Referat

Terapi Inhalasi

Oleh : Harsul Haddi Abdillah

Pembimbng : dr. Yulia Hernawati, Sp.A

Pendahuluan

Sebelum era kemoterapi, pasien tuberkulosis paru dianjurkan untuk berlibur di tepi pantai dan berlayar di laut sebagai cara penyembuhannya.

Partikel garam yang terkandung dalam udara laut dipercaya berpengaruh baik.

Inhalasi asap akar-akaran dan bagian-bagian lain dari tumbuh-tumbuhan telah lama dikenal dalam pengobatan tradisional.

Pada abad ke 19 dikenal “rokok asma”, antara lain dibuat dari daun kecubung dan Atropa belladona, yang bila dibakar asapnya mengandung kondensat anti kolinegik, derivat skopolamin dan atropin, dalam bentuk aerosol.

Definisi Terapi inhalasi adalah pemberian obat ke dalam

saluran napas dengan cara inhalasi. (Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R, Fordiastiko, Zubaedah, Elsina S. Pulmonologi FKUI.2001)

Terapi inhalasi juga dapat diartikan sebagai suatu pengobatan yang ditujukan untuk mengembalikan perubahan-perubahan patofisiologi pertukaran gas sistem kardiopulmonal ke arah yang normal, seperti dengan menggunakan respirator atau alat penghasil aerosol. ( Harjono RM, Oswari J, Ronardy DH, et al, Ed. EGC. Jakarta. 1994

Fisiologi Saluran Nafas Secara fungsional saluran nafas dibagi atas

bagian yang berfungsi sebagai

Konduksi (penghantar udara )

Respirasi ( saluran udara)

sebagai proteksi dan pengaturan

kelembaban udara. (rongga hidung,

rongga mulut, faring, laring, trakea, sinus

bronkur dan bronkiolus

nonrespiratorius.)

terjadi pertukaran udara (difus) yang

sering disebut dengan unit paru (lung unit),

yang terdiri dari bronkiolus

respiratorius, duktus alveolaris, atrium dan

sakus alveolaris.

Secara histologis epitel yang melapisi permukaan saluran pernapasan terdiri dari :

Di bawah lapisan epitel tersebut terdapat lamina propria yang berisi kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, serabut saraf dan kartilago

epitel gepeng berlapis berkeratin dan tanpa

keratin(mulut)

epitel silindris bertingkat bersilia

(hidung,trakea,bronkus)

epitel silindris rendah/kuboid bersilia

dengan sel piala (bronkiolus terminalis)

epitel kuboid selapis bersilia (bronkiolus

respiratorius)

epitel gepeng selapis (duktus alveolaris, sakus

alveolaris, alveolus)

Dari semua itu barulah kita pahami bagaimana obat dapat masuk dan bekerja pada paru-paru.

Obat masuk dengan perantara udara pernapasan (mekanisme inspirasi dan ekspirasi) melalui saluran pernapasan

kemudian menempel pada epitel selanjutnya diabsorpsi dan sampai pada target organ bisa berupa pembuluh darah,

kelenjar dan otot polos.

Agar obat dapat sampai pada saluran napas bagian distal dan mencapai target organ, maka ukuran partikel obat harus disesuaikan dengan ukuran/diameter saluran napas.

Tujuan dan Sasaran Traktus respiratorius →mudah dicapai dari luar

→ inhalasi aerosol → tujuan efek sistemik.

Keuntungan →terhindardari sirkulasi portal. Efek topikalnya; yakni konsentrasi yang tinggi di paru-paru, dengan dosis obat yang kecil : 10% dari dosis oral dan efek sistemik yang minimal

Absorpsi cepat → permukaan absorpsi luas, terhindar dari eliminasi lintas pertama di hati.

Kelemahan

Jumlah obat yang mencapai paru-paru sulit dipastikan

Koordinasi, pasien harus sudah benar- benar mahir

Perbandingan Terapi Inhalasi dan Oral

Inhalasi Oral

 Dosis Rendah Tinggi

Mulai kerja obat Cepat Lambat

Efek samping Sedikit Banyak

Cara pemberian Perlu latihan Mudah

Lama kerja obat 5-6 jam 5-6 jam

Tempat kerja obat Langsung Tidak langsung

Indikasi Asma Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) Sindrom obstruktif post tuberkulosis Fibrosis kistik Bronkiektasis Keadaan atau penyakit lain dengan sputum

yang kental dan lengket.

3 jenis obat Inhalasi Bronchodilatator Pengencer dahak Anti alergi.

Ketiga obat tersebut memiliki ukuran molekul yang berbeda, sehingga perlu dilakukan pemilihan Nebulizer yang sesuai.

Kontraindikasi Pasien yang tidak sadar Keadaan dimana suara napas tidak ada/berkurang,

kecuali jika terapi nebulizer diberikan melalui endotracheal tube yang menggunakan tekanan positif.

Pemakaian katekolamin pada pasien dengan cardiac irritability harus dengan perlahan. Ketika diinhalasi katekolamin dapat meningkatkan cardiac rate dan menimbulkan disritmia

Tidak dapat diberikan terlalu lama melalui IPPB/Intermittent Positive Pressure Breathing, Sebab IPPB mengiritasi dan meningkatkan bronkhospasme

Jenis-jenis Terapi Inhalasi Penguapan (gas powered hand held nebulizer) Inhaler dosis terukur (MDI, metered dose

inhaler) DPI (dry powder inhaler)

Nebulaizer Memakai disposible nebulizer mouth piece

dan pemompaan udara (pressurizer) atau oksigen.

Keuntungan nebulaizer adalah dapat digunakan dengan larutan yang lebih tinggi konsentrasinya dari MDI.

Dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol dengan ukuran partikel yang sangat kecil (< 5π)

Kerugiannya adalah hanya 50 – 70% saja yang berubah menjadi aerosol, dan sisanya terperangkap di dalam nebulizer itu sendiri.

Komponen nebulaizer

Penggunaan Nebulaizer Jumlah cairan hand held nebulizer adalah 4 cc,

kecepatan gas 6 – 8 liter/menit. Biasanya dalam penggunaannya digabung dalam mukolitik (asetilsistein) atau natrium bikarbonat. Untuk pengenceran biasanya digunakan larutan NaCl.

Nebulizer digunakan dengan cara menghirup dengan cara menghirup larutan obat yang telah diubah menjadi bentuk kabut. Nebulizer sangat cocok digunakan untuk anak-anak, usila dan mereka yang sedang mengalami serangan asma.

Ultrasonic nebulaizer

Ultrasonik nebulizer menjadi pilihan pertama terapi inhalasi pada anak-anak

Menghasilkan uap yang banyak dan memberikan waktu terapi yang singkat serta tidak terlalu berisik.

Namun jenis nebulizer ini tidak cocok untuk obat anti alergi yang memiliki molekul besar

Jet nebulaizer Cocok untuk obat anti

alergi yang memiliki molekul besar.

Lebih bising namun cocok untuk segala jenis obat.

Contoh produk yang bisa digunakan dengan nebulizer: Bisolvon solution, Pulmicort respules, Ventolin nebulas.

Anak-anak usia kurang dari 2 tahun membutuhkan masker tambahan untuk dipasangkan ke nebulizer

Dosis yang rendah dapat menurunkan absorpsi sistemik dan efek samping sistemik.

Udara yang dihirup melalui nebulizer telah lembab, yang dapat membantu mengeluarkan sekresi bronkus.

frekuensi vibrator yang tinggi, sehingga dengan mudah dapat mengubah cairan menjadi partikel kecil yang bervolume tinggi, yakni mencapai 6 cc/menit dengan partikel yang uniform.

Besarnya partikel adalah 5 mikron dan partikel dengan mudah masuk ke saluran pernapasan, sehingga dapat terjadi reaksi, seperti bronkospasme dan dispnoe

Dipakai secara intermiten, untuk menghasilkan sputum dalam waktu yang pendek pada pasien dengan sputum yang kental.

Perbandingan nebulaizer

Parameter Jet Ultrasonic

Teknik

Sumber tenaga Listrik / udara dengan tekanan

Listrik

Cara kerja Aliran udara tekanan tinggi (Hukum Bernoulli)

Osilasi frekuensi tinggi (Piezzo-electric crystal)

Arus aliran udara 6 – 8 lt/menit -

Suara Bising Tenang

Posisi alat Bebas Harus datar benar

Volume labu Sedikit < 5 cc Lebih banyak > 10 cc

Klinis

Obat yang dinebulisasi

Semua Steroid tidak bisa

Lain – lain

Harga Lebih murah Mahal

perawatan Lebih murah sulit

Inhaler Dosis Terukur (IDT) / Metered Dose Inhaaler (MDI)

Digunakan pada pasien yang sedang berobat jalan.

Mudah dibawa kemana-mana , menjadi pilihan utama penderita asma.

Untuk satu produk inhaler 60-400 dosis/semprotan.

Contoh produk: Alupent, Becotide, Bricasma, Seretide, Barotec, Ventolin.

MDI dan komponennya

Cara pemakaian MDI1. Kanister dikocok arah atas bawah 3-4 kali agar obat tetap homogen

2. Tutup MDI dibuka

3. MDI dipegang tegak, lalu pasien ekspirasi maksimal dengan tengadah

4. Mulut kanister diletakan diantara bibir, lalu bibir dirapatkan dan dilakukan inspirasi perlahan

5. Pada pertengahan inspirasi kanister ditekan agar obat keluar, inspirasi dilanjutkan perlahan dan dalam samppai maksimal

6. MDI dilepas, dan pasien diminta menahan napas selama ± 10 detik, lalu keluarkan napas pelan2

7. Setelah selesai, pasien diminta berkumur untuk membersihkan obat yang tertinggal dimulut, sehingga mengurangi absorpsi sistemik.

8. Apabila diperlukan, setelah 30 dtk / 1 mnt, prosedur yang sama dapat di ulang lagi

Beberapa kesalahan yang sering dijumpai pada penggunaan MDI Kurangnya koordinasi antara menekan

kanister dan saat menghisap Inspirasi terlalu cepat Tidak berhenti sesaat setelah menghisap Tidak mengocok kanister sebelum digunakan Tidak membuka tutupnya Terbalik pemakaiannya

Cara memperkirakan isi MDI

MDI dengan spacer Untuk bayi dan anak yang sulit dalam

menggunakan MDI biasa, sebagai alat penyambung.

Pasien dapat menghirup lebih mudah tanpa diperlukan ketepatan waktu antara menghirup dan menekan kanister.

Untuk menambah jarak antara mouthpiece dengan mulut sehingga kecepatan aerosol saat dihisap berkurang dan menghasilkan partikel berukuran kecil.

Cara pemakaian MDI dengan spacer

Dry Powder Inhaler Tidak mengandung propelan dan lebih tidak

memerlukan koordinsi pasien. Memerlukan hisapan yang kuat, anak > 5

tahun. Deposisi obat dalam paru dan lebih konstan di

banding MDI tanpa spacer. Beberapa jenis DPI, accuhaler, turbuhaler,

cyclohaler, rotahaler, dan diskhaler.

Turbuhaler Digunakan dengan cara menghisap, dosis

obat ke dalam mulut, kemudian diteruskan ke paru-paru. Satu produk turbuhaler mengandung 60-200 dosis. Ada indicator dosis yang akan memberitahu anda jika obat hampir habis. Contoh produk: Bricasma, Pulmicort, Symbicort.

Cara pemakaian Tubuhaler

Cara pemakaian Accuhaler

Cara pemakaian cyclohaler

Rotahelar Digunakan dengan cara yang mirip dengan

turbuhaler. Perbedaan setiap kali akan menghisap obat, rotahaler harus didiisi dulu dengan obat yang berbentuk kapsul/rotacap. Jadi rotahaler hanya berisi satu dosis, rotahaler sangat cocok untuk anak-anak dan usia lanjut. Contoh produk: Ventolin Rotacap

Cara pemakaian rotahaler

Kelebihan dan kekurangan berbagai jenis alat inhalasiTipe Kelebihan Kekurangan

Nebulaizer jet •Tidak membutuhkan koordinasi•Efektif dengan volume tidal pernafasan•Dosis besar bisa diberikan•Modifikasi dosis bisa dilakukan•Dapat digunakan dengan oksigen•Bisa dengan terapi kombisasi•Tidak ada pelepasan CFC

•Tidak praktis dibawa•Dibutuhkan sumber gas dengan tekanan ke sumber listrik•Dibutuhkan pembersihan alat setelah pemakaian•Kemungkinan kontaminasi•Tdk semua obat tersedia dalam bentuk cairan•Pesiapan lebih lama•Tidak mengubah suspensi aerosol dengan baik•Waktu pemberian obat lama•mahal

Nebulaizer ultrasonik

•Tidak perlu koordinasi•Dosis besar bisa•Dosis bisa dimodif•Tidak ada pelepasan CFC•Tidak bising•Kecil dan praktis•Penghantaran obat lebih cepat•Obat tidak hilang selama ekspirasi

•Tidak praktis dibawa•Dibutuhkan sumber gas dengan tekanan ke sumber listrik•Dibutuhkan pembersihan alat setelah pemakaian•Kemungkinan kontaminasi•Tdk semua obat tersedia dalam bentuk cairan•Dapat menyebabkan iritasi•Pesiapan lebih lama•Waktu pemberian obat lama•Mahal

Tipe Kelebihan Kekurangan MDI •Praktis dibawa

•Penobatan lebih cepat•Tidak diperlukan persiapan obat sebelumnya•Tidak ada kontaminasi•Dose –dose reproducibility tinggi•Resiko kontaminasi minimal

•Koordinasi harus baik•Dosis yang tersisa sulit diketahui•Deposisis orofaring tinggi•Potensial penyalahgunaan•Tidak semua obat tersedia

MDI dengan spacer •Koodinasi lebih sedikit•Mengurangi deposisi obat di faring

•Inhalasi bisa jadi sulit untuk beberapa penderita•Dapat mengurang dosis yang tersedia jika tidak digunakan dengan baik•Lebih mahal dibanding tanpa spacer•Tidak praktis dibanding MDI

DPI •Koordinasi lebih sedikit•Tidak memerluka propelan•Kecil dan praktis dibawa•Pemberian obat lebih cepat•Resiko kontaminasi minimal

•Membutuhkan inspirasi yang kuat•Beberapa alat hanya dosis tunggal•Deposisi orofaring tinggi•Tidak semua obat tersedia dalam bentuk ini

Alat inhalasi yang direkomendasikan berdasarkan umur

Umur Obat pereda Obat pengendali

(tahun) (Agonis ß2) (kortikosteroid, agonis ß2 kerja lama)

0 -2 MDI dengan spacer dan masker nebulaizer

MDI dengan spacer dan masker nebulaizer

3 – 5 MDI dengan spacer & masker / mouthpiece nebulaizer

MDI dengan spacer & masker / mouthpiece nebulaizer

6 – 12 MDI dengan spacer & masker / mouthpiece DPI

MDI dengan spacer & masker / mouthpiece DPI

> 12 DPIMDI

MDI dengan spacer & masker / mouthpiece DPI

Aerosol dan Keberhasian Terapi Ukuran partikel. 8 – 15 µ (bronkus dan

bronkiolus), 2 µ (alveolus) 40 µ (bronkus utama). Partikel yang banyak digunakan pada terapi aerosol adalah partikel yang berukuran antara 8 – 15 mikron.

Gravitasi (gaya berat). Semakin besar suatu partikel, maka akan semakin cepat pula partikel tersebut menempel pada saluran pernapasan. Akan tetapi keadaan ini juga tergantung pada viskositas dari bahan pelarut yang dipakai.

Inersia. Menyebabkan partikel didepositkan. Molekul air mempunyai massa yang lebih besar daripada molekul gas di dalam saluran pernapasan. Partikel yang ada di bronkus lebih mudah bertabrakan daripada partikel yang ada di saluran pernapasan yang besar. Semakin kecil diameter saluran pernapasan, maka akan semakin besar pula pengaruh dari inersia gas.

Aktivitas kinetik. Keadaan ini dialami oleh partikel yang lebih kecil dari 0,5 mikron. Semakin besar energi kinetik yang digunakan, maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya tabrakan di antara aerosol dan akan semakin mudah terjadinya kolisi dan selain itu juga akan semakin mudah partikel tersebut bergabung.

Sifat-sifat alamiah dari partikel. Sifat-sifat alamiah dari partikel ditentukan oleh tonik (osmotik). Larutan yang hipotonik akan mudah kehilangan air akibat dari penguapan. Aerosol elektrik yang dihasilkan oleh ultrasonik nebulizer bermuatan lebih besar daripada mekanikal nebulizer. Pada temperatur yang panas molekul-molekul akan mempunyai ukuran yang lebih besar dan akan mudah jatuh

Sifat-sifat dari pernapasan. Pada prinsifnya jumlah dari aerosol yang berubah menjadi cairan ditentukan pula oleh volume tidal, frekuensi pernapasan, kecepatan aliran inspirasi, dan apakah bernapas melalui mulut atau hidung, dan juga memeriksa faal pernapasan pada umumnya.

Obat / Zat pada Terapi Inhalasi beta 2 agonis seperti epinefrin, fenoterol, isoproterenol,

orsiprenalin, salbutamol, terbutalin. Steroid seperti fluticasone, beclometasone, budesonide. Antikolinergik seperti atropin dan ipratropium

(Atrovent), bromide. Antibiotik seperti amikacin, gentamycin, colistine,

tobramycin, pentamidine. Antivirus seperti ribavirin Mukolitik seperti N-acetylcyateine, bromhexine Miscellaneous seperti cromolyn sodium, lidocaine,

larutan salin (normal saline) Kombinasi 2 macam obat seperti salbutamol, dan

iprapropium bromide (combivent), salmeterol dan fluticasone propionate (seretide)

Obat asma secara inhalasi

Fungsi Nama generik Nama dagang Sediaan Keterangan

Obat pereda(reliever)

Golongan ß-antagonis (kerja pendek)

Terbutalin Bricasma Turbuhaler, respule

Salbutamol Ventolincybutol

MDI, Rotahaler, Diskhaler, nebule Cyclohaler

Orsiprenalin Alupent MDI

Fenoterol Berotec MDI

Golongan antikolinergik

Ipratropium Atrovent MDI

Bromide Combivent Nebule (kombinasi salbutamol)

Obat pengendali (controller)

Golongan anti-inflamasi non-steroid

Kromoglikat Intal-5 MDI Tidak tersedia lagi

Nedokromil Tilade MDI Tidak tersedia lagi

Golongan anti-inflamasi steroid

Budesonid Pulmicort Cyclotideinflammide

DPI (Turbuhaler)CyclohalerMDI

Flutikason Flixotide MDI, Diskhaler Nebule MDI tersedia dalam bentuk kombinasi dengan salmeterol

Beklometason Becotide, beklomet MDI, Rotahaler, Diskhaler

Golongan ß-agonis kerja panjang

Prokaterol Meptin MDI

Salmeterol Serevent MDI Tersedia dalam bentuk kombinasi dengan fluticason

Obat untuk nebulisasi, jenis dan dosis

Nama generik Nama dagang Sediaan Dosis nebulisasi

Golongan ß-agonis

Fenoterol Berotec Solution 0,1% 5-10 tetes

Salbutamol Ventolin Nebule 2,5% 1 nebule (0,15mg/kgbb/dosis)

Terbutalin Bricasma Respule 2,5% 1 respule

Golongan antikolinergik

Ipratropium bromide

Atrovent Solution 0,025%

>6 thn: 8-20 tetes≤6 thn: 4-10 tetes (0,25%mg/kgbb/dosis)

Golongan steroid

Budesonide Pulmicort Respules

Flutikason Flixotide Nebules

Efek samping dan Kompliksi Jika aerosol diberikan dalam jumlah besar,

maka dapat menyebabkan penyempitan pada saluran pernapasan (bronkospasme). Disamping itu bahaya iritasi dan infeksi pada jalan napas, terutama infeksi nosokomial juga dapat terjadi.