PERMENKES NO.269/MENKES/PER/III/2008 TTG REKAM MEDISMMRS, 18 april 2009

PENGERTIAN REKAM MEDISRekam medis (ps 1.1) adalah berkas yg berisikan catatan dan dokumen ttg :Identitas pasien;Pemeriksaan;Pengobatan;Tindakan & pelayanan lain yg tlh diberikan kpd pasien.Catatan (ps 1.6) adalah tulisan yg dibuat o/ dokter atau drg ttg segala tindakan yg dilakukan kpd pasien dlm rangka pemberian yankes.Dokumen (ps 1.7) adalah catatan dokter, drg, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

JENIS & ISI REKAM MEDISPasal 2:(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.(2) Penyelenggaraan rekam medis dg mgnk teknologi informasi elektronik diatur lbh lanjut dg peraturan tersendiri.

Bentuk- bentuk Isi Rekam Medis Muatan isi/materi rekam medis dibedakan utk:Pasien rawat jalan (pasal 3 ayat 1);Pasien rawat inap & perawatan 1 hari (pasal 3 ayat 2);Pasien gawat darurat (pasal 3 ayat 3);Pasien dlm keadaan bencana ( pasal 3 ayat 4);Pasien dlm ambulans atau pengobatan massal (pasal 3 ayat 6).

Rekam medis utk pasien rawat jalan (pasal 3 ayat 1)Isi rekam medis utk Px rawat jalan pd nayankes sekurang-kurangnya memuat:Identitas pasien;Tanggal dan waktu;Hasil anamnesis (min.mencakup keluhan & riwayat penyakit);Hasil pemr fisik & penunjang medik;Diagnosis;Rencana penatalaksanaan;Pengobatan dan/atau tindakan;Pelayanan lain yg tlh diberikan kpd Px;Utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik; danPersetujuan tindakan bila diperlukan.

Rekam Medis utk pasien Rawat Inap (pasal 3 ayat 2)Minimal memuat = rawat jalan (huruf a s/d h) ditambah dg:Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;Ringkasan pulang (discharge summary);Nama dan TT dokter, drg, atau tenaga kesehatan tertentu yg mbrk yankes;Pelayanan lain yg dilakukan o/ tng kesh tertentu;Utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik.

Rekam medis utk Px gadar, pasien dlm ambulans & Px pengobatan masal (pasal 3 ay 3)Minimal memuat = pasal 3 ayat 2 (rawat inap) ditambah dg:Kondisi saat pasien tiba di nayankes;Identitas pengantar pasien;Ringkasan kondisi pasien seb meninggalkan yan UGD dan rencana tindak lanjut;Sarana transportasi yg digunakan bagi pasien yg akan dipindahkan ke nayankes lain.

Isi Rekam Medis Pasien dlm Keadaan Bencana (pasal 3 ay 4) Selain memenuhi ketentuan pasal 3 ayat 3 (pasien gadar), ditambah dg:Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; danIdentitas yg menemukan pasien.

Ringkasan Pulang / Discharge Summary (pasal 4)Ringkasan pulang sebgm diatur dlm Ps 3 ayat 2 hrs dibuat oleh dokter atau dokter gigi yg melakukan perawatan pasien;Isi minimal memuat :Identitas pasien;Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;Ringkasan hasil pemeriksaan fisik, pemr penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan Nama dan TT dokter atau drg yg mbrk yankes.

TATA CARA PENYELENGGARAAN (ps 5-7)Setiap dokter/drg wajib membuat RMRM hrs segera dibuat & dilengkapi sesd pasien mnrm yankes;Pembuatan RM dilaks mel pencatatan & pendokumenan hsl pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan yan lain yg dbrk kpd Px.Setiap pcatatan hrs dibubuhi nama, waktu, dan TT petugas yg mbrk yan langsung.Pembetulan dg cara pencoretan tanpa mhilangkan catatan yg dibetulkan & dibubuhi paraf petugas yg melk pbetulan tsb.Dokter, drg dan/atau tenaga kesh tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yg dibuat. Nayankes wajib menyediakan fasilitas yg diperlukan dlm rangka penyelenggaraan RM.

Penyimpanan & Pemusnahan (pasal 8 9)Td:Jangka waktu Penyimpanan & Pemusnahan di Rumah Sakit:Disimpan & dimusnahkan dlm 5 tahun;Disimpan & disimpan dlm waktu 10 tahun;2. Penyimpanan dan pemusnahan non Rumah Sakit

Penyimpanan & Pemusnahan di Rumah Sakit (pasal 8 ayat 1 4)Utk pasien rawat inap di RS wajib disimpan sekurang-kurangnya utk jangka waktu 5 tahun tmt tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.Setelah > 5 tahun, boleh dimusnakan kecuali ringkasan pulang & PTM;Ringkasan pulang & PTM harus disimpan utk jangka waktu 10 tahun tmt tanggal dibuatnya ringkasan tsb.

Penyimpanan & Pemusnahan RM pada yankes non RS (pasal 9)RM pd nayankes non RS wajib disimpan sekurang-kurangnya utk jangka waktu 2 tahun tmt tanggal terakhir pasien berobat.Setelah batas waktu 2 tahun dilampaui, RM dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan RM(pasal 10 11)Informasi ttg identitas, diagnosis, riwayat penyakit,pemeriksaan dan pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, drg, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola & pimpinan nayankes.Informasi tsa dpt dibuka dlm hal:Utk kepentingan kesehatan pasien;Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dlm rangka penegakan hukum ap PN;Permintaan dan/atau persetujuan Px sendiri;Permintaan institusi/lembaga bdsr ketentuan UU;Utk kepentingan lit, dik, dan audit medis sepanjang tdk menyebutkan identitas pasien.

Membuka Rahasia RM (pasal 10 11)Syarat permintaan RM utk tujuan memberikan informasi (membuka rahasia):Harus dilakukan secara tertulis;Ditujukan kpd pimpinan nayankes;Penjelasan ttg isi RM hanya boleh dilakukan oleh dokter/drg yg merawat Px dg izin tertulis pasien atau berdasarkan ketentuan UU.Pimpinan nayankes dpt menjelaskan isi RM secara tertulis kpd pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Kepemilikan RM(pasal 12 ayat 1 4)Berkas RM milik nayankes;Isi RM merupakan milik pasien;Isi RM sbgm dimaksud pada ayat (2) dlm bentuk ringkasan rekam medis.Ringkasan RM dapat diberikan, dicatat, atau di copy oleh pasien atau orang yg diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yg berhak utk itu.

Pemanfaatan RM (pasal 13 ayat 1 3)Pemanfaatan RM dpt dipakai sbg:Pemeliharaan kesh dan pengobatan Px;Alat bukti dlm proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan KG dan penegakan etika kedokteran dan etika KG;Keperluan dik & lit;Dasar pembayar biaya yankes;Data statistik kesehatan.Pemanfaatan RM yg menyebutkan identitas Px hrs mdapat persetujuan secara tertulis dr Px atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.Pemanfaatan RM utk kepntingan dik & lit bagi kepentingan negara tidak perlu mdpt persetujuan Px.

Tanggung Jawab thd RM(pasal 14)Pimpinan nayankes btanggung jawab atas:Hilang/ rusaknya RM;Pemalsuan RM; dan/atauPenggunaan oleh orang atau badan yg tidak berhak thd RM

Pembinaan & Pengawasan(pasal 16 17)Pembinaan & pengawasan diarahkan utk meningkatkan mutu yankes;Dlm rangka binwas, Menteri, Kadinkes Prop, Kadinkes Kab/Kota dpt mengambil tindakan administratif sesuai dg kewenangannya masing-2.Tindakan administratif dpt berupa:Teguran lisan,Teguran tertulis spPencabutan izin.