BUKU REKAM MEDIK PASIEN

Jl. Kramat Raya No. 38 A-B, Jakarta Pusat 10450 Indonesia Phone: (62) (21) 31920433, Website: www.m-medika.blogspot.com

1

Nama lengkap: __________________________ Usia: _______ tahun

Alamat:________________________________________________

______________________________________________________

Telepon: _________________ HP: _______________________

Golongan darah: ___________

Dalam keadaan darurat / emergensi, hubungi:

Nama:_____________________ Hubungan: ________________

Telepon:___________________ HP: ______________________

ALERGI OBAT / MAKANAN / ZAT LAINNYA

Ya, ________________________________________________

Tidak, saya tidak memiliki alergi terhadap apa pun.

MASALAH KESEHATAN SAAT INI

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

RIWAYAT PENGOBATAN

Nama obat Dosis Berapa kali/hari

2

RIWAYAT IMUNISASI

Tetanus Ya _______ Tidak

Hepatitis A Ya _______ Tidak

Hepatitis B Ya _______ Tidak

Influenza Ya _______ Tidak

Pneumonia Ya _______ Tidak

HPV Ya _______ Tidak

MMR Ya _______ Tidak

Lainnya ____________________

Keyakinan tertentu yang berkaitan dengan pola makan atau perilaku

(tandai yang sesuai dengan agama atau keyakinan Anda)

Saya menolak konsumsi segala produk (makanan, obat-

obatan, vaksin, dll) yang tidak halal.

Saya menolak menjalani transfusi darah atau produk darah.

Saya adalah seorang vegetarian

Lainnya:_________________________________________

________________________________________________

CATATAN:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

3

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

4

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

5

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

6

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

7

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

8

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

9

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

10

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

11

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

12

Tanggal Hasil Pemeriksaan & Terapi

Blank PageBlank PageBlank Page