referat weny ra

45
Rheumatoid Arthritis Wenyanti 406091048 BAB I PENDAHULUAN Artritis adalah suatu bentuk penyakit yang menyerang sendi dan struktur atau jaringan penunjang di sekitar sendi. Artritis Rheumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun yang bersifat sistemik, kronik, progresif, biasanya menyerang sendi secara simetris. Ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Pada 30% penderita terlihat nodul subkutan, nodul ini sering terdapat di ekstremitas atas dan tampak sebagai vaskulitis rheumatoid yang merupakan manifestasi ekstraartikular. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Walaupun faktor genetik, hormon seks, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini, hingga etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti. 1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah 1 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 10 Januari 2011 – 19 Maret 2011

Upload: nuzzrdee

Post on 18-Dec-2015

41 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Rheumatoid ArthritisWenyanti406091048BAB IPENDAHULUAN

Artritis adalah suatu bentuk penyakit yang menyerang sendi dan struktur atau jaringan penunjang di sekitar sendi. Artritis Rheumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun yang bersifat sistemik, kronik, progresif, biasanya menyerang sendi secara simetris. Ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Pada 30% penderita terlihat nodul subkutan, nodul ini sering terdapat di ekstremitas atas dan tampak sebagai vaskulitis rheumatoid yang merupakan manifestasi ekstraartikular. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Walaupun faktor genetik, hormon seks, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini, hingga etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti.1 Penyakit rheumatoid artritis (RA) ini telah lama dikenal dan tersebar luas di seluruh dunia serta melibatkan semua ras dan kelompok etnis. RA lebih sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan wanita dan pria sebesar 3 : 1 dan pada wanita usia subur mencapai 5 : 1 penderita RA lebih dominan dijumpai pada usia 20-40 tahun. Ada sekitar 200 jenis penyakit artritis, namun yang umum dikenal adalah jenis artritis reumatoid, osteoatritis dan artritis pirai (gout). Artritis Rheumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik yang paling sering dijumpai, menyerang sekitar 1% populasi dunia. Artritis rheumatoid menyerang persendian kecil. Penyebabnya sejenis virus dan juga faktor genetik. Penyakit ini menyebabkan sinovitis, nyeri, kerusakan sendi, gangguan fungsional, biasa di tandai dengan serangan yang hilang timbul. Setiap serangan disertai gejala dan tanda sistemik berupa demam ringan, malaise, cepat lelah dan penurunan berat badan.2 Deformitas sendi terjadi akibat spasme otot untuk mempertahankan posisi tidak nyeri, kerusakan dalam sendi, kontraktur fibrosis, dan subluksasi sendi. Dikarenakan kerusakan sendi yang ditimbulkan tidak dapat diperbaiki, hal ini dapat dicegah dengan intervensi pada bulan pertama setelah terserang penyakit. Terapi yang diberikan dengan pemberian obat anti inflamasi non steroid untuk menghilangkan nyeri.

Gambar 1. Artritis Reumatoid pada kedua jari tangan.

BAB IIRHEUMATOID ARTHRITIS

II.1. DEFINISIRheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun persendian (biasanya pada sendi tangan dan kaki), secara simetrik mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.2

Gambar 2. Struktur sendi normal

Gambar 3. Struktur sendi pada rheumatoid arthritisEPIDEMIOLOGI Sekitar 1% populasi orang dewasa di seluruh dunia terkena RA dan melibatkan semua ras dan etnis. Artritis Reumatoid lebih sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan wanita dan pria sebesar 3:1. Perbandingan ini mencapai 5:1 pada wanita dalam usia subur. Diduga wanita lebih banyak menderita RA karena ada pengaruh dari hormonal, walaupun belum dapat dibuktikan secara pasti. Progresivitas penyakit dimulai dari sekitar usia 30-50 tahun dan mencapai puncaknya pada dekade ke-4.

ETIOLOGISejak tahun 1930, infeksi telah diduga merupakan penyebab RA. Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab RA antara lain adalah bakteri, mikoplasma atau virus. Dugaan ini timbul karena umumnya onset penyakit ini mendadak dan timbul disertai gambaran inflamasi yang mencolok.3Kecenderungan wanita untuk menderita RA dan sering dijumpainya remisi pada wanita yang sedang hamil menimbulkan dugaan terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah satu faktor yang berpengaruh pada penyakit ini. 3Akhir-akhir ini diduga ada hubungan antara munculnya RA dengan faktor genetik, hal itu mungkin disebabkan oleh adanya peranan imunologik (HLA-DR4) dalam patogenesis RA. 3

II.3.PATOGENESISPenjelasan mengenai mekanisme patogenik RA saat ini telah semakin baik dengan adanya transisi dari era premolekuler ke era molekuler. RA saat ini dianggap sebagai sebuah penyakit autoimun dimana respon imun patologis menyerang sel sinovial, kartilago dan tulang, menghasilkan penghancuran tulang dan kerusakan yang menetap. RA terjadi akibat rantai peristiwa imunologis sebagai berikut : Suatu antigen (Ag) penyebab RA yang telah berada pada membran sinovial, akan diproses oleh Antigen Presenting Cell (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sinoviosit, sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresikan determinant HLA-DR. Ag yang telah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determiant HLA-DR membentuk komplek Ag trimolekuler, yang dengan bantuan Interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi CD4+.Kemudian komplek Ag trimolekuler tersebut akan mengekspresi reseptor IL-2 pada permukaan CD4+. IL-2 yang disekresi oleh CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik sel dan menyebabkan mitosis dan proliferasi sel tersebut. Proliferasi CD4+ ini akan berlangsung terus selama Ag tetap berada dalam lingkungan tersebut.1 CD4+ juga mensekresi berbagai Limfokin lain seperti Gamma Interferon (-IF), tumor nekrosis faktor (TNF-), IL-3, IL-4, Granulocyte Macrofhage colony stimulating factor (GM-CSF) yang merangsang makrofag meningkatkan fagositosis dan merangsang proliferasi sel B untuk memproduksi antibodi (Ab).4 Setelah berikatan dengan Ag yang sesuai Ab yang dihasilkan akan membentuk komplek imun yang akan berdifusi secara bebas ke ruang sendi. Pengendapan komplek imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang membebaskan komponen pembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan protease netral yang menyebakan erosi rawan sendi dan tulang, penurunan viskositas cairan sendi dan merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila Ag penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Tetapi pada RA, Ag umumnya menetap pada struktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh adanya faktor rheumatoid.4Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan komplek imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen paling destruktif dalam patogenesis AR.

Gambar 4. Skema patogenesis rheumatoid arthritis

Gambar 5. Terbentuknya pannus (elemen paling dekstruktif pada RA)

II.4. GEJALA KLINISRheumatoid Arthritis (RA) biasanya ditandai dengan gejala umum nyeri pada sendi dan disertai dengan bengkak. Pada umumnya gejala awal yang dirasakan adalah penderita merasa kaku dan nyeri sendi pada pagi hari minimal selama 60 menit. Nyeri dan kekakuan tersebut berlangsung setiap hari dan sering pula disertai kemerahan. Biasanya pasien menyadari hal ini pertama kalinya pada jari-jari tangannya. Pada tahap awal biasanya sendi-sendi belum menjadi bengkak, tetapi pembengkakan sendi baru muncul pada saat beberapa bulan setelah timbul rasa nyeri dan kaku.Sendi yang paling sering diserang pada RA adalah sendi pergelangan tangan dan pangkal sendi buku jari tangan. Meskipun demikian, sendi-sendi lain ditubuh juga bisa terkena yaitu sendi leher, bahu, siku, pinggul, lutut, pergelangan kaki, dan sendi-sendi di jari kaki. Namun demikian, terkadang hanya satu sendi saja yang terserang, sehingga RA ini sering disalahartikan sebagai penyakit radang sendi lain seperti penyakit gout atau infeksi sendi.Secara umum dapat disimpulkan gejala RA meliputi :1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam.2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, 3. Kekakuan di pagi hari minimal selama 30 menit: dapat bersifat generalisata terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari 30 menit.4. Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada radiogram.5. Deformitas: kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere ( jari2 mengarah ke telapak tangan) dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerak ekstensi.Boutonniere

6. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku ) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan; walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.7. Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

KRITERIA DIAGNOSISKriteria Definisi

1. Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan disekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal

2. Artritis pada 3 daerah Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, siku pergelangan kaki dan MTP kiri dan kanan.

3. Artritis pada persendian tangan Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti yang tertera diatas.

4. Artritis simetris Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2 pada kedua belah sisi, keterlibatan PIP (Proximal Interphalangeal), MCP (Metacarpophalangeal) atau MTP ( Metatarsophalangeal) bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris.

5. Nodul rheumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta-artrikular yang diobservasi oleh seorang dokter.

6. Faktor rheumatoid serum Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.

7. Perubahan gambaran Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi arthritis reumotoid pada periksaan sinar X tangan posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan).

Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita artritis reumatoid jika ia sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu.

II.5. MANIFESTASI KLINIS

Dalam keadaan dini, RA dapat bermanifestasi sebagai palindromic rheumatism, yaitu timbulnya gejala monoartritis yang hilang timbul yang berlangsung antara 3 sampai 5 hari dan diselingi dengan masa remisi sempurna sebelum bermanifestasi sebagai RA yang khas. Dalam keadaan ini RA juga dapat bermanifestasi sebagai paurciarticular rheumatism, yaitu gejala poliartritis yang melibatkan 4 persendian atau kurang. Kedua gambaran klinis seperti ini seringkali menyebabkan kesukaran dalam menegakkan diagnosis AR dalam masa dini.

Manifestasi Artikular

Manifestasi artikular RA dibagi menjadi :1. Gejala inflamasi akibat aktivitas sinovitis yang bersifat reversibel.2. Gejala akibat kerusakan struktur persendian yang bersifat ireversibel.

Kedua hal ini harus dibedakan karena pemberian terapinya sangat berlainan. Sinovitis bersifat reversibel dan gejala yang paling sering ditemui adalah kaku pada pagi hari yang lamanya antara 30-60 menit atau bahkan lebih. Inflamasi pada RA disebabkan oleh jamur, virus maupun bakteri, walaupun belum dapat dibuktikan dengan biakan dari cairan synovial sendi. Sinovitis dapat diatasi dengan obat-obatan maupun pengobatan tanpa pembedahan. Sedangkan kerusakan struktur persendian bersifat ireversibel, dan berhubungan dengan akibat yang ditimbulkan oleh proses inflamasi atau sinovitis dan pembentukkan panus ( Jaringan granulasi dari proliferasi sel ). Sinovitis yang parah dapat menyebabkan kerusakan rawan sendi dan erosi tulang, sehingga menyebabkan permukaan sendi menjadi tidak rata. Maka pada kerusakan struktur persendian diperlukan modifikasi mekanik atau melalui tindakan pembedahan.

Vertebra servikalisVertebra servikalis sering terlibat pada artritis reumatoid. Segmen leher menjadi kaku dan berkurangnya lingkup gerak. Proses inflamasi di daerah ini sering tidak tampak atau teraba oleh pemeriksaan.

Tanganketerlibatan persendian pergelangan tangan, MCP dan PIP hampir selalu dijumpai pada AR. Gambaran swan neck deformities akibat fleksi kontraktur MCP, heperekstensi PIP dan fleksi DIP serta boutonniere sering terlihat. Selain gejala yang berhubungan dengan sinovitis, pada AR juga dapat dijumpai nyeri atau disfungsi persendian akibat penekana nervus medianus yang terperangkap dalam rongga karpalis yang mengalami sinovitis sehingga menyebabkan gejala carpal tunnel syndrome.

PanggulKarena sendi panggul terletak jauh di dalam pelvis, kelainan sendi panggul akibat AR umumnya sulit dideteksi dalam keadaan dini. Pada keadaan dini keterlibatan sendi panggul mungkin hanya dapat terlihat sebagai keterbatasan gerak.

LututPenebalan sinovial dan efusi lutut umumnya mudah dideteksi pada pemeriksaan. Herniasi kapsul sendi kearah posterior dapat menyebabkan terbentuknya kista Baker atau kista poplitea (pembengkakan disebabkan oleh cairan dari sendi lutut menonjol di bagian belakang lutut)

KakiPeradangan pada sendi talonavikularis akan menyebabkan spasme otot yang berdekatan sehingga menimbulkan deformitas berupa pronasio dan eversio kaki yang khas pada AR. Walaupun jarang, nervue tibialis posterior dapat pula mengalami penekanan akibat sinovitis pada rongga tarsalis (tarsal tunnel) yang dapat menimbulkan gejala parestesia pada telapak kaki.Manivestasi Neurologis

Manivestasi neurologis sering terjadi pada penderita artritis reumatoid kronis dengan faktor reumatoid positif. Kompresi atau jepitan terjadi akibat pembengkakan jaringan ikat yang menekan saraf tepi. Paling sering terjadi kompresi saraf medianus pada pergelangan tangan yang dikenal sebagai sindroma terowongan karpal (CTS); carpal tunnel syndrome). Neuropati sensoris bagian distal dengan disestesia atau rasa terbakar pada tangan atau kaki yang terjadi kadang sukar dibedakan dengan gejala artritisnya. Mielopati dapat terjadi pada penderita RA karena sering terlibatnya vertebra servikalis dan menimbulkan penyempitan kanalis spinalis pada fleksi leher setelah terjadi subluksasi atlantoaksial. Gejala akibat gangguan sirkulasi berupa vertigo dan kelemahan akibat kompresi atau trombosis arteria vertebralis.

Manifestasi EkstraartikularKulitWalapun jarang dijumpai di Indonesia, di negara barat nodul rheumatoid merupakan suatu gejala AR yang patognomonik. Nodul rheumatoid terdapat pada 25% penderita AR, tetapi pada tahun pertama AR hanya timbul pada kurang dari 10% penderita. Nodul ini umumnya timbul pada fase aktif dan terbentuk di bawah kulit terutama pada lokasi yang banyak menerima tekanan seperti olekranon, permukaan ekstensor lengan, ulna proksimal dan tendon Achilles.1,3Vaskulitis seringkali bermanifestasi sebagai lesi purpura atau ekimosis pada kulit dan nekrosis kuku. Jika vaskulitis menyebabkan iskemia pada daerah yang cukup luas, kelainan ini dapat menyebabkan terbentuknya gangren atau ulkus terutama pada ekstremitas bawah.1,2

MataKelainan mata yang sering dijumpai pada AR adalah kerato-konjungtivis sicca yang merupakan manifestasi sindrom sjogren. Pada keadaan dini gejala ini seringkali tidak dirasakan oleh pasien. Untuk itu pada setiap pasien AR kemungkinan terdapatnya kelainan mata harus selalu dicari secara aktif agar kerusakan mata yang berat dapat dicegah. 1 Pada AR umumnya dapat dijumpai beberapa episode episkleritis yang umumnya sangat ringan dan akan sembuh spontan. Walaupun demikian, pada AR dapat pula dijumpai gejala skleritis yang secara histologis menyerupai nodul reumatoid dan dapat menyebabkan terjadinya erosi sclera sampai pada lapisan koroid serta menimbulkan gejala skleromalasia perforans yang dapat menyebabkan kebutaan. 1

Sistem RespiratorikPeradangan pada sendi krikoaritenoid tidak jarang dijumpai pada AR. Gejala keterlibatan saluran nafas atas ini dapat berupa nyeri tenggorokan, nyeri menelan atau disfonia yang umumnya terasa lebih berat pada pagi hari. 1Walaupun jarang menunjukan gejala klinis yang berat, paru merupakan organ sering terlibat pada AR. Umumnya keterlibatan paru yang ringan hanya dapat diketahui dari hasil otopsi berupa pneumonitis interstisial, akan tetapi pada AR yang lebih lanjut dapat pula dijumpai efusi pleura dan fibrosis paru yang luas. 1

Sistem KardiovaskularSeperti halnya pada sistem respiratorik, pada AR jarang dijumpai gejala perikarditis berupa nyeri dada atau gangguan faal jantung. Akan tetapi pada beberapa pasien dapat pula dijumpai gejala perikarditis konstriktif yang berat. Lesi inflamatif yang menyerupai nodul rheumatoid dapat dijumpai pada miokardium dan katup jantung. Lesi ini dapat menyebabkan disfungsi katup, fenomena embolisasi, gangguan konduksi, aortitis dan kardiomiopati. 1

Sistem Gastrointestinal Umumnya pada AR tidak pernah dijumpai kelainan traktus gastrointestinalis yang spesifik selain dari pada xerostomia yang berhubungan dengan sindrom Sjogren atau komplikasi gastrointestinal akibat vaskulitis. 1Kelainan traktus gastrointestinalis yang sering dijumpai pada AR adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi non steroid (AINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit/ disease modifying anti rheumatoid drugs (DMARD) yang merupakan faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada AR. 1

GinjalBerbeda dengan lupus eritematosus sistemik, pada AR jarang sekali dijumpai kelainan glomerular. Jika pada pasien AR dijumpai proteinuria, umumnya hal tersebut lebih sering disebabkan karena efek samping pengobatan seperti garam emas dan d-penisilamin atau terjadi sekunder akibat amiloidosis. Walapun kelainan ginjal interstisial dapat dijumpai pada sindrom Sjogren, umumnya kelainan tersebut lebih banyak berhubungan dengan penggunaan AINS. Penggunaan AINS yang tidak terkontrol dapat sampai menimbulkan nekrosis papilar ginjal. 1,2

Sistem hematologis Anemia akibat penyakit kronik yang ditandai dengan gambaran eritrosit normositik-nomokromik (atau hipokromik ringan) yang disertai dengan kadar besi serum yang rendah serta kapasitas pengikatan besi yang normal atau rendah merupakan gambaran umum yang sering dijumpai pada AR. Anemia akibat penyakit kronik ini harus dibedakan dari anemia defisiensi besi yang juga dapat dijumpai pada AR akibat penggunaan AINS atau DMARD yang menyebabkan erosi mukosa lambung. 1,2

II.6.DIFFERENSIASI DIAGNOSA (DD)Membedakan arthritis dari berbagai keadaan lainnya yang bisa menyebabkan arthritis, tidaklah mudah. Keadaan-keadaaan yang menyerupai rheumatoid arthritis antara lain : demam rematik gout artritis gonokokal Artritis pada enteritis Ankilosing Spondilitis Sindroma Reiter Artritis psoriatik Artritis Virus Osteoartritis

II.7.KOMPLIKASI 7Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan RA, yaitu : Vaskulitis sindroma sjgren Anemia Perikarditis Nodulus rheumatoid subkutan

II.8.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan RA, terdiri dari :1. Laboratoriuma. DarahPada penderita RA dijumpai Anemia akibat penyakit kronik yang ditandai dengan gambaran eritrosit yang normositik dan hipokromik, juga dijumpai peninggian LED.7 b. Faktor RheumatoidTerdapat peningkatan faktor rheumatoid pada penderita, ini dapat diperiksa dengan cara latex atau cara Rose-Waaler. Pemeriksaan ini mungkin positif pada beberapa orang normal, beberapa penyakit jaringan ikat yang lain dan penyakit infeksi seperti endokarditis bakterial subakut. Faktor rheumatoid negatif tidak menyingkirkan diagnosis RA terutama pada awal penyakit. 7c. Cairan SinovialCairan sinovial biasanya keruh, berwarna kuning sampai kehijauan dengan viskositas rendah. Jumlah lekosit meningkat (15.000-20.000) dengan 20-70% sel-sel pmn.

2. RadiologiPada stadium awal ditemukan adanya pembengkakkan jaringan lunak dan oeteoporosis subcondral. Sedangkan pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak rata akibat erosi sendi, penyempitan celah sendi subluksasi dan akhirnya kekakuan sendi.7

II.9.PENATALAKSANAANI. PENATALAKSANAANPrinsip dasar dari pengobatan rheumatoid arthtitis adalah mengistirahatkan sendi yang terkena, karena pemakaian sendi yang terkena akan memperburuk peradangan. Mengistirahatkan sendi secara rutin seringkali membantu mengurangi nyeri. Pembidaian bisa digunakan untuk imobilisasi dan mengistirahatkan satu atau beberapa sendi, tetapi untuk mencegah kekakuan, perlu dilakukan beberapa pergerakan sendi yang sistematis.8 Sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan penyakit ini. Pengobatan hanya ditujukan untuk mencapai remisi dengan cara : Mencegah atau mengontrol kerusakan struktur persendian Mencegah atau memperbaiki ketidak mampuan beraktivitas dengan memperbaiki fungsi sendi Mengurangi nyeri dan inflamasi Meningkatkan kualitas hidup dan membuat pasien nyaman

Pengobatan dini dan agresif dapat memperbaiki fungsi sendi, mencegah cacat dan disabilitas serta terbukti menentukan keberhasilan terapi. Pengobatan lebih berhasil bila ada kerjasama antara dokter, pasien, dan anggota keluarga

Pengobatan terdiri atas : 1. Farmakologik :a. Obat penghilang nyeri & radang (OAINS dan steroid)

OAINS ( Obat Anti Inflamasi Non Steroid ) Hanya bersifat simptomatik (mengurangi gejala nyeri dan inflamasi) Tidak menyembuhkan dan tidak berpengaruh pada perjalanan penyakit/ tidak menghentikan penyakit Efek samping banyak terutama pada lambung (tukak, perdarahan, perforasi), ginjal (gagal ginjal), hati, jantung dll Digunakan dalam waktu terbatas untuk meminimalkan efek samping (terutama pada usia tua) Yang paling banyak digunakan adalah aspirin dan ibuprofen. Obat ini mengurangi pembengkakan pada sendi yang terkena dan meringankan rasa nyeri. Aspirin merupakan obat tradisional untuk rheumatoid arthritis, obat yang lebih baru memiliki lebih sedikit efek samping tetapi harganya lebih mahal. Dosis awal aspirin adalah 4 kali 2 tablet (325 mg)/hari. Telinga berdenging merupakan efek samping yang menunjukkan bahwa dosisnya terlalu tinggi. Gangguan pencernaan dan ulkus peptikum, yang merupakan efek samping dari dosis yang terlalu tinggi, bisa dicegah dengan memakan makanan atau antasid atau obat lainnya pada saat meminum aspirin. Misoprostol bisa membantu mencegah erosi lapisan lambung dan pembentukan ulkus gastrikum, tetapi obat ini juga menyebabkan diare dan tidak mencegah terjadinya mual atau nyeri perut karena aspirin atau obat anti peradangan non-steroid lainnya.

Steroid Hanya bersifat simptomatik (mengurangi gejala nyeri dan inflamasi). Kortikosteroid biasanya tidak memperlambat perjalanan penyakit ini dan pemakaian jangka panjang menyebabkan berbagai efek samping, yang melibatkan hampir setiap organ. Efektif pada pemakaian jangka pendek dan cenderung kurang efektif jika digunakan dalam jangka panjang. Efek samping yang sering terjadi adalah penipisan kulit, memar, osteoporosis, tekanan darah tinggi, kadar gula darah yang tinggi dan katarak. Karena itu obat ini biasanya digunakan untuk mengatasi kekambuhan yang mengenai beberapa sendi atau jika obat lainnya tidak efektif. Kortikosteroid juga digunakan untuk mengobati peradangan diluar sendi, seperti peradangan selaput paru-paru (pleuritis) atau peradangan kantong jantung (perikarditis). Untuk menghindari resiko terjadinya efek samping, maka hampir selalu digunakan dosis efektif terendah. Obat ini bisa disuntikkan langsung ke dalam sendi, tetapi bisa menyebabkan kerusakan jangka panjang, terutama jika sendi yang terkena digunakan secara berlebihan sehingga mempercepat terjadinya kerusakan sendi.8 Efek samping a.l. Moon face, osteoporosis, hipertensi, tukak lambung, gula darah meningkat Contoh : Predinison, Prednisolon, Metilprednisolon, Triamcinolon, Dexametason

b. Obat Perubah Perjalanan penyakit konvensional (DMARD = Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) Dapat memperlambat/menghentikan perjalanan penyakit Mencegah cacat dan disabilitas Bekerja sangat lambat (tidak instant), rata-rata baru menampakkan hasil setelah 12 minggu Sambil menunggu obat tsb bekerja, dapat dilakukan Bridging Therapy1. Berikan NSAID kerja pendek, dengan pengulangan Contoh : -Ibuprofen, sodium diklofenak,indometasin -Yang lebih aman untuk lambung : meloxicam, celebrex 2. Cek Lab : LED/CRP RF Anti Ds DNA HLA DR4/ HLA B273. Berikan steroid (prednison/metil prednisolon dosis rendah (7.5 mg) mulai dosis rendah naik terus 4. Berikan Methotrexate, dikombinasi dengan sulfasazin (1x500 mg sampai dosis maksimal 2 gr/hari).5. Sesudah MTX berespon maka steroid dapat di tappering off ,bila respon baik NSAID juga dikurangi

Perlu pemantauan yang ketat untuk mengetahui hasil pengobatan dan efek samping, antara lain pemeriksaan lab minimal 1 bulan/1x Contoh DMARD : Metotrexate (MTX) Sulfasalasine (Sulcolon, Sulfitis, Salazopyrine) Hidroksikloroquin (Plaquenil) D-Penisilamin (Cuprimin) Azatioprin (Imuran) MMF (Cellcept) Leflunomide (Arava)

6. Agen biologik Pada RA diproduksi berbagai sitokin dan sel permukaan (CD) yang selanjutnya berperan dalam merangsang terjadinya inflamasi dan kerusakan sendi. Agen Biologik dibuat dengan cara Biologi Molekuler, untuk menghasilkan anti-sitokin dan anti sel-permukaan Agen Biologik terbukti dapat menghentikan perjalanan penyakit RA, mencegah cacat dan disabilitas. Bekerja lebih cepat dari DMARD konvensional. Digunakan bila terjadi kegagalan dengan pengobatan DMARD konvensional. Efek samping terutama Infeksi (Aktivasi Tbc) Contoh agen biologik : Anti TNF -alfa : Infliximab : Etanercept : Adamulimab Anti IL-1 : Anankira Targeting T cell : Selective Costimulation Modulators : Abatacept Targeting B cells : Rituximab

2. Non-farmakologik : - Fisioterapi & RehabitasiRehabilitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, pemanasan, latihan, dsb. Fisioterapi segera dimulai setelah rasa sakit berkurang.- selain itu dapat digunakan : bidai, tongkat penyangga, kursi rodaalat ortotik protetik lainnyaterapi mekanikhidoroterapi,elektroterapioccupational therapy. Tujuannya : a. mengurangi rasa nyerib. mencegah terjadinya kekakuan dan keterbatasan gerak sendi c. mencegah terjadinya atrofi dan kelemahan otot - Psikoterapi 3. Pembedahan

Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil atau bila telah terjadi kecacatan, maka dibutuhkan terapi bedah Contoh Teknik pembedahan :1. Synovectomy (pemotongan membran synovial) Synovectomy adalah prosedur pembedahan untuk mereka yang menderita nyeri yang signifikan dan hilangnya fungsi karena rheumatoidarthritis.Pembedahan ini biasanya dilakukan denganarthroskopi, sebuah tabung tipis yang dihubungkan pada layar televisi yang dimasukkan melalui sayatan kecil di daerah yang terkena.Prosedur ini, walaupun tidak menyembuhkan, dapat meningkatkan fungsi dan mengurangi nyeri. Synovectomy paling bermanfaat untuk kerusakan minimal pada sendi yang disebabkan oleh rheumatoid arthritis dan biasanya merupakan pilihan pengobatan paling dini.Tapi meskipun hanya dapat memberikan pengobatan yang sementara, namun hal ini sangatlah bermanfaat , sebab jika tidak ditangani dengan tepat, maka rheumatoid arthritis dapat menyebabkan komplikasi yang mengarah pada kehancuran sendi.Synovectomy bisa menunda atau menghentikan perlunya penggantian total sendi, dengan jalan menghilangkan memotong / mengurangi membran sinovial.

2. Metatarsal head resection (pemotongan metatarsal) Pemotongan kepala metatarsal ini, bertujuan untuk memberi ruang antara metatarsal dengan phalangs (metatarsal phalang joint) agar tidak saling bergesekan / tumpang tindih antara satu dengan yang lain yang dapat menimbulkan rasa nyeri.

3. Total / partial joint arthroplasty ( penggantian sendi total / sebagian ) Operasi penggantian sendi atau artroplasty bisa dipertimbangkan bilamana kondisi tersebut menimbulkan nyeri, terutama pada saat melakukan aktivitas sehari-hari, atau bilamana kondisi tersebut tidak bisa diatasi secara tuntas dengan terapi obat-obatan maupun terapi non bedah lainnya.Operasi lutut tersebut dilakukan dengan melapisi bagian sendi yang bergesekan dengan lapisan logam dan plastik; Operasinya bisa melibatkan hanya sebagian (partial) dari persendian maupun seluruh bagian sendi (total), tergantung kondisi sendi yang sakit pada pasien dengan tujuan untuk mendapatkan hasil operasi yang paling memuaskan bagi pasien.

Dengan teknik operasi penggantian sendi yang lebih canggih, hanya diperlukan satu irisan pada permukaan kulit dan jaringan di bawah kulit; dengan teknik ini, waktu operasinya hanya setengah lamanya dari pembedahan konvensional, dan penyembuhan luka operasi juga dapat lebih cepat dimana rata-rata pasien yang menjalani operasi penggantian sendi partial, hanya perlu dirawat inap 1 hari 1 malam setelah operasi. Kebanyakan, setelah itu pasien segera bisa melakukan program rehabilitasi untuk pelatihan penggunaan sendi setelah operasi tersebut.

Bilamana mempunyai kondisi seperti tersebut di atas, sebaiknya dikonsultasikan ke dokter bedah tulang yang akan melakukan pemeriksaan lutut secara menyeluruh, termasuk pemeriksaan dengan sinar rontgen, sebelum menentukan apakah operasi penggantian sendi perlu dilakukan.

4. Joint fusion ( penggabungan sendi) Prosedur yang mengikat dua permukaan sendi jari bersama-sama, menjaga mereka dari bergerak. Penghubungngan antara dua permukaan sendi bersama-sama bertujuan untuk meredakan rasa sakit, membuat stabil, dan membantu mencegah deformitas sendi tambahan.

5. Carpal tunnel release (pembebasan ruangan di antara tendon/tulang telapak tangan) Biasanya hanya akan direkomendasikan pada pasien yang mengalami gejala carpal tunnel syndrom pada tingkat sedang sampai berat. Sindrom ini dapat berupa kesemutan, nyeri, dan mati rasa pada tangan dan lengan bawah yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Carpal tunnel release melibatkan pemotongan ligamen karpal, yang merupakan salah satu jaringan yang menghubungkan tulang di pergelangan tangan bersama-sama. Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada nervus medianus, yang berjalan melalui pergelangan tangan ke tangan. Jika operasi berhasil, gejala nyeri akan hilang segera setelah operasi, tetapi gejala mati rasa dan kesemutan mungkin akan memakan waktu lebih lama untuk dapat pulih..

Terowongan carpal dan nervus medianus

Operasi ini biasanya dilakukan melalui potongan dekat pergelangan tangan 3-4cm. Beberapa ahli bedah menggunakan operasi terbuka (di mana potongan tunggal dibuat pada pergelangan tangan untuk dapat mencapai serta memotong ligamentum carpal) dan lainnya menggunakan teknik lubang kunci (dimana teknik ini perlu menggunakan instrumen kecil dan kamera teleskopik tabung yang dimasukkan melalui luka kecil di pergelangan tangan, sehingga dapat memotong ligamentum carpal). Baik operasi terbuka dan operasi teknik lubang kunci biasanya dapat dilakukan dengan bius lokal.

II.10.PROGNOSISPerjalanan penyakit rheumatoid arthritis sangat bervariasi, tergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50-75% pasien rheumatoid arthritis akan mengalami remisi dalam 2 tahun. Selebihnya akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan ini umumnya meninggal 10-15 tahun lebih cepat daripada orang tanpa rheumatoid arthritis. Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan tingkat pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi dalam 2 tahun pertama.9BAB IIIKESIMPULAN

Rheumatoid arthritis merupakan suatu penyakit penyakit autoimun persendian (biasanya pada sendi tangan dan kaki), secara simetrik mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.Gejala rheumatoid bisa muncul secara tiba-tiba, dimana pada saat yang sama banyak mengalami peradangan, biasanya peradangan bersifat simetris. Sendi menimbulkan nyeri dan menjadi kaku, beberapa penderita merasa lelah dan lemah, bisa terjadi demam ringan, vaskulitis pleuritis, perikarditis, gangguan pernafasan dan lain-lain.Adapun Diagnosis AR adalah :1. Kaku pada pagi hari2. Artritis pada 3 daerah3. Artritis pada persendian tangan4. Artritis simetris5. Nodul reumatoid6. Faktor reumatoid serum positif7. Perubahan gambaran radiologisDiagnosis ini minimal 4 dari 7 kriteria di atas Penatalaksanaan AR dapat dengan cara :1. Pendidikan2. Istirahat3. Latihan fisik4. Kemoterapi5. Gizi6. Obat-obatan7. Rehabilitasi8. Pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Daud R, Adnan HM, Rheumatoid arthritis, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor Slamet Suyono, Edisi Ketiga, Jilid II, Penerbit FKUI, Jakarta 2001, Hal 62-70.2. Rheumatoid arthritis. Diunduh dari : www.mediastore.com/cybermed/cybermed.katagori.pyk.ph.p3. 3. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku ajar ilmu bedah, edisi revisi, hal 1233, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996.4. Prices SA, Wilson, Rheumatoid arthritis, dalam Buku Patofisiologi, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta, 1994, hal 1224-28. Diunduh dari books.google.co.id5. Kapita Selekta Kedokteran, Arthritis Rheumatoid, dalam Buku Patofisiologi, edisi ketiga, hal 536-539. Fakultas Kedokteran UI.6. Harrison, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 12, EGC, Jakarta, Hal 1840-47.7. Rheumatoid arthritis. Diunduh dari : www.emedicine.com 8. www.interna.fk.ui.ac.id.diagnosis dan penatalaksanaan rheumatoid arthritis.9. www.kompas.com.informasi.remisi rheumatoid arthritis dengan terapi melenium

1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah31Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 10 Januari 2011 19 Maret 2011