REFERATTUBERKULOSIS PADA

ANAK

Pembimbing : dr.Nurvita S. Sp.Adr.Budi R. Sp.A

Oleh :Yustiana Dewi

PENDAHULUAN

Tuberculosis ( TBC ) merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Sudah lebih dari 100 tahun yang lalu kuman penyebab TBC, Mycobacterium tuberculosis pertama kali ditemukan oleh Rober Koch, 1882.

Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment.

DEFINISI

Tuberkulosis (TBC) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada manusia. yang terutama menyerang paru-paru, dan dapat juga menyerang organ dan jaringan lain

EPIDEMIOLOGI

• Total estimasi insidens (kasus Baru) TB di Indonesia yang dilaporkan oleh WHO dalam Global report 2011 adalah 450.000 pertahun sedangkan prevalensinya sekitar 690.000 pertahun.

• Sejak tahun 2010 WHO tidak lagi menyebutkan ranking negara, tetapi Indonesia memang masih termasuk 10 besar negara TB dengan beban permasalahan TB terbesar (22 negara).

ETIOLOGI

• Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis dan M. africanum.

• Batang lengkung, gram positif lemah, pleomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4 µm. merupakan aerob obligat

• Tumbuh paling baik pada suhu 37-41°C

Gambar Mycobacterium tuberculosis dilihat dengan mikroskop elektron

Faktor Resiko

Resiko Penyakit TB

- Faktor Resiko pertama adalah usia. Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko

lebih besar untuk mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB

- Faktor resiko yang lain adalah konversi tes tuberkulin dalam 1-2

tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais

TB droplet nuclei

12/27/2011 12

PATOGENESIS

Penyebaran hematogen

Gambar 4. Timetable munurut wallgreen

A minority of childrenexperience :1. Febrile illness2. Erythema Nodosum3. Phlyctenular Conjunctivitis

Complications of focus1. Effusion2. Cavitation3. Coin shadow

Complications of nodes1. Extension to bronchus2. Consolidation3. Hyperinflation

MENINGITIS OR MILIARYin 4% of children infected

under 5 years of ageLATE COMPLICATIONS

Renal & SkinMost after 5 years

1 2 3 4 5 6

BONE LESIONMost within

3 years

24 months

Resistance reduced :1. Early infection

(esp. in first year)2. Malnutrition3. Repeated infections :measles, whooping coughstreptococcal infections4. Steroid therapy

infection

BRONCHIAL EROSION

Most childrenbecome tuberculin

sensitive

12 months

DIMINISHING RISK

But still possible90% in first 2 yearsGREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS

Development Of Complex

4-8 weeks 3-4 weeks fever of onset

PRIMARY COMPLEXProgressive HealingMost cases

Uncommon under 5 years of age25% of cases within 3 months75% of cases within 6 months

3-9 monthsIncidence decreasesAs age increased

DIAGNOSIS

Diagnosis TB anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium dan pada foto rontgen dada.

Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak :

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas.

2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dan berat badan tidak naik dengan adekuat.

3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam.

4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel.

5. Batuk lama lebih dari 30 hari.6. Diare persisten yang tidak sembuh

dengan pengobatan diare.

MANIFESTASI KLINIK

Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena :

1. TB kulit / skrofuloderma2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung

(spondilitis) : gibbus - Tulang panggul

(koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang

dan / bengkak3. TB otak dan saraf - Meningitis4. TB mata - Conjunctivitis

phlyctenularis5. TB paru6. TB abdomen/usus7. TB diseminasi

Diagnosis Banding

Asma

Benda Asing

Pertusis

HIV

Bronkiektasis

Abses Paru

Diagnosis Banding Batuk Kronik ( WHO 2009 )

Infeksi

Gangguan Penyimpanan Lemak

Keganasan

Penyakit Autoimun

Lain-lain

Diagnosis Banding Pembesaran Kelenjar Limfe Superfisialis (Buku Ajar Respirologi Anak, IDAI 2010)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Uji tuberkulin• Radiologis • Serologis • Patologi anatomik• Bakteriologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Uji tuberkulin positif

pada:1.Infeksi alamiah TB– infeksi TB tanpa sakit– Infeksi TB dan sakit TB– Pasca terapi TB

2.Imunisasi BCG3.Infeksi M.atipik/M.leprae

• Uji tuberkulin negatif pada:1.Tidak ada infeksi TB2.Masa inkubasi infeksi TB3.Anergi/penekanan sistem imun

Uji tuberkulin

• Secara umum gambaran rontgen sugestif TB:(sebaiknya PA dan lateral)– Pembesaran kelenjar

hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrate

– Konsolidasi segmental/lobar

– milier– kalsifikasi,atelektasis,kav

itas– Efusi pleura

Radiologis

Gambar: adanya kalsifikasi parahiler kanan (Ghon kompleks) disertai pembesaran kelenjar hillus kanan.

(Courtesy: Andrea T Cruz).

Gambar: TB milier dengan gambaran badai salju.

Penegakan diagnosis

Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis TB dengan sistem skoring dan alur diagnostik. Misalnya pedoman yang dibuat oleh WHO,Stegen and jones, dan UKK Pulmonologi PP IDAI.

Petunjuk WHO untuk diagnosis TBC pada anak:

1.Dicurigai TBC ( suspected TBC)• Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TBC dengan BTA

positif ;– keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk

rejan– berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang

tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan

– pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

2.Mungkin TBC ( probable TBC ) • Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih )• Foto roentgen paru sugestif TBC• Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TBC• Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

3.Pasti TBC ( confirmed TBC ) • Ditemukan basil TBC pada pemeriksaan langsung atau biakan.

• Sistem nilai diagnosis TB anak (Stegen dkk)

Sistemnilai diagnosis TB anakPenemuan Nilai

BTA (+) / biakan M.tb (+) +3

Granuloma TB (PA) +3

Uji tuberkulin 10 mm atau lebih +3

Gambaran rontgen sugestif TB +2

Pemeriksaan fisis sugestif TB +2

Uji tuberkulin 5-9 mm +2

Konvensi uji tuberkulin dari (-) ke (+) +2

Gambaran rontgen tidak spesifik +1

Pemeriksaan fisis sesuai TB +1

Granuloma non spesifik +1

Umur < 2 tahun +1

BCG dalam 2 tahun terakhir -1

Jumlah nilai : 1 – 2 sangat tidak mungkin TB3 – 4 mungkin TB perlu pemeriksaan lebih lanjut5 – 6 sangat mungkin TB

> 7 praktis pasti TB

Tabel: Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB (Buku Ajar Respirologi Anak, IDAI 2010)

Catatan :

• Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.• Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit),

pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.• Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname• Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul

< 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.

• Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)

• Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

TERAPI

Obat TB utama ( first line)

• rifampisisn, INH, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin

Obat TB lain (second line)

• PAS, viomisisn, sikloserin, etionamid, kanamisin, dan kapreomisin, yang digunakan jika terjdi multridrug resistance (MDR)

Nama obat Dosis harian(mg)kg)hr)

Dosis maksimal(mg)kg)hr)

Efek samping

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

Steptomicin

5-15

10-20

15-30

15-20

15-40

300

600

2000

1250

1000

Hepatitis,neuritis perifer,hipersensitifitas.

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna merah oranye kemerahan.

Toksisitas hepar, atralgia, gastrointestinal.

Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal.

Ototoksik, nfrotoksik.

PANDUAN OBAT TBPrinsip dasar pengobatan TB : minimal 2 macam obat, 6-12

bulanPengobatan dibagi dalam 2 fase :

- Fase intensif (2 bulan pertama); RHZ

- Fase lanjutan;RH

Pada TB berat (pulmonal/ ekstrapulmonal);TB milier,

Meningitis TB, TB tulang dan lain-lain:

- Fase intensif minimal 4 macam obat; (RHZE/S)

- Fase lanjutan; RH selama 10 bulanDiberikan kortikosteroid (prednison)

1-2 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu dosis penuh,

dilanjutkan tappering off 2-4 mgg.

Fixed Dose Combination (FDC)

Untuk megatasi masalah ketidakpatuhan pasien untuk meminum obat maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan.

Berat badan (kg)

2 bulanRHZ (75/50/150 mg)

4 bulan RH (75/50 mg)

5-910-1920-32

1 tablet 2 tablet 4 tablet

1 tablet2 tablet 4 tablet

CatatanBila BB > 33 kg dosis disesuaikan (perhatikan dosis maksimal)Bila BB < 5 kg sebaiknya di rujuk ke RSObat harus diberikan secara utuh.

Table: dosis OAT Kombipak pada anak ( WHO 2009 )

Evaluasi Hasil Pengobatan

• Dilakukan setelah 2 bulan• Apabila respons baik; gejala klinis hilang, BB naik, obat diteruskan•Apabila respons kurang baik; gejala masih ada, BB tetap, OAT terus sambil merujuk ke sarana yang lebih tinggi atau konsulen paru anak

Multi-Drug Resistant (MDR-TB)

• MDR-TB:M.tbc yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT biasanya INH dan Rifampisin

• Penyebab: - Pemakaian obat tunggal - Pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar - Kurangnya kepatuhan minum obat

Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

Skor 6

Beri OAT2 bulan terapi

Respons (+) Respons (-)

Terapi TB diteruskan Terapi TB diteruskanRujuk ke RS untuk evaluasi

Gambar 2. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

PENCEGAHAN

- Imunisasi BCG

- Kemoprofilaksis INH 5-10 mg/kg bb/hari - Primer : mencegah terjadinya

infeksi TB - Sekunder : mencegah

berkembangnya infeksi menjadi sakit TB

Tata laksana dengan keadaan khusus

Tuberculosis milier• Penatalaksanaan• pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan

pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisisn selam 2 bulan pertama, dilnjutkan dengan isoniazid selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis.

• Kortikosteroid Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg BB/ hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian.

Tuberculosis ekstarapulmonal

Tuberculosis kelenjar• Penatalaksanaan• Pengobatan limfadenitis TB adalah dengan

obat antituberkulosis 3 macam (rifampisisn, INH, pirazinamid) di berikan selam 2 bulan pertama, sedangkan rifamposisn dan INH dilanjutkan sampai 6 bulan pertama.

Tuberculosis tulang/sendi• Penatalaksanaan• Tatalaksana TB tulang dan sendi adalah

dengan obat antituberkulosis rifampisisn, INH, PZA, dan etambutol.

• Rifampisisn dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan PZA dan etambutol diberiakn selam 2 bulan pertama. Selain medikamentosa terapi suportif juga dapat diberikan.

Tuberkulosa sistem saraf pusat• Penatalaksaan• Terapi segera di berikan tanpa ditunda lagi

bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB.

• Terapi sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4 obat, INH, dan rifampisisn dan PZA, serta etambutol.

• Dilanjutkan dengan 2 obat, INH dan rifampisisn hinngga 12 bulan.

• Steroid yang dipakai prednoson dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan dosis bertahap (tapering off).

Tuberculosis kulit• Penatalaksanaan• Tatalaksana skrofuloderma sama dengan

sama dengan tatalaksana TB paru pada anak.

• Lama pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda dengan TB paru yaitu pemberian rifampisisn dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan.

• Untuk tatalkasana local/topical tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau hygiene yang baik

Tuberkulosa mata• Penatalaksaan• Tatalaksana yaitu pemberian obat anti

tuberculosis yaitu rifampisin, INH, dan pirazinamid. Dosis dan lama pemberian obat sama dengan pengobatan TB paru.

• Pemberian kortikosteroid topical mempinyai efek yang baik tindakan keratoplasti dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut pada kornea.

Tuberculosis perinatal

• penatalaksanaan • Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk

menghindari penularan selanjutnya. • Tatalaksana pada bayi adalah dengan

memberikan obat OAT berupa rifampisisn dan INH selama 9-12 bulan,sedangkan pirazinamid selam 2 bulan.

Tuberculosis dengan HIV

• penatalaksanaan• Kebanyakan ahli berpendapat untuk

memberikan paling sediklit 3 macam obat, misalnya rifampisisn, INH, dan pirazinamid pada bulan pertama, diikuti dengan pemberian rifampisin dan INH. Total lama pemberian OAT adalah 9 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2005, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI.

2. Nastiti N Rahardjo, Bambang, Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2010.

3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku Kedokteran, EGC.2000

4. Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2002. Diakses tanggal 25 des 2011. Di kutip dari : www.slideshare.net/mbagiansah

5. WHO Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

6. State of Lung Disease in Diverse Communities. Tuberculosis in the United States. American Lung Association. 2010;1-800. Di kutip dari : www.slideshare.net/mbagiansah

TERIMAKASIH