BAB IPENDAHULUAN

Penyakit jantung mempeberat sekitar 4% dari seluruh kehamilan yang terjadi di Amerika Serikat. Sehingga terjadi peningkatan dalam risiko kematian ibu (10% -25%). Penyakit jantung kongenital tiga kali lebih banyak daripada yang didapat, yaitu pada onset dewasa saat pasien hamil. Unit perawatan intensif (ICU) menerima sedikitnya 15% kasus ICU obstetri akibat penyakit jantung saat kehamilan dan menerima laporan 50% kematian di ICU.1, 2Keluhan umum dari kehamilan normal seperti sesak nafas, kelelahan, jantung berdebar, ortopnea, dan kaki bengkak menyerupai gejala dari memburuknya penyakit jantung dan membuat tantangan bagi para dokter ketika mengevaluasi pasien hamil disertai penyakit jantung. Tentunya pasien-pasien ini beresiko mengalami dekompensasi jantung dan merugikan akan kehamilannya.3,4,5Dalam referat akan meninjau penyakit katup jantung, penyakit jantung kongenital, dan penyakit jantung bawaan beserta dampaknya terhadap manajemen kehamilan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Fisiologis Saat KehamilanPemahaman yang tentang adaptasi fisiologis normal kehamilan sangat penting dalam keberhasilan pengelolaan pasien dengan penyakit jantung. Kondisi yang mungkin asimtomatik sebelum hamil dapat memburuk saat hamil.6Perubahan Fisiologis yang Diharapkan Terjadi pada Periode Antepartum, Intrapartum, dan Postpartum

Antepartum

Volume darah meningkat 20% -50%

Pada wanita yang tidak hamil Total volume darah adalah 60-70 ml / kg

Resistensi vaskuler secara sistemik menurun sebesar 20%

Mayoritas terjadi penurunan BP

Mengakomodasi peningkatan volume sirkulasi tanpa peningkatan BP

Tekanan darah (diambil dalam posisi duduk)

BP 140 / 90 abnormal pada setiap saat dalam kehamilan

BP menurun ke titik terendah di 28 minggu

Setelah 28 minggu, BP meningkatkan sesuai usia kehamilan

Rata-rata tekanan arteri tidak berubah

Denyut jantung meningkat 10-15 bpm

Volume Stroke meningkat sebesar 30%

Curah jantung meningkat sebesar 30% -50%

CO = denyut jantung stroke volume. Mayoritas kenaikan berasal dari stroke volume

Setengah dari kenaikan diharapkan terjadi padal 8 minggu

Puncak akhir pada trimester kedua

6 L / menit

Tekanan kapiler paru (preload ke jantung kiri) tidak berubah

Tekanan vena sentral (preload ke jantung kanan) tidak berubah

Resistensi vaskuler paru menurun 30%

Hiperkoagulasi

Peningkatan fibrinogen

Trombosit tidak berubah

Terjadi anemia meskipun kenaikan 30% massa sel darah merah

Intrapartum

Selama kontraksi:

300-500 mL darah memasuki sirkulasi

Denyut jantung meningkat

Curah jantung meningkat sebesar 30%

Tekanan darah meningkat 10-20 mm Hg

Posisi terlentang dapat menurunkan cardiac output sebesar 20%

Postpartum

Postpartum diuresis antara 2-5 hari

Curah jantung meningkat 50% pada periode postpartum langsung

Volume Stroke meningkatkan 60% pada periode postpartum langsung

Bradikardia Reflex terjadi (-15%)

Curah jantung meningkat 50% pada periode postpartum langsung

Perubahan ini bertahan selama 2 minggu setelah melahirkan

Perubahan Tes kardiovaskular Selama Kehamilan

Pemeriksaan KardiovaskularTemuan pada Kehamilan

X Ray Dada

Kardiomegali yang jelasAtrium kiri membesarPeningkatan corakan vaskular

EKGDeviasi aksis ke kananRBBBSegmen ST depresi dari 1 mm di kiri sadapan prekordialGelombang Q kecil dan P terbalik di sadapan III Inversi gelombang T di lead III, V2, dan V3

EkokardiographyRegurgitasi fungsional trikuspid dan mitralPeningkatan dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang rendah 6-10%Peningkatan ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan atrium kiri

2.2 Konseling PasienMenetapkan status fungsi jantung secara umum sangat penting untuk pasien jantung dalam kehamilan. Status fungsional pasien dengan penyakit jantung umumnya diklasifikasikan menurut sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA). Pasien dengan NYHA kelas I atau II memiliki lebih sedikit risiko komplikasi dibandingkan dengan kelas III atau IV.7,8Sistem Klasifikasi New York Heart Association

Kelas 1Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan gejala kardiovaskular seperti dyspnea, angina, kelelahan, atau jantung berdebar.

Kelas 2Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat. Aktivitas fisik biasa akan memicu gejala kardiovaskular. Pasien merasa nyaman pada saat istirahat.

Kelas 3Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan. Pasien merasa nyaman pada saat istirahat.

Kelas 4Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantung.

Dalam sebuah penelitian terbaru lebih dari 600 kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung terjadi pada ibu. Adapun 4 pemicu komplikasi maternal telah diidentifikasi:91. Riwayat penyakit jantung sebelumnya 2. NYHA kelas > II3. Obstruksi jantung kiri 4. Fraksi ejeksi II, antikoagulan selama kehamilan, merokok, kehamilan multipel, dan obstruksi jantung kiri. Anomali struktural jantung terjadi pada 2% sampai 18% dari janin yang lahir dari pasien dengan riwayat penyakit jantung bawaan. Oleh karena itu ekokardiogram janin direkomendasikan untuk semua pasien hamil dengan kelainan struktural jantung.12,13Risiko Abnormalitas jantung janin oleh Penyakit Ibu

KelainanRisiko jika ibu dipengaruhi (%)

Tetralogy of Fallot2-4.5

Aortic coarctation4-14.1

Atrial septal defect4.6-11

Ventricular septal defect6-15.6

Pulmonary stenosis5.3-6.5

Aortic stenosis8-17.9

Persistent ductus arteriosus4.1

Marfan syndrome50

22q11 deletion syndrome50

2.3 DiagnosisAdapun tanda gejala penyakit jantung pada kehamilan yaitu simtomatik : sesak yang progresif, hemoptisis, sinkop, nyeri dada, dan batuk malam hari. Tanda klinis : sianosis, clubbing fingers, distensi vena jugularis, sistolik murmur, diastolik murmur, kardiomegali, dan aritmia persiten. Berhubung karena gejala ini juga dapat normal ditemukan selama kehamilan maka perlu melakukan anamnesis dan pendekatan diagnosis kardiologis yang lengkap, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, ekokardiografi sampai kateterisasi, termasuk klasifikasi fungsional dan etiologi maupun kelainan anatomik.

2.3.1 Anamnesis Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya, dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik, episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga.92.3.2 Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpisah. Bunyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpisah dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoksikal yang terpisah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG doppler.6 2.3.3 Pemeriksaan ElektrokardiografiPemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasanya. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.102.3.4 Pemeriksaan EkokardiografiPemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko terhadap ibu dan janin. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.2.4 Manajemen Prinsip Umum14Perawatan Prakonsepsi : Evaluasi fungsi jantung secara garis besar Konseling tentang risiko kehamilan bagi ibu dan janin Konsultasi dengan ahli jantung dan spesialis fetomaternalMeninjau pengobatan sedini mungkin untuk menentukan kesesuaian selama kehamilanPerawatan rutin prakonsepsi untuk semua pasien: penilaian status imunisasi, skrining untuk penyakit genetik seperti yang ditunjukkan, asam folat tambahanPerawatan Antepartum :Pendekatan keseluruhan untuk perawatan antepartum, dianjurkan dan harus mencakup obat-obatan untuk janin-ibu, kardiologi dan anestesi seperti yang ditunjukkan, terutama untuk pasien dengan penyakit jantung bawaan.Pasien harus dievaluasi secara teratur dengan tanda-tanda dan gejala dekompensasi jantung.Ekokardiogram janin antara kehamilan 20 dan 24 minggu ini ditunjukkan dengan adanya penyakit jantung bawaan pada ibu.USG berkala untuk menilai pertumbuhan janin.Pengawasan antepartum janin mulai pada 30 sampai 34 minggu.Perawatan Intrapartum Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.1,9Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup untuk membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan secara intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu ahli jantung mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang cukup dengan morfin sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan mempercepat kala II, forsep atau episiotomi.9Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus dihindarkan karena bila diberikan secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus yang tonik dan meningkatkan aliran darah balik.9Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda dekompensasi atau edema paru karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata laksana gagal jantung akut berupa : posisi duduk, anastesi kaudal terus menerus, oksigen, digitalis (sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari kardiologis), lakukan observasi yang ketat meliputi :9Perhatian terhadap semua cairan IV yang masuk.Hindari posisi telentang.Oksigen tambahan.Bedah caesar tidak rutin dianjurkan dalam penanganan penyakit jantung ibu.Endokarditis profilaksis tidak lagi dianjurkan untuk setiap prosedur genitourinaria, bahkan pada pasien dengani risiko tinggi.Perawatan Post Partum dan PuerperiumPerawatan post partum dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.3,9Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan hipertensi sementara.1,9Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema paru. Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan dengan antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita dengan kelas fungsional NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini, pemberian obat-obat kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow up dan prognosis untuk kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya dekompensasi kordis, dan perhatikan pula cara perawatan bayi, termasuk perawatan di rumah pada saat penderita dipulangkan.92.4 Penyakit Katup JantungKelainan katup mungkin bawaan atau didapat. Namun, mayoritas didapat secara sekunder melalui demam rematik yang menyumbang 90% dari gangguan jantung dalam kehamilan di seluruh dunia. Tingkat risiko untuk berkembangnya komplikasi (terutama disritmia dan edema paru) tergantung pada kelainan katup, jumlah katup yang terlibat, dan tingkat obstruksi katup, terutama katup mitral dan aorta.15,16,17Klasifikasi Kelainan katup jantung Menurut Risiko Ibu dan Janin

Risiko Rendah Terhadap Ibu Hamil dan JaninRisiko Tinggi Terhadap Ibu Hamil dan JaninRisiko Tinggi Terhadap Ibu Hamil

Stenosis aorta asimptomatik dengan aliran keluar yang rendah < 50 mmHgStenosis aorta berat dengan atau tanpa simtompFraksi Ejeksi < 40%

Aorta regurgitasi, NYHA kelas I/II dengan normal fungsi ventrikel kiriAorta regurgitasi, NYHA kelas III/IVRiwayat Penyakit Jantung

Mitral regurgitasi, NYHA kelas I/II dengan normal fungsi ventrikel kiriMitral stenosis, NYHA kelas III/IVRiwayat stroke

Prolaps katup mitral dengan tanpa hingga berat mitral regurgitasi, normal fungsi ventrikel kiriMitral regurgitasi, NYHA kelas III/IV

Mitral stenosis ringan hingga berat, tanpa hipertensi pulmonalPenyakit katup aorta atau mitral dengan hipertensi pulmonal

Stenosis katup pulmonal ringan hingga beratPenyakit katup aorta atau mitral dengan disfungsi ventrikel kiri, maternal sianosis, NYHA kelas III/IV

Obat-obatan Kardiologi yang Digunakan pada Kebidanan dan Kandungan Beserta Efeknya Terhadap Janin dan Aliran Darah Uterus the Fetus (Continued

ObatDosisAliran Darah Uterus (ADU)Efek pada Janin

Calsium Chanel Blockers

Verapamil2,5-5 mg IV bolus selama 2 mnt, ulangi dalam 5 mnt lalu q 30 mnt prn, dosis max 20 mg ADU ringanTidak teratogenik

Nifedipin10 mg PO, ulangi tiap 6 jam

Diltiazem20 mg IV bolus lebih dari 2 menit, ulangi dalam 15 menit

Vasokonstriktor

Efedrin sulfat10-25 mg IV bolus pelan, ulangi q 15 mnt p.r.n x 3Tidak ada efekTidak teratogenik

MetaraminolDosis awal 0,1 mg/min dan titrasi hingga 2 mg/min ADU ringanTidak ada data penunjang

Agent Antidisritmia

Lidocain1 mg/kg bolus, ulangi bolus di 10 mnt bila diperlukan x 4, infus 1-4 mg/mnt, dosis total 3mg/kgTidak ada efekTidak teratogenik

Procainamide100 mg selama 30 mnt, lalu 2-6 mg/mnt, total 17mg/kg

Quinidine15 mg/kg selama 60 mnt, lalu 0,02 mg/kg/mnt infus

Bretylium5 mg/kgIV bolus, lalu 1-2 mg/mnt infus ADU Tidak diketahui

Phenytoin300 mg IV, lalu 100 mg tiap 5 mnt, total 1000 mgTidak ada efekTeratogenik

Amiodaron5 mg/kg IV selama 3 mnt, lalu 10 mg/kg/hrTransient Bradikardi Prolonged QT

Agen Blokade Nodus AV

Adenosine6 mg IV bolus selama 1-3 detik, ditambah dengan 20 mg bolus saline, ulangi 12 mg dalam 1-2 mnt x 2 atau ADUTidak diketahui efek merugikan pada janin

Verapamil

B-Blocker

Digoxin

Agent Inotropic

DigoxinLoading dose 0,5 mg iv selama 5 mnt lalu 0,25 mg IV q 6 h x 2Maintenance 0,125-0,375 mg IV/PO q.dTidak ada perubahanTidak teratogenik

DopamineDosis awal 5 ug/kg/mnt, titrasi 5-10 ug/kg/mnt, max 50 ug/kg/mntSecara langsung ADU atau ADU dengan hemodinamik maternalTidak diketahui efek yang merugikan buat janin

DobutamineDosis awal 1 ug/kg/mnt, titrasi hingga 20 ug/kg/mnt

EpinephrineEndotrakeal, 0,5-1 mg q 5 mnt, IV bolus 0,5 mgTidak teratogenik

Vasodilator

NitroprussideDosis awal 0,3 ug/kg/mnt dan dititrasi hingga 10 ug/kg/mnt ADU dan atau BP maternalTidak diketahui efek yang merugikan buat janin

Hydralazine5-10 mg IV q 15-30 mnt, dosis total 30 mgTidak teratogenik

Nitroglycerine0,4-0,8 mg sublingualTidak teratogenik

Beta Blockers

Propanolol1 mg IV q 2 mnt atau kontraksi uterus dan atau BP maternalTidak teratogenik

Labetolol10-20 mg iv diikuti 20-80 mg iv dengan dosis total 150 mgKategori D kalau digunakan pada trimester kedua/ketiga

Atenolol5 mg IV selama 5 mnt, ulangi dalam 5 mnt, dosis total 15 mg

Metoprolol5 mg IV selama 5 mnt, ulangi dalam 10 mnt

Esmolol500 ug/kg IV selama 1 mnt dengan Infusion Rate 50-200ug/kg/mntTidak diketahui efek yang merugikan buat janin

2.4.1 Stenosis PulmonalInti Kelainan diperoleh akibat dari endokarditis & penyalahguna obat intravena. Ditoleransi pada kehamilan dengan risiko minimal gagal jantung kanan.Rekomendasi Hasil Pemeriksaan dan Klinis Ekokardiogram untuk mengevaluasi keparahan obstruksi aliran yang keluar Komplikasi Gagal jantung kanan jika obstruksi parahTerapi Medis Tidak diindikasikanAntikoagulasi Tidak diindikasikanPermasalahan Anestesi Epidural dapat diterimaKehamilan dan PersalinanSectio caesaria untuk indikasi obstetri biasa, tidak untuk meningkatkan prognosis

2.4.2 Stenosis MitralIntiPaling umum kelainan katup pada kehamilan akibat demam rematik.Pasien dengan stenosis sedang atau berat yang paling sering mengalami komplikasi jantung.Rekomendasi Hasil Pemeriksaan dan KlinisEkokardiogram untuk menentukan keparahan stenosis dan ukuran atrium kiriGejala asimptomatik:area katup 4 cm.33 Ruptur dan diseksi dapat terjadi bahkan dengan dimensi aorta normal ( 4,5 cm merupakan indikasi untuk perbaikan prakonsepsi jika pasien menginginkan kehamilan. Risiko bagi diseksi berkurang tapi tidak dihilangkan berikut koreksi bedah. Kehamilan dapat mempercepat laju dilatasi akar aorta pada pasien dengan akar aorta > 4 cm.35Rekomendasi Hasil Pemeriksaan dan Klinis Ekokardiogram untuk menentukan ukuran akar aorta. Ini harus diikuti secara seri bahkan jika diameter dasar normal. Sindrom Marfan dikaitkan dengan kelainan klinis lainnya termasuk: hipermobilitas sendi, ectopia lentis, pectus excavatum, lengan rentang melebihi tinggi, scoliosis, dan arachnodactyly.Komplikasi Diseksi dan pecahnya akar aorta adalah risiko yang paling signifikan dari kehamilan.Kunci PencegahanHindari: Sindrom Marfan1. Hindari hipertensi2. Hindari takikardi3. Hindari ValsavaTerapi medis Labetalol atau metoprolol diperlukan untuk semua pasien untuk menjaga denyut jantung