LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Sitti Sulfia S

NIM : C111 08 154

Judul referat : Granuloma annulare

Universitas : Universitas Hasanuddin

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu

Kesehatan Kulit dan Kelamin Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin.

Makassar, April 2013

Pembimbing

dr. M. Arief Budi W

1

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN 1

DAFTAR ISI 2

I. PENDAHULUAN 3

II. ETIOLOGI 3

III. PATOGENESIS 5

IV. DIAGNOSIS 5

V. DIAGNOSIS BANDING 11

VI. PENATALAKSANAAN 11

VII. PROGNOSIS 12

DAFTAR PUSTAKA 13

2

GRANULOMA ANNULARE

I. PENDAHULUAN

Granuloma annulare adalah kelainan kulit yang khas dengan bentuk

makula yang bundar pada kulit dan/subkutis, yang terlibat dalam proses

perubahan kollagen (necrobiosis) dikelilingi oleh histiosit dan limfosit.1,2

Granuloma annulare memiliki beberapa jenis berdasarkan lokasi tempat

terjadinya lesi, yaitu :

- tipe lokal

- tipe general

- tipe subkutan

- tipe perforasi

- tipe patch

II. ETIOLOGI

Etiologi dari granuloma annulare kurang di pahami, beberapa predisposisi

berhubungan dengan penyakit sistemik tapi secara signifikan tidak jelas. Namun

dicurigai adanya kemungkinan bahwa granuloma annulare merupakan pola reaksi

fenotipik dengan berbagai macam faktor pemicu.. Adapun pemicu-pemicu yang

dilaporkan hingga dapat menimbulkan granuloma annulare adalah gigitan

serangga, penderita diabetes, penderita hepatitis B infeksi virus, paparan sinar

matahari langsung, makanan yang banyak mengandung protein, pemberian vaksin

(hepatitis B dan vaksin difteri toksoid), pemberian antitetanus, dan trauma.1,2

Trauma ringan non-spesifik

Trauma ringan non-spesifik diduga menjadi faktor pencetus. Sebuah

penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma

pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi

auricular. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing,

3

gigitan serangga. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi

pada orang dengan tato yang telah lama.3

Infeksi dan imunisasi

Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas

luka herpes zoster, kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal

ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal, general,

dan perforasi selain itu granuloma annulare dapat dihubungkan dengan

infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Namun, pada kasus lainnya

granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus,

hepatitis kronis B, dan hepatitis C, dan vaksinasi tetanus.3

Paparan sinar matahari

Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi

pada area kulit yang sering terpapar matahari. Fotosensitif granuloma

annulare telah diamati pada pasien dengan infeksi HIV. Satu pasien yang

mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka

penyakitnya menjadi meluas, namun demikian fototerapi juga telah

digunakan untuk mengobati granuloma annulare. Adapun sejumlah kasus

ditemukan pada pasien yang sedang menjalani terapi PUVA (psoriasi Ultra

Violet A). Walaupun granuloma yang disebabkan karena paparan sinar

matahari masih menjadi perdebatan.2,3

Obat-Obatan

Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan

angiotensin converting enzyme inhibitor, calcium channel blockers dan obat

lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai

granuloma annulare.3

Diabetes melitus dan penyakit tiroid

Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan

diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Apakah terdapat

hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan

perdebatan. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin

4

independent), tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan

diabetes tipe 2 (non-insulin dependent).2,3

Jika berhubungan dengan diabetes maka hal ini hanya berlaku pada

orang dewasa saja dengan lesi yang luas. Granuloma annulare juga

dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis, hypothiroidism,

dan adenoma tiroid.3,4

Keganasan

Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien

dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan

limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma lennert,

penyakit sel B, dan sel T. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan

hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare

baik secara klinis maupun histopatologi. 3

III. PATOGENESIS

Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Patogenesis yang

menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi

inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Beberapa patogenesis yang

telah diteliti, yaitu : 3

1. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi

granulomatosis.

2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag

dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat.

3. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka atau

cedera pada jaringan.

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis

yang mendalam. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa

faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Selain anamnesis diagnosis

5

ditegakan berdasarkan gejala klinis, dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi

standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya

yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang

lainnya

1. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan papula dengan pembesaran sentrifugal

berbatas dengan area tengah yang kelihatan atrofi. Pruritis ringan mungkin

ada tapi lesi yang menjadi ulkus tidak pernah ditemukan. pasien juga

mengeluhkan gatal. dari bebrapa tipe granuloma annulare memiliki gambaran

klinik yang berbeda.1,4

- Tipe lokal

Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular (lihat gambar

1). Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau

violaseus. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Batas lesi annular tegas pada

saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul

dalam lingkaran komplit atau sebagian. Papul padat atau nodul juga

biasanya nampak. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan,

pergelangan tangan dan kaki, dan tungkai bawah. Sebagian kecil lesi terjadi

pada tempat lain termasuk kelopak mata. Kadang-kadang dapat terjadi pada

telapak tangan dan telapak kaki. Tipe lokal ini lebih cenderung terkena

anak-anak dan dewasa muda. 3,4

- Tipe generalGambar 1. Granuloma annulare tipe lokalpada tangan 4

6

Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Mayoritas pasiennya adalah

wanita dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tidak seperti pada tipe

lokal, predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas.

Pada wajah, kulit kepala, telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena

sedangkan didaerah selangkangan jarang ditemukan. Manifestasi klinis

tampak papul-papul yang menyebar, gabungan beberapa papul kecil

membentuk plak annular. Lesi dapat berwarna pink, ungu, coklat dan

kuning. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. Dengan ukuran 5

cm dengan papul lebih dari 10 lesi hingga ratusan (lihat gambar 2). Dalam

beberapa kasus paparan sinar matahari menjadi pemicunya. 3,4

- Tipe subkutan

Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak, tapi bisa juga

terjadi pada pasien dewasa. Lebih sering terkena pada laki-laki di banding

perempuan. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas, biasanya

nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan

(lihat gambar 3). Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3,5 cm. Predileksi pada

tungkai kaki bagian depan, pergelangan kaki, punggung kaki, pantat dan

tangan. Nodul pada kulit kepala, kelopak mata, lingkaran mata, dapat

menyulitkan diagnosis penyakit ini. Granuloma annulare subkutan dapat

juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau

mungkin berulang setelah eksisi, masalah klinis utama terjadi jika dari

Gambar 2. Granuloma annulare tipe general. Beberapa papul dan plak kecil annular.4

7

interpretasi patologi adalah nodul rheumatoid yang luas. Beberapa lesi

biasanya hadir dengan adanya riwayat trauma.3,4

- Tipe perforasi

Tipe ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari kasus granuloma

annulare. Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik

kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau

terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Lesinya kelihatan seperti papul

keratotik yang berinti (lihat gambar 4), Biasanya lesinya atropi dan

hiperpigmentasi. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar

herpes zoster dan orang yang bertato.3

- Tipe patch

Gambar 3. Granuloma annulare tipe subkutan 4

Gambar 4. Granuloma annulare tipe perforasi.4

8

Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem, merah

kecoklatan, atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran (lihat gambar

5). Lesi rata-rata berukuran tidak terlalu besar, bila dipalpasi pada papula

dapat dirasakan terdapat peregangan kulit papula inilah tmpat yang paling

baik untuk dilakukan bopsi. Jenis granuloma ini dilaporkan terjadi pada

wanita dewasa, utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. Eritema

yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita

HIV.3,4

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma

annulare yaitu:

2. Pemeriksaan histopatologis

Gambaran histopatologi yang ditemukan. 1,3,5

- Pada dermis ditemukan granulasi yang berbentuk pagar

- Gambaran histopatologi hampir sama seperti pada diabetes mellitus, yaitu

nekrosis pada bagian tengah jaringan-jaringan kollagen

- Sel-sel limfosit di sekitar daerah-daerah nekrosis, ditemukan sel-sel

raksasa langhans

- Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan

deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade (lihat gambar 6)

Gambar 5. Tipe patch. 4

9

- Meningkatnya musin yang ditandai dengan adanya alcian blue atau

colloidal iron stain

- Meningkatnya mucopolysaccharide acid

- Adanya sel histiosit dalam dermis

3. Pemeriksaan laboratorium

Untuk diagnosis granuloma annulare dilakukan secara klinis yakni dengan

anamnesis yang menyeluruh serta pemeriksaan klinis yang baik namun bila

terdapat keadaan-keadaan tertentu dapat dilakukan biopsi kulit, tes laboratorium

khusus lainnya biasanya tidak perlu.3

4. Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis

granuloma annulare. Namun bila diperlukan maka dapat dilakukan pemeriksaan

radiografi, USG, atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan

atipikal. 3

Pemeriksaan radiografi menunjukkan massa jaringan lunak non

spesifik tanpa kalsifikasi atau involvment tulang, pemeriksaan USG menunjukkan

hipoekoik di jaringan subkutan. Pemeriksaan MRI menunjukkan massa dengan

margin tidak jelas, isotens atau sedikit hiperintens otot.3

Gambar 6. Inflamasi granuloma palisade

10

V. DIAGNOSIS BANDING

Pada granulomma annulare perlu dipikirkan beberapa penyakit serupa

yang memiliki effloresensi yang mirip dan gejala klinis yang mirip. 1

1. dermatomitosis oleh karena ada lesi-lesi makular yang eritematosus,

dengan atrofi bagian tengah disertai rasa gatal

2. liken planus harus dipikirkan karena ada rasa gatal, dan skuama halus

3. psoriasis perlu dipikirkan karena lesi-lesi bundar, batas-batas tegas, tetapi

tidak ada skuama yang tebal-tebal

4. tinea korporis dipikirkan karena adanya rasa gatal, dengan bentuk lesi

yang berbatas tegas yang mirip dengan granuloma annulare tipe lokal

VI. PENATALAKSANAAN

Lesi yang ada kadang-kadang asimtomatik dan dapat terjadi penyembuhan

spontan, tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus.

Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa

meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai

bertahun-tahun. Steroid topikal terkadang dapat membantu penyembuhan dan

merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. Pada kasus-kasus tertentu dapat

dilakukan tindakan tambahan yaitu phototerapi, biopsi kulit, cryotherapy, dan

laser CO2. 3

- rasa gatal dapat diberikan antihistamin seperti loratadin, sisterin, dan

klorfeniramin. 1

- topikal dapat diberikan obat-obatan steroid topikal seperti hidrokortison,

betametason atau triamsinolon -> triamsinolon intradermal dapat memberikan

hasil yang baik. 1

- dapat juga diberikan injeksi triamcinolone

- VII. PROGNOSIS

Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh

spontan dan tidak berulang. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa

11

minggu atau menetap selama beberapa tahun. Kebanyakan menghilang dalam 2

tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau

tahun kemudian, seringkali pada tempat yang sama. Granuloma annulare yang

generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Granuloma annulare yang

perforasi prognosisnya kurang baik. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan

mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Siregar. dr : Atlas berwarna saripati penyakit kulit. Edisi 2. Jakarta: penerbit

ECG; 2005 Hal. 131-132.

12

2. Burns DA. Granuloma Annulare. In: Burns T, Breathnach S, Neil C,

Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. UK:Willey-

Blackwell; 2010:60.1-11.

3. Prendiville JS. Granuloma annulare. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,

Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2008. p. 369-73.

4. James WD, Berger TG, Elston DM. Granuloma annulare. Andrew’s diseases

of the skin clinical dermatology. Eleventh edition. UK: Saunders elsever,

2006. P. 694-696

5. Sanchezt RL, Raimer SS. Granuloma annulare. Dermatopathology. USA:

Landes bioscience, 2001. P. 120-121

13