rekam medis fm+

Download REKAM MEDIS FM+

Post on 02-Oct-2015

33 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Family Medicine

TRANSCRIPT

  • REKAM MEDIS

    Kusbaryanto

  • Batasan~berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain(yang diberikan) kepada pasien(yang dipergunakanserta tersedia) pada(suatu) sarana pelayanan kesehatan

  • Jenis-jenis rekam medis(RM)1. Rekam medis yang berorientasi sumber(Source Oriented Medical Record/POMR)~awalnya tumbuh dari kebutuhan untuk menjaga berkas-berkas konsultasi yg relatif tidak terstruktur~Informasi merupakan pencatatan secara kronologis dan secara berurutan dari data atau klinis2. Rekam medis yang berorientasi masalah(Problem Oriented Medical Record/POMR)

  • lanjutan~format yg lebih bagus adalah rekam medis berorientasi masalah, ini pertama kali diperkenalkan oleh Wedd LL pada tahun 1969 dalam usaha menunjukkan kekurangan SOMR dan untuk mempertinggi penangananPOMR terdiri dari 4 komponen yaitu master record, catatan perkembangan, bagan perjalanan dan dokumen dasar

  • Komponen I(Master record)1. Biodatanama, sosial ekonomi, alergipenting untuk penanganan holistik pasien2. Daftar masalah(problem list)terdapat 2 kolom, yaitu data masalah aktif, misl: DM, ISPA dsb, dan data masalah inaktif, yaitu masalah yang telah terjadi, misl: post operasi appendicitis3. Kesimpulan(report summaries)berisi tabel untuk laporan berbagai kejadian, termasuk didalamnya refer penderita, rawat inap dll

  • lanjutan4. Grafikgenogram atau vital sign

    Komponen II: Catatan perkembangan dan sumber dokumenTerdapat 2 format kolom1. Format 2 kolom~kolom I berisi data subyektif, obyektif dan assesmen(S P O), kolom II berisi planning(P)2. Format 4 kolom~masing-masing kolom berisi data subyektif, data obyektif, data assesment dan data planning

  • Komponen III-Bagan perjalanan~berguna untuk penyakit menular atau konsultasi teratur, contohnya check-up

    Komponen IV-Sumber data~berisi data laboratorium, EKG, laporan radiologi

  • Prinsip-prinsip manajemen operasional berkas-berkas RM1. Have a workable filling system(sistem penataan)berdasarkan nomer, nama, nama keluarga, alamat dan kombinasinya2. Have a filling discipline(disiplin dalam penataan)3. Have operational rules for missing record(memiliki peraturan operasional terhadap berkas-berkas yang hilang)4. Have aculling prosedure(ada sistem pemusnahan)biasanya maksimal pencatatan selama 7 tahun, kec RM anak dan kepentingan medico legal

  • Rekam medik dan kerahasiaan pasien~kerahasiaan informasi pasien dalam rekam medik tidak bisa ditawar-tawarOrang-orang yang boleh melihat rekam medik terbatas pada 4 grup, yaitu:1. Care : orang-orang yang memberikan perawatan langsung pada pasien,misl:dokter, apoteker, ahli radiologi2. Consent: orang-orang yang disetujui/ditunjuk oleh pasien,misl: keperluan tanda tangan

  • lanjutan3. Compultion: orang-orang yang mempunyai kekuasaan hukum.Tidak seperti kerahasiaan hukum, kerahasiaan medis tidak absolut dalam pandangan hukum4. Concern : minat publik

  • Manfaat rekam medik1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien2. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis3. Melindungi kepentingan hukum pelbagai pihak4. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien5. Sumber data penelitian6. Bahan rujukan pendidikan dan penelitian7. Kelengkapan dokumentasi8. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan

  • Hak dan kewajiban pada rekam medis1. Hak dan kewajiban pasien~Pasien punya hak penuh terhadap terhadap semua keterangan yang tercantum dalam rekam medis~Petugas kesehatan tanpa sepengetahuan pasien sama sekali tidak dibenarkan menyebarluaskan keterangan tersebut~Kewajiban pasien dalam rekam medis ialah memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, pelbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dialami

  • 2. Hak dan kewajiban petugas kesehatan~Hak petugas kesehatan ialah memperoleh keterangan yang benar dan lengkap~Dinilai tidak bertentangan dengan kode etik kedokteran bila menolak melayani pasien yang diketahui tidak jujur dengan keterangan yang disampaikan~Kewajiban petugas kesehatan pada umumnya ialah harus menjaga kerahasiaan isi rekam medis

  • 3. Hak dan kewajiban sarana pelayanan kesehatan~Hak sarana pelayanan kesehatan ialah memiliki rekam medis yang dipergunakan, rekam medis sebagai berkas ialah milik dan inventaris sarana pelayanan, tetapi tidak untuk isinya, isinya adalah milik pasien~Dalam kaitan ini rumah sakit dapat menolak untuk memberikan berkas medis yang digunakan, sekalipun kepada pasien yang bersangkutan

  • Buku kesehatan anggota keluarga~Buku catatan kesehatan anggota keluargamemotivasi agar setiap anggota keluarga menjaga kesehatannyaIsiidentitas, keadaan kesehatan, BB, tekanan darah, obat-obat yang pernah diberikan, nasehat gizi, keadaan yang dapat meniombulkan alergi, jadwal imunisasi, jadwal ANC, jadwal kunjungan ulang, jadwal pemeriksaan berkala