REGISTER PENDATAAN KELUARGAR/l/KS/15

JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA :NAMA POSDAYA :RT :DUSUN/RW :DESA/KELURAHAN :

A. DATA DEMOGRAFI DAN KB

K E L U A R G A

NAMA KEPALA KELUARGA

KK MENURUT JENIS KELAMIN

KK MENURUT KK MENURUT

STATUS PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

LAKI PEREMPUAN KERJA TDK KERJA KAWIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

di cawang di cawang

J U M L A H

NO URUT RUMAH TANGGA

NO URUT KEPALA

KELUARGA

JANDA/ DUDA/ BLM-K

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

J U M L A H

KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

J U M L A H

REGISTER PENDATAAN KELUARGATAHUN :

K E L U A R G A

KEPALA KELUARGA MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH JIWA DALAM KELUARGAPUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49)

MEMAKAI ALAT KONTRASEPSITDK

TAMAT SD/SLTP TAMAT SLTA TAMAT AK/PT YA T1DAK LAKI PEREM-PUANTAMAT

SD YA T1DAK

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

di cawang di tulis

KELUARGA MENDAPATKAN KREDIT MIKRO/ BANTUAN MODAL

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

REGISTER PENDATAAN KELUARGA

KECAMATAN :KETUA POSDAYA :KADER PENDATA :TANGGAL :

TANDA TANGAN :

K E L U A R G A

PUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 7 - 15JUMLAH ANGGOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMUR

BALITA < 5 THN IKUT POSYANDU BALITA 1 - < 5 THN IKUT PAUDSEKOLAH TIDAK SEKOLAH

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN IKUT TIDAK IKUT IKUT TIDAK IKUT

YA TIDAK

(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)

1 3 di tulis angka

HAMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILANNYA

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

REGISTER PENDATAAN KELUARGA

K E L U A R G AJUMLAH ANGGOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMUR

6 - 12 TAHUN 13 - 24 TAHUN 25 - 60 TAHUN

(30) (31) (32) (33)

60 TAHUN KE ATAS

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUSKELUARGA SEJAHTERA TAHAP III

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP IIKELUARGA SEJAHTERA I

(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)

VX-

KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTERAX

NO URUT RUMAH TANGGA

NO URUT KEPALA KELUARGA

PADA UMUMNYA ANGGOTA KELUARGA

MELAKSANAKAN IBADAH SESUAI

DENGAN AGAMA DAN

KEPERCAYAAN MASING-MASING

PADA UMUMNYA ANGGOTA KELUARGA

MAKAN DUA KALI SEHARI ATAU

LEBIH

ANGGOTA KELUARGA MEMILIKI

PAKAIAN YANG BERBEDA UNTUK

DI RUMAH,BEKERJA/

SEKOLAH DAN BEPERGIAN

RUMAH YANG DITEMPATI KELUARGA

MEMPU-NYAI ATAP, LANTAI DAN DINDING

YANG BAIK

BILA ADA ANGGOTA

KELUARGA SAKIT DIBAWA KE

SARANA KESEHATAN

BILA PASANGAN USIA SUBUR INGIN BER KB PERGI KE

SARANA KESEHATAN

SEMUA ANAK UMUR 7 - 15 TH

DALAM KELUARGA BERSEKOLAH

KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

CATATAN: Kode jawaban V = YaX = Keluarga tidak dapat memenuhi indikator tersebut- = Indikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUSKELUARGA SEJAHTERA TAHAP III

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II

(43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)

KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTERA

KELUARGA BERUPAYA

MENINGKATKAN PENGETAHUAN

AGAMA

SEBAGIAN PENGHASILAN

KELUARGA DITABUNG DALAM

BENTUK UANG MAUPUN BARANG

KEBIASAAN KELUARGA

MAKAN BERSAMA PALING KURANG

SEMINGGU SEKALI DIMANFAATKAN

UNTUK BERKOMUNIKASI

PALING KURANG SEKALI SEMINGGU

SELURUH ANGGOTA KELUARGA

MAKAN DAGING/IKAN/TEL

UR

SELURUH ANGGOTA KELUARGA

MEMPEROLEH PALING KURANG

SATU SETEL PAKAIAN BARU

DALAM SETAHUN

LUAS LANTAI RUMAH PALING KURANG 8 M2 UNTUK SETIAP

PENGHUNI RUMAH

TIGA BULAN TERAKHIR

KELUARGA DALAM KEADAAN SEHAT

SEHINGGA DAPAT MELAKSANAKAN TUGAS/FUNGSI

MASING-MASING

ADA SEORANG ATAU LEBIH ANGGOTA

KELUARGA YANG BEKERJA UNTUK MEMPEROLEH PENGHASILAN

SELURUH ANGGOTA

KELUARGA UMUR 10 - 60 TAHUN

BISA BACA TULISAN LATIN

PASANGAN USIA SUBUR DENGAN

ANAK 2 ATAU LEBIH

MENGGUNA-KAN ALAT/OBAT

KONTRASEPSI

KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

= Keluarga tidak dapat memenuhi indikator tersebut= Indikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUS HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERAKELUARGA SEJAHTERA TAHAP III

(53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61)

KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTERA

KELUARGA SECARA TERATUR

DENGAN SUKARELA

MEMBERIKAN SUMBANGAN

MATERIIL UNTUK KEGIATAN SOSIAL

ADA ANGGOTA KELUARGA YANG AKTIF SEBAGAI

PENGURUS PERKUMPULAN

SOSIAL/YAYASAN/INSTITUSI

MASYARAKAT

KELUARGA SERING IKUT DALAM

KEGIATAN MASYARAKAT DI

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

KELUARGA MEMPEROLEH

INFORMASI DARI SURAT

KABAR/MAJALAH/RADIO/TV

KELUARGA PRA

SEJAHTERA

KELUARGA SEJAHTERA

I

KELUARGA SEJAHTERA

II

KELUARGA SEJAHTERA

III

KELUARGA SEJAHTERA

III PLUS

KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I