PENYAKIT JANTUNG REMATIK(PJR)

Oleh: Suci Sukmawati

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTATAHUN 2015

ANATOMI JANTUNG

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

Latar Belakang

• Penyakit jantung rematik adalah penyakit yang diakibatkan oleh komplikasi dari demam rematik yang ditandai dengan adanya cacat pada katup jantung.

• Demam rematik akut adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh adanya suatu reaksi imunologi terhadap infeksi oleh bakteri Streptokokus Group A.

TINJAUAN PUSTAKA Definisi

Epidemiologi

Demam rematik akut (DRA) merupakan penyakit reaksi autoimun lambat terhadap Streptococcus grup A (SGA)

Penyakit Jantung Rematik adalah suatu kondisi dimana katup jantung terusak oleh infeksi Streptoccocus Beta Hemoliticus Grup A yang disebabkan Penyakit Demam Rematik

terdahulu.

DRA dan PJR terjadi sebagian besar di negara yang sedang berkembang, lingkungan padat, sosial ekonomi rendah, keadaan malnutrisi, dan fasilitas kesehatan terbatas. Insidens puncak terjadi pada usia 8 tahun (rentang usia 5 – 16 tahun).

•Faktor predisposisi

•Etiollogi

Streptococcus Beta Hemoliticus Grup A

Faringitis dan pioderma

Faktor pada Individu:1. Faktor Genetik2. Jenis Kelamin3. Golongan Etnik dan Ras4. Umur5. Keadaan Gizi dan Lain-

lain

PATOGENESIS

Adanya persamaan antara kabohidrat dari streptococcus grup A dengan glycoprotein dari katup jantung.

Terdapat persamaan molekuler yaitu: streptococcal M.Protein dengan sel miocard pada manusia.

Respon autoimun karena persamaan molekul dan penempelan toksin dari SBHGA pada katup jantung terutama mitral karena di tunjang dengan reseptor spesifiknya

PERJALANAN PENYAKIT

Fase infeksi Fase laten

1 – 3 minggu sesudah infeksi

• Fase rematik

akut

• Fase

Akhir

- Carditis ringan – Carditis berat dng gagal jantung 2 – 3

bulan. – Polyarthritis migrans

DASAR DIAGNOSIS

Manifestasi

Mayor

Manifestasi Minor

Karditis

Poliartritis

Khorea

Eritema

marginatum

Nodul subkutan

PLUS

Klinis

Artralgia

Demam

Laboratorium

Peningkatan reaktan fase akut (laju endap

darah, C-reactive protein)

Pemanjangan interval PR pada EKG

Kriteria Jones (revisi) untuk pedoman dalam diagnosis reumatik (1992)

2 mayor atau 1 mayor + 2 minor

Disertai bukti infeksi Streptococcus beta

hemolyticus group A

• Sendi besar : Lutut,Pergelangan kaki,Pergelangan tangan,Siku,Pinggul,Bahu

• Dimulai dari lutut menjalar sampai ke kaki.• Bersamaan / berpindah-pindah .• Bengkak,merah , Panas sekitar sendi ,Nyeri , gangguan

fungsi sendi .• Rasa nyeri yang sangat mencolok.• Tidak ada kelainan radiologi.• Berespon terhadap salisilat.• Menghilang tanpa pengobatan dalam 5 minggu tanpa

gejala sisa .

POLIARTRITIS MIGRAN

GEJALA KLINIK

Manifestasi yang paling berat. Bising jantung organik. Perikarditis ( friction rub,efusi perikardium ,

nyeri dada) Insufisiensi mitral Bising holosistolic

(Pansistolik)halus, jika berat disertai bising

Insufisuensi aorta Pada foto torak terlihat kardiomegali

GEJALA KLINIK

KARDITIS

Pada perempuan prapubertas Pada umumnya akan sembuh sendiri walaupun dapat

berlangsung selama beberapa mimggu – 3 bulan . Gerakan –gerakan cepat , bilateral . Kelemahan otot. Inkoordinasi gerakan Gangguan emosi

GEJALA KLINIK

KHOREA SYDENHAM

GEJALA KLINIS Makuler dengan tepi eritem

Ruam gatal

Tengah pucat, Tepi berbatas tegas

Bulat , tanpa indurasi

berdiameter 2,5 cm

Pada batang tubuh dan tungkai proksimal, tidak melibatkan muka.

Tidak dipengaruhi dengan obat anti inflamasi

Dapat berulang

Jarang dijumpai

ERITEMA MARGINATUM

Jarang Permukaan ektensor sendi 0,5-2 cm, Tidak nyeri, dapat digerakan bebas. Dibawah kulit, Kulit yang menutupi ,tidak

pucat atau meradang. Timbul setelah serangan akut demam rematik Pemberian steroid cepat hilang Prognosis buruk

GEJALA KLINIS

NODUL SUB KUTAN

EKG NORMAL

PR Interval normal:

– Jarak antara permulaan P sampai dengan permulaan QRS

– Normalnya 0,12-0,20 detik

– Bila PR <0,12, hantaran dipercepat

– Bila PR >0,20, terjadi blok di AV

EKG INTERVAL P-R ABNORMAL

TABEL 1. KRITERIA WHO TAHUN 2002-2003 UNTUK DIAGNOSIS DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (BERDASARKAN REVISI

KRITERIA JONES)Kategori diagnostik Kriteria

Demam rematik serangan pertama Dua mayor atau satu mayor dan dua minor

ditambah dengan bukti infeksi SGA

sebelumnya

Demam rematik serangan rekuren tanpa

PJR

Dua mayor atau satu mayor dan dua minor

ditambah dengan bukti infeksi SGA

sebelumnya

Demam rematik serangan rekuren dengan

PJR

Dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA

sebelumnya

Korea rematik Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau

bukti infeksi SGA

PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi

dengan insufisiensi mitral dan/atau

gangguan katup aorta)

Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk

mendiagnosis sebagai PJR

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labolatorium

EKG

Kultur tenggorok ASTO

Acute-phase reactants, Erythroscyte Sedimentation Rate (ESR)

and C-reactive protein (CRP) Blood culture

PENATALAKSANAAN

1. Perawatan tirah baring di rumah sakit

2. Eradikasi kuman Streptokokus3. Penggunaan obat anti radang4. Pengobatan khorea5. Pengobatan komplikasi bila ada

seperti Gagal jantung, tromboemboli, endokarditis bakteri dan sebagainya.

7. Diet bergizi tinggi, cukup kalori, protein, dan vitamin

PRINSIP

TATALAKSANA

Tirah baring

Pemusnahan streptokok dan pencegahan

Pengobatan antinyeri dan antiradang

PRIMER• Benzantin penicillin G Dosis 0,6-1,2 juta U i.m. • Fenoksimetilpenisilin (fenisilin v).3-4x250 mg

selama 10 hari.• Eritromisin 40-50 mg/kgBB/hr dibagi 2-4 dosis

selama 10 hr• Sefalosforin generasi pertam• Amoksisilin 25-50 mg/kgBB/hr dibagi 3 dosis

selama 10 hari

• Prednison : 2 mg/kgbb/hari dibagi 4-6 dosis • salisilat :100 mg/kgbb/hari, dibagi 4-6 minggu

Dosis prednison di tappering off pada minggu terakhir pemberian dan mulai diberikan aspirin

Setelah minggu ke-2 dosis salisilat diturunkan menjadi 75 mg/kgbb/hari

atritis Karditis

ringan

Karditis

sedang

Karditis berat

Predniso

n

- - 2-4 minggu 2-6

minggu

Aspirin 1-2 minggu 2-4 minggu 6-8 minggu 2-4

bulan

sekunder• Benzantin penicillin G Dosis 0,6-1,2 juta U i.m. • Fenoksimetilpenisilin (fenisilin v). 2x125-250 mg• Eritromisin 2x250 mg• Sulfonamid p.o.

BB<30kg:0,5g 1xhrBB>30 kg:1,0g 1x/hr

• Kelainan katup jantung yang menetap akibat demam rematik

akut dengan karditis sebelumnya .• Terutama mengenai katup mitral (75%), aorta

(25%).• Jarang mengenai katup trikuspid dan tidak

pernah mengenai katup pulmonal.• Kelainan yang terjadi dapat berupa insufisiensi, stenosis, atau

keduanya.

Penyakit jantung rematik

Stenosis mitral.

Sering usia dewasa Manifestasi klinis

Stenosis mitral ringan tidak menimbulkan keluhan yang berarti. Stenosis yang lebih berat akan menimbulkan sesak nafas dengan atau tanpa aktivitas, ortopnoe, dan palpitasi. Pemeriksaan fisik- Peningkatan impuls sepanjang garis parasternal kiri- Denyut nadi perifer melemah, tekanan nadi menyempit- Pada stenosis mitral yang berat dapat ditemukan tanda- tanda hipertensi pulmonal (bunyi jantung I mengeras, komponen pulmonal bunyi jantung II mengeras) - Bising mid- diastolic/ presistolik.

Pemeriksaan Penunjang- EKG - Foto thoraks

- Echokardiografi

Tata laksana- Antibiotik profilaksis

- Pembatasan aktivitas - Pasien dengan gejala klinis dapat dilakukan

operasi

Insufisiensi mitral

•Insufisiensi mitral merupakan kelainan katup yang tersering ditemukan akibat demam rematik akut yang disertai karditis (valvulitis mitral). •Proses penyembuhan valvulitis mitral menyebabkan daun katup menebal sehingga tidak dapat menutup dengan sempurna selama fase systole.•Perlengketan antara tepi daun katup.•Pelebaran ventrikel kiri, kerusakan otot papilaris serta korda tendinae menambah kebocoran tersebut

Pemeriksaan fisik-Peningkatan impuls di daerah apeks pada insufisiensi mitral

berat-Bunyi jantung I normal atau melemah-Bunyi jantung II dapat terdengar terpecah lebar-Bunyi jantung III sering dijumpai-Pansistolik murmur di daerah apeks menjalar kearah aksial kiri

 Pemeriksaan penunjang• EKG : • Foto Thoraks• Echokardiografi• Dopler dan dopler warna  

Tata laksana•Antibiotik profilaksis sesuai dengan demam rematik akut.•Pemberian ACE inhibitor seperti kaptopril dapat dipertimbangkan.•Pembatasan aktivitas tergantung derajat penyakit.•Operasi repair atau replacement.

Insufisiensi Aorta

-Kelainan katup aorta pada DR hampir selalu berupa insufisiensi aorta.-Pada sebagian kecil dapat disertai dengan stenosis aorta-Tetapi stenosis aorta murni tidak pernah ditemukan akibat reuma.-Insufisiensi aorta lebih jarang dibandingkan insufisiensi mitral. -Kelainan ini dapat terjadi setelah proses radang reumatik pada katup aorta.  Pemeriksaan fisik•Impuls prekordium meningkat •Dapat dijumpai getaran bising (thrill) diastolik pada sela 3 garis parasternal kiri•Bunyi jantung I melemah, bunyi jantung II normal atau tunggal.•Bising diastolik pada sela iga 3-4 kiri•Bising sistolik pada sela iga 2 kanan karena stenosis aorta relatif•Pada insufisiensi aorta yang berat dapat terdengar bising middiastolik di apeks

Pemeriksaan penunjang

•EKG .•Foto Thoraks . .•Echokardiografi .•Doppler dan doppler berwarna .

Tata laksana• Antibiotik profilaksis seperti pada demam rematik akut.• Pada kasus ringan tidak perlu pembatasan aktivitas. • Pada kasus berat pembatasan aktivitas bergantung nyeri angina

atau sesak saat aktivitas, dan kardiomegali bermakna tergantung pada derajat klinis.

• Tindakan bedah untuk repair atau penggantian katup.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Arthritis Rheumatoid

Artritis et causa infeksi

Karditis et causa virus

Keadaan mirip chorea

Kelainan kongenital

KOMPLIKASI

• Komplikasi yang sering terjadi pada Penyakit Jantung Reumatik (PJR)diantaranya adalah gagal jantung, pankarditis (infeksi dan peradangan diseluruh bagian jantung), pneumonitis reumatik (infeksi paru), emboli atausumbatan pada paru, kelainan katup jantung, dan infark (kematian seljantung).

PROGNOSISA. PROGNOSIS

 

Prognosis demam rematik tergantung teratasi atau tidaknya infeksi.Streptococcus Beta Hemoliticus grup A dan

pengobatan pencegahan.

- Ad.Vitam: tergantung berat ringannya karditis.

- Ad.Sanasionam: 3 % akan terjadi didaerah wabah faringitis dan 15% terjadi pada pasien yang pernah

mendapat serangan demam rematik sebelumnya. Faktor yang mempengaruhi kekambuhan ialah faktor imun

dan gejala sisa penderita.

- Ad.Fungsionam: dikhawatirkan akan menjadi gagal jantung jika penyembuhan dan pencegahan rekurensi

tidak adequat.

 

DAFTAR PUSTAKA

• Pedoman Pelayanan Medis : Jilid II, Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011.

• Garna, Herry dan D. Nataprawira, Heda Melinda. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung : FKUNPAD, 2014.