REKAM MEDIK & SISTEM PELAPORAN RUMAH

SAKITAsmaripa Ainy

FKM Unsri

APAKAH REKAM MEDIK?

• CATATAN KONFIDENSIAL• DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT

PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)

• MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI KESINAMBUNGAN PELAYANAN

• BIASANYA DALAM BENTUK KARTU

SEJARAH• CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK

MEMUDAHKAN MENGINGAT• AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM

PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK

• ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH SAKIT)

• STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969): MENINGKATKAN PATIENT CARE

• KOMPUTERISASI• WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)

MANFAAT REKAM MEDIK

• KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN

• PENINGKATAN MUTU PELAYANAN • INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN

PENYAKIT DI MASYARAKAT• PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN

PELAYANAN KESEHATAN• SEBAGAI DOKUMEN HUKUM• SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN

PENDIDIKAN

PENGISIAN REKAM MEDIK

• DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN

• SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK DUPLIKASI

• INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA, DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN

KRITERIA REKAM MEDIK• DAPAT DIBACA DENGAN JELAS• STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM

MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG LAIN• ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT

VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN YANG NON ESENSIAL

• MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG-JAWABKAN

ELEMEN DATA REKAM MEDIK

• INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat

• INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi, dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi (pulang, dirawat, dirujuk)

• INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit, riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku, pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur pengobatan dan tindakan

• MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN TETAPI JUGA DATA LONGITUDINAL (LIFE-TIME)

AGE

100.0

95.0

90.0

85.0

80.0

75.0

70.0

65.0

60.0

55.0

50.0

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

OUTCOME: P30

20

10

0

Std. Dev = 13.35

Mean = 57.0

N = 155.00

AGE

500

400

300

200

100

0

Std. Dev = 11.95

Mean = 57.8

N = 1941.00

DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP DI RS X, 1998 - 2000

AGE

95.0

90.0

85.0

80.0

75.0

70.0

65.0

60.0

55.0

50.0

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

OUTCOME: S400

300

200

100

0

Std. Dev = 11.58

Mean = 57.4

N = 1509.00

PULANG SEMBUH

PULANG PAKSA

AGE

95.0

90.0

85.0

80.0

75.0

70.0

65.0

60.0

55.0

50.0

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

OUTCOME: M60

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = 12.79

Mean = 60.4

N = 273.00

PULANG MENINGGAL

JENIS STRUKTUR REKAM MEDIK

• REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU (TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)

• REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER (SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)

• REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU

• FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN DICATAT DAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM

• LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM

• TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM

• SEMUA DATA TERCAMPUR

REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER

• HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH DOKTER DITEMPAT TERTENTU

• LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT TERTENTU

• HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA BERISI FILM

REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

• KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (S)

• PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (O)

• PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)

• PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1, TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)

• CATATAN KEMAJUAN MENGATASI MASALAH (PROGRESS NOTES)

BENTUK REKAM MEDIK

• REKAM MEDIK KARTU• REKAM MEDIK ELEKTRONIK

REKAM MEDIK KARTU

– "Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai….melecehkan profesi yang menciptakannya. Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”.

(Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)

KETERBATASAN REKAM MEDIK KARTU

• ISI: SULIT MENEMUKAN DATA• FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT

ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG SAMA

• UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA PERLU DISALIN

• TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN INFORMASI PASIEN YANG TELAH DIKUMPULKAN

REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses

KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola

REKAM MEDIK ELEKTRONIK– "Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan

memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987).

MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK• KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN

INFORMASI• BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG

BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK• PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS• DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI

KEBUTUHAN• ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN

OTOMATIS• KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT

DIKENDALIKAN• DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT

LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN

HAMBATAN REKAM MEDIK ELEKTRONIK

• KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER: KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN

• PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU UNTUK ANALISIS)

• TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP KOMPUTER DI TEMPAT KERJA

YANG DAPAT DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK ELEKTRONIK

• TEKS (KODE, NARASI, REPORT)• GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK,

GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL FOTO RONTGEN DIGITAL)

• SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA PARU)

• VIDEO (PROSES OPERASI)

Contoh Register Rekam Medis Pasien secara Elektronik

Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik

Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien

Secara Elektronik

Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien

KETERBATASAN TEKS BEBAS

• PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE CENDERUNG BESAR

• KESALAHAN MENGEJA• NAMA BERBEDA (TERMASUK

SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA• SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN

DAN ANALISIS DATA

TEKS TERSTRUKTUR• CHECK BOX• PILIHAN TERBATAS• KODE DATA• PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN

ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT DIMASUKKAN

• ANALISIS DATA MUDAH

REKAM MEDIK ELEKTRONIK

BUDAYA INFORMASI

Jenis Data Nama Formulir Kode Periode Laporan

Jadwal Laporan

Keterangan

Data Kegiatan Data Kegiatan RS RL 1 Triwulan 1/1-31/3

Tgl 15 bulan ke-4

Data Morbiditas

Data Keadaan Morbiditas Irna

Data Keadaan Morbiditas IRJa

Data Keadaan Penyakit Khusus IrnaData Keadaan Penyakit Khusus IRJaData Status Imunisasi

Data Individual Pasien Irna-Pasien Umum-Pasien Obstetri-Bayi Baru Lahir

RL 2a

RL 2b

RL 2a1

RL 2b1

RL 2c

RL 2.1RL 2.2RL 2.3

Tahunan 1/1-31/12Tahunan 1/1-31/12Bulanan

Bulanan

Bulanan

Triwulan TriwulanTriwulan(sampling 10 hr)

Tgl 15/1

Tgl 15/1

Tgl 15 bulan berikutTgl 15 bulan berikutTgl 15 bulan berikut

Tgl 25 bulan sampling

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

Depkes

Data Inventarisasi Pelayanan

Data Inventarisasi Yankes RS

RL 3 Tahunan31/12

Tgl 15/1

Data Ketenagaan

Data Ketenagaan RSData Individual Ketenagaan RS

RL 4RL 4a

Semester 30/6&31/12Tahunan 31/12

Tgl 15/7&15/1Tg; 15/1 Depkes

Data Peralatan

Data Peralatan Medis RS RL 5 Tahunan 31/12

Tgl 15/1

Resume Sistem Pelaporan Data Rumah Sakit