BAB I

1.1 PENDAHULUAN

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus

adalah “jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Dalam

hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah

warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu

di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika

(parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah

ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi

akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi

disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan

bilirubin ke dalam duodenum.

Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus

obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau

kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus

obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati)

yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus

obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai “surgical jaundice” dimana

morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.

1

BAB II

2.1 DEFINISI

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus

adalah “jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Dalam

hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah

warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu

di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

2.2 ETIOLOGI

Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan

ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran

empedu . Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. Pada beberapa

kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris.

Sumbatan intra mural karena kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista

duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter

papilla vater.

Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang

menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu.

Beberapa keadaan yang dapat m,enimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput

pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale.

Pada beberapa kepustakaan disebutkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh

keganasan. Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70%

oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2%

2

karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana

etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma.

2.3 FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN

Bilirubiin merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari

pemecahan sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit

adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 – 250 mg

bilirubin. Kini diketahui juga bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi

eritrosit matang dalam sum-sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati.

Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit

mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah

dibebaskan dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim

heme oksigenase. Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna

kuning. Bilirubin ini akan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks

protein-pigmen dan ditransportasikan melalui darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal

sebagai bilirubin yang belum dikonyugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan

reaksi diazo Van den Berg. Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak diekskresi

melalui urine.

Di dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonyugasi dengan asam

glukoronik dan dikeluarkan ke saluran empedu. Bilirubin ini disebut bilirubin terkonyugasi

(bilirubin II) yang larut dalam air atau bilirubin direk yang memberikan reaksi langsung

dengan diazo Van den Berg. Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk

bilirubin direk (terkonyugasi atau bilirubin II).

3

Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke kolon.

Oleh aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah

menjadi mesobilirubinogen, stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar

diekskresikan ke dalam feses. Urobilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi

warna feses. Bila terjadi obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan

urobilinogen dalam kolon sehingga warna feses seperti dempul (acholic). Urobilinogen yang

terbentuk akan direabsorbsi dari usus , dikembalikan ke hepar yang kemudian langsung

diekskresikan ke dalam empedu. Sejumlah kecil yang terlepas dari ekskresi hepar mencapai

ginjal dan diekskresi melalui urine.

2.4 PATOGENESIS

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam

serum berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh

keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konyugasi dan

ekskresi empedu.

Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning

pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak

berwarna kuning .

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke

sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai

dengandilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai

ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya

4

sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu . Karena adanya

obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin

terkonyugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga

menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah.

Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada

albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka

bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang

menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang

sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi

peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal

(pruritus).

2.5 KLASIFIKASI

Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :

Tipe I : Obstruksi komplit.

Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput

pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati

primer atau sekunder.

Tipe II : Obstruksi intermiten.

Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat

disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik.

Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor periampularis,

divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista koledokus, penyakit hati polikistik,

parasit intra bilier, hemobilia.

5

Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.

Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang

pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau

hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis

( kongenital, traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis

anastomosis bilio-enterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik,

diskinesia.

Tipe IV : Obstruksi segmental.

Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami

obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi

intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk

iatrogenik), hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

2.6 GAMBARAN KLINIS

1. ANAMNESIS

Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa

gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut

kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Tergantung

kausa ikterus obstruksi yaitu :

A. Bila kausa oleh karena batu.

Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.

Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak

gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya

6

berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai

diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

B. Bila kausa oleh karena tumor.

Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada

keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi

penurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan

adanya proses keganasan.

2. PEMERIKSAAN FISIS

Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris / afebril.

Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas,

kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif, hepatomegali disertai

/ tanpa disertai terabanya kandung empedu.

Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan

“Courvoisier sign” positif , splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan pada

karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. PEMERIKSAAN RUTIN

- Darah

Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada

Infeksi.

- Urine

Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.

7

- Feses

Berwarna seperti dempul (acholis).

B. TES FAAL HATI

Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi). Alkali fosfatase

meningkat 2 – 3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase ( SGOT, SGPT),

Gamma GT sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi.

4. PEMERIKSAAN USG

Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang

perlu diperhatikan adalah :

A. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung

empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 X 6 cm, dengan

ketebalan sekitar 3 mm.

B. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter

saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi

duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran

kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal.

Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal

saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus

obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di

bagian proksimal duktus sistikus.

C. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi

disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada

8

perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor

akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas

rendah dan heterogen.

D. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti

menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.

5. PEMERIKSAAN CT – SCAN

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang

disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor

pankreas.

6. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)

Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan

letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran

empedu di proksimal sumbatan.

Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus

dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak

pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan

dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

7. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )

Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena

pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang ireguler atau

dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri mawar)

9

menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus

obstruksi.

8. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :

a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :

Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.

Batu akan tampak edema di ampula Vater.

Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior

didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi

dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.

9. ERCP ( ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY )

Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan

antara lain :

a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas

tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu

(ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas.

Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan

lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma

operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis

10

piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu intra hepatic dan

ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada bagian-bagian yang

dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai timbulnya batu, batu

empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur akibat keganasan

saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat

progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal

akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris.

Tumor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang

berbentuk ireguler.

c. Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk

ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal.

Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC, sedangkan pada

ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.

d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada daerah

obstruksi tampak dinding yang ireguler.

Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat

memastikan penyebab obstruksi dimana bila :

o Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan

papilotomi untuk mengeluarkan batunya.

o Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan.

Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran

empedu dan hasil pemeriksaan ERCP tidak menunjang kelainan

ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus obstruksi intra hepatal.

11

2.7 DIAGNOSIS

Diagnosis ikerus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan

anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang

diagnostik invasive maupun non invasive.

2.8 PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya

adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau

papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.

Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan

penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk

mengalihkan aliran empedu tersebut.

Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :

1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)

Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh

misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus koledokus

atau kolesistostomi.

2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).

Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif antara

lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi.

Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan Burchart pada

12

tahun 1978, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan

pintasan adalah 0 – 15 % tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.

1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU

Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi

pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra

operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. Lebih baik

lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.

Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan

antara lain :

a. KOLESISTEKTOMI

Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan

dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus.

Eksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan “probe”, forseps batu atau

“skoop”, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran

empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau

ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu

rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara

diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-obatan yang meningkatkan

kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.

b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI

Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan

sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan

13

setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan

sebagai “Surgical Endoscopy Treatment “ (SET).

2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS

Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu,

apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :

a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.

b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic

Treatment) setelah dilakukan ERCP.

c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan

tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi

rekonstruksi atau operasi bilio-digestif (by-pass).

3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR

Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu

apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.

1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil

reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.

2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan

pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase

saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi

“by-pass”.

14

2.9 PROGNOSIS

Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu

(kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan

tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok

septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau

kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat

sirosis biliaris. Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun

tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis

biliaris.

Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek.

Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :

a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.

b. “Hepatic failure” akibat obstruksi kronis saluran empedu.

c. “Renal failure”.

d. Perdarahan gastro intestinal.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Adeyinka, Adisa Charles. JAUNDICE. Associated professor of Surgery.Abia State

University Teaching Hospital. ABA Nigeria

2. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III, Balai

Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-90

3. Price S.A, Wilson L.M,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,

Jakarta, 1994, Hal. 453.

4. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison;

Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal.

1688-1693

16