REKAM MEDIK (=CATATAN MEDIK)

DEFINISIRekam Medik ialah :

keterangan yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, laboratorium, diagnisis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, da pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat daruratBaik buruknya rumah sakit (kredibilitas) dinilai dari

baik buruknya catatan medikSangat penting artinya bagi rumah sakitHarus diisi dengan lengkap

TUJUAN REKAM MEDIKTujuan rekam medik adalah :

Untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit

KEGUNAAN REKAM MEDIK• Aspek administrasi• Aspek medis• Aspek hukum• Aspek keuangan• Aspek penelitian• Aspek pendidikan• Aspek dokumentasi

KEGUNAAN REKAM MEDIK SECARA UMUM• Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga

kesehatan lain dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien

• Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

• Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit

• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya

• Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

• Sebagai dasar dalam perhitunga biaya pembayaran pelayanan medik pasien

• Menjadi sumber yang harus didokumentasikan, serta sebagian bahan pertanggungjawaban dan laporan

SYARAT PENCATATAN REKAM MEDIK

1. CORRECT• Benar, mencatat sebenarnya sesuai dengan apa

yang dilihat, diamati maupun diperiksa• Sahih atau valid, diberikan oleh ahlinya atau mereka

yang berwenang, memberikan informasi yang relevan dengan keadaan yang sebenarnya

2. COMPLETE• Lengkap dalam ketentuan administratif, data-data

yang tidak diisi harus ada keterangannya, semua data entry harus dicatat tanggal dan jam serta diberi paraf dan nama terang

• Lengkap dalam uraian segala tindakan diagnostik sampai dengan terapi, baik terapi medik mapun bedah : apa, mengapa, dimana, bilamana, dan siapa (oleh siapa) serta bagaimana hal tersebut diberikan pada pasien

3. CLEAR• Catatan harus jelas, mudah dibaca• Uraian harus jelas, medah dimengerti

4. RECENT (UP DATE)• Harus segera dibuat• Harus segera dilaporkan, karena Rekam Medik

harus segera diserahkan paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang

BENTUK CATATAN1. CATATAN YANG BERSIFAT KOLEKTIFBerupa buku register yang biasa diperlukan :• Buku register penerimaan pasien rawat jalan• Buku register pelayanan pasien rawat jalan• Buku register penerimaan pasien rawat inap• Buku register pelayanan pasien rawat inap• Buku register persalinan/abortus• Buku register pembedahan• Buku register tindakan/terapi/diagnostik• Buku register pemeriksaan laboratorium

2. CATATAN YANG BERSIFAT INDIFIDUAL• Catatan yang mendokumentasikan segala

tindakan medik yang diberikan kpada seorang pasien

• Dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien serta petugas catatan medik

ISI REKAM MEDIK DASAR• Ringkasan masuk dan keluar• Anamnese dan pemeriksaan fisik• Lembaran grafik• Perjalanan penyakit, perintah dokter, dan pengobatan• Catatan perawat dan bidan• Hasil pemeriksaan penunjang (lab//Ro)• Resume keluar• Lembaran kontrol istimewa• Laporan anestesi dan laporan operasi• Riwayat kehamilan, catatan dan laporan persalinan• Identikasi bayi• Persetujuan pengobatan/tindakan medis

PENGOLAHAN DATA MEDIS1. CODING

yaitu membuat kode diagnosis berdasarkan klasifikasi penyakit (ICD IX) yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi Coding (ICD X) agar mempermudah pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kode

2. INDEXING (Pembuatan Index) :• Index Rawat Jalan, Index Rawat Inap• Index Diagnosis• Index Operasi• Index Dokter

PENYIMPANAN REKAM MEDIK

Sistim penyimpanan catatan medik ada 2 cara yaitu:1. SENTRALISASI

adalah penyimpanan Rekam Medik seorang pasien dalam satu kesatuan baik poliklinik maupun rawat inap

Keburukan Cara Sentralisasi ialah :• Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani

rawat jalan dan rawat inap• Tempat penerimaan pasien harus 24 jam

Kebaikan Cara Sentralisasi ialah :• Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan

penyimpanan• Efisiensi biaya untuk peralatan dan ruangan• Tata kerja dan peraturan mengenai pencatatan

medis mudah distandarisasi• Mudah menerapkan sistim unit record

2. DESENTRALISASIRekal Medik pasien dibedakan antara Rekal Medik poliklinik dan rawat inap. Rekal Medik rawat inap disimpan pada tempat yang terpisah dengan Rekal Medik rawat jalan

Keburukan Cara Desentralisasi ialah :• Duplikasi pembuatan Rekal Medik• Biaya dan ruangan lebih banyakKebaikan Cara Desentralisasi ialah :• Efisiensi waktu, pelayanan lebih cepat• Beban kerja pegawai lebih ringan

HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN SISTIM :• Tenaga terampil sangat terbatas• Kemampuan dana rumah sakit

Penyusunan Buku Catatan Medik Pada Rak Catatan Medik ialah :1. Penyimpanan menurut nomor2. Sistim nomor langsung3. Sistim angka akhir4. Sistim angka tengah

TERIMAKASIH

By: @HameliaJ