LAPORAN TUGAS EBM

DIAGNOSIS PADA PENDERITA TYPHOID

KELOMPOK A-8

Nama Kelompok : Cut radhiah swadia (1102008062)

Desita lu’luan loviana (1102007076)

Diki apriwan (1102008076)

Julia widhia lestari (1102008126)

Leonyta garnis (1102008137)

Nama Pembimbing : Dr. Dian mardhiyah, MKK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2010 - 2011

SKENARIO

Seorang pasien berusia 18 tahun datang ke dokter dengan keluhan demam lebih dari 5 hari, pegal-pegal, pusing dan lemas. Dokter melakukan pemeriksaan kultur darah yang ternyata hasilnya positif salmonella typhi. Untuk memastikan lebih lanjut dokter menyarankan pemeriksaan typhidot laboratorium berupa kultur darah yang ternyata hasilnya positif salmonella typhi. Pasien didiagnosis mengalami demam tifoid

FOREGROUND QUESTION :

Apakah pemeriksaan pemeriksaan test typhidot sama baiknya dengan pemeriksaan kultur darah untuk mendiagnosis pasti penyakit demam tifoid?

PICO

Populasi/Pasien : Remaja penderita demam tifoid berusia 18 tahun

Intervention/Intervensi : Pemeriksaan typhidot

Comparison/Pembanding : Pemeriksaan kultur darah

Objective/Hasil : Mendiagnosis lebih baik untuk penyakit tifoid

KEYWORD :

Typhoid fever AND typhidot (IgM) test AND sensitivity AND specificity AND salmonella typhi AND blood culture

TYPE OF QUESTION :

Diagnosis

TYPE OF STUDY :

Prospective descriptive

PEMILIHAN SITUS :

http://www.theprofesional.com/article/2011/vol-18-no-2/018-Prof-1726.pdf

HASIL PENCARIAN : 50 entries

ARTIKEL YANG DIPILIH : T

EVALUATION OF TYPHIDOT (IGM) IN EARLY AND RAPID DIAGNOSIS OF TYPHOID FEVER

Dari jurnal

Professional Med J Apr-Jun 2011;18(2):259-264

www.theprofesional.com

JUDUL

Evaluasi Typhidot (IgM) untuk Diagnosis Awal dan Cepat pada Demam Tifoid

ABSTRAK

Latar Belakang: Demam Tifoid secara luas diakui sebagai masalah kesehatan masyarakat terutama di negara negara berkembang. Alat yang sederhana, dapat diandalkan dan mendiagnosis secara cepat yang diperlukan untuk dokter terutama di daerah di mana layanan laboratorium terbatas. Tujuan: Untuk mengevaluasi sensitivitas dan spesifisitas typhidot (IgM), tes serologis untuk mengidentifikasi antibodi IgM terhadap salmonella typhi. Metode: Jumlah dari 100 pasien dengan gejala klinis demam tifoid dibagi menjadi tiga kelompok utama sebagai A, B dan C, dengan demam tifoid yang pasti, tersangka tifoid ditambah non-typhoidal penyakit dan kontrol yang sehat masing-masing. Kultur darah dan typhidot (IgM) tes dilakukan untuk semua subjuk termasuk dalam penelitian ini. Validitas typhidot (IgM) tes telah dievaluasi dari sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif. Hasil: Pada penelitian kami, mayoritas (75%) adalah laki-laki dan (25%) perempuan dengan M ke F rasio 3:1. Usia rata-rata kelompok penelitian adalah 26,31 ± 11,8 (SD) tahun. Di antara 100 pasien yang di diagnosa secara klinis demam tifoid, 19 pasien yang telah melakukan kultur darah hasilnya positif untuk S.typhi dan 71pasien lainmenggunakan typhidot (IgM) dengan hasil positif. Dari 19 pasien kultur darah yang positif, 18 (94,73%) adalah typhidot benar (IgM) positif, ada 5 yang positif palsu (20,83%) di antara 24 non-typhoidal kontrol demam. Tidak ada kontrol yang sehat hasilnya positif untuk tifoid (IgM) tes. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi negatif dan positif dari typhidot (IgM) tes menggunakan kultur darah sebagai standar emas adalah 94,73%, 90%, 97,72% dan 78,26% masing-masing untuk pasien mengalami demam tifoid. Kesimpulan: Typhidot (IgM) tes adalah alat yang sederhana, handal, cepat dan valid diagnostik alat untuk demam tifoid terutama di daerah di mana layanan laboratoriumnya terbatas.

PENDAHULUAN

Demam tifoid secara umum diakui sebagai masalah utama kesehatan di negara berkembang.Demam tifoid adalah infeksi berat sistemiik yang disebabkan oleh salmonella typhi.Penyakit ini endemic tersebar di India sub benua, Asia Timur, Afrika, timur tengah, Amerika Selatan dan Tengah, dimana penyediaan pasokan air minum dan control limbah tidak memadai.Insiden demam tifoid diperkirakan sekitar 22 juta kasus dengan sedikitnya 200.000 kematian setiap tahunnya.Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia dengan angka kejadian tertinggi terutama ditemukan pada anak-anak.Menurut WHO semua insidensi demam tifoid dari 42 kasus per 100.000 populasi per tahun di Pakistan.Demam tifoid diketahui berhubungan

dengan morbitas dan mortalitas significant karena muncul strain resisten dari salmonella typhi dan juga keterlambatan diagnosis dan dimulai dengan terapi yang sesuai.

Penelitian ini penting dalam konteks abbottabad dimana dengan typhoid menjadi penyebab sejumlah besar pasien untuk mendapat perawatan Rumah Sakit karena mayoritas dari mereka minum air dari sumur dan juga tidak mencuci tangan dengan sabun sesudah menggunakan toilet.Selain itu, sebagian besar dari mereka buta huruf, hidup di lingkungan yang tidak higienis status social ekonomi yang buruk.Oleh karena itu kami melakukan studi ini yang membutuhkan tes laboratorium yang untuk mendiagnosis awal dan cepat demam tifoid.

Isolasi salmonella typhi melalui kultur darah adalah masih digunakan sebagai gold standard untuk demam tifoid.Namun hasil kultur hanya 70-75% kasus.Namun fasilitas kultur darah sering tidak tersedia, mahal dan terutama memakan waktu terutama di daerah pedesaan dan perbukitan. Selain itu, mudah dan membuka akses untuk antibiotik tanpa resep medis di masyarakat membuatnya sangat sulit untuk mengisolasi organism dari kultur darah dan metode alternative dari diagnosis seperti kultur sumsum tulang mungkin diperlukan tetapi invasive dan sulit untuk dilakukan secara rutin.Oleh karena itu tes diagnostik serologi yang sederhana dan cepat untuk demam tifoid akan bermanfaat besar dimana dukungan laboratorium yang lebih canggih tidak dipraktekkan.

Seperti tes sederhana dan dapat diandalkan sekarang dapat menjadi komersial saaat ini tersedia yaitu tes typhidot.Dot-enzyme immunoassay (dot-EIA) adalah tes serologi yang relative baru didasarkan pada adanya antibody IgM spesifik terhadap antibody protein 50 KD membrane spesifik luar (OMP) pada strain salmonella typhi.Typhidot tes menjadi positif pada awal minggu pertama demam dan hasil tes dapat diintrepretasi secara visual dana dalam waktu 1 jam.Namun validitasnya pada awal diagnosis serologi demam tifoid belum diteliti di daerah ini.Oleh karena itu tujuan dari studi kami ini adalah aplikasi uji tifoid untuk mendeteksi IgM spesifik dalam serum dan hasilnya dibandingkan dengan kultur darah untuk mengamati sensitivitas dan spesifitas pada pengaturan perawatan tersier di Abbottabad.

PASIEN DAN METODE

Penelitian deskriptif prospektif telah dilakukan di Northern Institute of Medical Sciences (Nims) dan Ayub Teaching Hospital Abbottabad dari 1 November 2009 hingga 31 Agustus 2010. Para Etis Komite lokal dari lembaga menyetujui protocol penelitian dan semuanya tertulis

Populasi Studi

Usia Pasien yang dimasukan dalam study antara 18 th – 45 th , sample darah yang di gunakan yaitu darah vena yang akan digunakan untuk kultur darah dan test thypidot (IgM), selain itu digunakan darah lengkap dan urinalisis sebagai bantuan lain untuk mendiagnosis.

Analisis study pasien terbagi atas 3 kelompok yaitu grup A B dan C. Grup A terdiri dari pasien demam thypoid dengan hasil kultur darah positif , grup B terdiri dari 2 sub kelompok, kelompok b1 pasien dengan demam thypoid dan hasil kultur darah negatif dan harus memiliki 6 kriteria dari beberapa kriteria tersebut antara lain dokumentasi demam (≥ 38 ̊ C) di rumah sakit (Keduanya penting untuk diagnosis), sakit kepala, sembelit, diare, naik bintik-bintik, splenomegali, hepatomegali, sakit perut, mual, tanda-tanda toksemia, leukopenia dan / atau leukositosis, respon terhadap pengobatan (yaitu lisis demam setelah empat atau lebih hari terapi antibiotik dianjurkan untuk demam tifoid); kelompok b 2 meliputi pasien dengan demam karena non- typhoidal penyakit (yaitu pneumonia, malaria, saluran kemih infeksi dll). Kelompok C-terdiri dari kontrol yang sehat.

Isolasi dari S.typhi: - Sampel darah diinkubasi di dalam cairan kaldu. Mereka sub-kultur pada agar darah dan agar Maconkey. Jika kekeruhan terdeteksi, maka salmonella diidentifikasi.

Typhidot (IgM) test: Satu mikro-mililiter yang mengandung 0.3μg dari 50 kD protein S.typhi . Setelah menyelidik dengan 1:100 pengenceran serum, strip disapu dengan destilasi air dan antigen-antibodi kompleks, divisualisasikan satu jam setelah penambahan Horse-redish peroksida-terkonjugasi , anti-serum untuk IgM manusia. Sebuah substrat, 4-kloro-1- naftol, telah ditambahkan sebagai zat pewarna. Tes hasilnya diinterpretasikan sebagai; positif test : saat ganda titik pada strip tes adalah lebih gelap dari pada strip kontrol itu menunjukan hasil positif; negative test : tidak adanya titik terlihat di test strip. Hasil tes terlihat samar-samaratau tidak sesuai dengan strip kontrol.

Data Analisis

Validitas typhidot (IgM) telah diukur oleh menggunakan kultur darah sebagai standar emas. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif dihitung dengan kultur darah positif untuk S.typhi. Data statistik dianalisis dengan SPSS versi 10.0. Sensitivitas dan spesifisitas dihitung dengan mengikuti formula;

Ÿ Sensitivitas = 100 xa / a + c

Ÿ Spesifisitas = 100 xd / b + d

Ÿ Prediktif positif nilai = ax 100 / a + b

Ÿ Nilai prediktif negatif = dx 100 / c + d

a = Benar positif

b = Salah positif

c = Negatif palsu

d = Benar negative

HASIL

Sebanyak 100 pasien dengan tifoid klinis diduga demam dipantau selama periode sembilan bulan. Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi telah segera menjalani untuk kultur darah dan typhidot (IgM) tes masing-masing. Usia rata-rata kelompok studi adalah 26,31 ± 11,8 tahun dan mayoritas (75%) adalah laki-laki dibandingkan perempuan (25%) memiliki M untuk F rasio 03:01 (85%) dirawat sebelum hari kesepuluh penyakit selama penelitian ini

Diantara 100 kasus tifoid klinis didiagnosis, 19 (19%) memiliki kultur darah positif untuk S.typhi dan 71 (71%) adalah typhidot (IgM) positif. Dari 19 pasien budaya yang positif, 18 (94,73%) adalah benar typhidot (IgM) positif, yang juga palsu positif dalam 05 (20,83%) di antara 24 non-typhoidal kontrol demam. Dari ini 5 pasien positif palsu, 2 terinfeksi dengan Salmonella paratyphi dimana telah dibuktikan oleh kultur darah S.paratyphi, sedangkan 3 pasien yang lain mengalami infeksi lain (yaitu malaria, infeksi saluran kemih, pneumonia). Tidak ada kontrol yang sehat adalah positif untuk typhidot (IgM) tes. Hal ini telah ditunjukkan dalam tabel I. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi negatif dan positif dari typhidot (IgM) tes menggunakan kultur darah sebagai standar emas adalah 94,73%, 90%, 97,72% dan 78,26% masing-masing untuk pasien mengalami demam tifoid. Hal ini telah ditunjukkan dalam tabel II

DISKUSI

Demam tifoid masih tetap menjadi endemik terutama dalam masalah kesehatan publik khususnya di daerah Pakistan, di mana fasilitas kesehatan yang terbatas dan masyarakat yang buta huruf, tinggal di lingkungan yang kurang higienis, meminum air dari sumur dan kebiasaan

tidak mencuci tangan dengan sabun setelah dari toilet. Isolasi agen penyebab melalui kultur tetap merupakan baku emas untuk mendiagnosis, tetapi fasilitas kultur ini sering terbatas bahkan tidak tersedia terutama di daerah pedesaan dan perbukitan negara kita, dimana penyakit ini lebih umum. Selain itu, metode kultur juga mahal, memakan waktu dan biasanya negatif akibat penggunaan antibiotik sebelumnya. Oleh karena itu, dalam skenario ini, typhidot (IgM) tes merupakan alternatif yang ideal memberikan diagnosis cepat dan awal demam tifoid

Studi kami menunjukkan bahwa, di antara 100 kasus klinis didiagnosis demam tifoid, 19 (19%) adalah kultur darah positif untuk salmonella typhi. Ini cukup dekat dengan hasil studi oleh Saha MR8 dan Hossain MS9, yang menemukan tingkat isolasi 21,1% dan 16,67% masing-masing Berbeda dengan studi ini, orang lain telah melaporkan tingkat isolasi rendah hanya 8,40% dan 6,92% .Selama studies, sensitivitas rendah pada kultur darah dalam mendiagnosis demam tifoid terutama karena penggunaan antibiotik dan kesulitan dalam memperoleh jumlah memadai darah untuk kultur dari anak-anak

Berdominan Laki-laki dan rata-rata kelompok studi sangat cocok untuk hasil Khoharo KH. Juga dalam penelitian kami, 18 (94,73%) dari 19 kasus positif demam typhoid juga positif pada kultur untuk tes typhidot (IgM). Temuan serupa juga dilaporkan oleh Bhutta ZA dari Pakistan menunjukkan 43 (93,47%) positif typhidot dan 46 kasus positif typhi dengan kultur, Sherwal BL dari India menunjukkan 35 (92,10%) dari 38 kultur positif kasus typhi dan Begum Z dari Bangladesh menampilkan 13 (92,85%) dari 14 kasus kultur-positif, yang positif untuk tes typhidot (IgM).

Hanya 01 (5.26%) dari 19 kasus kultur-positif, menurut penelitian kami hasil typhidot negatif palsu (IgM) dan dia berusia 35 tahun laki-laki mengambil kortikosteroid untuk asma bronkial kronis. Ia datang ke rumah sakit pada hari ke-3 dengan demam tinggi dan muntah. Alasan kemungkinan untuk tes negatif palsu (IgM) typhidot pada pasien ini adalah imunosupresi dari terapi kortikosteroid lama. Selama penelitian ini, 05 (20,83%) dari pasien kami telah salah hasil tes positif typhidot (IgM). Ini cukup dekat dengan hasil penelitian oleh Bhutta ZA12, yang menemukan typhidot positif palsu (IgM) tes di 6 (23,07%) dari 26 non-typhoidal kontrol demam. Dari 05 kasus dalam penelitian kami, 02 terinfeksi dengan S.paratyphi A dan sisa 03 mengalami demam nontyphoidal. Tes typhidot positif palsu pada infeksi S.paratyphi A mungkin karena reaktivitas silang antara protein membran luar (OMP) antigen S.typhi dan S.paratyphi A16. Selain itu, hasil positif palsu typhidot (IgM) di sisa 03 pasien yang memiliki non-typhoidal mungkin demam titer antibodi yang baik dengan terus-menerus meningkat dari infeksi sebelumnya atau baru sub-klinis infection. Hal ini menjelaskan mengapa demam tifoid sangat endemik di wilayah ini.

Dalam penelitian kami, tes typhidot (IgM) memiliki sensitivitas yang tinggi dan nilai-nilai spesifisitas 94,73% yang terdiri dari, 90% masing-masing. Sensitivitas dan spesifisitas hasil penelitian kami dapat dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Begum Z, Sherwal BL, Jesudason MV dan Khoharo KH, yang menunjukkan sensitivitas dan spesifitas dari 92,85% dan 90%, 92% dan 87,5%, 92,3% dan 98,8% 93 % dan 98,8% masing-masing sehingga menampilkan kegunaan dari typhidot (IgM) uji dalam diagnosis dini demam tifoid. Sebaliknya, sebuah studi lokal dengan Shaikh KR telah menunjukkan sensitivitas yang sangat rendah 72,4% untuk uji typhidot. Hal ini mungkin karena tingginya hasil positif palsu typhidot (IgM) uji

kalangan non-typhoidal pasien demam atau keanekaragaman genom antara isolat S.typhi di wilayah tersebut.

KESIMPULAN

Studi kami menyimpulkan, meskipun kultur darah adalah baku emas untuk mendiagnosis demam tifoid namun uji typhidot (IgM) dapat menjadi alat yang sederhana, dapat diandalkan dan diagnostik yang valid terutama di daerah di mana layanan laboratorium yang terbatas. Ini memiliki sensitivitas yang tinggi, spesifisitas dan nilai prediktif negatif

Are the result of this prognosis study valid?1. Apakah terdapat sampel yang

representative, terdefinisi jelas dan berada pada kondisi yang sama dalam perjalanan penyakit?

Jelas.

Karena penelitiannya dengan menggunakan study cohort untuk critical appretial.

Pasien didiagnosis secara jelas2. Apakah follow up cukup lengkap dan

lama?Ya.

Sudah di follow-up selama 4,2-6 tahun dan di D.O diabetes+AMI 71%

D.O non diabetes+AMI 77%3. Apakah criteria luaran (hasil) yang

digunakan obyektif dan tanpa bias?Ya.

Mudah dinilai karena objektif4. Bila ditemukan subgroup dengan

prognosis yang beda, apakah dilakukan adjustment untuk factor-faktor yang penting?

Tidak.

Karena tidak ada subgrup

5. Apakah dilakukan validitas pada suatu kelompok independen (test-set)?

Tidak ada tes validasi

PROGNOSIS WORKSHEET

Are the valid results of this prognosis study important1. Berapa besar kemungkinan terjadinya

luaran dalam jangka waktu tertentu?2. Berapa presisi estimasi prognosis? Dapat dipercaya 95%

Apakah hasil penelitian ini membantu saya dalam merawat pasien1. Apakah pasien dalam penelitian

tersebut serupa dengan pasien saya?2. Apakah hasil tersebut membantu

memilih atau menghindari terapi tertentu?

Serupa