REFRAKSI

PENGERTIAN

Jika suatu berkas sinar berjalan dari satu medium melalui medium lain yg berbeda kepadatannya, maka sinar tsb akan berubah arahnya.

perubahan arah ini à refraksi.

Melakukan refraksi / koreksi = usaha memperbaiki visus dgn lensa.

Kaca mata : pilihan terbanyak

Lensa kontak

- ukuran tinggi

- anisometri

- indikasi lain

Operasi :

- radial keratotomy

- clear lens extraction

- excimer laser

- lasik

FISIOLOGI PENGLIHATAN

Permukaan refraktif: permukaan anterior (kornea dan lensa); permukaan posterior (kornea dan lensa)

Media refraktif: humor akuos; lensa; badan kaca (vitreus)

Lensa obyektif: kornea dan lensaà fokus; bayangan di retina sbg bayangan terbalik

Mata

Panjang aksial : 22.5 mm

Indeks refraksi : 1.33

Daya bias total : 60 D

Daya bias kornea : 43 D

Daya bias lensa : 19 D

SISTEM AUTOFOKUS MATA

Musculus ciliaris yang mengelilingi lensa akan berkontraksi untuk memfokus obyek dekat dan relaksasi bila melihat obyek jauh proses ini disebut AKOMODASI

Melihat jauh: m ciliar relaksasi, lensa datarMelihar dekatAkomodasi:m ciliar kontraksi,lensa cembung (ABC of the eyes)

IRIS

Bertindak sbg diafragma

Mengandung melanin

Tdpt m. sphincter pupillaeè mengatur lebar pupil

Dilatasiè midriasis

Konstriksiè miosis

RETINA

Bertindak sbg layar

Bayangan tjm jatuh di fovea centralis (bintik kuning)

Bayangan diteruskan melalui saraf optik – chiasma optik – lobus occipital – mjd bayangan tunggal

TAJAM PENGLIHATAN(VISUS)

Alat pemeriks : kartu snelen

Jarak pemeriks : 6 m, 5 m, 20 feet

Dinyatakan dg : angka pembilang/penyebut

Pembilang : jarak pemeriksaan

Penyebut : jarak dimana huruf shrsnya dpt dibaca. Visus normal: 6/6 atau 20/20

PENILAIAN:

Jarak 6 m : 6/40 dst

Menghitung jari : 1/60 dst

Melihat gerakan tangan : 1/300

Melihat cahaya : 1/~

REFRAKSI

Jika suatu berkas sinar berjalan dr satu medium melalui medium lain yang berbeda kepadatannya maka sinar tsb akan berubah arahnya

Melakukan refraksi/koreksi: usaha memperbaiki visus dg lensa

LENSA

Suatu medium yg mempunyai daya pembiasan

Dikenal 2 macam lensa:

Lensa sferis (S)

Lensa silindris (C)

Daya pembiasan lensa (dioptri = D)

Rumus D=1/f; D=dioptri, f=jarak fokus (m)

1D è 100/1 cm

2D è 100/2 cm

3D è 100/3 cm

LENSA SFERIS

Mempunyai jari2 kelengkungan yg sama pada setiap meridian.

Sinar berjalan sejajar sumbu utama lensa dibias pada satu titik / focus

EMETROPIA

Batasan : dalam keadaan istirahat tanpa akomodasi berkas sinar sejajar difokuskan tepat diretina. Visus = 6/6 atau lebih baik

AMETROPIA

Batasan: dlm keadaan istirahat tanpa akomodasi berkas sinar sejajar difokuskan tdk di retina. Visus = < 6/6

Penyebab:

Pjg axial mata abnormal – tll pjg pd miopia, tll pendek pd hipermetropia – AMETROPIA AXIAL

Perubahan posisi lensa – lbh kedepan pd miopia, lbh kebelakang pd hipermetropia

Dpt disebabkan satu atau lebih kondisi berikut:

Faktor yg terpenting adl pjg axial mata

Faktaà penyebab ametropia tdk diketahui

Faktor genetik memegang peranan penting (terutama pd miopia)

Ras Cina, Yahudi, Mesirà terbukti menunjukkan predisposisi genetik

Peny. Genetik ~ miopia: albino, mongolism, sindroma marfan

Salah 1 ortu menderita miopiaà ada resiko > anak mereka akan menderita miopia

Faktor lingk mungkin berpengaruh pd mata dg predisposisi genetik

MIOPIA

Adl suatu kelainan refraksi, dimana sinar2 sejajar garis pandang, o/ mata tanpa akomodasi, dibias didepan retina.

Penyebab :

1. Sumbu mata tll panjang (miop axial).

2. Daya pembiasan mata tll kuat (miop refraktif).

- kornea tll lengkung : keratokonus

- lensa tll cembung : katarak imatur

- corpus vitreous : diabetes mellitus

Dibedakan:

Miopia simplek: dimulai pd usia 7-9 thn dan akan ber+ sampai anak berhenti tumbuh ± usia 20 th

Miopia progresif: miopia ber+ scr cpt (± 4D/th)è sering disertai perub vitreo-retinal

Gejala Subyektif:

Kabur melihat jauh è gejala utama

Sakit kepala

Cenderung memicingkan mata bila melihat jauh

Suka membaca

Gejala Obyektif

- akomodasi << à bmd dlm, midriasis

- miop axial à vitreous floaters (muscae volitantes).

à tigroid fundus, myopic crescent.

- mata agak menonjol (exoftalmus)

Komplikasi

Ablasio retina è miopia tinggi (> 6D)

Strabismus:

Esotropia – M ckp tinggi bilateral, mis: OD S-11.00; OS S-10.00 à punctum remotum (titik jauh) pendekà konvergensi >> à esotropia

Eksotropia – M dg anisometropia, misal OD S-1.00; OS S-8.00à OS cenderung tdk digunakan à ambliopia à exotropia

Anisometropia: perbedaan refraksi ke2 mata >3D

Ambliopia: penurunan tjm penglihatan yg tdk dpt dikoreksi & tdk didptkan kel. organik

HIPERMETROPIA

Suatu kelainan refraksi, dimana sinar2 / garis pandang o/ mata tanpa akomodasi dibias dibelakang retina.

Penyebab

1. Sumbu mata trll pendek (hp axial)

2. Daya pembiasan mata tll lemah (hp refraktif )

Klasifikasi berdasarkan kemampuan akomodasi:

Hipermetropia laten:

Bag dr kel hipermetropik yg dpt dikoreksi scr penuh o/ akomodasi mata sndr dimana tdk digunakan cyclopegik. Makin muda makin besar kemampuan akomodasi/komponen latennya

Hipermetropia manifes

H. Fakultatip: bag dr kel. Hipermetropik yg dpt diukur & dikoreksi o/ lensa cembung ttp dpt jg dikoreksi o/ akomodasi dimana tdk digunakan lensa koreksi.

Visus tanpa koreksi bisa 6/6 dikoreksi dg lensa (+) visus jg 6/6

H. Absolut: bag dr kel hipermetropik yg tdk dpt dikompensasi o/ akomodasi.

Visus <6/6 dg koreksi lensa (+) mjd 6/6

Gejala:

Penglihatan jauh kabur – hipermetropia 3D atau >, H pd ortu, usia makin >, amplitudo akomodasi <

Penglihatan dekat kabur lebih awal t.u bila lelah, bhn cetakan < terang, penerangan <

Sakit kepala t.u daerah frontal, makin kuat pd penggunaan mata yg lama & membaca dekat

Penglihatan tak enak (asthenopia = eye strain) t.u bila melihat pd jarak yg tetap dan diperlakukan penglihatan jelas pd jangka wkt yg lama misal nonton TV dllà astenopia akomodativa

Sensitive thd sinar

Spasme akomodasi à pseudomiopia

Perasaan mata juling, akomodasi >> à konvergensi >> à esofori; gejala trias parasimpatik n II:

Akomodasi

Miosis

konvergensi

Komplikasi

Glaukoma (sdt BMD dangkal)

Esotropia (akomodasi >> t.u H. tinggi)

Ambliopia (t.u pd anisometropia), penyebab tersering ambliopia pd anak, bisa bilateral

ASTIGMATISMA

Adalah suatu bentuk kel. Refraksi, dimana mata menghasilkan suatu bayangan dengan titik atau garis fokus multipel

Dibedakan 2 bentuk:

Astigmatism ireguralis

Astigmatism regularis

Astigmatism iregularis:

Titik bias tdk beraturan

Penyebab:

Kelainan kornea – permukaan luar tidak teratur

Kelainan lensa – mulai keruh pada katarak

Astigmatism regularis:

With the rule:

Bid. Vertikal memp daya bias terkuat

Bid. Horizontal memp daya bias terlemah

Against the rule:

Bid vertikal memp daya bias terlemah

Bid horizontal memp daya bias terkuat

Macam Astigmatisma:

Astigmat miopia simpleks ( C -1.00 A90) Astigmat hipermetropia simpleks ( C +1.50 ) Astigmat miopia kompositus(S-0.50 C-0.75 A0) Astigmat hipermetropia kompositus ( S+2.75 C +1.00 A45) Astigmat mixtus (S+1.25 C-0.50 A 0 atau S-2.00 C+1.50)

GEJALA SUBYEKTIF

1. Penderita mengeluh rasa tidak enak dan rasa ngantuk

2. Mata terasa cepat lelah terutama bila mengerjakan sesuatu pada jarak dekat

3. Sakit kepala terutama pada pelipis, dahi serta kadang-kadang sampai ke bagian belakang kepala

4.rasa yang sangat tidak enak apabila melihat suatu obyek yang bergerak

5. Sulit membedakan 2 titik yang berdekatan

6. Memiringkan kepala pada penderita astigmatisme oblik atau asimetrik yang tinggi

7. Menyipitkan kelopak mata

Gejala Obyektif

1. Pemeriksaan dengan oftalmoskop, akan terlihat papil saraf optik berbentuk lebih lonjong dari mata normal

2. Dengan keratometer, akan terlihat perbedaan kelengkungan, atau daya refraksi dari kornea, pada bidang vertikal dan pada bidang horizontal

3. Dengan pemeriksaan retinoskopi, akan terlihat 2 reflek yang berbeda, antara kedua meridian utama

4. Pemeriksaan dengan piring placido (placido disc) didapatkan kelainan

PRESBIOPIA

Batasan: berkurangnya kemampuan akomodasi lensa karena proses sklerosis

Pemeriksaannya menggunakan kartu Jaeger

Diberikan +an lensa sferis positip u/ membaca – lensa ADISI- sesuai pedoman umur, sbb:

40 thn – S+1.00

50 thn – S+2.00

60 thn – S+3.00

Bila visus <6/6 pemberian lensa adisi tdk terikat peraturan, blh diberikan sampai dpt membaca ckp memuaskan

TEHNIK REFRAKSI

Subyektif:

Trial and error

Fogging

Cross-cylinder

Hsl pemeriksaan tgt kerja sama pemeriksa-Px

Obyektif:

Retinoskopi

Refraktometri

Full computerized

Semi computerized

Hsl pemeriksaan tgt ketrampilan pemeriksa

Trial and error

Jelaskan tujuan pemeriksaan pd Px

Tempatkankan “trial-frame” pd posisi yg tepat

Pasang okuler/penutup mata pd salah satu mata (kiri>dulu)

Tentukan visus naturalis

Bila visus 6/6:

+ S(+) ringan: kabur à emmetropia

+ S(+) ringan: tetap/>terang à hipermetropia fakultatip

Bila visus <6/6:

Dg S(-) terang, teruskan hg V=6/6

Dg S(+) terang, teruskan hg V=6/6

Bila pe+an S(+) atau S(-) visus tdk maju, + kan lensa silinder (+) atau (-), cari aksisnya dg memutar lensa dr 0°-180°, bila visus membaik +kan lensa silinder sesuai aksis yg didptkan hg visus 6/6

PENATALAKSANAAN

Kaca mata:

Miopia: diberikan lensa minus yg terlemah yg msh memberikan visus 6/6

Hipermetropia: diberikan lensa positif yg terkuat yg memberikan visus 6/6

Astigmatism: diberikan koreksi dg lensa silinder

Bhn pembuatan lensa bs dr gelas atau plastik

KM è plng aman

Kerugian KM ukuran tinggi terutama miopia:

Segi optikàminifikasi bayangan intoleransi thd KM

Segi fisik à tebal dan berat

Segi kosmetik à minifikasi effek à mata pengguna tampak kecil; tampak lingkaran pd tepi lensa yg tebal

LENSA KONTAK

Lensa yg kecil, tipis & menempel langsung pd kornea

Menurut t4 melekatnya LK dibagi:

Skleral

Korneal

Semiskleral

Menurut bhn pembuatannya LK dibedakan mjd:

LK keras (hard lens)

LK keras PMMA (poly methyl methacrylate)

LK keras “gas permeable” (RGP) è rigid gas permeable, terbuat dr cellulose acetate butyrate, silikon atau campuran silikon dan polimer plastik yg sifatnya dpt dilalui O2

LK lunak/lembut (soft lens) dibuat dr HEMA (Hydroxyethyl Methacrylate) yg sifatnya porus dan hidrofilik (dpt dilalui oksigen)

Karena melekat pd kornea maka LK mempengaruhi oksigenasi kornea shg kenyamanan & lamanya pemakaian yg aman dr LK tgt permeabilitas Oksigennya

Keuntungan:

1. Lapang pandangan lbh luas.

2. Besar bayangan mendekati normal, terutama u/ ukuran 8.0 dioptri / lebih.

3. Bila anisometropia 3.0 dioptri / lbh menimbulkan gejala mk anisekonia dpt dikurangi dgn pemakaian lensa kontak yg memungkinkan fusi dari kedua bayangan.

4. Lensa “rigid” dpt memperbaiki penglihatan “kornea” yg ireguler dgn adanya cairan antara kornea & permukaan belakang dari lensa kontak.

5. Lensa kontak bifokal keras (rigid) & lembut (soft) sdh tersedia.

6. Memperbaiki penampilan.

Kerugian:

Cara pemakaian & pemeliharaannya lbh rumit.

Mudah hilang.

Lbh mahal daripada kacamata.

Dpt menimbulkan kerusakan pada mata akibat pemasangan & pengeluaran lensa kontak.

Lbh sering tjd infeksi.

Tdk dpt melindungi mata terhdp debu / benda asing lain.

Msh diperlukan kacamata bila lensa kontak tdk digunakan.

Indikasi:

1. Kelainan refraksi tinggi. penderita miopia tinggi akan merasa nyaman dgn meningkatnya besar bayangan yg diperolehdgn pemakaian lensa kontak.

2. Penderita afakia akan merasa nyaman krn berkurangnya distorsi perifer & pembesaran bayangan serta hilangnya ringskotomia.

3. Anisometropia. lensa kontak sangat berguna u/ mengatasi anisometropia yg > 4.0 dioptri.

4. Astigmatismus. bila kacamata tdk dpt memperbaiki visus pd keratokonus, post keratoplasty / jaringan parut kornea akibat trauma maka lensa kontak mgkn lbh sukses.

4. Kondisi lingkungan & pekerjaan. contoh : u/ artis / ahli bedah yg memakai mikroskop.

5. Lensa u/ sport.6. Lensa u/ terapi.

contoh : pada kasus bullous keratopathy & erosi kornea yg berulang.7. Lensa u/ tujuan kosmetik.

KEUNTUNGAN LENSA KONTAK LEMBUT

Periode adaptasinya singkat

Lebih nyaman dlm pemakaian

Transmisi oksigen baik

Lebih stabil

Dpt digunakan scr intermitten

Juga digunakan u/ terapi

Dpt diigunakan u/ bayi

Kerugian:

Tajam penglihatan kurang

Insiden infeksi tinggi

Sering terjadi deposit

Mudah rusak

“life span” singkat

Tdk dpt mengkoreksi astigmat

Komplikasi:

Keratitis/ulkus kornea disebabkan infeksi bakteri, jamur, amoebaàbhy kebutaan

Giant papillary conjunctivitis (GPC)è komplikasi yg paling sering

BEDAH REFRAKTIF KORNEA

Merubah bentuk kornea

Merubah kekuatan kornea

Operasi intra okuler

Macam:

• Radial keratotomi

• Keratomileusis

• Keratofaki

• Fotorefraktif keratektomi = excimer laser

• Laser assisted insitu keratomileusis (lasik)

Keratotomi radial = RK

Ditemukan oleh SATO dr Jepang th 1940, dan dikembangkan o/ FYODROV dr Rusia th 1972

Dibuat incisi radial yg meliputi 90% tebal kornea dimulai dr zona optik sampai mendekati tepi limbus

Radial Keratotomi

Komplikasi:

Kekeruhan kornea

Infeksi (ulkus kornea, abses kornea)

Angka rekurensi tinggi

Astigmatisme ireguler berat

Endoftalmitis

Robekan tembus bola mata

Katarak

Keratomileusis:

Dilaporkan oleh Barraquer dr Kolombia th 1961 à baik u/ koreksi miopia tinggi

Dibuat korneal autograft lamelar – dibekukan kmd dibentuk kembali dijahitkan ke posisi semula

Keratomielosis

Komplikasi:

Hasil pasca operasi sering tidak sesuai dengan yang diharapkan

Sulit melakukan cryolathing pada kornea yang diambil

Timbul kekeruhan kornea akibat proses penyembuhan luka

Jahitan sering menyebabkan astigmat pasca operasi

Epikeratophakia

Prosedurnya scr prinsip = keratomileusis ttp korneal graft berasal dr donor

Komplikasi:

Sering terjadi reaksi kornea donor-resipien, bahkan sampai dengan nekrosis donor

Jahitan bisa menimbulkan astigmat tinggi

Timbul kekeruhan kornea

Infeksi kornea

Prediksi refraksi tidak dapat sempurna

Photorefractive keraectomy (PRK)

Prinsip ~ RK, hanya digunakan Excimer Laser

PRK

Komplikasi:

Penyembuhan epitel bisa menyebabkan rekurensi, penebalan kornea lagi

Pasca operasi, butuh waktu 4-5 hari untuk menyembuhkan epitel, nyeri dan harus memakai lensa kontak agar tidak terekspose (pada beberapa orang yang sensitif harus dibebat)

Sering terjadi kekeruhan kornea

Infeksi kornea

Epithelial ingrowth

Astigmatisma pasca operasi

Hasil tidak sesuai prediksi

Keberhasilan 60-90%

Disarankan untuk mereka yang korneanya tipis, tidak bisa lasik

LASIK (Laser assisted in-situ keratomileusis)

Laser Assisted In Situ Keratomileusis

Perpaduan bedah konvensional dan bedah laser.

Mulai 1989 – sekarang, terus berkembang.

US. Food and Drug Administration (FDA) menyetujui sebagai metode yang aman dan efektif untuk memperbaiki beberapa kondisi mata (myopia, hipermetropia, astigmatism)

Lasik aman, efisien, tanpa nyeri yang berarti

Rawat Jalan à 10 -20 menit saja

Pemulihan penglihatan cepat, 99% mengalami pemulihan dalam waktu 12 jam (memulai kembali aktifitas rutin tanpa bantuan kacamata)

Kedua mata dapat diobati pada hari yang sama

Perubahan bersifat permanen :

Dapat dilakukan “enhancement” bila hasil kurang memuaskan

Keterbatasan:

Usia à Presbiopia, katarak

Kondisi kesehatan pasien (diabetes, penyakit lain)

Proses penyembuhan jaringan (healing process)

Degenerasi Retina

Pertambahan minus yang masih belum berhenti

Persepsi pusat penglihatan di otak à Lazy Eye (Ambliopia)

Resiko dan Komplikasi:

Under Correction – Over Correction (2 -3 %).

Disebabkan penyerapan energi yang tidak sempurna

Dapat diatasi dengan “enhancement”

Regresi

Penurunan tajam penglihatan

Flap yang tidak sempurna

Kekeruhan kornea

Infeksi

Syarat:

Usia telah mencapai ≥ 19 Tahun

Ukuran kacamata masih dalam jangkauan kemampuan mesin

Myopia (minus) : Sph. -0,50 s/d -14,00 D dengan/ tanpa Cyl -0,50 s/d -5,00 D

Hypermetropia (plus) : Sph +0,50 s/d +5,00 D dengan/ tanpa Cyl +0,50 s/d +3,00 D

Ukuran kacamata telah stabil dalam satu tahun terakhir

Tidak memiliki riwayat penyakit lain

(infeksi mata; glaukoma; penyakit kolagen; autoimun atau immunodeficiency; diabetes)

Tidak hamil atau menyusui

Memahami tujuan LASIK

Pemeriksaan Pra LASIK à penting.

Apakah layak dan aman untuk LASIK

EKSTRAKSI LENSA JERNIH (CLEAR LENS EXTRACTION)

Dilakukan ekstraksi lensa jernih pd miopia tinggi.

Prosedur ini msh kontroversi krn resiko tinggi u/ tjdnya “retinal detachment”

Jenis:

1. Tanpa penggantian lensa

2.

1. Anterior phakic lens

2. Posterior phakic lens

3. Dengan pengeluaran lensa

1. Anterior aphakic lens

2. Posterior aphakic lens

1. In the bag

2. In the sulcus

3. Scleral fixation iol