BAB I

PENDAHULUAN

Menurut laporan World Health Organization (WHO) diperkirakan di

seluruh dunia terdapat sekitar 536.000 wanita meninggal dunia akibat masalah

persalinan. Dari jumlah tersebut, 99% di antaranya terjadi di negara-negara

berkembang.(1, 2)

Kesepakatan dunia dalam ketetapan Millenium Development Goals

(MDGs) 2015, target Angka Kematian Ibu (AKI) adalah 102 per 100.000

kelahiran hidup. Di Asia, anemia adalah penyebab kematian maternal tertinggi

kedua, yaitu sebesar 12,8% dari kematian ibu.(3)

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila

dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Salah satu faktor penyebab

tidak langsung kematian ibu hamil adalah anemia. Kematian ibu banyak terjadi

pada masa sekitar persalinan yang sebenarnya dapat dicegah melalui kegiatan

yang efektif seperti pemeriksaan kehamilan berkesinambungan, pemberian gizi

yang memadai dan lain-lain.(3, 4)

Negara-negara Asia Tenggara yang mewakili seperempat populasi dunia

menghadapi masalah kesehatan yang besar, yang mana anemia merupakan

masalah yang menetap. Anemia dalam kehamilan adalah salah satu dari penyakit

yang paling banyak yang mempengaruhi 24,8% dari seluruh populasi di dunia saat

ini. Di Asia Tenggara sendiri, WHO memperkirakan bahwa India adalah negara

yang memiliki prevalensi anemia dalam kehamilan yang tertinggi.(2, 5)

Anemia didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana terdapat kadar

hemoglobin yang kurang dari normal di dalam tubuh, yang mana menurunkan

kapasitas transpor oksigen dari sel darah merah ke jaringan. WHO mendefinisikan

anemia secara berbeda berdasarkan usia, jenis kelamin dan status kehamilan.

Berdasarkan WHO, anemia dalam kehamilan terjadi saat kadar Hb < 11gr%,

sedangkan untuk perempuan yang tidak hamil, anemia terjadi saat Hb < 12gr%.

Anemia kemudian terbagi menjadi 3, yaitu ringan, sedang dan berat. Anemia

kehamilan ringan memiliki Hb antara 10,0 - 10,9gr%, sedang 7 - 9,9gr%, dan

berat jika < 7gr%.(5-7)

1

Anemia defisiensi besi adalah anemia nutrisional yang paling umum dan

paling luas penyebarannya di dunia. Studi yang dilakukan di negara Asia

Tenggara menunjukkan bahwa defisiensi besi adalah kausa mayor dari anemia

dalam kehamilan.(1, 2)

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Anemia adalah suatu keadaan dimana darah tidak memiliki jumlah sel

darah merah yang cukup, atau ketika sel darah merah tidak membawa hemoglobin

yang cukup untuk mengantar oksigen ke jaringan.(1, 7)

Berdasarkan British Committee for Standards in Haematology (BCSH),

anemia pada ibu hamil didefinisikan sebagai berikut :(1, 7)

1. Di trimester pertama, Hb < 11gr/dL

2. Di trimester kedua dan ketiga, Hb < 10,5gr/dL

3. Periode postpartum, Hb < 10,0gr/dL

II. Epidemiologi

Penyebab utama kematian ibu langsung adalah perdarahan (28%),

eklampsia (24%), dan infeksi (11%). Penyebab tidak langsung adalah anemia

(51%). Di seluruh dunia, frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi yaitu

berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang

berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya adalah defisiensi

zat besi. Angka anemia di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu

63,5%.(3)

Anemia yang sering ditemukan pada ibu hamil adalah anemia defisiensi

besi yang disebut dengan “potential danger to mother and child” (bahaya

potensial bagi ibu dan anak) dan pengaruhnya sangat besar terhadap sumber daya

manusia. Oleh karena itu, anemia defisiensi besi ini memerlukan perhatian yang

serius oleh semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan khususnya

pelayanan kesehatan di Indonesia.(3, 7)

III. Patofisiologi Anemia dalam Kehamilan

Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita

yang tidak hamil. Selama kehamilan, terdapat peningkatan dari sel darah merah

dan volume plasma darah untuk mengakomodasi kebutuhan pertumbuhan uterus

3

dan fetus. Namun, volume plasma lebih meningkat dibandingkan sel darah merah

sehingga mengakibatkan konsentrasi hemoglobin menjadi menurun di darah,

walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah (hemodilusi). penurunan

konsentrasi hemoglobin kemudian mengurangi viskositas darah dan diperkirakan

hal ini meningkatkan perfusi plasenta yang menyebabkan pertukaran gas dan

nutrisi maternal-fetal yang lebih baik.(6)

Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam

kehamilan dan bermanfaat bagi wanita untuk meringankan beban jantung yang

harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hipervolemia

cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah

rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak meningkat.

Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu maternal mempertahankan sirkulasi

normal dengan mengurangi beban jantung.(6)

Perubahan keadaan fisiologis di tubuh ibu untuk menyiapkan ibu dalam

proses kehamilan, persalinan, masa nifas dan meningkatkan keselamatan bayi

dimulai dari kehamilan umur 4 minggu. Volume total darah meningkat secara

teratur dimulai dari awal kehamilan 4 minggu hingga mencapai puncaknya di

umur kehamilan 28 hingga 32 minggu dengan volume sebesar 35-45% di atas

volume darah orang yang tidak hamil. Volume plasma meningkat sebanyak 40-

45% (1000mL). Massa sel darah merah meningkat sebanyak 30-35% (kira-kira

300mg) sebagai hasil dari peningkatan produksi eritropoietin. Level eritropoietin

meningkat selama kehamilan, mencapai kira-kira 150% dari level pra-kehamilan.

Peningkatan ini bersifat stabil. Peningkatan volume plasma yang lebih besar

daripada peningkatan massa sel darah merah mengakibatkan penurunan yang kecil

dari hematokrit, dengan hemodilusi puncak terjadi di umur kehamilan 24-26

minggu. Hal ini disebut sebagai anemia dalam kehamilan yang fisiologik.(5, 6)

Dalam kehamilan, terdapat peningkatan kebutuhan dari 1000 mg zat besi

yang ekuivalen dengan 60 mg besi elemental atau 300 mg ferrous sulphate per

hari. Saat kapasitas pengikatan transferrin dan zat besi meningkat, kadar serum zat

besi menurun. Sehingga perempuan yang hamil dengan keadaan defisit zat besi

tidak akan dapat memenuhi kebutuhan kehamilan dengan makanan biasa saja, dan

4

memerlukan suplementasi. Dibutuhkan waktu kira-kira 2-3 minggu setelah

persalinan supaya perubahan hematologik ini kembali ke status pra-kehamilan.(5)

IV. Etiologi

Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :

1) Didapatkan (acquired)

Anemia defisiensi besi

Anemia karena kehilangan darah secara akut

Anemia karena inflamasi atau keganasan

Anemia megaloblastik

Anemia hemolitik

Anemia aplastik (9)

2) Herediter

Thalasemia

Hemoglobinopati lain

Hemoglobinopati sickle cell

Anemia hemolitik herediter (9)

Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,

peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), dan kehilangan darah yaitu

hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia

hemopoetik karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat

(anemia megaloblastik), dan protein.

Beberapa faktor yang dibutuhkan untuk eritropoesis adalah protein

(eritropoetin), mineral (zat besi), unsur-unsur (zink, kobalt, dan tembaga), vitamin

(khususnya asam folat, vitamin B12 [cyanocobalamin], vitamin C, pyridoxine, dan

riboflavin) dan hormon (androgen dan throxine).(2, 5)

Sebagai tambahan, selain defisiensi zat-zat yang sering terjadi seperti zat

besi dan asam folat, terdapat hasil yang menyatakan bahwa vitamin A (penting

dalam pertumbuhan sel) dan Zink (penting dalam sintesa protein dan metabolisme

asam nukleat) terlibat dalam terjadinya anemia nutrisional.(5)

5

Kehamilan memerlukan asupan zat besi sebesar 2,5 mg/hari, dengan

kemungkinan mencapai 3,0-7,5 mg/hari di trimester ketiga. Maka dari itu,

defisiensi zat besi sangat sering menjadi penyebab dari anemia dalam kehamilan

di seluruh dunia. Kebutuhan asam folat selama kehamilan adalah sekitar 400

µg/hari, defisiensi asam folat biasa terjadi jika ibu jarang mengonsumsi makanan

yang kaya dengan asam folat seperti brokoli dan kacang hijau. Defisiensi asam

folat lebih sering terjadi pada kehamilan multipel dan ibu-ibu muda. Tubuh

menyimpan sekitar 3 mg vitamin B12, dengan kebutuhan asupan B12 sehari-hari

adalah sebesar 3µg. satu-satunya sumber vitamin B12 adalah dari daging hewan,

sehingga vegetarian dan vegan memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami

anemia akibat defisiensi B12.(7, 8)

V. Gejala Klinis

Tanda dan gejala dari anemia pada awalnya tidak spesifik, dan ibu yang

menderita anemia rentan terkena penyakit infeksi, pertumbuhan janin terhambat,

prematuritas dan berat badan bayi lahir rendah. Tanda dan gejala anemia pada ibu

hamil dibagi atas tiga sesuai dengan derajat beratnya, yaitu :(4, 7)

a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.

6

Gambar 1. Etiologi Anemia(5)

b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan

tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis,

emesis atau diare.

c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah

dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika,

gastritis, thermogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali

dan splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk

mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.

Gambar 2. Kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan

kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia. (5)

VI. Diagnosis Anemia dalam Kehamilan

Untuk diagnosis anemia dalam kehamilan, dapat diperoleh melalui

anamnesis, dimana akan diperoleh keluhan berupa rasa lelah, letih, lesu,

kehilangan nafsu makan. Untuk anemia yang lebih berat, diperoleh keluhan

berupa jantung berdebar, sesak napas, dan rasa pening. Pada pemeriksaan fisik,

dapat ditemukan ekstremitas yang pucat, glossitis, stomatitis, edema, koilonikia,

jaundice pada anemia hemolitik dan anemia megaloblastik, pigmentasi melanin di

anemia defisiensi B12, hepatosplenomegali yang mungkin muncul di gangguan

hemolitik kronik. Anemia yang muncul dengan adanya demam dan memar yang

tiba-tiba mungkin disebabkan oleh kegagalan fungsi sumsum tulang. Murmur

7

sistolik halus juga dapat ditemukan di area mitral yang disebabkan oleh sirkulasi

yang hiperdinamik (kompensata).(1, 4, 7, 9)

Estimasi hemoglobin melalui pemeriksaan laboratorium merupakan

metode yang paling praktis dan akurat untuk mendiagnosis anemia pada ibu

hamil. Metode estimasi Hb Taliquist merupakan metode yang sederhana dan

mudah dilakukan, namun tidak terlalu akurat. Metode Sahli adalah metode yang

cukup akurat jika dikerjakan oleh tenaga yang ahli, dan sering digunakan, namun

metode yang paling akurat adalah metode cyanomethemoglobin. Hitung darah

lengkap dibutuhkan untuk pemeriksaan dan memasukkan kadar hemoglobin,

hematokrit/packed cell volume (PCV), mean corpuscular haemoglobin (MCH)

dan mean corpuscular haemoglobin concentration (MCHC). Indikator-indikator

ini dapat mengklasifikasikan anemia ke anemia mikrositik (MCV < 80 fl),

makrositik (MCV > 100 fl) dan normositik (MCV 80-100 fl) atau hipokromik dan

normokromik (MCH dan MCHC). Apusan sel darah tepi dan hitung retikulosit

juga diharuskan. Apusan sel darah tepi memberikan informasi mengenai

morfologi sel darah merah, variasi ukuran dan bentuknya. Hitung retikulosit

memberi informasi mengenai respon sumsum tulang. Saat angka hitung retikulosit

kurang dari 2-3 kali nilai normal mengindikasikan respon sumsum tulang yang

tidak adekuat. Pemeriksaan tinja juga dapat dilakukan jika dicurigai adanya

infeksi parasit pada pasien. Di daerah endemis malaria, dapat juga dilakukan

skrining untuk menyingkirkan penyebab dari malaria.(5, 7, 10)

Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%

b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%

c) Anemia berat : Hb < 7 gr%

Untuk membedakan anemia akibat defisiensi besi dan thalasemia, maka

dapat dinilai dari pemeriksaan darah seperti berikut :

Tabel 1. Hasil laboratorium anemia defisiensi besi dan thalassemia. (5)

8

Karakteristik Perhitungan Nilai normal Defisiensi Besi Thalassemia

MCV (fl) PCV/RBC 75-96 Menurun sangat

menurun

MCH (pg) Hb/RBC 27-33 Menurun sangat

menurun

MCHC (g/dL) Hb/PCV 32-35 Menurun Normal atau

menurun

Hb(%) HbF/HbA x

100

<2% Normal Meningkat

HbA2(%) HbA2 x 100 2-3% Normal atau

menurun

Meningkat

FEB

(microgram/dL

)

<35 >50 Normal

*MCV adalah yang paling pertama menurun dan merupakan indikator paling

sensitif untuk defisiensi besi

*MCHC menurun di tingkatan yang lebih berat pada defisiensi besi

Kadar serum feritin di bawah 12 µg/L dianggap sebagai indikasi terjadinya

defisiensi besi. Indikator ini stabil, tidak dipengaruhi oleh adanya asupan zat besi

sebelumnya, mencerminkan simpanan zat besi secara akurat, dan merupakan tes

laboratorium yang pertama kali berubah di defisiensi zat besi. Kadar serum zat

besi berkisar antara 60-120 mg/dL sedangkan TIBC sekitar 300-350 mg/dL,

(meningkat hingga 300-400 mg/dL saat hamil). Kadar serum zat besi kurang dari

60 mg/dL, TIBC lebih dari 350 mg/dL dan saturasi transfer yang kurang dari 15%

mengindikasikan defisiensi besi selama kehamilan.(5)

9

Tabel 2. Kategori anemia menggunakan estimasi hemoglobin dan feritin. (5)

Kategori Serum feritin

(µg/L)

Haemoglobin

(g/dL)

Diagnosis

Kategori I >12 >11 Normal

Kategori II <12 >11 Deplesi

penyimpanan zat

besi

Kategori III <12 <11 Anemia defisiensi

besi

Kategori IV >12 <11 Anemia kausa lain

Gambar 3. Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium. (8)

10

VII. Pembagian Anemia dalam Kehamilan

Berbagai macam anemia dalam kehamilan telah dikemukakan oleh

berbagai penulis. Penyebab anemia tersering adalah anemia akibat defisiensi

nutrisi. Defisiensi nutrisinya bisa bersifat tunggal atau multipel dengan

manifestasi klinik berupa infeksi, dan gizi buruk. Penyebab anemia akibat

defisiensi nutrisi ini meliputi asupan nutrisi yang tidak cukup, absorpsi yang tidak

adekuat, kebutuhan pasien yang berlebihan, bertambahnya zat gizi yang hilang

dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoetik. Sebagian besar penyebab anemia

defisiensi nutrisi di Indonesia adalah akibat defisiensi zat besi dan defisiensi

vitamin B12.

A. Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah masalah kesehatan global dengan prevalensi

yang sangat tinggi pada wanita di negara-negara berkembang. Sekitar 1000

mg zat besi dibutuhkan selama kehamilan. 500-600 mg untuk pembentukan

sel darah merah, 300 mg untuk fetus dan plasenta dan sisanya untuk

pertumbuhan uterus. Sebagai akibat dari amenorrhea, terdapat simpanan zat

besi sebesar 150 mg hingga kemudian, sekitar 850 mg zat besi tambahan

dibutuhkan selama kehamilan.(5, 11)

Saluran pencernaan meningkatkan absorpsi zat besi jika simpanan zat besi

tubuh sedikit, dan kemudian menurunkan absorpsinya ketika simapanan zat

besi cukup. Kebutuhan untuk penyerapan zat besi berkisar dari 0,8 mg/hari di

trimester pertama hingga 7,5 mg/hari di trimester kedua, sehingga rata-ratanya

sekitar 4,4 mg/hari selama kehamilan. Kebutuhan zat besi meningkat dengan

pesat di trimester kedua dan ketiga karena pertumbuhan janin.(7, 9)

Makanan saja tidak dapat memberikan zat besi ekstra yang dibutuhkan

selama kehamilan. Namun jika simpanan zat besi mengalami defisiensi dan,

maka terjadi anemia defisiensi besi. Resiko ini akan semakin besar di

kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu

yang singkat dan vegetarian.(1, 2, 4)

Berbagai faktor yang dibutuhkan dalam eritropoesis adalah protein

(eritropoetin), mineral (zat besi), zink, kobalt, dan tembaga, vitamin

11

(khususnya asam folat, vitamin B12, vitamin C, pyridoxine, dan riboflavin) dan

hormon (androgen dan tiroksin). Anemia defisiensi besi adalah anemia yang

paling sering terjadi dalam kehamilan. Keadaan nutrisi zat besi tergantung

pada keseimbangan zat besi yang lama dan didukung oleh penyerapan jumlah

zat besi yang adekuat di makanan atau melalui suplementasi zat besi.

Keseimbangan ini dipengaruhi oleh hilangnya zat besi melalui eksresi usus,

deskuamasi epitel kulit, menstruasi dan laktasi. Absorpsi zat besi biasanya

tidak dipengaruhi oleh inhibitor.(5)

Pencegahan anemia defisiensi besi dalam kehamilan harus dimulai bahkan

sebelum hamil, karena kebanyakan wanita memulai kehamilan dengan adanya

anemia atau karena simpanan zat besi yang kurang. Pemberian suplementasi

zat besi dalam 30 dosis yang diberikan setiap minggu selama 7 bulan sama

efektifnya dengan pemberian 90 dosis yang dikonsumsi per hari dalam waktu

3 bulan. Karena itu, wanita dalam usia yang produktif seharusnya

mendapatkan 60 mg zat besi per hari dalam jangka waktu 2-4 bulan. Sebagai

tambahan, pemberian folat secara bersamaan akan mencegah defek dari neural

tube di neonatus.(4, 5)

Di negara berkembang, pasien dengan anemia derajat sedang dan berat

pada kehamilan tua sering didapatkan. Pasien ini kurang atau tidak

mendapatkan asuhan antenatal dan tidak mendapatkan suplementasi zat besi

dalam kehamilan. Jika seorang ibu datang di awal trimester tiga, pemberian

zat besi oral dimulai.(5)

Penanganan dan pencegahan untuk anemia defisiensi besi dapat dimulai

dari suplemen gizi ibu hamil. Jumlah absorpsi zat besi ibu hamil tergantung

dari jumlah zat besi yang terdapat dalam makanan, bioavailabilitasnya dan

kebutuhan fisiologis ibu. Sumber utama untuk zat besi hem adalah

hemoglobin dan myoglobin dari daging merah, ikan dan unggas. Besi hem

diabsorpsi 2-3 kali lebih cepat daripada besi non-hem. Daging juga

mengandung komponen organik yang membantu absorpsi besi dari sumber

besi non-hem lainnya. Namun sekitar 95% dari sumber zat besi merupakan

sumber besi non-hem. Vitamin C secara signifikan meningkatkan absorpsi zat

besi dari sumber non-hem. Efek ini meningkat sesuai dengan kuantitas

12

vitamin C di dalam makanan. Tanin di teh dan kopi menghambat absorpsi zat

besi ketika dikonsumsi bersama dengan makanan atau tidak lama sesudahnya.(5, 10)

Anemia ringan dan sedang pada kehamilan yang disebabkan oleh

defisiensi zat besi harus dinilai secara hati-hati untuk mencari penyebabnya

dan diberikan terapi zat besi disamping pemberian terapi terhadap etiologinya.

Pemberian zat besi oral lebih dipilih dibanding parenteral. Pemberian Ferrous

Sulfat (200 mg per tablet mengandung 67 mg besi elemental) adalah obat

paling murah dan paling mudah diserap. Ferrous glutamat (300 mg per tablet

mengandung 37 mg besi elemental) dan fumarat juga dapat digunakan ketika

besi sulfat tidak dapat ditoleransi. Dosis optimal adalah sebesar 120-200 mg

besi elemental per hari dalam dosis terbagi. Pemberian zat besi oral sekurang-

kurangnya selama 6 bulan. Efek sampingnya adalah berupa gejala

gastrointestinal seperti diare, mual, konstipasi dan nyeri perut.(4, 6, 7)

Disesuaikan dengan panduan NICE untuk asuhan rutin antenatal, semua

wanita harus diperiksa darah lengkap saat pemeriksaan dan saat umur

kehamilan 28 minggu (NICE, 2008). Wanita dengan Hb < 11 g/dL hingga

umur kehamilan 12 minggu atau < 10,5 g/dL di atas 12 minggu harus

diberikan terapi pengganti zat besi. Dengan kemungkinan adanya penyakit

hemoglobinopati, serum feritin juga harus diperiksa dan pasien disarankan

untuk diberikan terapi pengganti zat besi jika feritin < 30 µg/L.(10)

Jika kadar feritin < 30 µg/L, 65 mg besi elemental harus diberikan 1 kali

sehari. Feritin kemudian harus diperiksa 8 minggu setelah pemberian terapi.

Pemeriksaan Hb ulang harus dilakukan dua minggu setelah pemberian terapi

untuk menilai respon terhadap terapi. Pemeriksaan ulang setelahnya

tergantung dari derajat anemia dan periode gestasi pasien. Ketika Hb sudah

berada dalam batas normal, terapi harus dilanjutkan hingga 3 bulan berikutnya

dan minimal hingga 6 bulan post partum untuk mengisi kembali simpanan zat

besi tubuh.(10)

Intoleransi terhadap sediaan zat besi oral dapat membatasi efektivitas

terapi. Sediaan oral dapat menyebabkan iritasi gaster dan hingga 1/3 dari

seluruh pasien dapat mengalami efek samping, termasuk mual dan rasa tidak

13

nyaman di epigastrium. Titrasi dosis hingga efek samping tidak terasa dapat

dilakukan atau preparat alternatif yang lain juga dapat diberikan.(7)

Zat besi parenteral diindikasikan jika ada efek samping yang tidak bisa

ditoleransi atau malabsorpsi dari zat besi oral. Dalam keadaan tersebut, zat

besi parenteral seperti zat besi dextran atau sorbitol dapat diberikan melalui

jalur intravena atau intramuskular. Respon hematologik dari pemberian

parenteral tidak secepat dosis yang adekuat dari pemberian oral, namun

penyimpanan besi di tubuh kembali dengan lebih cepat.(5, 7, 12)

Dosis total infus intravena besi dari besi dextran (50 mg zat besi per mL)

dalam kehamilan adalah sebagai berikut :(7)

Dosis (mL) = 0,0442 (Hb yang diinginkan – Hb observasi) x Lean body

weight (45,5 kg + 2,3 kg untuk tiap inci tinggi pasien di atas 5 kaki) + (0,26 x

LBW) + 1 gr

Dosis dari besi dextran ditambahkan ke 500 mL cairan infus dan

dihabiskan dalam waktu 4 jam. Harus berhati-hati dalam memberikan zat besi

parenteral karena dapat menyebabkan reaksi anafilaktik yang mana dapat

terjadi dalam 30 menit setelah pemberian infus.(5)

Pemberian zat besi intramuskular bisa diberikan dengan sorbitol besi

(Jectofer)(50 mg/mL). injeksi diberikan secara intramuskular di otot gluteus.

Efek sampingnya berupa rasa nyeri dan tertusuk di lokasi injeksi, myalgia,

athralgia dan abses di lokasi injeksi.(5, 7)

Untuk anemia yang berat dan sangat berat, pasien harus segera dirawat dan

diberi manajemen terapi gagal jantung dan transfusi sel darah merah. Saat

keadaan gawat sudah berlalu, maka pemberian zat besi sesuai dengan

pemberian di anemia ringan dan sedang.(7)

B. Anemia Megaloblastik

Kejadian yang rendah dari anemia megaloblastik selama kehamilan

dikarenakan banyaknya kadar asam folat dan vitamin B12 di makanan

14

vegetarian maupun non vegetarian. Di negara-negara berkembang, anemia ini

terjadi di sekitar 25% wanita hamil.(5)

Di anemia megaloblastik, replikasi DNA terganggu. Terdapat gangguan

pada maturasi sel darah merah dengan produksi prekursor abnormal yang

diketahui sebagai megaloblast yang mana disebabkan defisiensi folat atau

vitamin B12.(5)

Biasanya memiliki onset yang tersembunyi dengan tanda dan gejala yang

seiring meningkat sesuai dengan gejala anemia pada umumnya seperti rasa

lemah, mudah lelah, letih, dan lain-lain. Gejala saluran cerna seperti anoreksia,

mual, muntah, diare, dan glossitis lebih sering terjadi. Hiperpigmentasi kulit

dan mukosa mulut, pembesaran hepar dan lien, petechie karena

trombositopeni mungkin terjadi dan dalam kasus ini, leukemia dan anemia

aplastik harus disingkirkan terlebih dahulu. Perubahan pada kuku (koilonikia)

tidak terjadi pada anemia megaloblastik.(5, 7)

Penyebab anemia megaloblastik paling sering karena defisiensi folat.

Gejala hematologik lebih ditandai pada anemia ini. Jika kadar hemoglobin

post partum menurun dengan cepat dan tidak ada riwayat perdarahan, maka

pertama kali dicurigai defisiensi asam folat. Untuk menentukan diagnosis

dengan pasti, dilakukan pemeriksaan sumsum tulang dan penemuan eritroblast

berukuran besar dan metamyelosit raksasa dengan bentuk abnormal.(7, 11)

Defisiensi vitamin B12 memerlukan waktu bertahun-tahun untuk menjadi

anemia dan defisiensinya dapat menyebabkan kemandulan, sehingga anemia

megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 sangat jarang dalam kehamilan.

Gejala neurologik lebih sering terlihat dan jika ada penyakit autoimun

bersamaan dengan anemia, maka kecurigaan terhadap anemia megaloblastik

akibat defisiensi B12 semakin besar.(5)

Kriteria untuk anemia megaloblastik adalah sebagai berikut :(5)

Sedikitnya dua dari kriteria tersebut harus ada

a. Lebih dari 4% neutrofil polimorfik memiliki 5 lobus atau lebih

b. Makrosit orthokromatik harus ada dengan diameter > 12 mm

c. Terdapat badan Howell Jolly

d. Sel darah merah berinti

15

e. Makro polisit mungkin ada

C. Anemia defisiensi Asam Folat

Folat dibutuhkan dalam sintesis DNA sehingga kebutuhannya meningkat

hingga 10 kali lipat dalam kehamilan. Defisiensi folat dapat terjadi dengan

cepat karena cadangan simpanan dalam tubuh yang sedikit. Anemia karena

defisiensi folat lebih sering terjadi di kehamilan yang lebih tua karena

pertumbuhan janin yang cepat, dan terjadi utamanya karena penurunan asupan

folat atau absorpsi yang jelek. Jumlah asupan yang dianjurkan selama

kehamilan adalah 600 µg/hari. Daging hewan bukan merupakan sumber yang

baik untuk folat, namun folat dapat ditemukan di sayur-sayuran hijau, jus

jeruk dan kacang-kacangan. Wanita yang memiliki resiko defisiensi folat

(kehamilan multipel, anemia hemolitik) harus diberikan asam folat 5 mg

selama kehamilan hingga 4 minggu masa nifas.(5, 8)

D. Anemia Defisiensi vitamin B12

Defisiensi vitamin B12 jarang ditemukan selama kehamilan karena

seringkali dikaitkan dengan kemandulan. Karena vitamin ini dibutuhkan

dalam sintesis DNA baru sehingga dibutuhkan jumlahnya hingga 10 kali lipat

dalam kehamilan. Pada umumnya, vitamin ini hanya ditemukan di makanan

dari sumber hewani, sehingga defisiensi cenderung terjadi pada wanita

vegetarian. Wanita tersebut disarankan untuk mengonsumsi suplemen vitamin

selama kehamilan. Jika defisiensi ini tidak diatasi, maka dapat terjadi kelainan

neurologik pada bayi yang menyusui.(5, 7)

Pada pemeriksaan laboratorium di defisiensi B12, kadar vitamin B12 < 90

µg/L. Serum asam methyl malonic meningkat, dan serum homosistein juga

meningkat. Tes supresi deoxyuridine dapat dilakukan untuk membedakan

defisiensi folat dan defisiensi vitamin B12.(8)

Penanganan :

1. Wanita vegetarian harus memeriksakan kadar vitamin B12 di awal-awal

kehamilan

16

2. Wanita vegetarian disarankan untuk mengonsumsi suplemen vitamin

B12 selama kehamilan dan laktasi. Masalah malabsorpsi juga dapat

mengakibatkan defisiensi vitamin B12.

3. Terapi untuk defisiensi vitamin B12 adalah melalui injeksi Cobalamin

intramuskular 1000 µg tiap hari selama 1 minggu dan dilanjutkan

dengan injeksi Cobalamin 1000 µg setiap bulan. Di pasien vegan ketat,

disarankan untuk diberikan injeksi Cobalamin 1000 µg setiap 3 bulan.

4. Pemeriksaan neonatus harus dilakukan sebelum pemulangan pasien

yang terdiagnosa dengan defisiensi vitamin B12 dalam kehamilan.

5.

VIII. Komplikasi

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh yang kurang baik bagi ibu,

baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya.

Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti :(1, 4, 5, 7, 8)

1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan

a) Abortus (keguguran)

b) Persalinan prematurus

c) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim

d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)

e) Mola hidatidosa

f) Mudah terjadi infeksi

g) Hiperemesis gravidarum

h) Perdarahan sebelum persalinan

i) Ketuban pecah dini

2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan

a) Gangguan his

b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama

c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta.

3) Pengaruh Anemia pada Saat Nifas

a) Terjadi sub involusi uteri menimbulkan pendarahan post partum

17

b) Memudahkan infeksi puerpuerium

c) Pengeluaran ASI berkurang

d) Terjadinya dekompensasi kordis.

4) Pengaruh Anemia terhadap Janin

a) Kematian janin dalam kandungan

b) Berat bayi lahir rendah

c) Kelahiran dengan anemia

d) Cacat bawaan

e) Mudah terinfeksi sampai kematian perinatal

f) Inteligensi rendah

IX. Prognosis

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu

dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak

atau komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas

wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia

defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun

cadangan zat besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak

sebagai anemia infantum

Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik

tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsia atau eklampsia. Pengobatan

dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa

nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan

sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya

anak kebutuhan asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam

kehamilan yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk. Angka kematian

bagi ibu mendekati 50% dan bagi janin 90%.

18

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ANAMNESIS

Tanggal 29 September 2015 jam 18.45 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. R

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan Pabrik Kertas

Agama : Islam

Alamat : ?

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami sekarang 18 tahun

HPHT : 1 Februari 2015

Taksiran Partus : 8 November 2015

UK : 33-34 minggu

No.CM : ?

Berat badan : 59 Kg

Tinggi Badan : 156 cm

2. Keluhan Utama

Keluar cairan dari vagina.

19

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa hamil 8 bulan dan datang dengan keluhan keluar

cairan dari vagina sejak 4 jam SMRS. Awalnya cairan berwarna putih

kental lalu berwarna bening dan cairan merembes terus menerus. Cairan

tidak disertai darah (-), bau (-). Pasien juga mengeluh perutnya terasa

kenceng-kenceng sebelum datang kerumah sakit. Kenceng-kenceng

dirasakan tidak terlalu kuat dan hilang timbul. Pasien belum merasa ingin

mengejan dan masih merasakan bayi sering bergerak. Pasien tidak

mengeluh demam (-). Pasien sering mengeluh badannya lemas dan

terkadang sering pingsan. Pingsan sekitar 3x selama hamil. Pasien

mengkonsumsi tablet besi dari puskesmas selama kehamilan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : +

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Sosial

Pasien ibu dengan 5 orang anak dan bekerja sebagai karyawan pabrik.

Pasien bekerja selama 10 jam sehari dan terkadang lembur di masa hamil.

Pasien mengaku bila makan hanya sedikit sekitar 5 sendok setiap kali

makan.

7. Riwayat Obstetri

1. Laki-laki/3000 gr/dokter/aterm/pervaginam dengan vakum/17 tahun

2. Perempuan/2500 gr/dukun/aterm/pervaginam/13 tahun

3. Laki-laki/3000 gr/bidan/aterm/pervaginam/10 tahun

20

4. Laki-laki/3000 gr/bidan/aterm/pervaginam/8 tahun

5. Laki-laki/3150 gr/dokter/aterm/pervaginam dengan vakum/2 tahun

6. Hamil ini

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

2x ke puskesmas

9. Riwayat Haid

- Menarche : 12 tahun

- Lama menstruasi : 2 bulan

- Siklus menstruasi : tidak teratur

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali dengan suami sekarang 18 tahun

11. Riwayat Keluarga Berencana

Pernah menggunakan KB suntik dan pil

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : lemah, compos mentis

Tanda Vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Respiratory Rate : 18 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Mata : Conjuctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, pharynx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Glandula mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+)

21

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)

Palpasi : Perut gravid, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien

tidak membesar

Perkusi : Timpani pada bawah processus xyphoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-), pucat (+)

Genital : Lendir darah (-), air ketuban (+) jernih

2. Status Obstetri

Pemeriksaan Leopold

22

I : TFU 26 cm, teraba bagian lunak kesan bokong janin

II : teraba bagian keras, rata, memanjang di sebelah kanan,

kesan punggung, DJJ 140x/menit

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin

IV : bagian terendah janin belum masuk panggul, 5/5

Genital : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), air

ketuban (+)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio

lunak, mendatar, 1 cm, eff 25%, kulit ketuban (-), penunjuk

belum dapat dinilai, presentasi kepala, air ketuban (+)

Lakmus (+)

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba < 1/3 bagian kesan panggul

23

spina ischiadica tidak menonjol ginekoid

arcus pubis > 90o normal

kelengkungan os sacrum cukup

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Planning diagnosa dengan DL, Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi dan USG

1. Laboratorium darah tanggal 29 September 2015 (Pre OP) :

Hemoglobin : 8,9 gr/dl

Hematokrit : 27,8 %

Leukosit : 9590/mm3

HBsAg : negatif (-)

GDS : 84 mg/dL

Ureum : 12 mg/dL

Creatinin : 0,4 mg/dL

Na+ : 138 mmol/L

K+ : 4,0 mmol/L

Ion klorida : 109 mmol/L

PT : 12,8 detik

APTT : 31,4 detik

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 19 Juni 2011:

Tampak janin tunggal, intrauterin, memanjang, punggung di kanan,

presentasi kepala, DJJ (+) 132x/menit.

Plasenta insersi di corpus kiri grade II. Air ketuban kesan sangat sedikit.

Tidak tampak jelas kelainan kongenital mayor.

24

Kesan : Oligohidramnion

D. KESIMPULAN

Seorang G1P0A0, 21 tahun, UK 41+1 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat

obstetri belum dapat dinilai, teraba janin tunggal, intrauterin, letak

memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, kepala masuk panggul <

1/3 bagian. TBJ 2705 gr, DJJ (+) irreguler, his (+) sedang. VT: 2 cm, eff

30%, kulit ketuban (-), penunjuk belum dapat dinilai, presentasi kepala,

kepala turun di Hodge II, air ketuban (+) hijau keruh berbau, sarung tangan

lendir darah (+).

E. DIAGNOSA AWAL

Fetal distress, KPD 1 hari infected pada primigravida hamil postdate dalam

persalinan kala I fase laten persalinan berlangsung 2 jam.

F. PROGNOSA

Jelek

G. TERAPI

- Usul SCTP-em

- Cek laboratorium darah lengkap, urin rutin (cito)

- Inj. ceftriaxon 1 gr/12 jam (skin test)

- KIE

- Resusitasi intrauterin

- IVFD D 5% 30 tpm

- O2 3 lpm

- Posisi ibu miring kiri

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Alem M, Enawgaw B, Gelaw A, Kena T, Seid M, Olkeba Y. Prevalence of anemia and associated risk factors among pregnant women attending antenatal care in Azezo Health Center Gondar town, Northwest Ethiopia. J Interdiscipl Histopathol. 2013;1:137-44.

2. Noronha JA, khasawneh EA, Seshan V, Ramasubramaniam S, Raman S. Anemia in Pregnancy-Consequences and Challenges: A Review of Literature. JAYPEE. 2012;4:64-70.

3. Wuryanti A. Hubungan Anemia Dalam kehamilan Dengan Perdarahan Postpartum Karena Atonia uteri Di RSUD Wonogiri. Surakarta: Universitas Sebelas Maret; 2010.

4. Kalaivani K. Prevalence & consequences of anaemia in pregnancy. Indian J Med Res. 2009;130:627-33.

5. J.B.Sharma, Shankar M. Anemia in Pregnancy. JIMSA. 2010;23:8.6. L R, GML G, LG C. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy.

2007(2):116.7. Oliver E, Olufunto K. Management of Anaemia in Pregnancy. 2012. In:

Anemia [Internet]. InTech; [15]. Available from: http://www.intechopen.com/books/anemia/management-of-anaemia-in-pregnancy.

8. Hospital KEM. Complications In Pregnancy. Obstetric And Midwifery. Perth: King Edward Memorial Hospital; 2013. p. 9.

9. Clark P, Thomson AJ, Greer IA. Haematological Problems in Pregnancy. 2012. In: Dewhurst's Textbook of Obstetrics & Gynaecology [Internet]. Chichester: John Wiley and Sons. 8. [151-72].

10. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. London: BCSH; 2011.

11. Cunningham FG, Leveno KJ, aBloom SL, Spong CY, Dashe HS, Hoffman BL, et al. Prenatal Care. 2014. In: Williams Obstetrics [Internet]. New York: McGraw Hill Education. 24. [167-81].

12. O E, IZ I, A I, FP U. Iron Deficiency Anaemia Among Antenatal Women In Sokoto, Nigeria. bjmhs. 2013;1:47-57.

26