REFERAT

ANASTESI PADA NEONATALDisusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Anastesi Di RSUD Tidar Magelang

Diajukan Kepada : dr. M. Budi A , Sp.An Disusun Oleh : Anggita Wara Anggraini 2005.031.0074 BAGIAN ILMU ANASTESI dan REANIMASI RSUD TIDAR MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

1

HALAMAN PENGESAHAN

REFERAT Anastesi Pada Neonatal Disusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Anastesi Di RSUD Tidar Magelang

Disusun Oleh: Anggita Wara Anggraini 20050310074

Telah dipresentasikan pada Agustus 2010 dan telah disetujui oleh : Dosen Pembimbing

(dr. M. Budi A, Sp.An)

KATA PENGANTAR Alhamdulillahirrobilalamin, segala puji dan syukur atas segala nikmat, karunia, dan rahmat yang diberikan Allah SWT dalam menempuh proses pembelajaran di stase Ilmu Anastesi dan Reanimasi. Atas ridho-Nya pula, akhirnya penulis dapat menyelesaikan tugas penulisan referat dengan judul Anastesi Pada Neonatal untuk memenuhi salah satu syarat program pendidikan profesi di bagian Ilmu Anastesi dan Reanimasi di RSUD Tidar Magelang. Terima kasih kami ucapkan kepada : 1. Dr. M. Budi A, Sp.An selaku Dokter pembimbing penyusunan referat ini. 2. Perawat yang telah membantu dalam menjalani kegiatan koasisten di Bagian Instalasi Bedah Sentral RSUD Tidar Magelang. 3. Kedua orang tua dengan segala curahan kasih sayang, restu, dan dukungan kepada penulis. 4. Rekan Rekan Koasisten yang sudah bekerjasama, berdiskusi, dan memberi semangat dalam menjalani kegiatan. 5. Para pasien yang sudah mau menjadi guru bagi penulis. Demikian, agar referat ini bisa bermanfaat bagi yang membacanya.

Penulis

3

DAFTAR ISI Halaman Kata . Daftar .. Bab I : Pendahuluan A. Latar . B. Tujuan .. Bab II : Tinjauan Pustaka A. Definisi . B. Penatalaksanaan anastesi.. C. Agen D. Komplikasi Bab Daftar .... III : Kesimpulan Pustaka .. yang digunakan .. Belakang 7 7 Penelitian 11 14 16 17 Isi 5 6 Pengesahan 2 3 Pengantar 4

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Anestesi untuk neonatus telah membuat langkah besar dalam beberapa dekade terakhir. Menggunakan pendekatan kerjasama tim, setiap aspek perawatan neonatus selama anestesi menjadi lebih aman. Teknik baru, seperti blok epidural ekor, janji menunjukkan untuk mengurangi risiko yang terkait dengan anestesi umum. Bukti tentang kemungkinan neurotoksisitas berbagai agen anestesi merupakan tantangan untuk anestesi dan komunitas neonatal untuk melakukan penelitian yang diperlukan sehingga neonatus dapat terus menerima kualitas yang sama perawatan anestesi diberikan untuk orang dewasa. Praktek kedokteran telah menjadi semakin lebih canggih. Memfasilitasi proses penyembuhan sekaligus meminimalkan atau bahkan menghilangkan rasa sakit sekali dianggap perlu untuk mencapai penyembuhan sekarang tujuan yang dapat dicapai. Orang dewasa adalah yang pertama untuk memperoleh manfaat dari kemajuan ini. Hanya dalam 2 dekade terakhir telah pembentukan medis canggih menyadari bahwa 5

pasien anak, termasuk neonatus, juga merasa sakit dan memerlukan intervensi medis untuk meringankan penderitaan yang tidak perlu. Sebuah kekhawatiran tentang depresi pernafasan adalah keterbatasan yang paling penting dengan administrasi narkotika pasca operasi, terutama dalam neonates nonintubated atau neonatus menjalani prosedur bedah minor. Meskipun kekhawatiran ini mungkin memiliki beberapa dasar farmakologik, seharusnya tidak mencegah administrasi yang sesuai dari analgesik narkotika untuk neonatus yang telah menjalani operasi yang signifikan secara klinis. Selanjutnya, rejimen terapeutik lain sebelumnya disediakan untuk orang dewasa, remaja, dan anak-anak yang lebih tua juga dapat digunakan dengan aman untuk mengelola nyeri pasca operasi pada neonatus. B. Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referrat ini adalah mengetahui bagaimana cara melakukan anastesi pada neonates dan penatalaksanaan pasca anastesi. Juga mengetahui kompliasi yang mungkin terjadi pada neonatal anestesi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Anastesi adalah hilangnya rasa atau sensasi. Istilah ini digunakan oleh para ahli syaraf dengan maksud untuk menyatakan bahwa terjadi kehilangan rasa secara patologis pada bagian tertentu dari tubuh. B. Penatalaksanaan anastesi Sebagian besar ahli anastesi berharap untuk menangani anak yang besar pada pembedahan rutin. Tetapi kecenderungan peningkatan dalam permintaan pemberian anastesi pada neonates (0 3 bulan) dan bayi (3 12 bulan), sebagai bagian dari suatu keahlian. Jika mungkin anak anak tersebut harus dikirim ke bagian spesialis, dipantau dan diresusitasi sepanjang jalan disertai dengan staf perawatan yang tidak handal dalam menangani bayi. Neonates dan bayi tidak boleh dianggap sebagai orang dewasa yang kecil. Tidak cukup hanya menyesuaikan dosis obat, ventilasi, dan kebutuhan gas dengan berat badan. Neonates memiliki sejumlah 7

keistimewaan : 1. Duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir. 2. Hemoglobin bayi memiliki afinitas yang tinggi terhadap oksigen, dan tidak bisa digantikan oleh hemoglobin orang dewasa selama beberapa minggu. 3. System syaraf pusat, ginjal, dan fungsi hati, system pengaturan suhu, dan system metabolism obat tertentu belum menjadi matang sampai bayi berusia beberapa minggu. Neonates sangat peka terhadap relaksan otot tetapi tahan terhadap agen depolarisator. 4. Paru paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi berlebihan, sehingga meyebabkan pneumothoraks atau pneumomediastinum. 5. Laju metabolism yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan terjadinya bahaya hipoksia lebih cepat dibandingkan orang dewasa. 6. Jalan masuk sirkulasi dan saluran pernafasan mungkin menjadi sulit dan nenonatus mungkin sulit dipantau. Premedikasi harus merupakan suatu antisialagog (0.1 0.2 mg) untuk mengurangi batuk dan sekresi. Peggunaan analgesic opioid pra atau pascabedah masih dipertentangkan bagi neonates dan bayi baru lahir. Resiko penekanan pernafasan berarti bahwa dosis harus dikurangi separuhnya secara proporsional disesuaikan dengan berat badan dan pengamatan cermat dengan fasilitas intubasi bila diperlukan. Induksi untuk banyak ahli anestesi pediatric yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intravena (tiopenton 3 5mg/ kgBB). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai

dengan campuran kaya oksigen disertai atau tanpa nitrogen oksida. Enfluran efektif tetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai di beberapa tempat, tetapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan. Intubasi anestesi sebelum intubasi tidak penting pada anak anak dengan berat kurang dari 5 kg dan dapat berbahaya. Resiko stridor meningkat karena pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat iritasi laring oleh pipa, atau peralatan atau uap. Pipa tak bertutup yang cukup kecil untuk pengeluaran gas dapat dipakai. Suatu bungkus tenggorokan akan menghentikan cairan melalui pipa yang masuk ke paru paru. Selama operasi, status cairan bayi bahkan lebih dinamis daripada biasanya. Pemeliharaan cairan harus diberikan, tetapi di samping itu, ahli anestesi harus mempertimbangkan defisit cairan pra-ada serta kerugian cairan yang sedang berlangsung seperti kehilangan darah dan mentransfer cairan ruang ketiga. Semua ini akan mempengaruhi volume sirkulasi darah. Tujuan dari terapi cairan selama operasi neonatal adalah untuk mempertahankan volume intravaskuler cukup tanpa berkontribusi terhadap gangguan elektrolit. akut hiponatremia, sebuah risiko ketika cairan hipotonik diinfuskan, berbahaya dapat meningkatkan kadar air otak. Tidak hanya filtrasi glomerular bunga dan belum menghasilkan fungsi tubular di neonatus, tapi menghirup dan agen anestesi intravena, obat penenang, dan analgesik dapat memberikan kontribusi pada disfungsi ginjal. Extravascular atau karantina cairan interstisial (yang disebut "ruang ketiga" cairan rugi) dapat terjadi selama operasi. kerugian ruang Ketiga-fluida dapat 4-5 mL / kg / jam untuk sebuah prosedur dada terbuka, dan untuk prosedur intra-abdomen besar, setinggi 10-15 mL / kg / jam. Perkiraan ketiga ruang defisit cairan diganti dengan cairan isoosmotik, dengan tarif sesuai dengan jenis operasi: 9

Peripheral operasi / superfisial: 1-3 mL / kg / jam; Perut / dada / hip operasi: 3-4 mL / kg / jam; dan Ekstensif intra-abdomen operasi: 6-10 mL / kg / jam.

Jika cairan yang mengandung dekstrosa, seperti nutrisi parenteral total atau hiperalimentasi, adalah menanamkan seluruh operasi, cairan ini tidak boleh digunakan untuk mengganti kerugian cairan yang sedang berlangsung. Untuk melakukannya akan risiko hiperglikemia. Glukosa darah harus dimonitor selama operasi dari neonate. Kehilangan darah yang diijinkan umumnya dianggap 20% sampai 30% dari volume darah neonatus itu. Kehilangan darah baik diganti dengan kristaloid 03:01 atau 1:01 dengan produk-produk darah. Hipotensi selalu merupakan ancaman selama operasi neonatal; jarum suntik yang mengandung bolus 10 cc / kg normal saline dapat dipersiapkan terlebih dahulu untuk respon cepat untuk penurunan tekanan darah. Jika pengganti cairan mencapai 100 cc / kg dan hipotensi terus berlanjut, vasopressors mungkin diperlukan untuk mengembalikan tekanan darah. Menjaga bayi hangat tidak sesederhana membalikkan sampai suhu dalam kamar bedah. Membuka jaringan dan rongga tubuh meningkatkan area permukaan untuk kehilangan panas dan membuatnya sulit untuk mempertahankan suhu bayi. Dingin cairan intravena dan dingin, oksigen kering dan gas anestesi semua dapat menyebabkan hipotermia. memeriksa 4 mode kehilangan panas pada neonatus dan bagaimana ini dapat diminimalkan di ruang. Mode kehilangan panas termasuk radiasi, konduksi, evaporasi, dan konveksi. Radiasi - untuk mengurangi kehilangan panas bersinar selama induksi dan prosedur pra operasi lainnya, perangkat pemanasan bercahaya dapat diposisikan atas bayi sebelum mengalungkan. Extreme hati-hati harus digunakan jika pemanas seri tidak servo-dikendalikan dengan probe temperatur kulit. Konduksi - karena meja ruang operasi cenderung dingin,

permukaan bawah bayi bisa hangat dengan pemanasan udara paksa, selimut temperatur yang dikontrol. Cairan infus dan menghirup gas juga dapat menghangatkan. Penguapan - situs bedah / panas tubuh rongga kerugian dapat diminimalkan dengan pengairan dengan cairan hangat. Konveksi - sirkulasi udara dingin dan konsep dapat berkontribusi untuk kehilangan panas pada bayi unswaddled dan selama operasi, terutama ketika bagian tubuh atau rongga terbuka. Menjaga pintu tertutup dan meliputi ATAU bayi dapat mengurangi kehilangan panas konvektif. Mencegah infeksi adalah prioritas utama dalam semua pasien bedah, tetapi sistem kekebalan ketidakdewasaan mempertinggi risiko infeksi pada neonatus. Panjang rumah sakit tetap mempengaruhi kesehatan bayi terhadap infeksi terkait, termasuk septicaemia terkait dengan kateter berdiamnya jangka panjang pusat vena. Untuk menghindari memberikan kontribusi terhadap infeksi aliran darah mungkin, McCloskey merekomendasikan bahwa ahli anestesi menghindari menggunakan atau memanipulasi pusat kateter vena bayi untuk mengelola cairan atau obatobatan rutin, dengan menggunakan garis-garis ini hanya dalam keadaan darurat mengerikan.

C. Agen yang digunakan Pada suatu waktu, pendekatan standar untuk anestesi untuk neonatus adalah sesuatu yang dikenal sebagai "Teknik Liverpool." Teknik Liverpool terdiri atas 5 langkah sederhana: intubasi, melumpuhkan, memberikan nitrous oxide, hiperventilasi, dan beroperasi. Praktek beroperasi pada neonatus dengan minimal atau anestesi tidak ditemukan akan meresap dalam perawatan intensif neonatal. Untungnya, situasi ini 11

telah berubah, dan berbagai agen anestesi yang kini bekerja, biasanya dalam kombinasi, untuk memberikan anestesi untuk neonatus (Tabel).Tabel. Agen Saat ini Digunakan untuk Memberikan Anestesi untuk Neonatal

Inhalasi Agen Isoflurane sevofluran Desflurane Narkose Fentanil morfin Hydromorphone Neuromuskuler blocker Vecuronium Rocuronium cis-atracurium Anestesia Regional Bupivakain Ropivacaine Agen inhalasi lebih titratable dan diprediksi dari yang digunakan dimasa lalu. Kedua serapan dan distribusi obat bius yang dihirup lebih cepat dalam neonates. Intracardiac dan shunts intrapulmonary dapat mempengaruhi penyerapan obat bius yang dihirup (kanan-ke-kiri melambat, kiri-ke-kanan kecepatan serapan serapan); demikian, penting untuk mengkomunikasikan kondisi anestesi. Neonatus lebih mungkin untuk menampilkan ketidakstabilan kardiovaskular selama induksi anestesi inhalasi dibandingkan kelompok usia lainnya. Rapid update miokard, kesetimbangan lebih cepat, sensitivitas miokardium lebih besar, dan konsentrasi yang lebih tinggi obat bius kaya di pembuluh jantung dan otak semua berkontribusi pada kejadian efek kardiovaskular yang lebih tinggi yang merugikan. Karena neonatus memiliki stroke volume tetap, penurunan denyut jantung disertai oleh penurunan cardiac output. Sebuah perhatian utama saat neonatus anesthetizing potensi mereka untuk kembali ke pola sirkulasi janin, sebuah

acara yang dapat diendapkan oleh hipoksemia akut atau asidosis. Potensi agen anestesi dihirup adalah quantitated sebagai konsentrasi alveolar minimum (MAC). MAC-pasang surut merupakan akhir konsentrasi gas anestesi diperlukan untuk menghilangkan gerakan dalam 50% dari pasien yang menjalani insisi kulit. Semakin rendah angka itu, agen anestesi yang lebih kuat. Jadi dengan MAC dari 1, 50% dari pasien tidak akan bergerak. Tujuan anestesi neonatus adalah MAC 1,5-2 karena neonatus, terutama bayi prematur, tidak mentolerir anestesi yang paling ampuh tanpa efek hemodinamik tidak dapat diterima. Agen anestesi harus dititrasi secara hati-hati dalam neonates. Nitrous oksida, sevofluran, dan isoflurane adalah kepala anestesi inhalasi digunakan dalam pediatri. Nitrous oksida digunakan dalam anestesi untuk mengurangi kebutuhan obat bius dari anestesi inhalasi lebih kuat, untuk mempercepat serapan dari agen, dan untuk mencairkan konsentrasi oksigen inspirasi. Halothane, secara tradisional digunakan pada bayi dan anak-anak, terkait dengan efek negatif jantung ampuh inotropic dan chronotropic dan jarang digunakan lagi untuk anestesi neonatus. Sevofluran, metil isopropil eter anestesi, adalah alternatif baru untuk halothane untuk neonatus yang paling berisiko dari halothane-induced hipotensi dan bradikardia. The MAC sevofluran dua kali lebih besar isoflurane dan 3 kali dari halothane, menunjukkan bahwa sevofluran jauh kurang poten. Namun, sevofluran memiliki keuntungan lain, seperti jaringan rendah dan kelarutan darah, yang kecepatan eliminasi nya pada bayi dan anak-anak. Sevofluran juga menyebabkan bradikardia dan iritasi saluran udara kurang kurang dari beberapa agen anestesi lain , membuat induksi acara halus. Desflurane adalah etil metil eter kuat anestesi dengan cepat cuci-in (serapan) dan tanah longsor (eliminasi). Agen ini harus dipanaskan untuk penguapan. Desflurane dapat memicu tanggapan refleks jalan napas sehingga tidak digunakan selama induksi anestesi. setelah penghentian Pemulihan desflurane cepat, sehingga sakit pada munculnya signifikan jika 13

tidak dikelola preemptively. Sevofluran sering dipilih untuk operasi singkat, tetapi untuk kasuskasus lama, banyak ahli anestesi yang akan mengelola isoflurane untuk neonate. Isoflurane adalah farmakologis mirip dengan desflurane tetapi lebih larut dalam darah dan jaringan, menghasilkan lebih lambat cuci-in dan tanah longsor. Kecenderungan untuk memicu respons refleks menghalangi jalan napas menggunakan selama induksi. Isoflurane tidak terkait dengan bradikardia, takikardia, hipertensi, atau nephrotoxicity. Anak-anak muncul dari isoflurane tanpa kesulitan. Regional anestesi menawarkan beberapa keunggulan dibandingkan dengan anestesi umum. Bayi dapat extubated cepat operasi berikut, dan dosis rendah narkotika sistemik diperlukan. Pada neonatus, blok epidural ekor adalah yang paling umum digunakan blok regional. ekor blok anestesi epidural dianggap sebagai pilihan yang aman dan efektif untuk menyediakan dan analgesia pascaoperasi intraoperative setelah operasi perut bagian bawah. bayi ini dibius dengan inhalasi agen sebelum penempatan kateter epidural untuk pengiriman dari anestesi regional. Anestesi epidural ini paling efektif jika ujung kateter berada di tempat operasi. Ini relatif mudah untuk melakukannya di neonate. Kateter epidural dapat disisipkan ke dalam ruang ekor lumbal L3-L4 dan Thread cephalad (ke atas) ke posisi yang diinginkan. Real-time ultrasonografi memungkinkan identifikasi ujung jarum di dalam ruang epidural dan visualisasi penyebaran anestesi local. Para agen digunakan untuk anestesi epidural di anestesi lokal adalah neonatus (bupivakain dan ropivacaine) dan analgesik opioid (fentanil, morfin, dan hydromorphone), sering digabungkan. Sebagai contoh, sebuah kombinasi yang khas akan bupivakain 1,0 mg / mL ditambah fentanil 2 mcg / mL, infus dengan laju sebesar 0,25 mL / kg / jam. agen anestesi telah dikaitkan dengan jantung dan neurotoksisitas di neonate. Opioid dapat menyebabkan retensi urin, konstipasi, dan depresi pernafasan mendalam. Dengan menggabungkan agen, efek sinergis dapat

dicapai dengan dosis yang lebih rendah dari masing-masing, dengan demikian menurunkan risiko toksisitas.Alternatif untuk bupivakain termasuk chloroprocaine dan lidokain.

D. Komplikasi Baru-baru ini, keamanan menggunakan beberapa agen anestesi pada neonatus telah dipertanyakan. Kekhawatiran disajikan dalam respons terhadap penelitian pada tikus menunjukkan bahwa banyak agen anestesi saraf degradasi dasar meningkatkan apoptosis dan diasosiasikan dengan gejala sisa neurologis jangka-panjang.Sekelompok agen anestesi beragam, dari anestesi dihirup seperti isoflurane dan asam nitrat, NMDA-reseptor antagonis seperti ketamin, dan benzodiazepine seperti midazolam, yang terlibat dalam berpengaruh pada struktur saraf atau hasil neurodevelopmental. Semua digunakan anestesi klinis menghambat aktivitas neuronal dengan mengubah transmisi sinaptik melibatkan gamma-aminobutyrate reseptor. Ini adalah (GABA A) atau N-metil-D-aspartate (NMDA) hipotesis bahwa selama tahap kritis dalam

perkembangan otak, anestesi-induced aktivasi reseptor GABA-A dan-reseptor blokade NMDA bisa menekan aktivitas saraf dan menginduksi kematian sel kaskade apoptosis. Apoptosis dan kematian sel saraf merupakan peristiwa normal pada otak pembangunan, sehingga kontribusi anestesi sama sekali tidak jelas. Namun, di samping perubahan histopatologi, perubahan perilaku yang berkepanjangan dan halus dapat dilihat pada tikus yang terkena agen ini sebagai remaja. Neurodegeneration apoptosis juga telah ditemukan pada primata non-manusia terkena agen anestesi. Tidak diketahui apakah temuan ini dapat diekstrapolasi sebagai ada penelitian manusia tidak cukup baik untuk mendukung atau menentang penerapan klinis dari penelitian hewan di daerah ini.

15

BAB III KESIMPULAN 1. Anestesi untuk neonatus telah membuat langkah besar dalam beberapa dekade terakhir. 2. Menggunakan pendekatan kerjasama tim, setiap aspek perawatan neonatus selama anestesi menjadi lebih aman. 3. Teknik baru, seperti blok epidural ekor, janji menunjukkan untuk mengurangi risiko yang terkait dengan anestesi umum. 4. Bukti tentang kemungkinan neurotoksisitas berbagai agen anestesi merupakan tantangan untuk anestesi dan komunitas neonatal untuk melakukan penelitian yang diperlukan sehingga neonatus dapat terus menerima kualitas yang sama perawatan anestesi diberikan untuk orang dewasa

DAFTAR PUSTAKA 1. Boulton, Thomas. Blogg, Collin. Anestesiologi. London. 1994. EGC2. Desai,

M.

Arjun.

General

Anaesthesia.

Stanford.

2010.

www.emedicine.gov3. Napoleon, MD. Preoperative Pain Management. South Carolina. 2008.

www.emedicine.gov4. Stokowski, A. Laura.

Neonatal Anaesthesia. Pennsylvania. 2008.

www.emedicine.gov

17