benjolan dengan diameter 10 cm

- Klien terlihat

Harga Diri Rendah



pertemuan- Lakukan


- Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan)

- Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan) : buat daftar kegitaan yang dapat dilakukan saat





- Mengidentifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan)

- Membantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan) : buat daftar kegitaan yang dapat dilakukan saat ini

- Membantu





- Klien menjawab “ saya tidak bisa apa-apa mbak, paling ya cuma membaca al-quran, mendengarkan musik, menggambar, membaca dan menulis, itu saja mbak yang bisa saya lakukan, ya pokoknya yang ringan-ringan saja mbak, kan saya tidak bisa jalan” saat ditanya kegiatan positif apa yang bisa dilakukan

- Klien menjawab “ ya kalo disini ya malah tidak bisa melakukan apa-apa mbak, paling cuma membaca , mendengarkan musik, menggambar dan menulis mbak” saat ditanya kegiatan apa yang bisa dilakukan di

seri 1 rambutnya rontok dan pernah sampai habis, klien menutupnya dengan menggunakan jilbab karena merasa malu dan tidak percaya diri

- Klien selalu memakai rok panjang untuk menutupi benjolan pada kaki yang semakin membesar

- Klien mengatakan kasihan dengan ibunya karena tidak bisa membantu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti sebelumnya

- Klien mengatakan kadang sedih karena ingin bermain dengan temannya, tetapi karena kondisinya

-

kurus- Pasien dapat

berkomunikasi dengan baik dan terdapat kontak mata

- TTV: TD: 110/70


ini- Bantu pasien

memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat ini untuk dilatih

- Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)

- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2 kali perhari

pasien memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat ini untuk dilatih

- Melatih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)

- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2 kali perhari

rumah sakit- Klien menjawab “ membaca

dan mendengarkan musik” saat ditanya kegiatan apa yang ingin dilakukan saat ini untuk dilatih

- Klien menjawab “ iya mbak saya akan melakukannya setiap hari 2 kali mbak, pagi setelah sarapan sama sore ya mbak” saat ditanya kapan mau melakukan kegiatan tersebut



rapi, memakai kerudung, pakaian rapi dan sesuai

- Intonasi suara cukup saat berbicara dan terdapat kontak mata

- Klien nampak memperhatikan apa yang dijelaskan perawat

- Klien tampak tersenyum ketika menyebutkan hal-hal yang dapat dilakukan saat ini


hal-hal yang dapat dilakukan saat sakit

- Klien mampu memilih satu kegiatan untuk dilatih dan dilakukan saat di rumah sakit

- Klien dapat menyebutkan kapan dia harus melakukan kegiatan tersebut





tangan perawat

P :Pasien :

-Menganjurkan pasien untuk melatih kegiatan setiap hari

-Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk melatih kegiatan


telah dilakukan pasien-Melatih cara meningkatkan

harga diri yang kedua yaitu dengan melakukan kegiatan kedua

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdr. Ir (26 tahun)Dx Medis : F20 Skizofrenia

Tgl/ jam

Nodx

S O A P I E

09 /10/ 2015Jam

16.00

1 - Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena bingung dan marah-marah di rumah

- Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena sering marah-marah tanpa sebab yang jelas, memukul kaca, merusak kulkas serta hendak menyerang ibunya saat di rumah

- Keluarga mengatakan pasien terakhir masuk rumah sakit bulan Agustus 2015 yang lalu di ruang 23J RSSA dengan keluhan yang sama

- Keluarga mengatakan sebelum MRS pasien susah

- Klien terlihat rapi, rambut cepak, pendek namun berketombe dan berminyak. Pakaian yang dikenakan sesuai, pasien tampak kurang bersih dan badannya berbau tidak sedap karena jarang mandi

- TTV: TD: 130/90


- Klien mampu berkomunikasi dengan baik, terdapat kontak

Resiko Perilaku Kekerasan



pertemuan- Lakukan


- Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, dan akibat PK

- Jelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat, verbal, spiritual

- Latih cara mengontrol PK fisik 1 (tarik nafas dalam) dan 2 (pukul kasur atau bantal)

- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk





- Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, dan akibat PK

- Menjelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat, verbal, spiritual

- Melatih cara mengontrol PK fisik 1 (tarik nafas dalam) dan 2 (pukul kasur atau bantal)

- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik



- Klien mengatakan “iya mau” saat ditanya apakah bersedia untuk berdiskusi selama 10 menit


- Klien menjawab “karena saya dilarang keluar rumah” saat ditanya alasan pasien marah

- Klien mengatakan “ tangan mengepal, mata melotot, wajah tegang, berteriak” saat ditanya tanda dan gejala perilaku kekerasan

- Klien mengatakan “ tangan sakit, barang-barang rusak” saat ditanya akibat perilaku kekerasan

- Klien mengatakan “ iya paham” saat ditanya apakah paham tentang cara-cara mengontrol perilaku kekerasan

- Klie mengatakan “ iya mau” saat ditanya kesediaannya untuk mempraktikkan dan latihan cara mengontrol

tidur dan suka menyendiri di kamar. Pasien sering marah-marah karena dilarang keluar rumah, pasien sempat merusak kaca jendela rumah dan pintu kulkas yang menyebabkan tangan kirinya terluka.

- Pasien mengatakan sudah 8 kali masuk RSSA dan sempat dirawat satu kali di RSJ Lawang

- Pasien mengatakan rutin kontrol dan minum oba, namun gejala masih ada

- Pasien mengatakan tidak betah di rumah karena ibunya kurang peduli terhadap pasien dan sering bertengkar dengan ayahnya.

- Pasien mengatakan pernah dipukul oleh ayahnya

mata, intonasi cukup

- Pasien terlihat sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas dan tampak sering tersenyum sendiri

- Ekspresi wajah pasien tampak berubah dan nada bicara meninggi ketika membicarakan hal yang kurang disukai, misalnya tentang ibunya

- Tampak luka di tangan kiri karena terkena pecahan kaca, luka terbalut kasa

latihan fisik perilaku kekerasanO :- Keadaan umum: klien

tampak relatif tenang namun sering tertawa sendiri

- Penampilan : klien terlihat rapi, pakaian dan celana sesuai namun agak berbau karena jarang mandi



A :Kognitif- Klien memahami tanda dan

gejala perilaku kekerasan- Klien mengatakan paham

akibat perilaku kekerasan - Klien mampu menyebutkan

cara-cara mengontrol perilaku kekerasan

- Klien mampu menyebutkan kapan dia harus latihan fisik (nafas dalam dan memukul bantal)



diskusi dan latihan fisik sampai selesai

-


saat masih kelas 5 SD dan pernah memukul ibunya baru-baru ini

- Pasien mengatakan tidak menyesal setelah memukul ibunya

- Pasien mengatakan ingin menjadi tentara walaupun tidak bisa berenang dan akan terus belajar sampai bisa jadi tentara


mengontrol perilaku kekerasan dengan nafas dalam dan memukul bantal

P :Paien :

-Menganjurkan pasien untuk berlatih cara fisik mengontrol perilaku kekerasan

-Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk berlatih cara fisik mengontrol perilaku kekerasan


telah dilakukan pasien-Melatih cara mengontrol

perilaku kekerasan dengan obat

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdr. Ir (26 tahun)

Dx Medis : F20 Skizofrenia

Tgl/ jam

Nodx

S O A P I E

09 /10/ 2015Jam

16.00

1 - Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena bingung dan marah-marah di rumah

- Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena sering marah-marah tanpa sebab yang jelas, memukul kaca, merusak kulkas serta hendak menyerang ibunya saat di rumah

- Pasien mengatakan sudah 8 kali masuk RSSA dan sempat dirawat satu kali di RSJ Lawang

- Pasien mengatakan rutin kontrol dan minum oba, namun gejala masih ada

- Pasien mengatakan

- Klien terlihat rapi, rambut cepak, pendek namun berketombe dan berminyak. Pakaian yang dikenakan sesuai, pasien tampak kurang bersih dan badannya berbau tidak sedap karena jarang mandi

- TTV: TD: 130/90


- Klien mampu berkomunikasi dengan baik, terdapat kontak mata, intonasi

Defisit perawatan diri



pertemuan- Lakukan


- Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri, makan, berdandan, makan/minum, BAK/BAB

- Jelaskan pentingnya kebersihan diri

- Jelaskan cara dan alat kebersihan diri

- Latih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku

- Masukkan





- Mengidentifikasimasalah perawatan diri: kebersihan diri, makan, berdandan, makan/minum, BAK/BAB

- Menjelaskan pentingnya kebersihan diri

- Menjelaskan cara dan alat kebersihan diri

- Melatih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku



- Klien mengatakan “iya mau” saat ditanya apakah bersedia untuk berdiskusi selama 10 menit


- Klien menjawab “malas mandi” saat ditanya tentang kebersihan diri

- Klien mengatakan “tidak ada kaca untuk berdandan” saat ditanya alasan tidak mau berdandan

- Klien mengatakan “ iya saya paham cara mandi dan menggosok gigi yang benar” saat ditanya tentang cara merawat kebersihan diri

- Klien mengatakan “ mandi jarang, menggosok gigi sekali pagi saja, mencuci rambut 1 kali saja” saat ditanya tentang perawatan dirinya


tampak relatif tenang namun sering tertawa sendiri

- Penampilan : klien terlihat

malas mandi cukup- Pasien terlihat

sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas dan tampak sering tersenyum sendiri

pada jadwal kegiatan untuk latihan mandi, sikat gigi (2 kali per hari) cuci rambut (2 kali per minggu), potong kuku (1 kali per minggu)

- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan mandi, sikat gigi (2 kali per hari) cuci rambut (2 kali per minggu), potong kuku (1 kali per minggu)

rapi, pakaian dan celana sesuai namun agak berbau karena jarang mandi



A :Kognitif- Klien memahami cara

merawat kebersihan diri- Klien mampu menyebutkan

kapan dia harus latihan merawat diri



diskusi dan latihan cara merawat diri sampai selesai



mandi, menggosok gigi dan mencuci rambut dengan benar

P :Paien :

-Menganjurkan pasien untuk berlatih cara merawat diri

-Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk berlatih cara merawat diri

Perawat :

-Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan pasien

-Melatih cara berdandan setelah kebersihan diri

resume keperawatan

Documents