rekam medik

7/18/2019 Rekam Medik

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-569213c959b38 1/11

. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka

rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian

yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih

subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem

yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem

penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah :

1. Sistem Penamaan

ama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan

pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan

marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara

menulis dan mengindeks nama pasien :

a. !enulis nama orang "ndonesia

1# ama tunggal

Adalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.

$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis

Angel Angel

%# ama majemuk

ama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.


&una jaya &una jaya

'# ama keluarga

ama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.


Anton !angunwijoyo !angunwijoyo Anton

(# Bukan nama keluarga



Banyak nama orang "ndonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut

adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. )ntuk

menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap

sebagai nama keluarga.$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis

*idik Sukardi Sukardi *idik

+# ama marga atau suku

ama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau

sukunya.


iere Simanjuntak Simanjuntak iere

# ama wanita yang menggunakan nama laki-laki

)ntuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata

tangkap utama dalam mengindeks.


ina /eriyanto /eriyanto ina

0# ama Permandian

rang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis

menurut nama terakhir.


$hristen Angelia Angelia $hristen

2# ama &elar

Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi :

a. &elar 3esarjanaan, misalnya :

*r 4 *oktor

!.* 4 *oktor o5 !edicine

b. &elar 3epangkatan, misalnya :

*irektur )tama

3olonel



c. &elar 3eagamaan, misalnya :

Pendeta

/aji

Pastor d. &elar 3ebangsawanan, misalnya :

6 4 6aden

6.! 4 6aden !as

b. !enulis nama orang "ndia, 7epang, !uang thai dan sejenisnya.

*alam kaitan dengan nama-nama orang "ndia, 7epang, !uang thai dan sejenisnya nama

akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama

keluarga.


8usiro 3obayashi 3obayashi, 8usiro

a. !enulis nama orang Arab, Persia, 8urki, dan sejenisnya.

Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya

yaitu :

1# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama

keluarga dijadikan kata pengenal utama.


!uhammad 9alid 9alid, !uhammad

%# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama

yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.


"ar bin !uhammad !uhammad, "ar bin

'# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian

terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama

akhir.


;ainal bin Abdulah soleh Soleh, ;ainal bin Abdulah



(# ama orang Arab, Persia, 8urki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama

yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di

bawah ini.

$ontoh : Nama Diindeks dan ditulis!aman bin )mar bin Soleh Soleh, )mar bin !aman

b. !enulis ama orang <ropa, Amerika dan sejenisnya

Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama <ropa, Amerika dan sejenisnya :

1# =ang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.


!ike *iesel $hristen $hristen, !ike *iesel

%# =ang mempunyai kata sandang misalnya >an, >an den, >an der.


Albert >an der 3ing 3ing, Albert >an der

%. Sistem Penomoran

Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian

berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-

sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan in5ormasi, dengan menggunakan sistem

penomoran maka in5ormasi-in5ormasi dapat secara berurut dan meminimalkan in5ormasi yang

hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan

seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :

a. Pemberian omor $ara Seri (Serial Numbering System#

!erupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas

atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.

3euntungan dengan menggunakan sistem ini :

1# Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.

%# Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.

3erugian dengan menggunakan sistem ini :



1# !embutuhkan waktu lama dalam pencarian *okumen 6ekam !edis lama, karen satu pasien

dapat memperoleh lebih dari satu nomor.

%# "n5ormasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

a. Pemberian omor Secara )nit (Unit Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat

jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor

pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan

berikutnya.

3euntungan dengan menggunakan sistem ini :

1# "n5ormasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan in5ormasi mengenai pasien dan

pelayanan berada dalam satu 5older.

%# Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada

sarana pelayanan Puskesmas.

3erugian dengan menggunakan sistem ini :

1# Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.

b. Pemberian omor $ara Seri )nit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. *imana setiap

pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen 6ekam !edis

terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.

3ekurangan dengan menggunakan sistem ini :

1# Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan in5ormasi yang diberikan kepada

pasien tidak berkesinambungan.

3elebihan menggunakan sistem ini :

1# Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua

pasien yang datang dianggap pasien baru.

%# 8idak perlu mencari *okumen 6ekam !edis.

'. Sistem Penyimpanan 6ekam !edis

*okumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam ))

o. 0 tahun 1?01 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis

harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen



rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan

kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. )ntuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan

hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.

Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar 5ormulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit

sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. *itinjau dari

pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara

yaitu:

1. Sentralisasi

Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam

medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder @map#.

3euntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :

a. !engurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

b. !engurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

c. 8ata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.

d. !emungkinkan peningkatan e5isiensi kerja petugas penyimpanan. 3erugian cara

penyimpanan sentralisasi yaitu :

1# Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.

%# 8empat penerimaan pasien harus bertugas selama %( jam.

%. Desentralisasi

*engan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam

medis rawat inap. 6ekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan

rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis.

3euntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1# <5isien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

%# Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

3erugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1# 8erjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.

%# Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.



a. Penjajaran *okumen 6ekam !edis

*okumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu

dengan yang lainnya. Ada ' sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu :

b. Stright Numerical Filling Adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka

belakang, misalnya %0-2-89 dan %0-2-90 dan sampai seterusnya.

3euntungannya :

1# !emudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen

rekam medis.

%# !udah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.

3erugiannya :

1# 8erjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.

%# Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan

tugas bagi seorang sta5 untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.

c. Terminal Digit Filin

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam

medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada

dua angka kelompok akhir.

%0 2 2?

angka ketiga angka kedua angka pertama

$ontoh :

Seksi 1 seksi '+ seksi '

1%-%-1 ?2-%%-'+ ?2-??-'

1'-%-1 ??-%%-'+ ??-??-'

1(-%-1 -%'-'+ seksi '1

1+-%-1 1-%'-'+ --'1

3euntungan :

1# Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok

@ section# di dalam rak penyimpanan.



1# Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana

rekam medis harus disimpan di rak.

%# 7umlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak

kosong.

3erugian :

1# atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama

dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.

%# !embutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih

dahulu.

d. Midle Digit Filling

Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam

medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis

pada dua angka kelompok tengah.

++ 1% 1

Angka kedua angka pertama angka ketiga

$ontoh :

??-2-?0

??-2-?2

??-2-??

-?-

-?-1

3euntungan :

1# !emudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.

%# Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada

penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.

'# 3elompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung

adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.

3erugian :



1# !emerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.

%# 8erjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat

penyimpanan tidak akti5.

'# Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

)ntuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain

:

1. 3omputer

Alat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk

mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.

%. 6ak penyimpanan

6ak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau

akti5.

'. !ab

Ber5ungsi untuk menyimpan 5ormulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan.

(. Steples

Alat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau 5ormulir-5ormulir yang lebih dari satu

lembar.

+. !eja dan 3ursi

!erupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja.

. !icro5on

Alat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat penda5taran.

0. Pesawat 8elepon

)ntuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam

menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya.

2. Alat tulis Pulpen dan Buku-buku

Alat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan

untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru.



D. Alur dan Prosedur Rekam Medis

*alam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap

kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain:

1. Saat pasien datang, petugas penda5taran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah

pernah datang berobat atau belum.

%. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan 3artu "dentitas

Berobat @3"B#. 3emudia catat nomor rekam medis @o. 6!# di tracer untuk mencari dokumen

rekam medis di 5illing.

'. )ntuk pasien yang tidak membawa 3"B tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk

mencari o. 6mnya di komputer. Apabila sudah ketemu dicari dokumen 6mnya di

bagian 5illing.

(. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan 3artu "dentitas Berobat @3"B# dan 3artu

"nde )tama Pasien @3")P# baru kemudian dicatat di dalam buku.

+. !enyerahkan 3"B kepada pasien dengan memberikan saran bahwa 3"B @kartu berobat# harus

dibawah setiap kali datang berobat.

. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa

pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud.

0. !enerima *okumen 6ekam !eidis @*6!# lama dari 5illing dengan menggunakan buku

ekspedisi.

2. !endistribusikan *6! sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh

petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.

?. "dentitas pasien dicatat dalm buku register 8empat Penda5taran Pasien 6awat 7alan @8PP67#

untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terda5tar di 8PP67 setiap harinya.

1. !enyimpan 3")P dengan rapi sesuai dengan abjad.

11. !elayani penda5taran pasien peserta AS3<S dengan menggunakan sistem yang telah ditetepkan

oleh pihak perusahaan AS3<S dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.

1%. !encocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir

denganmenggunakan buku register pebda5taran rawat jalan.



1'. !embuat laporan harian yang berisi berbagai in5ormasi yang dihasilkan di tempat pelayanan

tersebut.

E. Sistem n!ormasi Managemen Puskesmas "SMP#S$

*alam ilmu teori, S"!P)S dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi

yang secara umum banyak dijumpai di Puskesmas. S"!P)S mempunyai tujuan pengembangan

yang jelas, antara lain :

1. 8erbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas

dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya

manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.

%. !embantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang

diperlukan.

'. 8erbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan meman5aatkan

data-data kiriman dari Puskesmas.

(. 8erjaganya data in5ormasi dari Puskesmas dan *inas 3esehatan sehingga dapat dilakukan analisa

dan e>aluasi untuk berbagai macam penelitian.

+. 8erwujudnya unit in5ormatika di *inas 3esehatan 3abupaten atau kota yang mendukung

terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kwalitas pelayanan dan

mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih berman5aat bagi masyarakat.

rekam medik

Documents