REFERAT

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

PSORIASIS

NAMA PEMBIMBING :

dr. Didi , Sp.KK

DISUSUN OLEH

Ratu Nur Annisa Shafira Al Fitri

1102010233

KEPANITRAAN ILMU KULIT DAN KELAMIN RSUD SUBANG

PERIODE 3 AGUSTUS – 5 SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya sehingga

penulisan referat ini selesai tepat pada waktunya.

Referat dengan judul “Diagnosis dan Penatalaksanaan Psoriasis” ini disusun dalam rangka

memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran YARSI di Rumah

Sakit Umum Daerah Subang periode 3 Agustus 2015 – 5 September 2015.

Pada kesempatan ini, ijinkan penulis untuk berterimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang

terhormat :

dr. Didi, Sp.KK, selaku ketua SMF kepaniteraan klinik ilmu Kulit dan Kelamin Rumah

Sakit Umum Daerah Subang yang juga sebagai pembimbing dalam penulisan referat ini.

dr. Andi, Sp.KK, selaku pembimbing kepaniteraan klinik ilmu Kulit dan Kelamin Rumah

Sakit Umum Daerah Subang.

semua pihak yang membantu penulisan referat ini baik secara langsung maupun tidak

langsung.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam referat ini, oleh karena itu penulis

sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak, sehingga referat ini

menjadi lebih baik. Harapan penulis semoga referat ini bermanfaat. Mohon maaf atas segala

kekurangan dalam penyusunan referat ini, atas kritik dan sarannya, penulis mengucapkan

terimakasih.

Subang, Agustus 2015

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Psoriasis mungkin adalah salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan pada manusia

dan merupakan penyakit yang juga menimbulkan banyak tanda tanya dalam diagnosisnya.

Beberapa peneliti percaya bahwa psoriasis sudah ada sejak dahulu dan dikenal dengan sebutan

“Tzaraat” dalam Alkitab. Pada jaman dahalu psoriasis dimasukkan dalam kategori salah satu

variasi dari lepra. Pada abad ke-18, ahli dermatologi Inggris, Robert Willan dan Thomas

Bateman membedakan psoriasis dengan penyakit kulit lainnya. Dikatakan bahwa pada lepra

kelainan pada kulit berupa efloresensi yang regular, macula yang sirkular sementara pada

psoriasis selalu dalam entuk yang irregular. Dengan segala kebingungan yang ada, maka pada

tahun 1841, kondisi kelainan kulit tersebut dinamakan psoriasis oleh ahli dermatolgis dari

Vienis, Jerman bernama Ferdinand Von Hebra. Namanya diambl dari bahasa Yunani “psora”

yang berarti “gatal”. 1

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai

dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis

dan transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. 2

Psoriasis merupakan penyakit hiperproliferatif dan inflamasi kronis pada kulit dengan

manifestasi klinis serupa pada tiap etnik. Penyakit ini berhubungan dengan penyakit

hiperproliferatif kulit derajat ringan sampai dengan berat dan peradangan sendi. Onset penyakit

dan derajat penyakit dipengaruhi oleh usia dan genetik, dan dicetuskan oleh berbagai faktor

internal dan eksternal, seperti cedera fisik pada kulit, pengobatan sistemik, infeksi, dan stres

emosional. Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan

kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa

perjalanannya menahun dan residif.1 Insidens psoriasis tersebar di seluruh dunia, namun

prevalensinya bervariasi pada etnik dan dareah geografisnya. Terapi psoriasis memiliki variasi

minimal pada tiap etnik. 3

3

BAB II

ISI

2.1 DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif,

ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar,

berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. 2

2.2 EPIDEMIOLOGI

Kasus psoriasis makin sering ditemukan. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan

kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik terutama karena perjalanan penyakit ini

bersifat menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk

kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2% sedangkan di

Jepang 0.6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula

pada suku Indian di Amerika. 2 Psoriasis dapat terkena pada pria maupun wanita. Insidens pria

sedikit lebih tinggi daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua golongan usia tetapi

umumnya pada orang dewasa dengan usia antara 15 – 25 tahun.1

Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset

rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan

derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada

keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita.3 Psoriasis mempengaruhi

1,5 – 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang

menderita psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000

orang menderita psoriasis generalisata.4

2.3 ETIOPATOGENESIS

Untuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya

hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan

histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus

sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik,

4

dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat

dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel

melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan

peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag,

terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada

struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.3

Gambar 1. Patogenesis kelainan kulit pada psoriasis

Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai

berikut:

1. Faktor Genetik

Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga

yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah

sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila orangtua tidak menderita

psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang

tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%.

Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu:

Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial

Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial

Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan

HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis

5

tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan

dengan HLA-B27.

2. Faktor Imunologik

Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis

sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis

membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan

sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit

sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih

didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang

produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis.

Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen

maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over

time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.

Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih

90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus

pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal,

trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress

psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan

salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis

vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan

tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya

berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan

menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum

umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan

menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta

adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik. 2

Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:

1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap.

6

2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa

68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya

lebih berat dan hebat.

3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru,

dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.

4. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten.

5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.

6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim

panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5

3. Faktor endokrin

puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan

umumnya membaik, sedangkan pada masa pascapartus memburuk. Gangguan

metabolisme contohnya hipokalsemia dan dialisis telah dilaporkan sebagai faktor

pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residitif adalah beta-adrenergic

blocking agents, lithium, antimalaria, dan penghentian mendadak kortikosteroid.

2.4 GEJALA KLINIS

Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma.

Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan scalp dengan

wajah, ektremitas terutama bagian ekstensor di bagian siku dan lutut serta daerah lumbo sacral.

Gambar 2. Letak Predileksi Psoriasis

7

Kelainan kulit terdiri dari bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama

diatasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan seringkali eritema

di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna

putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan bervariasi, bisa lentikular, nummular, plakat

dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut

psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh

Streptococcus.2

Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan

berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat

pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap,

distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan dengan sisik abu-abu. Pada

telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada

waktu yang bersamaan. 3

Gambar 3. Pasien Psoriasis dengan kulit cerah, lesi primer adalah plak merah dengan sisik putih perak

8

Gambar 4. Pasien dengan kulit gelap, plak dan papul berwarna keunguan dan sisik berwarna abu-abu (kiri).

Gambar 5. Pasien afrika dengan plak keunguan yang tebal, dan sisik abu-abu pada dorsal jari (kanan)

Gambar 6. Plak kronis psoriasis, papul merah salmon dengan batas tegas (kiri)

Gambar 7. Plak kronis psoriasis yang menyebar, berwarna merah salmon berbatas tegas (kanan)

9

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua

fenomena yaitu tetesan lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan Kobner dianggap tidak khas,

hanya kira-kira 47% dari yang positif dan didapat pula pada penyakit lain., misalnya Liken

Planus dan Veruka plana juvenilis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya

menjadi putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias.

Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau

darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya adalah dengan

cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka

pengerokan harus dilakukan dengan pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak

perdarahan yang berupa bintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit

penderita psoriasis misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama

dengan psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu.

Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira 50% yang

agak khas yaitu yang disebut dengan pitting nail atau nail pit yang berupa lekukan-lekukan

miliar. Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena

terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hyperkeratosis subungual) dan onikolisis. Disamping

menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menimbulkan kelainan pada

sendi (arthritis psoriatik). Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi

interfalangs distal dan terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian

terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.2

Gambar 8. Psoriasis pada sendi

10

Gambar 9. Psoriasis pada kuku

2.5 BENTUK KLINIS

1. Psoriasis Vulgaris

Bentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris.

Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat

predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama

bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral.

Gambar 10. Psoriasis vulgaris

11

Gambar 11. Psoriasis Vulgaris,lesi primer berbatas tegas, papul merah salmon batas tegas

2. Psoriasis Gutata

Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan

diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis

influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul

setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.

Gambar 12. Psoriasis Gutata

3. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)

Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.

12

Gambar 13. Psoriasis Inversa daerah ketiak (kiri)

Gambar 14. Psoriasis Inversa daerah siku (kanan)

4. Psoriasis Eksudativa

Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk

kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut.

5. Psoriasis Seboroik

Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan

dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak

lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.

6. Psoriasis Pustulosa

Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit

tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa

yaitu:

a. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)

Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai

telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-

kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai

rasa gatal.

13

Gambar 15. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)

b. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch)

Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan

oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian

kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta

antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin,

sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain

obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi

bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau

telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah

menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala

umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada

makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan

eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul

miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi

membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi

akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi

di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan

semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan

laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

14

Gambar 16. Psoriasis Von Zumbusch, pustule multipel pada kulit yang eritematosa.(kiri)

Gambar 17.Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) (kanan)

7. Eritroderma psoriatic

Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat

atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis

tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi

psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih

meninggi. 2,6

Gambar 18. Psoriasis eritroderma

2.6 HISTOPATOLOGI

Psoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan

akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain

itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.2

15

Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi

sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini

masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-

kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses

Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh

sebukan sel radang limfosit dan monosit.5

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Jika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika

tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam

dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas

psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin,

Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat

di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang

sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya

jamur.

Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis.

Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga

menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis

seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan

tempat predileksinya pada tempat yang seboroik.2

Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis

sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis

seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan

plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada

daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse

didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis

pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.4

2.8 PENGOBATAN

16

Secara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik,

pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara

Goeckman.

1. Pengobatan Sistemik

a. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen

prednisone 30mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu

diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan

menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 2

b. Obat Sitostatik

Obat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja

dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat

sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi

sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis. 7

Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis

dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan

obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system

hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum,

colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis

inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala

sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka

MTX diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu

dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5

mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan.

Cara lain adalah dengan pemberian MTX i.m dosis tunggal sebesr 7,5 – 25 mg.

Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi

toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti

ke pengobatan secara topical.

Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi

ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian MTX

dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis

17

mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan

biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram.

Efek samping dari penggunaan MTX adalah nyeri kepala, alopecia,

saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea,

nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi

enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi sumsum tulang menyebabkan

timbulnya leucopenia, trombositopenia dan kadang-kadang anemia. Pada hepar

dapat terjadi fibrosis dan sirosis.

c. Levodopa

Levodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa

pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa

menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan

sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg – 3 x 250 mg.

Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan

psikis dan gangguan pada jantung.

d. Diaminodifenilsulfon

Diaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis

pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah

anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.

e. Etretinat & Asitretin

Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi

psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek

sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan

untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi

sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi : pada

bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat

dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan

kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut,

cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan

fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi

sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan

18

metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa

dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari,

dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. 2

f. Siklosporin

Siklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat

kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang

peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc

(Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini

mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang

bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga

mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF-ß yang

merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi

TGF-ß diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin. 7

Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Bersifat

nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya

setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

g. Terapi biologic

Obat biologic merupakan obat yang baru dengan efeknya memblok

langkah molecular spesifik yang penting paa pathogenesis psoriasis. Contoh

obatnya adalah alefaseb, efalizumab dan TNF-α-antagonist.

2. Pengobatan Topikal

a. Preparat Ter

Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya

adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang

berasal dari:

Fosil, misalnya iktiol.

Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski.

Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang

cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih

19

efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi

juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang

berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari

kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil.

Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari

batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.

Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau

kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis

detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 – 5%, dimulai

dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan.

Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara

menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 – 5 %. Sebagai vehikulum

harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik.

b. Kortikosteroid

Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum

bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim,

di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna

dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik

efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie

atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi

kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan

potensinya dan frekuensinya dikurangi.

c. Ditranol (Atralin)

Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan

pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep,

atau krim. Lama pemakaian hanya ¼ – ½ jam sehari sekali untuk mencegah

iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

d. Pengobatan dengan Penyinaran

Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis,

sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah

penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan

20

akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial,

diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan

secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen,

metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang

dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.

Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata,

pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan

salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum

disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit,

kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari

dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah

pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik

dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak.

e. Calcipotriol

Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim

50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik

daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 – 20% berupa

iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi.

Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.

f. Tazaroten

Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat

proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat

petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam

bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan

dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan

dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar

dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.

g. Emolien

Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh

(selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan

bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat

21

meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai

efek antipsoriasis.

3. PUVA

Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang

sinergik. Mula-mula 10 – 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan

penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan

mencapai 93% setelah pengobatan 3 – 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi

pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga

dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik

mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit.

4. Pengobatan Cara Goeckerman

Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal

dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter

dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif.

Lama pengobatan 4 – 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa

UVB lebih efektif daripada UVA. 2

2.9 PROGNOSIS

Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan

penyakitnya bersifat kronis dan residif. 2 Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini

menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini

berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah

beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis

tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang

tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini.

Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan

harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps

dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.4

22

KESIMPULAN

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai

dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis

dan transparan. Faktor predisposisi yang dapat menimbulkan psoriasis adalah faktor herediter,

faktor psikis, infeksi fokal, penyakit metabolik, gangguan pencernaan, dan faktor cuaca.

Psoriasis dapat digolongkan berdasarkan bentuk kliniknya menjadi psoriasis vulgaris,

psoriasis gutata, psoriasis inversa, psoriasis eksudativa, psoriasis seboroik, psoriasis pustulosa,

dan eritroderma psoriatik. Pada pemeriksaan dapat ditemukan disertai fenomena tetesan lilin,

Auspitz, dan Kobner. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan bidang dermatopatologi, serologi dan

kultur. Pemberian terapi dapat berupa topikal, oral, maupun fototerapi. Meskipun psoriasis

tidak menyebabkan kematian, namun bersifat kronis dan residif.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Psoriasis. Diunduh dari: http://www.news-medical.net/health/What-is-Psoriasis.aspx.

Agustus 2015.

2. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M.Aisah S. Ilmu

penyakit kulit dan kelamin. Edisi keenam. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia;2011.h.189-95.

3. Geng A., McBean J., Zeikus P.S., et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P., Taylor S.C., Editors.

Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146.

4. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A.Fitzpatrick’s color atlas

and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill;2009.h.53-

71.

5. Siregar R.S. Psoriasis. Dalam Harahap M. Ilmu penyakit kulit. Jakarta:Hipokrates. 2000.

h.116 - 9.

6. Psoriasis. Diunduh dari: Yayasan Psoriasis Indonesia dalam

http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php. 2005.

7. Goldenstein B., Goldenstein A. Psoriasis. Dalam Goldenstein B.,Goldenstein A.,

Melfiawaty., Pendit B.U., Editors. Dermatologi Praktis.Jakarta:Hipokrates;2001.h.187.

24