refererat bedah hemoroid

30
HEMOROID PENDAHULUAN (1) Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena di dalam pleksus hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid dibedakan menjadi hemoroid internum dan hemoroid eksternum. Hemoroid internum adalah hemoroid dimana pleksus v. Hemoroidalis superior terdapat di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Hemoroid internum ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7), kanan-belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ke tiga letak primer tersebut. Hemoroid eksternum merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemoroidalis eksternus mengalirkan darah ke 1

Upload: marviane-then

Post on 24-Nov-2015

74 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

REFERERAT BEDAH hemoroid

TRANSCRIPT

HEMOROID

HEMOROIDPENDAHULUAN(1)Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena di dalam pleksus hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid dibedakan menjadi hemoroid internum dan hemoroid eksternum.

Hemoroid internum adalah hemoroid dimana pleksus v. Hemoroidalis superior terdapat di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Hemoroid internum ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7), kanan-belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ke tiga letak primer tersebut.Hemoroid eksternum merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemoroidalis eksternus mengalirkan darah ke peredaran darah sistemik melaui daerah perineum dan lipat paha ke v. Iliaka.Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkanANATOMI(1,5,7)Rektum memiliki panjang 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra dan tenia tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan.

Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat meluas yakni ampula rektum bila terisi, maka timbulah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, terdapat tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Pada kanalis analis, dua pertiga bagian bawahnya berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna. FAKTOR RISIKO HEMOROID(2,3,4)a. Keturunan: dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

b. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasi sekitarnya.

c. Pekerjaan: orang yang harus berdiri dan duduk lama, atau orang yang mengangkat barang berat.

d. Umur

: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

e. Endokrin: pada wanita hamil terdapat dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relasin)

f. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya hipertrofi prostat.

g. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

h. Radang: merupakan faktor yang penting yang dapat menyebabkan vitalitas jaringan di daerah itu berkurang

PEMBAGIAN HEMOROID(2,3)Menurut asalnya, hemoroid terbagi dalam :

a. Hemoroid eksternumb. Hemoroid internumHEMOROID EKSTERNUM(2,3)Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi kulit biasa, yang merupakan benjolan karena dilatasi vena hemoroidalis. Terdapat 3 bentuk :a. Bentuk hemoroid biasa tetapi letaknya distal linea pectinea

b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c. Bentuk skin tags

Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan, tetapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemoroid eksternus yang prolaps dan terjepit, terutama jika terdapat edema besar yang menutupinya. Sedangkan pada penderita skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali jika terdapat infeksi. HEMOROID INTERNUS(2,3)

Letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel dari mukosa, yang merupakan benjolan vena hemoroidalis internus. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh miles disebut : three primary haemorrhoidal areas. GEJALA DAN TANDA KLINIK(3,4,6,7)1. Perdarahan

Perdarahan merupakan keluhan utama pada penyakit hemoroid. Perdarahan merupakan tanda pertama hemoroid internus akibat trauma yang bisa di sebabkan oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau darah yang menetes. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia.2. Prolaps

Hemoroid yang besar secara perlahan-lahan dapat menonjol keluar dan menyebabkan terjadinya prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi hanya terjadi pada waktu defekasi dan kemudian terjadi reduksi spontan setelah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid internus yang menonjol keluar perlu di masukkan kembali setelah defekasi agar masuk kedalam anus. 3. Nyeri

Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid internus dan hanya timbul pada hemoroid eksternus yang mengalami trombosis yang luas dengan udem dan radang. Nyeri hebat yang terus-menerus merupakan gejala radang. Seringkali penderita mengeluh tentang adanya perasaan ingin defekasi yang palsu atau merasa defekasi yang tidak puas.

4. Perasaan lemah, depresi dan terganggu (iritability)

5. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang sebagai pruritus ani.Menurut gejalanya, hemoroid internum dibagi dalam 4 stadium :

1. Stadium I: perdarahan pasca defekasi dan pada anuskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid. Perdarahan merah segar dan tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium ini, tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol kedalam lumen. 2. Stadium II: perdarahan/tanpa perdarahan, tetapi sesudah defekasi terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri. Hemoroid menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan 3. Stadium III: peradarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi dengan prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri, harus didoarong dengan jari

4. Stadium IV: hemoroid yang terjepit dan sesudah reposisi akan keluar lagi. Derajat hemoroid internum

DerajatBerdarahMenonjolReposisi

I+--

II++Spontan

III++Manual

IV+TetapTidak dapat

PEMERIKSAAN(4,7)1. Colok Dubur

Pada hemoroid internus pemeriksaan colok dubur tidak dapat diraba dengan jari karena tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Apabila hemoroid mengalami prolaps, maka lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar akan mengeluarkan mukus yang dapat terlihat pada saat pasien mengejan. Jika sering terjadi prolaps, selaput lendir akan menebal. Bila terdapat koreng, maka pada perabaan akan didapati rasa sakit sekali. Trombosis dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar. 2. AnoskopiPenilaian dengan anoskopi diperlukan untuk melihat hemoroid internum yang tidak menonjol keluar. Pasien dalam posisi litotomi. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid internum akan terlihat sebagai strukturvaskular yang menonjol kedalam lumen. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anoskop. Jika belum terdapat benjolan, maka anoskop ditarik sedikit keluar. Apabila pasien disuruh mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan terlihat lebih nyata.

Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan. Banyaknya benjolan, stadium, letak dan besar hemoroid. Keadaan lain dalam anus harus diperhatikan misalnya polip, fissura ani, atau tumor ganas. 3. Proktosigmoidoskopi

Progtosigmoidsokopi dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganansan. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.DIAGNOSA BANDING(4,7)

Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid internum juga terjadi pada Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Kondiloma perianal dan tumor anorektum biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari trombosis hemoroid eksternum sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukkan adanya fisura anus. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid internumKOMPLIKASI(4,6,7)1. Perdarahan Perdarahan yang tidak bisa dihentikan harus segera dilakukan tindakan pembedahan. Arteri dan vena rektalis (hemoroidalis) media serta inferior berasal dan mengalir ke arteri dan vena iliaka internus, sedangkan arteri dan vena rektalis (hemoroidalis) superior berasal dan mengalir ke arteri dan vena mesenterika inferior.

2. Peradangan3. Infeksi

4. Jepitan

PENATALAKSANAAN

1. Hemoroid stadium 1

Diet tinggi serat untuk menghilangkan faktor penyebab, misalnya obtipasi

Pemberian antibiotik jika terjadi peradangan

Paraffin Liquidum atau Laxadin untuk memperlancar defekasi

Sclerosing terapi dilakukan jika pengobatan simptomatik tidak berhasil. 2. Hemoroid stadium II

Sclerosing terapi

Operasi dilakukan jika Sclerosing terapi tidak berhasil3. Hemoroid Stadium III

Operasi

Operasi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu :

a. Cara Whitehead

b. Cara Langenbeck

c. Teknik Milligan Morgan4. Hemoroid stadium IV

HemoroidektomiA. TERAPI NON-BEDAH(3,4,7)1. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Penderita hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps karena udem, umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 2. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.3. Sclerosing Terapi

Sclerosing terapi yaitu menyuntikan Sodium Morrhuate 5%, phenol atau aethoxysklerol 1-3% antara selaput lendir dan varises dengan tujuan akan terjadi fibrosis dan mengempisnya hemoroid internum di daerah itu. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Penyulit pada skleroterapi antara lain infeksi, prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, reaksi heipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan

4. Krioterapi / bedah bekuHemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

5. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

6. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.7. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

8. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

B. TERAPI BEDAH(3,4,7)Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).Teknik Operasi pada hemoroid(2,3,7)a. Cara Whitehead

Yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembalib. Cara Langenbeck Yaitu menjepit radiar hemoroid internum, melakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan catgut chromic No. 00, melakukan eksisi di atas klem. Setelah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini lebih sering digunakan, karena mudah dan tidak mengandung risiko terjadinya pembentukan jaringan parut sirkuler yang bisa menimbulkan stenosis.c. Teknik Milligan MorganTeknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksis tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.Bedah konvensional(2,3,7)1. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

2. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

(internal/eksternal hemoroid) (dilator)

(purse string)

(closing PPH)

(mucosa pull)

(staples)Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.( 3,7,8 )Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

TINDAKAN PADA HEMOROID EKSTERNA YANG MENGALAMI TROMBOSISKeadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari

Terapi(2,3)

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

PROGNOSIS(4,7)Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.KESIMPULAN1. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.

2. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis dan radang.

3. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan.

4. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces.

5. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan.

6. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,

7. kolitis ulserosa dan fissura ani.

8. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis.

9. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah.

10. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 421.

2. Anonim, 2002 Sinar Harapan.

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912.

5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232

6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324.

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59.

PAGE 19