responsi neuro

RESPONSI

ILMU PENYAKIT SARAF

Pembimbing : dr. Iwan Susanto, Sp.S

Penyusun :

Meydi Sinta Dewi

2009.04.0.0070

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2014

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

Pembimbing : dr. Iwan Susanto, Sp.S

Oleh : Meydi Sinta Dewi (2009.04.0.0070)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. Darmi

2. Umur : 60 tahun

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Alamat : Kendalsari I/ 25

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan : SD

8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

9. No. register : 389790

10. Tgl MRS : 8 April 2014

11. Tgl Pemeriksaan : 8 April 2014

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)

1. Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sebelah kiri

2. Keluhan Tambahan : Sakit kepala

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh kelemahan tubuh sebelah kiri disertai wajahnya menceng

mendadak sejak kemarin sore. Badan terasa lemah dan kepala terasa sakit saat istirahat

setelah bekerja di sawah, tidak pingsan, masih dapat berjalan. Satu hari sebelumnya

badan sebelah kiri terasa kesemutan. Badan sebelah kiri terasa tebal,bicara pelo. Bibir

terasa kaku saat bicara. Tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, tidak dan demam juga

disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : ± 3 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol, obat tidak tahu

1

- DM : disangkal

- Stroke : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi : disangkal

- DM : disangkal


6. Riwayat Penyakit Sosial

- Dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign

Tensi (T) : 150/100 mmHg

Nadi (N) : 92 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 22 x/menit

Suhu badan (t) : 37 0C

BB : 65 kg

TB : 150 cm

Gizi : Cukup

II. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo:

I : normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-)

P : gerak dinding dada simetris

P : sonor/sonor

A : vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor:

I : IC tidak tampak

P : IC tidak kuat angkat, thrill (-)

P : batas jantung normal

A : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

2

Abdomen : I : flat, simetris

A : bising usus (+) dbn

P :

Nyeri tekan :

P :

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

Edema

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat

Proses Berpikir : realistis

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

Kemauan : dalam batas normal

Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum

3

Supel Supel Supel

Supel Supel Supel

Supel Supel Supel

_ _ _

_ _ _

_ _ _

Timpani Timpani Timpani



+ +

+ +

- -

- -

Pembicaraan : Disartria : tidak didapatkan

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)

Kepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

2. GCS : 4-5-6

Kesadaran : Compos Mentis

3. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : -/-

- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

b. N.II

Kanan Kiri

Visus >2/60 (bedsite)

Lapang Pandang Dalam batas normal

Membedakan warna Dalam batas normal

Funduscopy Tidak dievaluasi

4

c. N. III, IV, VI

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata ditengah Ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +

Ke Temporal + +

Ke Atas + +

Ke Bawah + +

Ke Temporal Bawah + +

Ke Nasal Atas + +

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar (-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya Konsensual + +

Reaksi Akomodasi + +

Reaksi Konvergensi + +

d. N. V

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter dbn Dbn

Otot Temporal dbn Dbn

OtotPterygoideus ext/int dbn Dbn

Cabang Sensorik I dbn Hipestesi

II dbn Hipestesi

III dbn Hipestesi

Reflek Kornea Langsung + +

Reflek Kornea Tak Langsung + +

5

e. N. VII

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Ke kiri

Meringis Kiri menghilang

Pengecapan 2/3 depan lidah Dalam batas normal

Hiperakusis - -

Sekresi air mata <20mm <20mm

f. N. VIII

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -

Nystagmus ke - -

Tinnitus - -

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber Dalam batas normal

Schwabach Dalam batas normal

Rinne + (dbn) + (dbn)

Tuli konduksi - -

Tuli persepsi - -

g. N. IX,X

Bagian Motorik Suara Parau

Menelan Dbn

6

Kedudukan arcus Simetris

Kedudukan uvula/pharynx Center

Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris

Vernet-Redeau phenomen +

Detak jantung Regular

Bising usus Dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah +

Reflek Palatum Molle +

h. N. XI

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

i. N. XII

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Center

Kedudukan lidah waktu bergerak ke Center

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi baik baik

5. Sistim Motorik

a. Besar

Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

b. Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : kenyal

c. Perkusi

7

Normal : +

Reaksi myotonik : -

d. Tonus

Lengan

Kanan Kiri

Hipotoni - -

Spastik - -

Rigid - -

Rebound phenomen - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma Simetris

Lengan M. Deltoid 5 5

M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan

tangan5 5

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae 5 4

Extensi artic-coxae 5 4

Flexi sendi lutut 5 4

Extensi sendi lutut 5 4

Flexi plantar kaki 5 4

Extensi dorsal kaki 5 4

Gerakan jari-jari + +

f. Gerakan involunter

8

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea : -

Athetose : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan Tde Tde

Jari tangan-hidung Tde Tde

Tumit-lutut Tde Tde

Pronasi-supinasi Tde Tde

Tapping jari-jari tangan Tde Tde

Tapping jari kaki Tde Tde

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi

Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi

Tandem walking : tidak dievaluasi

Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi

Jalan mundur : tidak dievaluasi

Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi

Hemiplegic gait : tidak dievaluasi

Cerebellar gait : tidak dievaluasi

Tabetic gait : tidak dievaluasi

Parkinson gait : tidak dievaluasi

Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

6. Sistim Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri

superficial+ Hipestesi + Hipestesi + Hipestesi

9

Rasa suhu

(panas/dingin)+ Hipestesi + Hipestesi + Hipestesi

Rasa raba ringan + Hipestesi + Hipestesi + Hipestesi

Rasa Propioseptif

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + +

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis : tde

Barognosis : tde

Graphestesia : tde

Two point tactil : tde

Sensory extinction : tde

Lost of body image: tde

7. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut + +

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

Reflek patella +2 +2

Reflek Achilles +2 +2

Reflek Patologis

Tungkai Babinski - -

10

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Leri + +

Mayer + +

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn

- Defekasi : dbn

- Salivasi : dbn

- Secret keringat : dbn

- Gangguan vasomotor : -

- Orthostatic hipotensi : -

- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:

Scoliosis : -

Kyphosis : -

Kyphoscoliosis : -

Gibbus : -

11

- Gerakan cervical-vertebrae:

Flexi : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : dbn

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk : sde

Extensi : sde

Lateral deviasi : sde

Tes Provokasi :

Patrick’s sign : -

Contra patrick’s sign: -

Bagard’s sign : -

Sicard’s sign : -

Door bell sign : -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 8 April 2014

Darah Lengkap:

Hb : 15,5 g/dl

Leukosit : 8.110/mm3

Trombosit : 240.000/mm3

Hematokrit : 41,5 %

Kimia klinik:

GDA STIK : 216 mg/dl

BJN : 8 mg/dl

CREATININ SERUM : 0,5 mg/dl

SGOT : 13 U/L

SGPT : 23 U/L

Kalium : 3,4 mmol/L

Natrium : 135 mmol/L

Chlorida : 94 mmol/L

12


Kimia Klinik:

BSN (puasa) : 198 mg/dl

2JPP : 210 mg/dl

Uric Acid : 2,8 mg/dl

Total Cholesterol : 189 mg/dl

Trigliserida : 95 mg/dl

HDL : 38 mg/dl

LDL : 139 mg/dl


HDL Cholesterol : 48 mg/dl

LDL Cholesterol : 134 mg/dl


BSN (PUASA) 143 mg/dl

ECG

13

Foto Thoracal PA

CT-Scan

14

E. RESUME

Anamnesis

Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sebelah kiri

Keluhan Tambahan : Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh kelemahan tubuh sebelah kiri disertai wajahnya menceng

mendadak sejak kemarin sore. Badan terasa lemah dan kepala terasa sakit saat istirahat

setelah bekerja di sawah, tidak pingsan, masih dapat berjalan. Satu hari sebelumnya

badan sebelah kiri terasa kesemutan. Badan sebelah kiri terasa tebal,bicara pelo. Bibir

terasa kaku saat bicara. Tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, tidak dan demam juga

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : ± 3 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol, obat tidak tahu

- DM : disangkal

15


Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi : disangkal

- DM : disangkal


Riwayat Penyakit Sosial

- Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign

Tensi (T) : 150/100 mmHg

Nadi (N) : 92 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 22 x/menit

Suhu badan (t) : 37 0C

Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : flat; simetris; bisisng usus (+) dbn;

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

Edema

Status Neurologis:

GCS : 456

MS : -

N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

16

+ +

+ +

- -

- -

Parese N VII sinistra tipe central

Motorik : Kekuatan Otot

555 555

555 444

Sensorik : hipestesi ekstremitas atas dan bawah sinistra

Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :

Babinski : -/-

Oppenheim : -/-

Stransky : -/-

Gonda : -/-

Gordon : -/-

Scaefer : -/-

Hoffmman : -/-

Tromner : -/-

ANS : dbn

CV : dbn

F. ASSESMENT

Dignosa Klinis : Hemiparese sinistra, parese N. VII sinistra tipe sentral, cephalgia,

hipestesi sinistra

Diagnosa Topis : Artery cerebri media dextra

Diagnosa Etiologis : CVA infark trombotik hari ke II

G. PLANNING

a. Diagnosis

- Laboraturium: Darah Lengkap, Kimia Klinik (GDA, Total Kolesterol, LDL,

HDL, TG, Uric Acid)

b. Terapi

Non medika mentosa :

- Tirah baring

- Diet rendah kalori

Medikamentosa :

17

- Infus RL 15 tts/menit

- Inj. Piracetam 4x15 cc iv

- Inj. Citicoline 3 x 500mg iv

- Inj. Sohobion 1x 1 iv

c. Monitoring

- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

- Keluhan pasien.

- BAK dan BAB

d. Edukasi

- Memeberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest total

dan tidak boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit

yang diderita.

- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.

- Memberitahu tentang prognosis pasien.

H. PROGNOSIS

Dubia ad malam

S O A PHari/Tanggal S O A P

Rabu,09/04/2014

- Terasa tebal pada sisi wajah sebelah kiri

- Pusing- Berbicara terasa

berat- Kesemutan pada

sisi tubuh sebelah kiri

- BAB dbn- BAK dbn

KU : cukupVital Sign:N: 77x/m TD: 130/100 mmHgRR:20 x/m t:36,4 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: datar simetris, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba, timpaniEkstrimitas: AH

+ ++ +

Edema - -

D. Klinis:Hemiparese sinistraParese N. VII sinistra tipe centralHipestesi sinistra

D. Topis :Artery cerebri media dextra

D. Etiologis:CVA infark

trombotik hari ke III


- Inj. Piracetam 4x15cc iv

- Inj. Citicolin 3x500mg iv

- Inj. Shobion 1x1 iv

18

- -Status neurlogis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis : PBI

3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain: parese N VII sinistra tipe central

Motorik :555 555555 444

Sensorik: hipestesi ekstremitas atas dan bawah sinistra

R. Fisiologis:BPR+2 /+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2

R. Patologis: (-) CV/ANS : dbn

Hasil Laboraturium:Kimia klinikBGN (PUASA) 198 mg/dl2JPP 210 mg/dlUric acid 2,8 mg/dlTotal cholesterol 189 mg/dlTrigliserida 95 mg/dl

Kamis, 10/04/2014

- Terasa tebal pada sisi wajah sebelah kiri

- Pusing- Kesemutan pada

sisi tubuh sebelah kiri

KU : cukupVital Sign:N: 90x/m TD: 140/80 mmHgRR:20 x/m t:36,2 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: datar simetris, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba, timpaniEkstrimitas: AH

+ ++ +

Edema - -- -

Status neurlogis: GCS : 456



D. Etiologis:CVA infark trombotik hari ke IV


- Inj. Piracetam 4x15cc iv

- Inj. Citicolin 3x500mg iv

- Inj. Shobion 1x1 iv

19

MS: - N. Cranialis : PBI


N. Cranialis lain: parese N VII sinistra tipe central

Motorik :555 555555 444

Sensorik: hipoestesi ekstremitas atas dan bawah sinistra



Hasil Laboraturium:HDL Cholesterol 48 mg/dlLDL Cholesterol 134 mg/dl

Jumat,11/04/2014

- Kadang masih kesemutan pada sisi tubuh sebelah kiri

KU : baikVital Sign:N: 80x/m TD: 130/90 mmHgRR:20 x/m t:36 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: datar simetris, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba, timpaniEkstrimitas: AH

+ ++ +

Edema - -- -

Status neurlogis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis : PBI


N. Cranialis lain: parese N VII sinistra



D. Etiologis:CVA infark trombotik hari ke V

- Sohobion peroral

20

tipe central Motorik :

555 555

555 5-5-5-

Sensorik: hipestesi ekstremitas atas dan bawah sinistra



21

responsi neuro

Documents