REKAM MEDIK

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan No. 749a/1989 tentang

Rekam Medis /Medical record

“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan

kesehatan”.

 

Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (1997)

“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,

penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat”

secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1)   Pencatatan,

2)  Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan,

3) Pengelolaan data,

Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Falsafah Rekam Medis ;

A dministration

L egal

F inancial

R iset

E ducation

D ocumentation

A kurat

I nformatif

R esponsibility

Tujuan

adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)

Kegunaan Rekam Medis :

Aspek administrasi

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis

dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis

Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

Aspek Hukum

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam

rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek keuangan.

Aspek Penelitian

karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan

karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan

medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi

pengajaran di bidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi

Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang

harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam

memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harns diberikan kepada seorang pasien

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama

pasien berkunjung dirawat di rumah sakit.

d.  Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang

diberikan kepada pasien

e.  Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f.  Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran pelayanan medik pasien.

h. Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan. serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan

laporan.

i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan

menyeluruh

j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk

memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

Syarat Rekam Medik yang baik dan Berkualitas:

“One line of faded blue ink is worth 1000 memories ‘’(Guwandi, 2005:54)

Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan yang diinginkan , maka rekam

medis harus memenuhi syarat,

Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk pasien

korban kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date, cermat, lengkap,

dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang

dapat memberikan perlindungan hukum’’.

Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk mendukung agar rekam medis

menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :

a.       Lengkap, meliputi ;

-      Informasi yang cukup mengenai pasien

-   Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan

-      Mencatat seluruh hasil pemeriksaan

b.     Akurat

c. Terintegrasi