PUSKESMAS SENTOLO II

Kabupaten Kulon Progo

Nama: No. RM:

REKAM MEDIK PASIEN RAWAT JALAN (Lembar Lanjutan)

(Tanggal)

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASESMEN

KODE

ICD X

PENATALAKSANAAN

Petu

gas

PUSKESMAS SENTOLO II Kabupaten Kulon Progo

Jl. Wates KM 18,7 Salamrejo, Sentolo, KulonprogoTelp: 08112952123; email: pusksentolo2@gmail.com

REKAM MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

No. RM:

Nama Lengkap : Lk Pr

Alamat Tempat

: Tanggal Lahir

Tinggal

Alamat KTP

:Telp/HP:

Nomer KTP : Jenis Jaminan/ No:

Tingkat Pendidikan : Belum/Tidak Tamat

SD SD

SMP SMA D3>

S1

Kepala Keluarga : Pekerjaan :

Nama Suami/Istri : Pekerjaan :

Alergi obat ditulis di dalam sampul belakang paling tepi dari atas ke bawah (jenis, tanggal ditemukan)

(Tanggal)

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASESMEN

KODE

ICD X

PENATALAKSANAAN

Petu

gas