referat radiologi iman.pptx
TRANSCRIPT
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 1/47
REFERAT RADIOLOGI
TUMOR MEDIASTINUM
Suhardimansyah
Pembimbing: dr. Ruslan Duppa, M.Kes, Sp.Rad
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 2/47
PENDAHULUAN
Rongga mediastinum ini sempit dantidak dapat diperluas, maka
pembesaran tumor dapat menekan
organ di dekatnya dan dapatmenimbulkan kegawatan yang
mengancam jiwa
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 3/47
Cont…
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum
yaitu rongga yang berada diantara
paru kanan dan kiri.Kebanyakan tumor mediastinum tanpa
gejala dan ditemukan pada saat
dilakukan foto thoraks untuk berbagaialasan.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 4/47
INSIDEN DAN
EPIDEMIOLOGI
1973 -1995 di New Mexico, USA 219 pasientumor mediastinum ganas dari 110.284
pasien penyakit keganasan primer, jenis
terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal
16%, timoma14%, sarkoma 5%, neurogenik3% dan jenis lainnya 7% .
Indonesia antara lain didapat dari SMF bedah
Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD
Dr. Sutomo Surabaya. 1970 – 1990→137
kasus, 32,2% teratoma, 24% timoma, 8%
tumor saraf, 4,3% limfoma. Mediastinum
anterior 67% kasus, mediastinum medial 29%dan mediastinum osterior 25,5% .
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 5/47
ETIOLOGI DAN
PATOFISIOLOGI Mutasi pada DNA sel→ neoplasma→
regulasi sel terganggu.
Karsinogenesis→ pembelahan sel
tidak terkontrol dan pembentukantumor atau neoplasma
Hampir semua sel neoplasma berasaldari satu sel yang mengalami mutasi
karsinogenik.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 6/47
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Mediastinum terbentang daridiafragma di inferior sampai pintu
masuk thorax di superior
Secara garis besar mediastinumdibagi atas 4 bagian penting yaitu
mediastinum superior, anterior,
posterior, dan mediastinum medial.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 7/47
Cont…
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 8/47
Cont…
Lesi tertentu tak dapat dikenali denganmudah dengan menggunakan systempembagian ini. Dimana:
Timoma atau tumor teratodermoid→aspek anterior mediastinum superior &anterior.
Tumor neurogenik→ aspek posterior
mediastinum superior & posterior. Sehingga mediastinum→ tiga
pembagian anatomi, yaitu m. anterior,medial, & posterior
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 9/47
DIAGNOSIS
Gambaran Klinis:
Keluhan penderita biasanya berkaitan
dengan ukuran dan invasi atau
kompresi terhadap organ sekitar,misalnya sesak napas berat, sindrom
vena kava superior (SVKS) dan
gangguan menelan. Tidak jarang
pasien datang dengan kegawatan
napas, kardiovaskuler atau saluran
cerna.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 10/47
Cont…
Timoma◦ Keluhan yang sering ditemukan adalah
nyeri dada, batuk, sesak atau gejala lainyang berhubungan dengan invasi ataupenekanan tumor ke jaringan sekitarnya.
Tumor sel germinal◦ Nyeri dada (52%), hemoptisis (42%),
batuk (39%), sesak napas atau gejalayang berhubungan dengan pneumonitisberulang. Gejala respiratorik lainnyaadalah trikoptisis (trichoptysis) (13%)
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 11/47
Gambaran Radiologi
Jenis tumor mediastinum sulit ditentukan secararadiologik. Tumor-tumor yang sering dijumpaipada:
Mediastinum superior: struma, kistabronkogenik, adenoma paratiroid, dan imfoma.
Mediastnum anterior: struma, timoma, teratoma,adenoma paratiroid, limfoma, lipoma,limfangioma, hemangioma, dan herniaMorgagni.
Mediastinum medial: kista bronkogenik, limfoma,kista pericardium, aneurisma dan hernia (hiatus)
mediastinum posterior: tumor neurogenik,fibrosarkoma, limfoma, aneurisma, kondroma,meningokel
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 12/47
Limfoma & P. Hodkin
Penyakit Hodgkin di mediastinum anterior-Superior: A, Seorang pria berusia 44tahun memiliki dgn klinis sindroma vena kava superior. Foto thorax PA:
menunjukkan massa bilateral besar di mediastinum anterior-superior, massa
meluas hampir sejauh dinding dada bagian samping di sebelah kiri (panah). Ada
sedikit perpindahan trakea. B, Foto thorax lateral: menunjukkan massa (panah
mendominasi lokasi anterior. Perubahan ini yang disebabkan massa besar
kelenjar getah bening oleh penyakit Hodgkin
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 13/47
Cont…
Wanita 29 tahun dengan limfoma maligna. (A) CT scan contras tampakpeningkatan (10 mm collimation) pada bagian atrium kiri menunjukkanpeningkatkan massa heterogen pada mediastinum anterior. Massamengandung daerah kistik nekrosis dengan atenuasi rendah. (B)Transverse T2-weighted fast spine-echo MR image (TR = 5900 ms, TE= 100 ms) di daerah arteri pulmonalis kanan menunjukkan massamediastinum anterior heterogen dengan intensitas sinyal yang tinggisesuai dengan daerah nekrosis kistik. Pemeriksaan jarum biopsidilakukan dan massa itu dipastikan limfoma Hodgkin
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 14/47
Limfadenopati Mediastinum
Foto thorax adalah indikator yangrelatif tidak sensitif untuk
limfadenopati. Pembesaran kelenjar
paratrakeal kanan diidentifikasi lebihmudah daripada paratrakeal kiri,
aorticopulmonary, atau limfadenopati
subkarinal
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 15/47
Barium meal adalah metodesederhana untuk mengidentifikasi
beberapa kasus limfadenopati
subkarinal, namun CT adalah metodeyang paling akurat untuk menilai
adanya nodul mediastinum
Limfadenopati biasanya membentukbayangan lobulasi pada foto thorax
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 16/47
Limfadenopati. Sarkoidosis. A, Foto thorax PA menunjukkanpembesaran simetris khas kanan paratrakeal, hilus bilateral, dan kelenjaorticopulmonary (panah). B, Foto thorax lateral menunjukkan
adenopati hilus (panah) dengan sangat baik. C, CT scan menunjukkanhilus bilateral (panah) dan pembesaran kelenjar getah bening subkarin
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 17/47
Timoma dan Kista timus
Tumor timus pada mediastinumanterior pada pertemuan pembuluhdarah besar dan jantung dan tampak
batas yang tegas dengan massalobulasi. Kadang tumor menggeser jantung dan pembuluh darah besar keposterior. Tumor dapat terhalangi oleh
sternum, pembuluh darah besar, atau jantung pada foto thoraxposteroanterior dan dapat terlihatdengan jelas pada foto thorax lateral.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 18/47
Gambaran lusen udara terdapat padatepi massa yang bertemu dengan
dinding thorax anterior (sulcus sign)
yang terlihat jelas pada foto thoraxlateral.
Sulcus sign dapat menjadi tanda dari
tumor timus, karena jarang ditemukanpada teratoma mediastinum anterior.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 19/47
Timoma pada mediastinum anterior.Gambaran foto dada menunjukkan pelebaranmediastinum superior dengan kontur halus
atau scalloped contour
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 20/47
Kista Timus: Gambaran Ventrikel Jantung dan Arteri.
A, Tampak batas massa (panah) di kananmediastinum anterior-superior menyerupaianeurisma. B, Gambaran Ventrikel Jantung
menunjukkan massa (panah) berbeda dari aorta
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 21/47
CT Scan menunjukkan area kalsifikasi yang tidak nampak
pada foto thorax (Timoma)
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 22/47
Wanita 61 tahun dengan kista thymus. ( A ) CT scan Non - kontras tampak
peningkatan ( 5 mm collimation ) didapatkan pada daerah arcus aorta yang
menunjukkan massa mediastinum anterior homogen dengan kontur halus dan bentuk
oval. Massa isodens relatif terhadap otot dinding thorax. ( B ) Kontras ditingkatkan
pada CT scan ( 5 mm collimation ) di daerah arcus aorta menunjukkan massa di
mediastinum anterior. Perhatikan sedikit atau tidak ada peningkatan massa, yangmenunjukkan tidak ada bukti invasi ke struktur disektarnya. ( C ) Transverse T1-
weighted fast spine-echo MR image ( TR = 950 ms , TE = 15 ms ) pada arteri
pulmonalis kiri menunjukkan massa mediastinum anterior sedikit heterogen dengan
bentuk bulat. Massa menunjukkan iso – pada intensitas yang relatif sedikit tinggi
terhadap otot dinding dada. ( D ) Transverse T1-weighted fast spine-echo MR image (
TR = 5200 ms , TE = 120 ms ) pada arteri pulmonalis kiri menunjukkan massamediastinum anterior dengan intensitas yang tinggi. Perhatikan perbedaan dalam
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 23/47
Tumor Sel Germinal
Teratodermoid terdapat padamediastinum anterior, yang sering padapangkal dari pembuluh darah besar,dapat unilateral atau bilateral. Pada
umumnya berbatas jelas atau massa-masaa oval yang berupa area kalsifikasi.Kadang terdapat osifikasi, berupa gigidan tulang yang terlihat bersamadermoid. Terdapat material lemakbersama dengan tumor memperlihatkanarea lusen pada gambaran radiologi.Infiltrasi jarang ditemukan pada struktur sekitarnya
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 24/47
Teratoma. Foto thorax PA dan lateral pada seorang wanita 44tahun menunjukkan massa berbatas tegas pada mediastinum
anterior (panah); massa tanpa kalsifikasi. Struktur yang
berdekatan tidak berpindah. Gambaran radiologi tidak
mendiagnosis. Tidak tampak kalsifikasi atau daerah lusen
lemak, tidak ada perbedaan antara teratodermoid dan tumor timus
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 25/47
Teratoma mediastinum anterior – Tampak massa yang besar padamediastinum anterior kiri memanjang dari daerah arcus aorta kesudut cardiophrenicus. Massa heterogen dan mengandung soft tissue, lemak dan komponen kalsifikasi. Kompresi ringan padapembuluh darah di sekitar mediastinum dan batas parenkim paruterlihat elas
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 26/47
Seminoma: Lesi muncul sebagai
massa lobulasi besar yang homogen
pada mediastinum anterior, yang
menginfiltrasi struktur yang
berdekatan dengan metastasis paru
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 27/47
Non-seminomatous:Bentuk sering tidak teratur padamassa mediastinum anterior besar
yang menampilkan area heterogenyang luas pusat atenuasi rendahakibat nekrosis, perdarahan,pembentukan kista, dan kontras
peningkatan perifer. Tampakmenunjukkan invasi lokal, dan noduldan metastasis yang jauh. Efusipleura dan perikardial juga umumnyaditemukan
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 28/47
Non-seminomatous germ cell tumor –tampak massamediastinum anterior besar memperlihatkan nekrosissentral yang luas dan peningkatan tepi heterogen.Tampak kompresi dan invasi struktur mediastinumyang berdekatan. Beberapa lesi 'Connon bola'
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 29/47
Kista Bronkogenik. A, Foto thorax PA, tampak esofagus berpindahke kiri (panah), tetapi tidak ada kelainan lain terlihat. B, Foto thoraxlateral, tampak massa mediastinum posterior samar (panah) terlihatindentasi esofagus. Itu adalah kista bronkogenik. Lesi ini bulat dandigambarkan dengan baik dan paling sering terdapat pada daerahkarina
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 30/47
Kista Bronkogenik. Tampak komponenpadat diduga terdapat pada bagian bawahmassa pada kontras CT yang ditingkatkan3 cm pada kaudal
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 31/47
Kista Perikardial. Tampak gambaran massaonilokuler dengan hipodensitas cairan pada
sinus kardiofrenikus kanan
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 32/47
Tumor Neurogenik
Schwannoma biasanya tampaksebagai massa yang bulat dimana
dapat terlihat dengan menggunakan
foto thorax posteroanterior dan lateral.Ganglioneuroma secara umum
tampak memanjang dan pipih,
memiliki batas superior dan inferior yang tidak jelas, dan terkadang sulit
ditemukan pada foto thorax lateral.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 33/47
Tumor Neurogenik. A, Tampak densitas/massa padat berbatastegas pada thorax kanan atas ditunjukkan dalam foto thoraxposteroanterior. Tampak tidak ada perubahan tulang pada tulangcosta atau vertebra. B, foto thorax lateral menunjukkan massapadat di mediastinum posterior memanjang dari anterior posterior dan mendesak trakea (panah). Lokasi menunjukkan tumor
neurogenik
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 34/47
Laki-laki 51 tahun dengan schwannoma mediastinum yang memiliki
riwayat neurofibromatosis tipe 2, schwannomas saraf akustik
bilateral, dan ependimoma sumsum tulang belakang serviks.
A,Potongan koronal T2MRI scan menggambarkan massaparavertebral dengan hiperintens pada tepi dan hipointens pada
bagian sentral. Massa hipodens pada lingkaran (panah) yang
menunjukkan kapsul tumor. B, Kontras Axial yang ditingkatkan pada
T1 MRI scan menunjukkan peningkatan heterogen yang relatif kuat
pada bagian sentral massa
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 35/47
Prosedur Endoskopi
Bronkoskopi harus dilakukan bila adaindikasi operasi.
Mediastinokopi→m. anterior
Esofagoskopi
Torakoskopi diagnostik
Electromagnetic navigation diagnostic
bronchoscopy
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 36/47
Prosedur Patologi Anatomi
Pemeriksaan sitologi: BJH, pembesaran KGB atautumor supervisial, punksi pleura bila ada efusipleura, bilasan atau sikatan bronkus pada saatbronkoskopi, biopsi aspirasi jarum, yaitupengambilan bahan dengan jarum yang dilakukanbila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur bronkoskopi yang amat mudah berdarah, sehinggabiopsi amat berbahaya, biopsi transtorakal atautransthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila massa
dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan didinding dada dan lokasi tumor tidak dekatpembuluh darah atau tidak ada kecurigaananeurisma. Untuk tumor yang kecil (<3cm) memilikibanyak pembuluh darah & dekat organ yangberisiko dapat dilakukan TTB dengan tuntunan
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 37/47
Pemeriksaan histologi
Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenishistologis:
Biopsi Daniels.
Biopsi mediastinal Biopsi eksisional pada massa tumor yang
besar
Torakoskopi diagnostik Video-assisted thoracic surgery (VATS),
dilakukan untuk tumor di semua lokasi,
terutama tumor di bagian posterior
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 38/47
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidakmemberikan informasi yang berkaitan dengantumor. LED kadang meningkatkan pada limfomadan TB mediastinum.
Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaanlimfadenitis TB
Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuktumor tiroid.
Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukanuntuk tumor mediastinum yang termasukkelompok tumor sel germinal, yakni jika adakeraguan antara seminoma atau nonseminoma.
Kadar a-fetoprotein dan b-HCG tinggi padaolon an nonseminoma
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 39/47
Tindakan Bedah
Torakotomi eksplorasi untukdiagnostik bila semua upaya
diagnostik tidak berhasil memberikan
diagnosis histologis
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 40/47
Pemeriksaan Lain
EMG adalah pemeriksaan penunjanguntuk tumor mediastinum jenis timoma
atau tumor tumor lainnya→miestenia
gravis atau myesthenic
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 41/47
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Pada diagnosis differensial tumor mediastinum disamping tumor primer atau kista juga harusdipertimbangkan proses patologik sekunder.Dalam hal ini penting apakah penderita pada
umur anak atau orang dewasa. Presentasekelainan maligna pada anak lebih tinggi. Padaorang dewasa, tumor yang sering terdapat dimediastinum adalah tumor neurogen, kista(bronkhogen, pericardial atau enterogen),thymoma dan limfoma. Dalam golongan umur iniharus dikesampingkan kelainan yang berkesantumor seperti struma, aneurisma, proses inflamasiatau hernia
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 42/47
KOMPLIKASI
Tumor jinak biasanya juga tidakmengancam jiwa kecuali bila ia terletak
pada area struktur vital. Sedangkan tumor
ganas dapat menginvasi jaringan lain danberanak sebar ke tempat jauh (metastasis)
bahkan dapat menimbulkan kematian. Sel-
sel malignant ini mempunyai sifat resistenterhadap apoptosis, tidak sensitive
terhadap faktor anti pertumbuhan
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 43/47
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tumor mediastinumsangat bergantung pada sifat tumor,
jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor
mediastinum yang bersifat jinak adalahbedah, sedangkan untuk tumor ganas
berdasarkan jenisnya.
Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti
yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 44/47
Skema penatalaksanaan tumor mediastinum
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 45/47
PROGNOSIS
Prognosis Tumor Mediastinum jinak cukupbaik, terutama jika tanpa gejala. Berbedavariasi prognosisnya pada pasien dengantumor mediastinum ganas, dimana hasildiagnostik spesifik, derajat keparahanpenyakit, dan keadaan spesifik pasien yanglain (komorbid) akan mempengaruhi.
Kebanyakan tumor mediastinum ganasberespon baik terhadap terapi konvensional.Besarnya variasi individual penyakitmengakibatkan terjadinya berbagai kelainan
mediastinum yang beragam
Masaoka: 92 6% untuk stage I 85 7%
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 46/47
Masaoka: 92,6% untuk stage I, 85,7%
untuk stage II, 69,6% untuk stage III dan
50% untuk stage IV.
Dari 31 penderita timoma yang dibedahdi RS Persahabatan didapatkan umur
tahan hidup untuk tahun I
sebesar 58,44%, tahun kedua 43,29%,tahun ketiga sampai dengan tahun kelima
30,9%,sedangkan median survival adalah
16,2 bulan. Penderita dengan reaksimiastenia mempunyai angka tahan hidup
5 tahun (74%) sedangkan yang tidak
hanya mempunyaiumur tahan hidup 2
tahun 11 8%
7/27/2019 REFERAT RADIOLOGI IMAN.pptx
http://slidepdf.com/reader/full/referat-radiologi-imanpptx 47/47
TERIMA KASIH