BAB I PENDAHULUAN I. LATAR BELAKANG Trombosis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat. Lebih dari 2 juta orang meninggal setiap tahun akibat trombosis arteri atau vena atau penyakit-penyakit yang ditimbulkannya. Di negara-negara berkembang termasuk Indonesia, trombosis menimbulkan kematian 4 kali lebih banyak dibandingkan dengan kematian akibat kanker sebesar 550.000 per tahun. Di Indonesia, trombosis (penyakit jantung koroner dan stroke) merupakan penyebab kematian nomor satu, lebih sering dari penyakit infeksi. Dalam jumlah yang sama dijumpai penderita trombosis non-fatal seperti misalnya trombosis vena dalam (deep vein trombosis), emboli paru non-fatal, trombosis serebrovaskuler, transient cerebral ischemic attack, penyakit jantung koroner non-fatal, trombosis vaskuler retina, dan lain-lain. Ini menunjukkan bahwa trombosis memberikan dampak luar biasa pada morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan medik. Data epidemiologik menunjukkan bahwa kejadian trombosis baik arteri ataupun vena semakin meningkat dengan meningkatnya usia. Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat keadaan yang saling tumpang tindih.(3) II. TUJUAN Mengetahui dan menambah wawasan tentang trombosis akut arteri dan vena serta mengetahui pemeriksaan apa saja yang dapat membantu menegakkan diagnosis trombosis akut arteri dan vena.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Trombosis adalah keadaan dimana terjadi pembentukan massa bekuan darah intravaskuler, yang berasal dari konstituen darah, pada orang yang masih hidup. Trombosis merupakan kebalikan patologis hemostasis sebagai pembentukan suatu bekuan darah (trombus) dalam pembuluh darah setelah mengalami cedera yang relatif ringan. Seperti hemostasis, trombosis pun bergantung pada dinding pembuluh darah, trombosit, dan kaskade koagulasi. Penyebab utama pada sumbatan atau hambatan akut pembuluh darah adalah trombosis, emboli dan trauma. Penyebab sumbatan atau hambatan arteri menahun pada tungkai yang paling sering adalah arteriosklerosis.(23) Akut adalah suatu gangguan atau penyakit yang timbulnya (onset) cepat, atau berlangsung dalam waktu pendek (tidak lama), dalam kurun waktu jam, hari hingga minggu. Pada kondisi tertentu, akut dapat diartikan penyakit yang berat dan memerlukan penanganan secara cepat (emergency), atau penyakit yang bersifat life saving, misalnya: akut abdomen, infark miokard akut, apendiksitis akut, dan lainlain. Kronis. Artinya gangguan atau penyakit yang berlangsung lama (berbilang bulan atau tahun) atau dikenal sebagai penyakit menahun. Misalnya: hipertensi, diabetes melitus, kusta, psoriasis, dan lain-lain. Kita mengenal istilah lain terkait akut dan kronis, yakni sub-akut dan eksaserbasi akut. Yang dimaksud sub-akut adalah penyakit-penyakit yang berlangsung agak lama (lebih lama dari akut tapi bukan termasuk kronis), sedangkan eksaserbasi akut adalah penyakit kronis yang karena berbagai sebab, menjadi akut. Bila terjadi trombosis, baik pada vena atau arteri maka terjadilah keadaan darurat ini. Hal ini bisa diatasi dengan tindakan medik atau konservatif maupun bedah.(22) 2

Dalam pengertian yang luas thrombus dapat bersifat fisiologik disebut sebagai hemostatic thrombus yang berguna untuk menutup kerusakan dinding pembuluh darah setelah injury, dan dapat juga bersifat patologik yang disebut sebagai pathologic thrombus karena justru dapat menyumbat lumen pembuluh darah. Pada umumnya yang dimaksud dengan trombosis ialah pembentukan pathologic thrombus dimana dalam hal ini trombosis dapat terjadi akibat ketidakseimbangan faktor koagulasi dan faktor fibrinolitik.(14) Trombosis dapat terjadi pada arteri, disebut sebagai trombosis arteri (arterial trombosis), dapat juga terjadi pada vena disebut sebagai trombosis vena (venous trombosis). Trombus arteri atau pembekuan darah di dalam pembuluh darah arteri yang sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio arteri, berbeda sifat dengan thrombus vena. Komponen trombus arteri sebagian besar terdiri dari platelet (thrombosit) diselingi oleh anyaman fibrin, komponen eritrositnya sangat rendah sehingga thrombus berwarna putih disebut sebagai white thrombus. Penyebab utama arterial trombosis adalah kerusakan dinding vaskuler, disfungsi endotel dan seringkali berkaitan dengan hiperlipidemia, hipergikemia serta homosisteinemia. Sedangkan thrombus vena sebagian besar terdiri dari sel darah merah disela-sela anyaman fibrin, komponen trombosit sangat sedikit, thrombus berwarna merah disebut sebagai red thrombus. Umumnya venous trombosis disebabkan stasis aliran darah. Namun, seringkali disebabkan oleh kelainan atau defisiensi dari PC, PD, AT III, APC-R atau kegagalan aktivitas fibrinolitik.(9) FISIOLOGI HEMOSTASIS Hemostasis adalah suatu sistem dalam tubuh manusia yang terdiri dari komponen seluler dan protein yang sangat terintegrasi. Fungsi utama hemostasis adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara (temporary thrombus) atau disebut juga hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah

3

yang mengalami kerusakan (vascular injury). Hemostasis terdiri dari enam komponen utama, yaitu: platelet, endotel vaskuler, procoagulant plasma protein factors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. Semua komponen ini harus tersedia dalam jumlah cukup, dengan fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat menjalankan faal hemostasis dengan baik. Interaksi komponen ini dapat memacu terjadinya trombosis disebut sebagai sifat prothrombotik dan dapat juga menghambat proses trombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor antithrombotik.(5) MEKANISME PEMBEKUAN DARAH Dinding pembuluh darah mempunyai 3 lapisan, yaitu : Tunica intima yang terdiri dari jaring ikat endotelium dan subendotelium, tunica media dan tunica adventitia. Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: yaitu hemostasis primer (primary hemostasis) dan hemostasis sekunder (secondary hemostasis). Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (platelet plug) yang berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Konstriksi setelah trauma merupakan reaksi instrinsik dari pembuluh darah, terutama pada arteriole kecil dan kapiler. Vasokonstriksi setelah trauma dapat mengurangi/menurunkan aliran darah ke daerah luka. Sejumlah besar dari serotonin (5-hydroxytriptamine) sebagai vasokonstriktor lokal dilepas dari trombosit pada sumbat hemostasis primer. Thromboxane A2 (TX-A2) yang disintesis dan dilepaskan oleh trombosit yang teraktifasi juga menginduksi kontraksi otot polos pada konsentrasi yang amat kecil, serta efek yang dapat membentuk (menyusun) suatu mekanisme hemostasis yang penting. Berbgai vasokontriktor lain dapat terbentuk pada sumbat hemostatik, seperti fibronepeptide B, epinephrine dan norepinephrine. Fibrinogen Degradation

4

Product (FDP) menghambat kontraksi otot polos, sedangkan Prostaglandin E2, histamin, dan prostacyclin bekerja sebagai vasodilator. Sedangkan pada hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. Disini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug.(8) Faktor-faktor koagulasi plasma yang berhubungan dengan trombosit. Trombosit mengandung jumlah yang signifikan dari berbagai faktor koagulasi yaitu fibrinogen, faktor V, von Willebrand faktor, faktor XI, faktor XIII dan High Molekular Weight Kininogen (HMWK). Beberapa dari faktorfaktor ini ( fibrinogen, faktor V, vWF dan HMWK) disintesis dalam megakariosit, terdapat dalam agranule dan disekresi apabila trombosit teraktifasi. Fibrinogen trombosit secara biokimia berbeda dengan fibrinogen plasma. Fibrinogen yang terikat dipermukaan (surface-bound fibrinogen) penting untuk agregasi trombosit yang diinduksi oleh ADP dan mungkin terlibat dalam fungsi trombosit yang lain. (15) Apabila pembuluh darah rusak, struktur subendotelium termasuk basement membrane, kolagen dan mikrofibril terbuka. Trombosit akan menempel ke permukaan yang rusak untuk membentuk sumbat (platelet plug). Dalam mekanisme pembentukan plug tersebut, trombosit bekerja dengan : Adhesi trombosit Adhesi trombosit adalah perlekatan trombosit ke permukaan non-trombosit. Proses ini terjadi setelah trauma vaskuler, dimana trombosit menempel (melekat) terutama pada serat kolagen di subendotelium. Adhesi trombosit sangat bergantung pada vWF, suatu protein plasma yang dihasilkan dan disekresi oleh sel-sel endotel dan terdapat pada matriks subendotelium, dan juga disekresi oleh trombosit yang aktif. vWF dapat berikatan ke membran trombosit dengan pertolongan 3 reseptor yang berbeda yaitu reseptor GP Ib dekat Nterminal, reseptor GP IIb-IIIa pada Cterminal, dan binding site N-terminal ke tiga.

5

Trombosit berikatan ke kolagen melalui vWF dan GP Ib-vWF mula- mula melekat pada serat kolagen, kemudian dengan ikatan trombosit ke vWF melalui GP Ib-IX membran trombosit. vWF disekresi oleh endotelium pembuluh darah, dan vWF plasma dan vWF yang ada subendotelium dapat memperantarai adhesi trombosit. Yang menarik bahwa, trombosit sirkulasi normal tidak berinteraksi dengan vWF yang ada dalam plasma walaupun ternyata trombosit mempunyai GP Ib-IX pada permukaannya. Setelah adhesi, trombosit mengalami perubahan bentuk dari bentuk disk menjadi bentuk yang lebih sferis dengan membentuk pseudopodia. Pada waktu yang sama terjadi proses sekresi dimana beberapa substansi yang aktif secara biologis yang disimpan dalam granul trombosit secara aktif dikeluarkan dari selsel yang melekat ( reaksi pelepasan). Zat-zat yang dilepaskan termasuk ADP, serotonin, b-TG, PF4, PDGF, TXA2, dan vWF. Substansi-substansi yang dilepaskan mempercepat pembentukan plug trombosit dan berperan dalam proses perbaikan jaringan. Agregasi trombosit ADP yang dilepaskan oleh trombosit merangsang perlekatan trombosit dengan trombosit lain. Fenomena ini disebut agregasi trombosit, yang akan meningkatkan ukuran plug pada tempat yang luka. Agregasi trombosit diikuti dengan pelepasan isi granul yang merangsang trombosit lain untuk beragregasi. Disamping ADP berbagai agent termasuk epinefrin, kolagen, trombin, kompleks imun dan faktor yang mengaktifasi trombosit ( platelet-activating factor) dapat menyebabkan agregasi dan sekresi trombosit. Prostaglandin, berperan penting dalam memperantarai reaksi pelepasan dan agregasi. Kolagen dan epinefrin mencetuskan aktifasi dari satu atau lebih fosfolipase yang ada dalam membran trombosit. Fosfolipase ini kemudian menghidrolisa fosfolipid membran, melepaskan asam arakhidonat. Asam arakhidonat dimetabolisme oleh enzim siklooksigenase untuk membentuk prostaglandin endoperoksida yang tidak stabil, dan ini kemudian dirubah menjadi tromboksan A2. Tromboksan A2 adalah suatu substansi yang sangat poten yang menginduksi agregasi dan sekresi trombosit.

6

Fibrinogen diperlukan untuk agregasi trombosit. Fibrinogen berikatan dengan reseptor-reseptor spesifik pada permukaan trombosit yaitu glikoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), dan menghubungkan trombosit dengan trombosit lainnya. Pasien-pasien dengan kelainan kongenital dimana tidak terdapat fibrinogen (afibrinogenemia) atau GPIIb/IIIa (Glanzmanns Thrombasthemia), masa perdarahannya memanjang oleh karena kegagalan agregasi trombosit. Trombospondin, suatu unsur pokok dari a-granul trombosit juga terlibat dalam agregasi trombosit.(1) Faktor-faktor pembekuan darah Faktor-faktor pembekuan darah adalah glikoprotein, yang kebanyakan diproduksi dihepar dan disekresi ke sirkulasi darah. Beberapa faktor-faktor pembekuan darah disintesis di hati, faktor II, VII, IX dan X, begitu juga faktor XI, XII, XIII, dan faktor V. Sebagian besar faktor-faktor pembekuan darah ada dalam plasma, pada keadaan normal ada dalam bentuk inaktif dan nantinya akan dirubah menjadi bentuk enzim yang aktif atau bentuk kofaktor selama koagulasi. Faktor-faktor pembekuan darah diklasifikasikan ke dalam beberapa group berdasarkan fungsinya. Faktor XII, faktor XI, prekallikrein, faktor X, faktor IX, faktor VII (glikoprotein rantai tunggal), dan protrombin merupakan zimogen dari serine protease akan dirubah menjadi enzim yang aktif selama pembekuan darah. Sedangkan faktor V, faktor VIII, highmolecular-weight kininogen (HMWK), dan tissue factor yang terdapat di ekstravaskuler dan harus kontak dengan darah untuk berfungsi, bukan merupakan proenzim tetapi berfungsi sebagai kofaktor. Faktor V, faktor VIII, dan HMWK harus diaktifasi agar berfungsi sebagai kofaktor. Faktor X, faktor IX, faktor VII, dan protrombin disebut faktor-faktor yang tergantung vitamin K (vitamin K-dependent factor), karena untuk pembentukannya yang sempurna memerlukan vitamin K. Protein-protein ini mengandung residu asam amino yang unik, g-carboxyglutamic acid (Gla). Vitamin K terdapat dalam sayur-sayuran yang berwarna hijau dan juga disintesis oleh bakteria di dalam usus.

7

Obat-obatan antikoagulan oral (Coumarin, Warfarin), tidak bekerja di dalam sirkulasi tetapi di hati, dimana obat-obatan tersebut menghambat sintesis dari faktor-faktor pembekuan yang tergantung vitamin K.(15) Mekanisme pembekuan darah Pada pembuluh darah yang rusak, kaskade koagulasi secara cepat diaktifasi untuk menghasilkan trombin dan akhirnya untuk membentuk solid fibrin dari soluble fibrinogen, memperkuat plak trombosit primer. Koagulasi dimulai dengan dua mekanisme yang berbeda, yaitu proses aktifasi kontak dan kerja dari tissue factor. Aktifasi kontak mengawali suatu rangkaian dari reaksi-reaksi yang melibatkan faktor XII, faktor XI, faktor IX, faktor VIII, prekalikrein, High Molecular Weight Kininogen (HMWK), dan platelet factor 3 (PF-3). Reaksireaksi ini berperan untuk pembentukan suatu enzim yang mengaktifasi faktor X, dimana reaksi-reaksi tersebut dinamakan jalur instrinsik ( intrinsic pathway). Sedangkan koagulasi yang dimulai dengan tissue factor, dimana suatu interaksi antara tissue faktor ini dengan faktor VII, akan menghasilkan suatu enzim yang juga mengaktifasi faktor X. Ini dinamakan jalur ekstrinsik ( extrinsic pathway). Langkah selanjutnya dalam proses koagulasi melibatkan faktor X dan V, PF-3, protrombin, dan fibrinogen. Reaksi-reaksi ini dinamakan jalur bersama ( common pathway). Jalur ekstrinsik dimulai dengan pemaparan darah ke jaringan yang luka. Disebut ekstrinsik karena tromboplastin jaringan ( tissue factor) berasal dari luar darah. Pemeriksaan Protrombin Time (PT) digunakan untuk skrining jalur ini. (8)

8

Jalur intrinsik dicetuskan oleh kontak faktor XII dengan permukaan asing. Partial thromboplastin time (PTT) dan activated PTT (aPTT) adalah monitor yang baik untuk jalur ini. Kedua jalur akhirnya sama -sama mengaktifasi faktor X, dan disebut jalur bersama. Konsep dari dua jalur yang terpisah praktis untuk memahami koagulasi darah in vitro. Hasil dari pemeriksaan PT dan PTT atau aPTT biasanya menolong lokasi suatu kelainan dalam skema koagulasi untuk diagnosis kelainan-kelainan koagulasi. Jalur Intrinsik Jalur intrinsik, memerlukan faktor VIII, faktor IX, faktor X, faktor XI, dan faktor XII. Juga memerlukan prekalikrein dan HMWK, begitu juga ion kalsium dan fosfolipid yang disekresi dari trombosit. Mula- mula jalur intrinsik terjadi

9

apabila prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII terpapar ke permukaan pembuluh darah yang merupakan stimulus primer untuk fase kontak. Kumpulan komponen-komponen fase kontak merubah prekallikrein menjadi kallikrein, yang selanjutnya mengaktifasi faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa kemudian dapat menghidrolisa prekallikrein lagi menjadi kallikrein, membentuk kaskade yang saling mengaktifasi. Faktor XIIa juga mengaktifasi faktor XI menjadi faktor XIa dan menyebabkan pelepasan bradikinin, suatu vasodilator yang poten dari HMWK. Dengan adanya Ca2+, faktor XIa mengaktifasi faktor IX menjadi faktor IXa, dan faktor IXa mengaktifasi faktor X menjadi faktor Xa. Jalur ekstrinsik Jalur ekstrinsik dimulai jika terjadi kerusakan vaskuler sehingga faktor jaringan / tissue factor (faktor III) mengalami pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. Tissue factor adalah suatu kofaktor dalam aktifasi faktor X yang dikatalisa faktor VIIa. Faktor VIIa, Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja trombin atau faktor Xa. Faktor jaringan dengan bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor VII menjadi FVIIa (suatu residu gla yang mengandung serine protease). Kompleks FVIIa bersama dengan tissue factor dan kalsium (disebut sebagai extrinsic tenase complex) memecah faktor X menjadi faktor Xa, identik dengan faktor IXa dari jalur instrinsik.Selain itu, kompleks FVIIa mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa. Jalur ekstrinsik berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Jadi jalur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa lebih lanjut, sehingga proses koagulasi dilanjutkan oleh jalur intrinsik. (2) Tissue factor banyak terdapat dalam jaringan termasuk adventitia pembuluh darah, epidermis, mukosa usus dan respiratory, korteks serebral, miokardium dan glomerulus ginjal. Aktifasi tissue factor juga dijumpai pada subendotelium. Sel-sel endotelium dan monosit juga dapat menghasilkan dan mengekspresikan aktifitas tissue factor atas stimulasi dengan interleukin-1 atau endotoksin,

10

dimana menunjukan bahwa cytokine dapat mengatur ekspresi tissue factor dan deposisi fibrin pada tempat inflamasi. Kemampuan faktor Xa untuk mengaktifasi faktor VII menciptakan suatu hubungan antara jalur instrinsik dan ekstrinsik. Selain itu hubungan dua jalur itu ada melalui kemampuan dari tissue factor dan faktor VIIa untuk mengaktifasi faktor IX menjadi IXa. Activated factor Xa adalah tempat dimana kaskade koagulasi jalur intrinsik dan ekstrinsik bertemu. Faktor Xa berikatan dengan faktor Va (diaktifasi oleh trombin),yang mana dengan kalsium dan fosfolipid disebut kompleks prothrombinase, yang secara cepat merubah protrombin menjadi trombin. Tidak seperti sistem lama, dimana berdasarkan jalur intrinsik dan ekstrinsik, konsep baru pembekuan darah berfokus pada tissue factor. TF berikatan dengan zymogen faktor VII (FVII) dan merubahnya menjadi bentuk aktif, FVIIa dengan afinitas yang lebih tinggi dari pada F-VII. TF/FVIIa memulai pembekuan dengan dua jalur : 1. TF/FVIIa mengaktifasi FIX menjadi FIXa yang bersama -sama dengan kofaktor FVIIIa, merubah FX menjadi FXa pada adanya Ca2+ dan fosfolipid. 2. TF/FVIIa dapat langsung mengaktifasi FX menjadi Fxa FXa dan kofaktor FVa mengkatalisa perubahan dari protrombin (FII) menjadi thrombin (FIIa). F-IIa kemudian merubah fibrinogen menjadi fibrin. Faktor kontak (FXII, HMWK, dan prekallikrein) yang merupakan bagian dari jalur instrinsik dari sistem lama, sekarang dinyatakan tidak berperan dalam pembekuan darah tetapi malahan faktor-faktor tersebut jelas sebagai antitrombotik dan mempunyai aktifitas fibrinolitik. Selain itu, trombin dan FXII dapat mengaktifasi FVII tanpa adanya kofaktor, sedangkan faktor Xa dan faktor IXa memerlukan adanya fosfolipid dan kalsium. Mula-mula kompleks TF-VIIa diperbesar oleh aktifasi freedback faktor VII oleh faktor Xa dan faktor IXa, akan tetapi kompleks itu secara cepat dihambat oleh Tissue FactorPathway Inhibitor (TFPI). Pada waktu itu trombin yang dihasilkan mengaktifasi faktor XI, begitu juga faktor V, faktor VIII, dan karena

11

itu menambah pembentukan tenase dan akhirnya menghasilkan lebih banyak trombin. Fungsi utama trombin (FIIa) adalah untuk memecah fibrinogen menjadi fibrin dan mengaktifasi faktor XIII yang menghasilkan cross-linked bekuan yang stabil.(5) PENGATURAN PEMBEKUAN DARAH Mekanisme antikoagulan alamiah mengatur dan melokalisir pembentukan plak hemostasis atau trombus ke tempat pembuluh darah yang rusak. Inhibitor faktor koagulasi utama atau antikoagulan alamiah yang berlangsung terhadap pembentukan atau kerja trombin, termasuk sistim antitro mbin dan protein C. Antitrombin menginaktifasi trombin dari serine protease yang lain ( F-VIIa, F-XIIa, FXIa, F-IXa) dengan berikatan secara irreversibel melalui residu arginin ke tempat serine aktif dari protease (serine protease inhibitor atau serpin). Dalam keadaan tidak ada heparin, tingkat inaktifasinya relatif lambat, tetapi apabila heparin atau heparin sulfat dinding pembuluh darah berikatan ke residu lysine pada molekul AT, akan menghasilkan inaktifasi trombin seketika itu juga. Oleh karena itu AT disebut heparin cofactor 1. Heparin cofactor II, dapat juga diaktifasi oleh heparin ( walaupun dibutuhkan jumlah yang lebih besar), glycosaminoglycan, dermatan sulphate untuk inaktifasi trombin. Trombin dapat juga berikatan ke endotelium atau permukaan trombosit melalui reseptor trombomodulin dan disingkirkan dari sirkulasi. Serpin-serpin lain seperti a-1 antitrypsin dan a-2 macroglobulin berperan membantu inaktifasi trombin. Protein Z (PZ), suatu protein yang tergantung protein yang disebut PZ-dependent protease inhibitor (PZI). Jalur protein C (PC) merupakan mekanisme utama untuk membatasi respons koagulasi terhadap trauma. Jalur ini dimulai apabila trombin berikatan dengan thrombomodulin (TM). Kompleks trombin-TM adalah suatu aktifator poten dari PC dan mempunyai sedikit kemampuan untuk aktifasi trombosit atau bekuan fibrinogen. Activated PC (APC) diperbesar oleh endothelial cell PC receptor (EPCR) yang meningkatkan afinitas kompleks trombin-TM untuk PC. APC meninaktifasi secara proteolitik faktor Va dan faktor VIIIa dengan bantuan

12

kofaktor protein S (PS). Kompleks trombin-TM secara cepat di inaktifasi oleh PC inhibitor (PCI) dan AT. Defisiensi herediter dari protein C, protein S, dan resistensi terhadap activated protein C, kesemuanya berhubungan dengan hypercogulable state, dan aktifasi koagulasi telah terbukti pada pasien-pasien dengan defesiensi dari masing-masing protein antikoagulan ini.(2) FIBRINOLISIS Sistim fibrinolisis penting untuk menyingkirkan deposit fibrin yang berlebihan. Sistim fibrinolisis juga merupakan suatu sistim multikomponen yang terdiri dari proenzim, aktifator plasminogen dan inhibitor-inhibitor. Plasminogen, adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi dengan suatu terminal lysine, valine atau methionin. Pada tempat jaringan yang rusak ( tissue injury), fibrinolisis dimulai dengan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan ( tissue-remodeling). Aktifator-aktifator plasminogen memecah peptide dari plasminogen dan membentuk plasmin rantai dua. Aktifasi menjadi plasmin dapat terjadi melalui tiga jalur yaitu: 1. Jalur intrinsik, melibatan aktifasi dari proaktifator sirkulasi melalui faktor XIIa. 2. Jalur ekstrinsik, dimana aktifator-aktifator dilepaskan ke aliran darah dari jaringan yang rusak, sel-sel atau dinding pembuluh darah ( semua aktifator juga protease). 3. Jalur eksogen, dimana plasminogen diaktifasi dengan adanya obat trombolitik, seperti streptokinase. Dalam keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama oleh tissue plasminogen activator yang disintesis dan dilepas dari sel-sel endotelium

13

pembuluh darah dalam respons terhadap trombin dan pada kerusakan sel. Setelah distimulasi t-PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin (DDAVP), masa paruhnya dalam sirkulasi sangat pendek ( sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 dan clearance dihati. Aktifator lain, urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA), diproduksi diginjal dan ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecilprourokinase plasma atau single-chain u-PA ( scuPA) dapat dirobah menjadi bentuk aktif melalui sistim kontak oleh kallikrein. Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik oleh inhibitorinhibitor protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur oleh inhibitor-inhibitor plasmin seperti a-2 antiplasmin, a2- makroglobulin, dan juga oleh plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), yang merupakan inhibitor fisiologi dari tPA dan uPA. Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substrat utamanya yang terpenting untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yang secara kolektif disebut fibrinogen-fibrin degradation product (FDP). Plasmin jug memecah faktor V dan faktor VIII. Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor poten a-2 antiplasmin dan oleh a-2 makroglobulin. Plasmin bebas dalam plasma segera di inaktifkan oleh a-2 antiplasmin, sedangkan plasmin yang terikat fibrin dalam plug hemostasis local terlindungi dari a-2 antiplasmin dan dapat memecah fibrin menjadi FDP. Inhibito dari aktifator plasminogen juga memegang peranan penting dalam mengatur fibrinolisis dan membatasinya pada bagian luka.(4) FAKTOR RISIKO TROMBOSIS Faktor resiko timbulnya trombosis adalah sebagai berikut : 1. Defisiensi Anto trombin III, protein C, protein S dan alfa 1 anti tripsin. Pada kelainan tersebut di atas, faktor-faktor pembekuan yang aktif tidak di netralisir sehinga kecendrungan terjadinya trombosis meningkat. 2. Tindakan operatif Faktor resiko yang potensial terhadap timbulnya trombosis adalah operasi dalam bidang ortopedi dan trauma pada bagian panggul dan tungkai bawah. Pada operasi di daerah panggul, 54% penderita mengalami trombosis vena,

14

sedangkan pada operasi di daerah abdomen terjadinya trombosis vena sekitar 10%-14%. Beberapa faktor yang mempermudah timbulnya trombosis vena pada tindakan operatif, adalah sebagai berikut : a.Terlepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah karena trauma pada waktu di operasi. b. Statis aliran darah karena immobilisasi selama periode preperatif, operatif dan post operatif. c.Menurunnya aktifitas fibrinolitik, terutama 24 jam pertama sesudah operasi. d. 3. Operasi di daerah tungkai menimbulkan kerusakan vena secara Kehamilan dan persalinan Selama trimester ketiga kehamilan terjadi penurunan aktifitas fibrinolitik, statis vena karena bendungan dan peningkatan faktor pembekuan VII, VIII dan IX. Pada permulaan proses persalinan terjadi pelepasan plasenta yang menimbulkan lepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah, sehingga terjadi peningkatkan koagulasi darah. 4. Infark miokard dan payah jantung Pada infark miokard penyebabnya adalah dua komponen yaitu kerusakan jaringan yang melepaskan plasminogen yang mengaktifkan proses pembekuan darah dan adanya statis aliran darah karena istirahat total. Trombosis vena yang mudah terjadi pada payah jantung adalah sebagai akibat statis aliran darah yang terjadi karena adanya bendungan dan proses immobilisasi pada pengobatan payah jantung. 5. Immobilisasi yang lama dan paralisis ekstremitas. Immobilisasi yang lama akan menimbulkan statis aliran darah yang mempermudah timbulnya trombosis vena. 6. Obat-obatan konstraseptis oral Hormon estrogen yang ada dalam pil kontraseptis menimbulkan dilatasi vena, menurunnya aktifitas anti trombin III dan proses fibrinolitik dan langsung di daerah tersebut.

15

meningkatnya faktor pembekuan darah. Keadaan ini akan mempermudah terjadinya trombosis vena. 7. Obesitas dan varices Obesitas dan varices dapat menimbulkan statis aliran darah dan penurunan aktifitas fibriolitik yang mempermudah terjadinya trombosis vena. 8. Proses keganasan Pada jaringan yang berdegenerasi maligna di temukan tissue thrombo plastin-like activity dan factor X activiting yang mengakibatkan aktifitas koagulasi meningkat. Proses keganasan juga menimbulkan menurunnya aktifitas fibriolitik dan infiltrasi ke dinding vena. Keadaan ini memudahkan terjadinya trombosis. Tindakan operasi terhadap penderita tumor ganas menimbulkan keadaan trombosis 2-3 kali lipat dibandingkan penderita biasa.(23) Faktor risiko trombosis dapat dibagi menjadi 3 golongan besar yaitu a. Situational risk factors. Situational risk factors menunjukkan keadaan klinis yang jelas (well defined) dan transien yang disertai peningkatan risiko trombosis selama keadaan tersebut atau sesaat setelah keadaan tersebut. Contohnya adalah: operasi, imobilisasi berkepanjangan, pemakaian kontraseptif oral (oral contraceptive = OCP), terapi ganti hormon (hormone replacement therapy = HRT), kehamilan, kemoterapi kanker, dan heparin-induced thrombocytopenia. b. Inherited risk factors (inherited thrombophilia). Inherited risk factors menunjukkan adanya mutasi genetik atau

polimorfisme yang menyebabkan defisiensi antikoagulan alamiah (protein C, protein S atau AT), akumulasi faktor prokoagulan (prothrombin G20210A, atau ensim methyltetrahydrofoalte reductase), atau faktor koagulan yang resisten terhadap inaktivasi antikoagulan alamiah (faktor V Leiden). Semua keadaan ini menyebabkan terganggunya mekanisme regulasi koagulasi normal yang menghasilkan lebih banyak thrombin yang mengakibatkan peningkatan risiko trombosis. c. Acquired risk factors (acquired thrombophilia).

16

Acquired risk factors timbul sebagai akibat kelainan medik atau kelainan hematologik nonfamilial yang mengganggu hemostasis normal atau reologi darah. Contohnya adalah kanker, inflammatory bowel disease, sindroma nefrotik, vaskulitis, sindroma antiposfolipid, kelainan mieloproliferatif, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, dan sindroma hiperviscositas. Berbeda dengan situational risk factor yang bersifat transien, acquired risk factors disebabkan oleh penyakit atau proses yang bersifat ireversibel dan menetap.(23) PATOGENESIS Trombosis dapat mengakibatkan efek lokal dan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akan menjadi emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada emboli paru, otak dan lainlain. Berdasarkan Triad of Virchow, terdapat 3 faktor yang berperan dalam patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu a. Kelainan dinding pembuluh darah (vascular injury). Kerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena, melalui : 1. 2. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai Permukaan pembuluh darah yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel. Endotel yang utuh bersifat non-trombo genetik karena sel endotel menghasilkan beberapa substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin. Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan terpapar. Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan

akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan.

17

dan trombosit akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen, membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan merangsang trombosit lain yang masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat. Kerusakan sel endotel sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah. Endothel tidak perlu dikikis atau dilukai secara fisik untuk menimbulkan trombosis. Setiap terjadi gangguan dalam keseimbangan efek protrombosis dan antitrombosis yang dinamis dapat mempengaruhi peristiwa pembekuan lokal. Oleh karena itu disfungsi endothel yang bermakna dapat terjadi karena tekanan hemodinamis pada hipertensi, aliran turbulen pada katup yang terdapat jaringan parut, atau endotoksin bakteri. Tanpa memperhatikan penyebab, hilangnya endothel secara fisik mengakibatkan pajanan kolagen subendothel (dan aktivator trombosit lain), perlekatan trombosit, pelepasan faktor jaringan, dan deplesi PGI2 dan PA lokal. Endothel yang mengalami disfungsi dapat menghasilkan faktor prokoagulasi dalam jumlah yang lebih besar (misalnya molekul adhesi untuk mengikat trombosit, faktor jaringan, PAI, dll) dan faktor antikoagulan dalam jumlah yang lebih kecil (trombomodulin, PGI2, t-PA). b. Gangguan aliran darah (gangguan rheology). Turbulensi turut berperan pada trombosis arteri dan trombosis cardiac dengan menyebabkan cedera atau disfungsi endothel, serta membentuk aliran kebalikan dan kantong stasis lokal. Stasis merupakan faktor utama dalam pembentukan trombus vena. Aliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup lama. Statis vena merupakan predis posisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin. Aliran darah normal adalah laminar sedemikian rupa sehingga unsur trombosit mengalir pada bagian sentral dari lumen pembuluh darah, yang terpisah dari endothel oleh suatu zona jernih plasma yang bergerak lebih lambat. Oleh karena itu, stasis atau turbulensi akan mengganggu aliran laminar dan

18

melekatkan trombosit pada endothel, mencegah pengenceran faktor pembekuan yang teraktivasi oleh darah segar yang terus mengalir, menunda aliran masuk inhibiitor faktor pembekuan dan memungkinkan pembentukan thrombus dan meningkatkan aktivasi sel endothel, mempengaruhi pembentukan trombosis lokal, perlekatan leukosit, serta efek endothel lain. c. Kelainan konstituen darah (hypercoagulable state). Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecenderungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti pada hiperkoagulasi, defisiensi Anti trombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan plasminogen. Hiperkoagulabilitas pada umumnya kurang berperan pada keadaan trombosis tetapi merupakan komponen paling penting. Hiperkoagulabilitas kurang bisa ditentukan secara tegas seperti pada setiap perubahan pada jalur pembekuan yang memudahkan terjadinya trombosis. Gangguan ini dapat dibagi menjadi gangguan primer (genetik) dan sekunder (didapat). Pada Hiperkoagulabilitas primer, diantaranya akibat mutasi faktor V, mutasi protrombin, defisensi antitrombin III, dan defisiensi protein C atau S. Sedangkan pada hiperkoagulabilitas sekunder dibagi menjadi: (a) Risiko tinggi trombosis akibat tirah baring atau imobilisasi lama, infark miokard, kerusakan jaringan (pembedahan, fraktur, luka bakar), kanker, katup jantung prostese, disseminated intravascular coagulation, dan antikoagulan lupus. (b) Resiko rendah trombosis akibat fibrilasi atrium, kardiomiopati, sindrom nefrotik, keadaan hiperesterogen, penggunaan kontrasepsi oral, anemia sel sabit dan merokok.(13)

19

Pada trombosis arteri ketiga faktor tersebut memegang peranan penting, tetapi pada trombosis vena, trombosis dapat terjadi pada dinding pembuluh darah yang masih intak, berarti yang berperanan penting adalah faktor aliran darah (stasis) dan keadaan hiperkoagulabel. Trombosis arteri sering terbentuk di sekitar orifisim cabang arteri dan bifurkasio arteri. Di tempat ini terdapat turbulensi aliran darah sehingga terjadi perubahan ateromatosa dan kerusakan endotel. Pembuluh darah yang terganggu atau tidak utuh merupakan faktor risiko trombosis. Pada trombosis arteri, proses dimulai dari endotel yang mengalami kerusakan dimana terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adhesi dan agregasi trombosit pada dinding pembuluh darah. Terjadilah thrombus dengan komponen utamanya adalah trombosit yang diikat oleh serat-serat fibrin dan beberapa sel darah merah, maka thrombus ini berwarna agak keputihan, disebut sebagai white thrombus.(9) Sedangkan pada trombosis vena komponen utamanya adalah fibrin dengan banyak sel darah merah sehingga thrombus ini disebut sebagai red thrombus.

20

Perbedaan jenis thrombus ini ditentukan oleh perbedaan kecepatan aliran darah (shear rate) pada arteri dan vena. Pada arteri dijumpai high shear rate sedangkan pada vena low shear rate. Thrombus putih daya kohesinya lebih kuat sehingga tidak mudah terlepas, sedangkan thrombus merah lebih friable sehingga lebih mudah lepas sebagai emboli. Trombosis vena pada umumnya timbul pada vena dalam (deep veins) tungkai bawah, kadang-kadang juga pada lengan, atau pada vena superfisial ekstremitas. Trombosis vena superfisial merupakan kelainan yang relatif ringan, kecuali terjadi perluasan ke vena profunda. Pada deep vein trombosis (DVT) thrombus sangat mudah lepas sehingga menimbulkan emboli, terutama emboli paru atau pulmonary emboli (PE). Oleh karena itu trombosis vena dan emboli dimasukkan sebagai venous thromboembolism. atau VTE. VTE merupakan kelainan yang cukup sering dijumpai. (22) MANIFESTASI KLINIS A. Trombosis vena Trombosis vena terutama mengenai vena-vena di daerah tungkai antara lain vena tungkai superfisialis, vena dalam di daerah betis atau lebih proksimal seperti vena poplitea, vena femoralis dan vena viliaca. Sedangkan vena-vena di bagian tubuh yang lain relatif jarang di kenai. Trombosis vena superfisialis pada tungkai, biasanya terjadi varikositis dan gejala klinisnya ringan dan bisa sembuh sendiri. Kadang-kadang trombosis vena tungkai superfisialis ini menyebar ke vena dalam dan dapat menimbulkan emboli paru yang tidak jarang menimbulkan kematian. Manifestasi klinik trombosis vena dalam tidak selalu jelas, kelainan yang timbul tidak selalu dapat diramalkan secara tepat lokasi atau tempat terjadinya trombosis. Sebagian besar trombosis di daerah betis adalah asimtomatis, akan tetapi dapat menjadi serius apabila trombus tersebut meluas atau menyebar ke lebih proksimal. Trombosis vena dalam akan mempunyai keluhan dan gejala apabila menimbulkan :

21

a. b. c. 1.

bendungan aliran vena. peradangan dinding vena dan jaringan perivaskuler. emboli pada sirkulasi pulmoner.(22) Nyeri Intensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis.

Keluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa :

Trombosis vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan. Nyeri dapat terasa di sepanjang vena (midline posterior). 2. Pembengkakan Pembengkakan disebabkan karena adanya edema. Timbulnya edema disebabkan oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler. Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri. Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan. 3. Perubahan warna kulit Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada trombosis vena dalam dibandingkan trombosis arteri. Pada trombosis vena perubahan warna kulit di temukan hanya 17%-20% kasus. Perubahan warna kulit bisa berubah pucat dan kadang-kadang berwarna ungu. Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perabaan lunak dan dingin, merupakan tanda-tanda adanya sumbatan vena yang besar disertai adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens.

22

4. 5.

Perabaan hangat Hofmans sign: dorsofleksi pada tungkai memperberat nyeri.

Semua keadaan di atas akan mengkibatkan aliran darah vena dalam akan membalik ke daerah superfisilalis apabila otot berkontraksi, sehingga terjadi edema, kerusakan jaringan subkutan, pada keadaan berat bisa terjadi ulkus pada daerah vena yang di kenai. Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi pengumpulan cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus).(17) B. Trombosis arteri Gejala klinik dari mereka yang mengalami trombosis sangat beraneka ragam tergantung lokasi apakah pada arteri atau vena dan juga tergantung dari organ apa yang diperdarahinya (lokasi). Misalnya saja jika mengenai otak, bisa mengakibatkan stroke non hemoragik. Manifestasi klinis berupa kelemahan tiba-tiba saat istirahat. Jika mengenai jantung akan mengakibatkan infark

23

miokard. Dan juga gejala-gejala yang lain seperti mata tiba-tiba buta atau penglihatan berkurang, telinga tiba-tiba tuli atau pendengaran berkurang, terjadi akut abdomen, kaki tiba-tiba kesakitan dan pucat, hingga abortus. Trombus pada vena kaki bisa terjadi secara perlahan seperti kaki bengkak secara bertahap, merah dan menjadi sakit. Gejala klinik yang ditimbulkan pada trombosis arteri sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Apakah yang terkena arteri yang besar, utama atau cabang-cabangnya. Apakah kolateral cukup banyak, karena prognosisnya tergantung pada arteri mana yang terlibat dan yang penting adalah kecepatan dan ketepatan dokter bertindak. Gejala yang dapat muncul antara lain : 1. Gejala awal biasanya adalah nyeri pada daerah yang bersangkutan, bisa nyeri hebat apabila daerah yang terkena cukup luas. Pada pasien muda biasanya kejadiannya lebih akut, rasa nyeri lebih hebat, tetapi justru prognosisnya lebih baik karena keadaan pembuluh darah relatif lebih baik. Pada pasien yang lebih tua, dimana sudah terjadi kelainan kronis arteri, bila timbul trombosis akut biasanya tidak begitu jelas gejalanya dan nyerinya tidak begitu hebat, pada pasien seperti ini justru prognosisnya lebih buruk. 2. Mati rasa 3. Kelemahan otot 4. Rasa seperti ditusuk-tusuk. Bila gejalanya lengkap, maka di temukan 6 P, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pain Pale Paresthesia Paralysis Pulsessness Poikilothermia

Sebagai pegangan utama, bila ada pasien dengan keluhan nyeri hebat pada daerah ekstremitas dan nadi tidak dapat diraba, maka diagnosis trombosis akut arteri ini harus ditegakkan dan ditindak lanjuti.

24

Gejala klinis klasik dari sumbatan arteri yaitu antara lain nyeri (pain), paralisis (paralysis), paraesthesia, pucat (pallor/pale), tidak ada pulsasi (pulselessness), dan dingin (perishingly cold leg atau Poikilothermia). Tetapi gejala ini tidak selalu ditemukan karena tergantung pada berat dan lama nya iskemik pada pasien tersebut. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetika. Adanya nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda-tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (kadangkala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan paraestesia justru mengindikasikan iskemia otot dan nervus yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah terdeoksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada tungkai yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis.(9) DIAGNOSIS Diagnosis dari trombosis akut dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada anamnesis akan ditemukan nyeri local mendadak, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada anggota tubuh yang terkena. Pemeriksaan fisik ditemukan edema, eritema, perubahan suhu lokal tempat yang terkena, Homans sign (+). Pemeriksaan fisik ditujukan untuk

25

menemukan adanya tanda dan gejala trombosis. Peranan pemeriksaan laboratorium pada penatalaksanaan trombosis yaitu untuk membantu diagnosis, pemantauan terapi dan mencari faktor resiko. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis trombosis antara lain: 2. Ultrasonografi. Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk gambaran aliran darah melalui pembuluh darah arteri dan pembuluh darah balik pada bagian yang terkena. 2. Waveform assesment Pemeriksaan dengan menggunakan continuous-wave Doppler merupakan pemeriksaan yang penting terutama bila dipasangkan dengan pemeriksaan tekanan darah segmental oleh karena dapat memperkirakan dengan tepat area (segmen) yang mengalami gangguan. 3. Duplex Imaging Pemeriksaan color-flow duplex ultrasound memungkinkan visualisasi dan pemeriksaan hemodinamik dari arteri menggunakan pencitraan grey scale, colour-flow Doppler, dan pulse Doppler velocity profiles. Pencitraan grey-scale akan menggambarkan anatomi arteri dan adanya plaque ekhogenik. Color-flow Doppler akan menampilkan aliran darah yang berwarna dan Doppler velocity profiles akan menghitung kecepatan aliran dalam bagian penampang arteri yang diperiksa. 6. Tes D-Dimer. Pemeriksaan ini mengukur kadar D-Dimer dalam darah yang biasanya dikeluarkan ketika bekuan darah memecah. 7. Venografi. Pemeriksaan ini merupakan suatu standar baku (gold standard) pada trombosis vena dalam. Pada pemeriksaan ini suatu pemindai akan diinjeksikan ke dalam pembuluh darah balik, kemudian daerah tersebut akan dirntgen dengan sinar X. Jika pada hasil foto terdapat area pada pembuluh darah balik yang tidak terwarnai dengan pemindai maka diagnosis trombosis vena dalam dapat ditegakkan.

26

8.

Flestimografi impendans Prinsip pemeriksaan ini adalah mengobservasi perubahan volume darah pada tungkai. Pemeriksaan ini lebih sensitif pada tombosis vena femoraalis dan iliaca dibandingkan vena di betis. 7. Arteriogram Arteriogram adalah suatu tes pencitraan dengan menggunakan x-ray dan pewarna khusus untuk melihat bagian dalam arteri. Hal ini dapat digunakan untuk melihat arteri di jantung, otak, ginjal, dan bagian lain dari tubuh. Prosedur ini sering disebut angiografi. Pemeriksaan angiografi merupakan pemeriksaan "gold standar" dalam kelainan arteri perifer. Pada tahun 1990-an, diperkenalkan pengembangan dari angiografi konvensional yaitu teknik digital subtraction angiography yang dapat "mengaburkan" gambaran tulang sehingga citra arteri dan percabangannya menjadi lebih jelas dan tajam. Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan invasif dan memerlukan izin pasien. Saat ini di Indonesia pemeriksaan invasif ini dapat dikerjakan oleh radiologis, kardiologis, atau bedah vaskular. Pemeriksaan angiografi memberikan resiko kepada pasien dengan gagal ginjal oleh karena menggunakan zat kontras.(24) Cara melakukan pengujian Pengujian dilakukan di tempat pelayanan medis yang dirancang untuk melakukan tes ini. Prosedur yang dilakukan tergantung pada bagian tubuh mana yang akan diuji. Pasien akan diberi obat penenang untuk membantu pasien agar tidak tegang. Secara umum, bahan pewarna yang disebut kontras disuntikkan ke arteri atau vena, tergantung pada bagian tubuh yang diperiksa. Injeksi ke pembuluh nadi lebih membutuhkan persiapan dan perawatan, dan yang paling sering dilakukan yaitu melalui pangkal paha. X-ray digunakan untuk melihat bagaimana kontras melalui aliran darah. Persiapan Pengujian Cara menyiapkan tergantung pada bagian tubuh yang akan diuji. Dokter akan meminta untuk berhenti minum obat-obatan tertentu yang dapat

27

mempengaruhi tes. Dalam banyak kasus mungkin tidak diperbolehkan makan atau minum apa pun selama beberapa jam sebelum dilakukan tes. Setiap orang mungkin akan merasakan beberapa ketidaknyamanan dari metode tersebut. Tergantung pada jenis arteriogram yang dilakukan, Pasien mungkin akan timbul berbagai gejala ketika penyedia layanan kesehatan menyuntikkan bahan kontras. Misalnya rasa tidak nyaman pada wajah atau bagian lain dari tubuh. Jika pasien memilih untuk melakukan injeksi di daerah pangkal paha, biasanya pasien akan diminta untuk berbaring telentang selama beberapa jam setelah ujian untuk menghindari pendarahan. Hal ini dapat menyebabkan beberapa ketidaknyamanan. Indikasi dilaksanakan pengujian Arteriogram dilakukan untuk melihat bagaimana darah bergerak melalui arteri, dan untuk memeriksa arteri yang rusak atau tersumbat. Terkadang pengobatan dapat dilakukan pada saat yang sama pada saat dilakukan arteriogram. Resiko Resiko tergantung pada jenis arteriogram yang dilakukan. Pasien harus bertanya kepada dokter tentang resiko sebelum setuju untuk melakukan tes. Secara umum, resikonya yaitu: a. b. c. d. e. Reaksi alergi terhadap pewarna yang digunakan Pendarahan, infeksi, dan nyeri di tempat suntikan Darah menggumpal Kerusakan pembuluh darah Kerusakan ginjal dari pewarna yang digunakan (resiko lebih

tinggi pada penderita diabetes) 8. Computed Tomography Angiography Dalam pemeriksaan ini gambar yang didapat dihasilkan melalui pemeriksaan CT-scan. Penggunaan CT-scan konvensional untuk pencitraan angiografi tidak memuaskan oleh karena dibutuhkan banyak potongan gambar yang membutuhkan waktu lama sehingga pencitraan yang dihasilkan berkualitas buruk. Penemuan helical (or spiral) CT-scan menghasilkan citra 3 dimensi dari

28

pembuluh darah dan dapat memeriksa keseluruhan panjang pembuluh dalam waktu yang singkat. Citra yang dihasilkan serupa dengan angiografi biasa hanya dalam 3 dimensi, dan sebenarnya tidak bermakna klinis yang lebih baik. Helical CT-scan khususnya berguna dalam pencitraan kelainan pembuluh darah yang memiliki struktur kompleks seperti dalam kasus-kasus aneurisma aorta. Helical CT-scan memiliki kerugian yang sama dengan pemeriksaan angiografi biasa yaitu; berbahaya digunakan pada pasien dengan gagal ginjal. Zat kontras pada CTA diberikan melalui intravena. Magnetic Resonance Angiography Citra angiography diperoleh melalui pemeriksaan MRI. Sama dengan CTA, zat kontras diberikan secara intravena. MRA atau CTA dapat diindikasikan apabila pasien tidak dapat mentolerir tusukan intra-arterial, misal karena kelainan bilateral atau kelainan perdarahan. CTA dan MRA dapat menggantikan arteriografi dengan kontras pada banyak kasus. MRA dikontraindikasikan pada pasien dengan alat pacu jantung atau katup prostesis metal. PENATALAKSANAAN A. 1. 2. 3. Non Farmakologis Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan Mengurangi Morbiditas pada serangan akut. aliran darah vena

fleksi-ekstensi, menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent) 4. Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena. Nyeri dan pembengkakan biasanya akan berkurang sesudah 24 48 jam serangan trombosis. Apabila nyeri sangat hebat atau timbul flagmasia alba dolens di anjurkan tindakan embolektomi.

29

Pada keadaan biasa, tindakan pembedahan pengangkatan thrombus atau emboli, biasanya tidak di anjurkan. B. Farmakologis

Obat-obat antithrombotik dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar: 1. Obat antiplatelet Mekanisme kerjanya yaitu menghambat sintesis TxA2, menghambat reseptor ADP, menghambat Gp IIb/IIIa dan untuk pemantauan belum ada standarisasi. a. Aspirin b. Phosphodiesterase inihibitor: dipyridamole c. Derivat thienopyridines a) b) 2. Obat antikoagulan A. Parenteral a.) Heparin 1) 2) Heparin Merupakan mukopolisakharid yang mempunyai mekanisme kerja meningkatkan fungsi AT III. Cara pemberiannya melalui iv dan sc. Pemantauan terapi heparin yaitu sekali dalam 24 jam 4 - 6 jam setelah suntikan dan dipantau dengan APTT, TT, ACT, WBCT, kadar plasma heparin (titrasi protamin dan anti- Xa). APTT paling sering dipakai. Rentang deteksinya sebesar 0.1 - 1 iu/ml. Rentang terapi APTT yaitu 1.5 - 2.5 x mean normal range, sesuai dengan 0.2 - 0.4 iu/ml (protamin titration) atau 0.3 - 0.7 iu/ml (anti Xa). Keterbatasan APTT untuk pemantauan heparin yaitu sensitivitas reagens bervariasi, tidak ada korelasi linear antara dosis Unfractionated heparin Low molecular weight heparin Ticlopidin Clopidogrel

d. Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist

30

heparin dengan APTT. APTT memanjang terjadi pada defisiensi faktor koagulasi, Lupus anticoagulant, inhibitor F VIII dan peningkatan fibrinogen and F VIII. Sedangkan APTT memendek terjadi pada APTT yang tak dapat dipakai karena heparin diberikan bersama warfarin atau heparin diberikan bersama obat trombolitik. Thrombin time (TT) normalnya 10 - 15 . Jika diperiksa pada terapi heparin yaitu sebesar 25 - 100 . TT memanjang pada hypofibrinogenemia, dysfibrinogenemia dan FDP. Whole Blood Clotting Time jarang digunakan karena kurang reproducible, kurang sensitif, time consuming dan bed side. Activated clotting time (ACT) digunakan dalam skrining untuk jalur intrinsik dan jalur bersama. Normalnya 75 - 120 . Jika diperiksa pada terapi heparin yaitu sebesar 140 - 185 . Jika digunakan untuk pemantauan heparin dosis tinggi yaitu sebesar 1 - 5 iu/ml. b) 1) 2) c) d) 1) 2) Pentasaccharides Fondafarinux Idraparinux Heparinoids Direct thrombin inhibitor Lepirudin Argatroban

B. Oral anticoagulant a) Vitamin-K dependent coagulation proteins inhibitor b) Ximelagatran Antikoagulan oral Dapat menghambat vitamin K, penurunan Prothrombin, VII, IX, X, protein C, protein S, PIVKA (protein induced by vit. K absence /antagonist). Dalam memberikan terapy dipantau dengan PT atau Thrombotest. Keterbatasan PT untuk antikoagulan oral yaitu antara lain sensitivitas reagens bervariasi dan sistem pelaporan bervariasi.

31

3.

Obat thrombolitik atau fibrinolitik.

Dapat meningkatkan aktivitas fibrinolitik. Lytic state yaitu kadar fibrinogen. FDP yaitu sebesar Thrombin time ( 2-3 x normal) dan 3 4 jam setelah terapi. a) b) c) Streptokinase Urokinase-type plasminogen activator Tissue-tyep plasminogen activator

Defibrinogenating agents Contohnya yaitu racun ular (Ancrod, Batroxobin). Mekanisme kerjanya yaitu leavage FPA fibrin atipik dan hypofibrinogenemia. Digunakan dalam pemantauan kadar fibrinogen (70-100 mg/dl).(6) Cara Pemberian Obat Antitrombotik: 1. Pemberian Heparin standar Heparin 5000 ini bolus (80 iu/KgBB), bolus dilanjutkan dengan drips konsitnus 1000 1400 iu/jam (18 iu/KgBB), drips selanjutnya tergantung hasil APTT. 6 jam kemudian di periksa APTT untuk menentukan dosis dengan target 1,5 2,5 kontrol. a. b. c. Bila APTT 1,5 2,5 x kontrol dosis tetap. Bila APTT < 1,5 x kontrol dosis dinaikkan 100 150 iu/jam. Bila APTT > 2,5 x kontrol dosis diturunkan 100 iu/jam.

Penyesuaian dosis untuk mencapai target dilakukan pada hari ke 1 tiap 6 jam, hari ke 2 tiap 2 - 4 jam. Hal ini di lakukan karena biasanya pada 6 jam pertama hanya 38% yang mencapai nilai target dan sesudah hari ke 1 baru 84%. Heparin dapat diberikan 710 hari yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian heparin dosis rendah yaitu 5000 iu/subkutan, 2 kali sehari atau pemberian anti koagulan oral, selama minimal 3 bulan. Pemberian anti koagulan oral harus diberikan 48 jam sebelum rencana penghentian heparin karena anti koagulan orang efektif sesudah 48 jam.(10)

32

2. Pemberian Low Milecular Weight Heparin (LMWH) Pemberian obat ini lebih di sukai dari heparin karena tidak memerlukan pemantauan yang ketat, sayangnya harganya relatif mahal dibandingkan heparin. Saat ini preparat yang tersedia di Indonesia adalah Enoxaparin (Lovenox) dan (Nandroparin Fraxiparin). Pada pemberian heparin standar maupun LMWH bisa terjadi efek samping yang cukup serius yaitu Heparin Induced Thormbocytopenia (HIT).(18) 3. Pemberian Oral Anti koagulan oral Obat yang biasa di pakai adalah Warfarin. Cara pemberian Warfarin di mulai dengan dosis 6 8 mg (single dose) pada malam hari. Dosis dapat dinaikan atau di kurangi tergantung dari hasil INR (International Normolized Ratio). Target INR adalah 2,0 3,0. Lama pemberian anti koagulan oral adalah 6 minggu sampai 3 bulan apabila trombosis vena dalam timbul disebabkan oleh faktor resiko yang reversible. Sedangkan kalau trombosis vena adalah idiopatik di anjurkan pemberian anti koagulan oral selama 3-6 bulan, bahkan biasa lebih lama lagi apabila ditemukan abnormal inherited mileculer. Kontra indikasi pemberian anti koagulan adalah : a. b. c.d.

Hipertensi : sistolik > 200 mmHg, diastolik > 120 mmHg. Perdarahan yang baru di otak. Alkoholisme. Lesi perdarahan traktus digestif.(11)

4. Pemberian trombolitik Pemberian trombolitik selama 12-14 jam dan kemudian di ikuti dengan heparin, akan memberikan hasil lebih baik bila dibandingkan dengan hanya pemberian heparin tunggal. Peranan terapi trombolitik berkembang dengan pesat pada akhir abad ini, terutama sesudah dipasarkannya streptoknase, urokinase dan tissue plasminogen activator (TPA). TPA bekerja secara selektif pada tempat yang ada plasminogen dan fibrin, sehingga efek samping perdarahan relatif kurang. Brenner

33

menganjurkn pemberian TPA dengan dosis 4 ugr/kgBB/menit, secara intra vena selama 4 jam dan Streptokinase diberikan 1,5 x 106 unit intra vena kontiniu selama 60 menit. Kedua jenis trombolitik ini memberikan hasil yang cukup memuaskan.(11) Efek samping utama pemberian heparin dan obat-obatan trombolitik adalah perdarahan dan akan bersifat fatal kalau terjadi perdarahan serebral. Untuk mencegah terjadinya efek samping perdarahan, maka diperlukan monitor yang ketat terhadap waktu trombo plastin parsial dan waktu protombin, jangan melebihi 2,5 kali nilai kontrol. Pengobatan trombosis vena diberikan pada kasus-kasus yang diagnosisnya sudah pasti dengan menggunakan pemeriksaan yang objektif, oleh karena obatobatan yang diberikan mempunyai efek samping yang kadang-kadang serius. Berbeda dengan trombosis arteri, trombosis vena dalam adalah suatu keadaan yang jarang menimbulkan kematian. Oleh karena itu tujuan pengobatan adalah: 1. 2. 3. 4. emboli. C. Operatif Tombektomi Tindakan pembedahan (thrombektomi) diperlukan mutlak bila bekuan darah sedemikian amat besar sehingga menghambat total aliran darah. Trombektomi adalah suatu tindakan bedah untuk mengeluarkan thrombus dari arteri atau vena yang tersumbat. Indikasi operasi bila pengobatan secara konservatif tidak efektif dalam memperbaiki sirkulasi dalam waktu 6 12 jam sesudah terjadi sumbatan. Teknik Operasi Persiapan penderita dan lapangan operasi Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru. Mengurangi morbiditas pada serangan akut. Mengurangi keluhan post flebitis Mengobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses trombo

34

1. 2. ankle. 3. 4.

Embolektomi / trombektomi arteri. Pada femoral arteriomi, kateter fogarthy dimasukkan 20 cm kearah

aorta abdominalis, 45 cm ke bawah ke popliteal bifurkasio dan 65-70 cm ke Berguna untuk mengetahui lokasi lesi yang oklusi. Balon dikembangkan setelah melampaui trombus kemudian

dikembangkan dan diekstradisi. Setelah dilakukan trombektomi maka tindakan lain yang terus dilakukan terutama heparinisasi. Tindakan ini berhasil sangat baik bila kejadiannya benarbenar akut dan pasien yang relatif muda.

Tehnik trombektomi dengan kateter fogarty By-Pass Pada penderita yang terlihat kelainan obstruksi atau stenosis yang cukup luas kadang-kadang operasi by-pass segera bisa dikerjakan. By-pass dapat dilakukan dengan vena atau by-pass dengan bahan sintetis. Yang paling banyak dilakukan adalah trombo endarterektomi dengan pintasan yang memanfaatkan vena autogen.(24) Penyakit Jantung Koroner Pada penderita berisiko tinggi, obat-obatan kerap kurang memadai, sehingga hanya ada dua cara untuk mengatasi sumbatan ini, yakni angioplasti koroner dan bedah pintas koroner. Tindakan hanya dilakukan bila sumbatan melebihi 50 persen diameter lumen pembuluh darah koroner lewat pemeriksaan angiografi.

35

Adapun mereka yang berisiko tinggi perlu tindakan revaskularisasi (memperdarahi kembali). Revaskularisasi dapat ditempuh dengan dua cara, yaitu dengan teknik angioplasti (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty/PTCA ) atau bedah pintas koroner (bypass). Memilih antara bypass atau angioplasti dalam mengatasi PJK tergantung dari beberapa hal, di antaranya lokasi dan karakter penyempitan koroner, jumlah pembuluh yang terlibat, fungsi jantung, adanya penyakit penyerta, usia, dan juga biaya. Prosedur angioplasti atau Angioplasti Koroner merupakan prosedur nonbedah dengan tindakan invasif minimal. Angioplasti hanya perlu sayatan kecil di kulit pangkal paha atau pergelangan lengan dengan bius lokal. Selanjutnya diselipkan kateter ke arteri yang menuju muara pembuluh koroner. Melalui kateter itu dimasukan kawat kecil lentur menyeberangi lokasi penyempitan dengan petunjuk sinar X. Kemudian lewat kawat itu diselipkan balon yang sesuai ukuran hingga sampai di lokasi penyempitan. Balon kemudian dikembangkan dengan tekanan tertentu hingga penyempitan terbuka. Tindakan ini akan merontokkan plak dalam pembuluh darah dan memperbaiki aliran darah ke otot jantung. Lalu balon dikempiskan dan ditarik keluar.Prosedur ini bisa menghilangkan beberapa gejala penyumbatan arteri, seperti nyeri dada atau sesak napas. Sebagian besar angioplasti dilanjutkan dengan pemasangan cincin penyangga (stent merupakan semacam kerangka metal yang berfungsi sebagai penyangga supaya pembuluh darah tetap terbuka). Stent yang umumnya terbuat dari baja antikarat ini bertujuan menekan penyempitan ulang (restenosis) yang merupakan achilles heel angioplasti. Tanpa stent, angka restenosis dapat mencapai 40 persen. Risiko restenosis penderita diabetes lebih tinggi lagi. Kini dikenal stent yang berlapis obat (drug eluting stent/ DES). Obat pelapis yang kerap digunakan adalah sirolimus dan paclitaxel. Obat-obat ini bermanfaat menghambat peradangan dengan cara menekan proliferasi limfosit dan sel-sel otot polos sehingga restenosis dapat ditekan hingga kurang dari 5 persen dan pada penderita DM risiko stenosis menurun hingga 10 persen. Walaupun jauh

36

lebih mahal daripada stent biasa, DES (di atas Rp 20 juta ) telah terpasang pada 4,5 juta orang di seluruh dunia. Untuk kebanyakan pasien, PTCA secara nyata meningkatkan aliran darah melalui arteri yang sebelumnya menyempit. Nyeri dada akan mereda dan Anda dapat melakukan olah raga. Keuntungan dari prosedur ini: 1. Tidak memerlukan sayatan besar 2. Tidak memerlukan bius total 3. Jarang terjadi komplikasi (