KARSINOMA SERVIKS UTERI

Penaten O.M.K. Tokan

Bagian-SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUD Prof. DR. Dr.W.Z. Johannes Kupang

PENDAHULUAN

Kanker serviks adalah kanker primer dari serviks (kanker servikalis dan atau

portio)1,2,3. Kanker serviks merupakan jenis kanker terbanyak kedua pada wanita dan

menjadi penyebab lebih dari 250.000 kematian pada tahun 2005. Kurang lebih 80%

kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Tanpa penatalaksanaan yang adekuat,

diperkirakan kematian akibat kanker serviks akan meningkat 25 % dalam 10 tahun

mendatang1. Kebanyakan penderita datang dalam kondisi yang sudah lanjut karena

keluhan yang muncul tidak dirasakan sebagai suatu kegawatan2.

Diperkirakan terdapat 10.370 kasus baru kanker serviks yang invasif yang

didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2005. Pada tahun yang sama, 3.170 pasien

diperkirakan meninggal akibat kanker serviks. Jumlah ini mendekati 1,3 % dari kematian

akibat kanker pada wanita dan 13% dari kematian akibat kanker ginekologi.

Bagaimanapun, pada wanita berusia 20 sampai 39 tahun, kanker serviks merupakan

penyebab kematian akibat kanker tertinggi kedua setelah kanker payudara, terhitung

sekitar 10% dari kematian akibat kanker1,2. Sementara itu, di negara berkembang seperti

Indonesia kanker serviks masih menempati urutan teratas (hampir 80%) penyebab

kematian akibat kanker bagi wanita usia reproduksi. Di Indonesia setiap hari ditemukan

41 kasus baru dan 20 kematian sekaligus2.

Kematian yang berhubungan dengan kanker serviks menurun drastis dalam 80

tahun terakhir dari 30/100.000 pada tahun 1930 menjadi 3,8 per 100.000 di tahun 2000.

Sejak 1982 angka kematian yang berkaitan dengan kanker serviks menurun 1,5% per

tahun1.

Total jumlah wanita yang didiagnosis kanker serviks di Amerika Serikat pada

tahun 1999 adalah 12.900 dengan kematian yang berkaitan dengan kanker sejumlah

1

4.400, sedangkan jumlah wanita yang mengidap kanker serviks di seluruh dunia sekitar

471.000, dengan angka kematian 215.0001.

Kanker serviks dikenal sebagai kanker pada usia produktif. Namun juga terjadi

pada usia dekade lima, enam, dan tujuh. Umumnya pada wanita usia tua tidak dilakukan

skrining untuk kanker serviks. Akibatnya insiden pada populasi ini lebih dari yang

diperkirakan. Pada konsensus kanker serviks NIH yang terakhir, insidens kanker serviks

yang lebih tinggi di usia lebih dari 65 tahun didiskusikan dan diputuskan menjadi

masalah kesehatan masyarakat yang perlu perhatian. Rerata umur penderita kanker

serviks di negara ini 52 tahun1.

ETIOLOGI3,5

Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) terdeteksi pada 99,7% kanker serviks,

sehingga infeksi HPV merupakan infeksi yang sangat penting pada perjalanan penyakit

kanker serviks uteri. Pada penelitian kasus kontrol, prevalensi infeksi HPV pada kanker

serviks jenis karsinoma sel skuamosa dijumpai sejumlah 78,4- 98,1 % (metaanalisis 12

negara). Prevalensi infeksi HPV pada kanker serviks jenis adenokarsinoma dijumpai

sejumlah 85,7-100% (metaanalisis 9 negara).

Virus papiloma berukuran kecil, diameter virus ± 55 nm, genomnya terbentu oleh

dua rantai (double stranded) DNA. Genomnya terdiri dari bagian late (L), early (E), dan

bagian noncoding (NC). Bagian L kurang lebih merupakan 40% dari genom, bagian L

terbagi menjadi dua bagian yaitu 95% bagian adalah L1 dan sisanya L2. Bagian E

merupakan 45% dari genom, gen E terdiri dari E1-8. E1-7 yang banyak diteliti. E1 dan

E2 berperan pada replikasi virus, E2 juga berfungsi untuk transkripsi virus. E4 berperan

pada siklus pertumbuhan dan pematangan virus. Sedangkan E6 dan E7 merupakan bagian

dari onkoprotein.

Integrasi DNA virus dengan genom sel tubuh merupakan awal dari proses yang

mengarah transformasi. Integrasi DNA virus dimulai pada daerah E1-E2. integrasi

menyebabkan E2 tidak berfungsi, tidak berfungsinya E2 menyebabkan ransangan

terhadap E6 dan E7 yang akan menghambat p53 dan pRb. Hambatan kedua tumor

suppresor gene menyebabkan siklus sel tidak terkontrol, perbaikan DNA tidak terjadi,

dan apoptosi tidak terjadi.

2

Penelitian identifikasi tipe HPV pada adenokarsinoma, didapatkan prevalensi

HPV pada adenokarsinoma jenis musinosum, intestinal, endometrioid didapatkan 91%

dan jenis adenoskuamosa 100%. Kejadian infeksi HPV 16 (50%), HPV 18 (40%), HPV

45 (10%), HPV 52 (2%), HPV 35 (1%). Penelitian ynag dilakukan pada sampel beberapa

rumah sakit di Indonesia mendapatkan kejadian infeksi HPV tipe 16 sebesar 44%, tipe 18

sebesar 39% dan tipe 52 sebesar 14%. Sisanya sebesar 14% terdeteksi infeksi HPV

multipel.

Tabel 1. Klasifikasi berdasarkan epidemiologi

Golongan Tipe HPV

Risiko tinggi

Kemungkinan risiko tinggi

Risiko rendah

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59

26, 53, 66, 68, 73, 82

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81

Sumber: Kanker Serviks edisi ke tiga, 2010, hal.3

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko kanker serviks terbagi menjadi faktor risiko yang telah dibuktikan

dan faktor risiko yang masih diperkirakan. Faktor risiko yang telah dibuktikan antara lain

perilaku seksual, riwayat ginekologis, dietilstilbestrol (DES), agen infeksius, dan

merokok. Sedangkan faktor risiko yang masih diperkirakan antara lain kontrasepsi oral,

diet, etnis dan faktor sosial2.

1. Faktor Risiko yang sudah dibuktikan:

a. Perilaku Seksual

Menurut studi epidemiologi, kanker serviks skuamosa berhubungan kuat dengan

perilaku seksual seperti berganti-ganti mitra seks dan usia saat melakukan hubungan seks

yang pertama. Risiko meningkat lebih dari 10 kali bila mitra seks 6 atau lebih, atau bila

hubungan seks pertama di bawah umur 20 tahun. Juga risiko meningkat bila berhubungan

dengan pria berisiko tinggi yang mengidap kondiloma akuminata. Pria berisiko tinggi

adalah pria yang melakukan hubungan seks dengan banyak mitra seks1.

Kanker serviks kolumnar lebih peka terhadap metaplasia selama usia dewasa,

maka wanita yang berhubungan seksual sebelum usia 18 tahun akan berisiko terkena

3

kanker serviks lima kali lipat. Keduanya baik usia saat pertama berhubungan dan jumlah

partner seksual berpengaruh terhadap risiko terjadinya kanker serviks1,2.

b. Riwayat Ginekologis

Walaupun usia menarche atau menopause tidak mempengaruhi risiko kanker

serviks, hamil di usia muda dan jumlah kehamilan atau manajemen persalinan yang tidak

tepat dapat pula meningkatkan risiko1,2.

c. Merokok

Saat ini terdapat data yang mendukung rokok sebagai penyebab kanker serviks

dan hubungan antara merokok dengan kanker sel squamosa pada serviks. Mekanisme

kerja bisa langsung atau melalui efek imunosupresif dari merokok. Tembakau

mengandung bahan-bahan karsinogenik baik yang dihisap sebagai rokok maupun yang

dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbons heterocyclic

amine yang sangat karsinogen dan mutagen, sedangkan bila dikunyah ia menghasilkan

netrosamine. Bahan yang berasal dari tembakau yang dihisap dan dikunyah terdapat

pada getah serviks wanita perokok dan dapat menjadi co-karsinogen infeksi virus.

Menurut penelitian Ali, dkk membuktikan bahwa bahan-bahan tersebut dapat

menyebabkan neoplasma serviks1.

d. Dietilstilbestrol (DES)

Hubungan antara clear cell adenocarcinoma serviks dan paparan DES in utero

telah dibuktikan1.

2. Faktor Risiko yang diperkirakan

a. Kontrasepsi oral

Hubungan kontrasepsi oral terhadap risiko noninvasif dan invasif kanker serviks

masih dipertanyakan. Beberapa penelitian menunjukkan hasil yang tidak konsisten.

Beberapa studi menunjukan faktor proteksi terhadap penyakit invasif. Beberapa

penelitian terakhir menunjukkan hubungan palsu dan adanya hasil bias karena

peningkatan skrining terhadap pengguna kontrasepsi1,2.

b. Diet

Diet rendah karotenoid dan defisiensi asam folat juga dimasukkan dalam faktor risiko

kanker serviks1.

4

c. Etnis dan Faktor Sosial

Wanita di kelas ekonomi rendah memiliki faktor risiko lima kali lipat lebih besar

daripada wanita kelas ekonomi tinggi. Hubungan ini mungkin dikacaukan oleh hubungan

seksual dan akses ke sistem pelayanan kesehatan1,2.

PATOFISIOLOGI DAN PERJALANAN PENYAKIT

Infeksi Human Papilom Virus persisten dapat berkembang menjadi neoplasia

intraepitel serviks (NIS). Seorang wanita dengan seksual aktif dapat terinfeksi oleh HPV

risiko tinggi dan 80 % akan menjadi transien dan tidak akan berkembang menjadi NIS

dan HPV akan hilang dalam waktu 6-8 bulan1,2,3,4,5.

HPV merupakan inisiator dari kanker serviks yang menyebabkan terjadinya

gangguan sel serviks. Onkoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV menyebabkan

degerasi keganasan. Onkoprotein E6 akan mengikat p53 sehingga TSG akan kehilangan

fungsinya. Sedangkan onkoprotein E7 akan mengikat TSG pRb, ikatan ini menyebabkan

terlepasnya E2F. E2F merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel berjalan tanpa

kontrol3,5.

Infeksi HPV merupakan infeksi yang terjadi secara lokal pada lapisan epitel

serviks. Infeksi HPV tidak menembus membrana basalis, sehingga infeksi HPV tidak

menimbulkan viremia, terjadi tanpa gejala serta tidak menimbulkan reaksi radang. Reaksi

imun penderita tidak terjadi karena virus tidak masuk ke pembuluh darah3.

Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasi (erosio) akibat saling

mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang

erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik

(displastik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi

karsinoma invasif5. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif, proses keganasan akan

berjalan terus. Periode laten tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase

prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun)1,2,5. Perubahan epitel displastik

serviks secara kontinu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan

pengobatan atau tanpa diobati dikenal dengan unitarian concept dari Richart.

Histopatologik sebagian terbesar (95-97%) berupa epidermoid atau karsinoma sel

5

skuamosa, sisanya adenokarsinoma, clear cell carcinoma/ mesonephroid caicinoma, dan

yang paling jarang adalah sarkoma2.

Gambar 1. Perjalanan karsigonesis servikal

Sumber: http://www.crystalhawa.com/hpv-human-papillomavirus/

KLASIFIKASI

1. Klasifikasi Histopatologi

Secara histopatologi kanker serviks terdiri atas berbagai jenis. Dua bentuk yang

sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sekitar 85%

merupakan karsinoma serviks jenis skuamosa (epidermoid), 10% jenis adenokarsinoma

dan 5% adalah jenis adenoskuamosa, clear cell, small cell, verucous, dan lain-lain2.

6

Gambar 2. Klasifikasi histopatologi

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 108

Tabel 2. Klasifikasi sitologi dan histologi

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 110

2. Stadium

Stadium yang dipakai adalah stadium klinik menurut The International Federation of

Gynecology and Obstetrics (FIGO)1,2,3,4,5.

7

Tabel 3. Stadium klinik menurut FIGO

DETEKSI DINI DAN DIAGNOSIS

a. Gambaran Klinik5

Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan. Keputihan yang keluar dari

vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

Perdarahan yang dialami segera sehabis sanggama (perdarahan kontak) 75-80%

merupakan gejala karsinoma serviks. Perdarahan yang timbul akibat terbukanya

pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga di luar sanggama (perdarahan

spontan). Perdarahan spontan pada umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut

(II dan III), terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Adanya perdarahan spontan saat

defekasi perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya

bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia akan timbul

sebagai akibat perdarahan pervaginam berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel-sel tumor

ke serabut saraf, memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan

8

dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sempit

dan meradang.

Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh.

Sebelum tingkat akhir (terminal stage) penderita meninggal akibat perdarahan yang

eksesif, kegagalan faal ginjal akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung

kemih, yang menyebabkan obstruksi total.

b. Skrinning

Pap smear

Pap smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk melihat adanya

perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio2. Untuk mengetahui adanya

tanda-tanda awal keganasan serviks (prakanker) yang ditandai dengan adanya perubahan

pada lapisan epitel serviks (displasia). Gabungan pap smear, kolposkopi dan biopsi

merupakan paket diagnosis yang baik digunakan untuk pelayanan. Sensitivitas pap smear

bila dikerjakan setiap tahun tekah mencapai 90%, setiap 2 tahun 87%, setiap 3 tahun 78%

dan bila setiap 5 tahun mencapai 68%3,4.

Teknik/prosedur2

o Spesimen dapat diambil dari sekresi vagina, sekret serviks, sekret endometrium, dan

fornik posterior. Instrumen yang bisa digunakan adalah spatula Ayre, Spatula

Szalay, dan citobrush. Tempat lokasi pengambilan yang tepat adalah pada daerah

squamo-collumner junction (SCJ).

o Pasien tidur pada meja ginekologi secara litotomi

o Membuka vagina secara gentle dan memasuka spekulum dengan arah vertikal

setelah masuk pintu vagina diputar 90° . bila ada mukus pada osteum atau krusta

sebaiknya dibersihkan terlebih dahulu.

o Spesimen diambil dengan spatula atau citobrush. Untuk meningkatkan ketepatan

pemeriksaan disarankan mengambil dua spesimen untuk tiap pasien

o Menghapuskan spesimen pada permukaan gelas objek

o Segera masukkan ke dalam cairan etil-alkohol 95% selama minimal 30 menit atau

keringkan segera dengan menggunakan hair dryer

o Mengangkat gelas objek dan mengeringkan di udara terbuka

9

o Untuk kasus yang dicurigai dengan keganasan disarankan untuk mengambil sampel

dari fornik posterior dengan menggunakan gelas pipet. Pada saat pengambilan

sampel pipet digerakkan ke kiri dan ke kanan untuk mengambil sampel yang cukup.

Sampel dari pipet kemudian disemprotkan ke gelas objek dan difiksasi pada etil-

alkohol 95% selama 30 menit kemudian dikeringkan pada udara terbuka dan

dikirimkan dalam amplop beserta blanko pemeriksaan.

Interpretasi1

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 131

10

Gambar 3. diagram alur penatalaksanaan hasil pap smear

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 118

Thin- Prep3,4

Metode skrining thin-prep atau LBC (liquid based cytology) adalah metode pap smear

yang dimodifikasi yaitu pengumpulan usapan serviks di dalam cairan, tujuannya adalah

menghilangkan kotoran, darah, lendir serta memperbanyak sel serviks yang dikumpulkan

sehingga akan meningkatkan sensitivitas. Keuntungan lainnya dari teknik ini antara lain

penyebaran sel merata pada sediaan dengan meminimalisasi sel yang tumpang tindih

pada sediaan, terhindar dari darah, lendir ataupun sel-sel radang. Thin-prep lebih sensitif

dibandingkan dengan pap smear pada umumnya. Sensitivitas mencapai 73,6% (pap smear

67,3%), dengan spesifitas sama 76,2% (pap smear 76,9%). Keuntungan lain adalah

mampu meningkatkan ketajaman diagnosis terhadap kelainan sel. Penemuan LSIL 2,95%

lebih tinggi dobandingkan dengan pap smear konvensional yang menemukan 1,21%,

meningkatkan penemuan HSIL (0,6% vs 0,3%) dan penemuan kanker invasif (3 kasus vs

0), dan menurunkan kejadian ASCUS.

11

Pap- net

PapNet suatu sistem interaktif komputer untuk menilai sediaan pap smear. Sistem ini

mempunyai keuntungan lebih sensitif dari pada penilaian manual pap smear yang

konvensional1,2. Ketajaman ini karena PapNet mampu menemukan kelainan sel pada

sebaran sel abnormal yang jumlahnya kurang dari 5 sel. PapNet skrining menemukan

HSIL lebih baik dibandingkan dengan analisa secara manual sediaan pap s,ear (0,55% vs

0,43%). Sensitivitas PapNet lebih tinggi dibandingkan dengan manual (86% vs 79,8%)

untuk penilaian HSIL3.4.

Gambar 4. pap-net

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 12

12

Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)

IVA merupakan tes visual menggunakan larutan asam cuka (asam asetat 3-5%) dan

larutan iodium lugol pada serviks dan melihat adanya sel yang mengalami displasia

sebagai salah satu metode skrining kanker serviks2.

Pemeriksaan IVA tidak direkomendasikan pada wanita pascamenopause, karena daerah

zona transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan

pemeriksaan inspekulo1,2.

Persiapan dan syarat2

Persiapan alat dan bahan

o Sabun dan air untuk cuci tangan

o Lampu yang terang untuk melihat serviks

o Spekulum dengan desinfeksi tingkat tinggi

o Sarung tangan sekali pakai atau desinfeksi tingkat tinggi

o Meja ginekologi

o Lidi kapas

o Asam asetat 3-5% atau anggur putih (white vinegar)

o Larutan iodium lugol

o Larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi instruyen dan sarung tangan

o Format pencatatan

Persiapan Tindakan2

o Menerangkan prosedur tindakan, bagaimana dikerjakan, dan apa artinya hasil tes

positif. Yakinkan bahwa pasien telah memahami dan menandatangani informed

consent

o Pemeriksaan inspekulo secara umum meliputi dinding vagina, servik, dan fornik

Teknik/Prosedur2

o Sesuaikan pencahayaan untuk mendapatkan gambaran terbaik dari serviks

o Gunakan lidi kapas untuk membersihkan darah, mukus dan kotoran lain pada

serviks

o Identifikasi daerah sambungan skuamo-columnar (zona transformasi) dan area

sekitarnya

13

o Oleskan larutan asam cuka atau lugol, tunggu 1-2 menit untuk terjadinya

perubahan warna. Amati setiap perubahan pada serviks, perhatikan dengan cermat

daerah di sekitar zona transformasi

o Lihat dengan cermat CSJ dan yakinkan area ini dapat semuanya terlihat. Catat

bila serviks mudah berdarah. Lihat adanya plaqe warna putih dan tebal atau epitel

acetowhite bila menggunakan larutan Lugol. Bersihkan segera darah dan debris

pada saat pemeriksaan

o Bersihkan sisa larutan asam asetat dan larutan Lugol dengan lidi kapas atau kasa

bersih

o Lepaskan spekulum dengan hati-hati

o Catat hasil pengamatan, dan gambar denah temuan

Interpretasi1,2

IVA positif bila ditemukan adanya area berwarna putih dan permukaannya meninggi

dengan batas yang jelas di sekitar zona transformasi.

Gambar 5. diagram alur tatalaksana hasil tes IVA

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 118

14

IVA

Gambar 6. interpretasi hasil tes IVA

Sumber: Manual Prakanker serviks, 2008, hal. 52

Kolposkopi

Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar yang dilakukan bila ditemukan

pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkop, merupakan pemeriksaan

dengan pembesaran, melihat kelainan epitel servik, pembuluh darah setelah pemberian

15

asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks tetapi meliputi

pemeriksaan vulva dan vagina2.

Prosedur kolposkopi cukup sederhana. Setelah mukus diambil 3% asam asetat diteteskan

dan pemeriksaan dilanjutkan dengan filter hijau. Kemudian hasilnya diintepretasi, apabila

normal (satisfactory) maka epitel kolumnar akan menghasilkan warna ungu, apabila

terdapat metaplasia squamous (unsatisfactory) akan memberikan warna hijau keputihan.

Zona transformasi abnormal yang ditandai oleh area berwarna keputihan bintik

kemerahan (punctat), lesi berbatas tegas dengan bentuk menyerupai mosaik (mosaic

pattern), jaringan putih dengan batas tegas atau pembuluh darah atipic1,2.

Warna putih yang dihasilkan dari sel yang mengalami peningkatan rasio nukleus-

sitoplasma, pola mosaik dihasilkan dari proses neovaskularisasi kapiler di permukaan sel,

demikian juga pola punctat yang dihasilkan oleh neovaskularisasi kapiler yang berbentuk

perpendicular2.

Kelainan dari NIS I sampai NIS III/ KIS (karsinoma in situ) sangat berbeda pada derajat

atau peningkatan ketebalan dari epitel putih (aceto-white epithelium) setelah diberikan

asam asetat. Selain itu juga melihat adanya pungtasi, ataupun pembuluh darah yang

abnormal1,2.

Kelainan yang sukar dibedakan antara NIS I dengan HPV, KIS dengan mikroinvasi.

Sehingga seringkali terjadi over treatment pada NIS III. Sensitivitas kolposkopi

dilaporkan berkisar 69-95% dengan spesifitas 67-93%. Tindakan konisasi harus

dilakukan bila terdapat informasi adanya kecurigaan mikroinvasi, karena konisasi dapat

membedakan stadium IA1 atau stadium IA2 yang sangat berbeda penatalaksanaannya1,2.

Biopsi

Biopsi adalah salah satu prosedur diagnosis kanker serviks dengan mengambil sedikit

jaringan serviks yang dicurigai (2-3 mm). Kuretase endoservik dikerjakan sedalam 1-2

cm pada endoservik, dan dilakukan pada 4 kuadran. Prosedur ini menimbulkan rasa tidak

nyaman pada pasien sehingga memerlukan oral analgesia2.

Hasil biopsi endoservik kemudian diletakkan di dalam satu wadah untuk diperiksa lebih

lanjut di laboratorium patologi.

16

Tes onkoprotein

Metode skrining lainnya adalah langsung mendeteksi adanya onkoprotein E7, sampel

didapat dari bilasan cairan servikal-vaginal (cervicovaginal washing fluid) dilakukan

pemeriksaan onkoprotein E7 dengan RIPA (Radio-immunoprecipitation assay). Skrining

ini mendapatkan positif onkoprotein E7 sebesar 60% dari penderita kanker serviks yang

positif HPV tipe 163,4,.

HC (Hybrid Capture)

Pemeriksaan HC hanya mampu mendeteksi infeksi HPV risiko tinggi tetapi tidak mampu

mendeteksi kelainan sel prakanker sehingga spesifisitas HC lebih rendah jika

dibandingkan dengan pap smear.Temuan pada HC dan pap smear pada beberapa senter

menjadi dasar penelitian protokol skrining dan tindak lanjut hasil pemeriksaan. HC yang

positif harus diikuti dengan pengawasan yang ketat, kelainan sitologi harus diikuti

dengan terapi, sedangkan hasil negatif keduannya menjadi dasar pemberian vaksinasi

HPV3,4.

PENCEGAHAN

Usaha pencegahan kanker serviks terdiri dari usaha pencegahan primer, pencegahan

sekunder, dan pencegahan tersier1.

Usaha pencegahan primer merupakan pencegahan terhadap etiologi penyakit,

termasuk faktor risiko dan pencetus timbulnya kanker. Pencegahan primer terdiri

dari1,2:

o Promosi dan edukasi pola hidup sehat

o Menunda onset aktivitas seksual

o Menunda akstivitas seksual sampai usia 20 tahun dan berhubungan secara

monogami akan mengurangi risiko kanker serviks secara signifikan

o Penggunaan kontrasepsi barier

o Kontrasepsi metode barier (kondom, diafragma, dan spermisida) yang berperan

untuk proteksi terhadap agen virus. Penggunaan lateks lebih dianjurkan daripada

kondom yang dibuat dari kulit kambing.

o Penggunaan vaksinasi HPV

17

Vaksinasi HPV yang diberikan kepada pasien bisa mengurangi infeksi Human

Papiloma Virus, karena mempunyai kemampuan proteksi >90%. Tujuan vaksin

profilaktik dan vaksin pencegah adalah untuk mencegah perkembangan infeksi HPV

dan rangkaian dari event yang mengarah ke kanker servik. Dipasarkan dua jenis

vaksin yaitu vaksin bivalent (16,18) dan quadrivalent (16,18, 6, 11). HPV 16 dan

HPV 18 merupakan HPV risiko tinggi (karsinogen), sedangkan HPV 6 dan 11

merupakan HPV risiko rendah (nonkarsinogen)1,3.

Vaksin bivalent menggunakan ASO4 untuk mengakselerasi jumlah limfosit B

sehingga antibodi yang terbentuk meningkat. Lama proteksi vaksin bivalent sampai

72 bulan (6 tahun 4 bulan)3. Nama dagang vaksin bivalent yang dijual di pasaran

adalah Cevarix. Preparat ini diberikan secara intramuskuler dalam tiga kali

pemeberian yakni pada bulan ke 0, kemudian teruskan pada bulan ke-1 dan ke-6

masing-masing 0,5 ml1,3.

vaksin quadrivalent menggunakan pelarut AlOH3 yang merupakan pelarut yang

banyak dipakai untuk vaksin pada umumnya3. Vaksin ini dijual di pasaran dengan

nama dagang Gardasil. Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali.

Pemeberian kedua seharusnya diberikan 2 bulan setelah pemberian yang pertama dan

pemberian ketiga diberikan 6 bulan setelah pemberian yang pertama1,3.

Vaksin HPV mulai dapat diberikan pada perempuan usia 10-55 tahun dengan

pengelompokan3:

10-12 tahun (usia sekolah dasar)

13-15 tahun (usia sekolah dasar

16-25 tahun (usia sekolah menengah atas sampai perguruan tinggi)

26-55 tahun

Vaksinasi pada kelompok usia 26-55 tahun dapat diberikan setelah hasil pap smear (-)

atau IVA (-)1. Vaksin profilaksis akan bekerja lebih efisien bila vaksin diberikan

sebelum individu terpapar infeksi HPV1,3. Vaksin tidak diberikan pada wanita hamil

oleh karena risiko abortus spontan dan kelainan kongenital3.

Usaha pencegahan sekunder merupakan usaha penemuan dini, diagnosis dan terapi

dini terhadap kanker. Pencegahan sekunder kanker serviks terdiri dari1,2:

o Pasien dengan risiko sedang

18

Hasil pap smear negatif sebanyak tiga kali berturut-turut dengan selisih waktu

antar pemeriksaan satu tahun dan atas petunjuk dokter sangat dianjurkan. Untuk

pasien atau partner hubungan seksual yang level aktivitasnya tidak diketahui,

dianjurkan untuk melakukan pap smear tiap tahun

o Pasien dengan risiko tinggi

Pasien yang memulai hubungan seksual saat usia < 18 tahun dan wanita yang

mempunyai banyak partner (multipel partner) seharusnya melakukan pap smear

setiap tahun, dimulai dari onset seksual intercourse aktif. Interval sekarang ini

dapat diturunkan menjadi setiap 6 bulan untuk pasien dengan risiko khusus,

seperti mereka yang mempunyai riwayat penyakit seksual berulang.

Usaha pencegahan tersier merupakan upaya meningkatkan angka kesembuhan, angka

survival, dan kualitas hidup dalam terapi kanker1:

o Pelayanan di rumah sakit (diagnosa dan pengobatan)

o Perawatan paliatif

Salah satu program untuk mencegah kanker serviks adalah program see and treat.

program ini bertujuan untuk meningkatkan cakupan skrining, downstaging dan terapi,

meningkatkan pengetahuan dan kesadaran para wanita tentang kanker serviks dan

masalah kesehatan reproduksi lainnya, serta untuk menurunkan kejadian lost of follow up,

meningkatkan akses pelayanan kesehatan dan menekan biaya. Program ini dapat

dilakukan pada awal kunjungan dimana pasien datang pertama kali di fasilitas kesehatan.

Program ini terdiri dari melihat dan mengobati. Melihat dapat berupa pandang langsung,

dilakukan inspeksi visual dengan asam asetat atau dengan kolposkopi, sedangkan

mengobati dapat berupa konisasi, krioterapi atau LEEP (Loop electrosurgical excision

procedure)1,2.

19

Gambar 7. Program See and Treat

Sumber: Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita, 2009, hal. 139

PENANGANAN

Modalitas terapi lesi prakanker

o Krioterapi

Krioterapi dilakukan dengan membekukan daerah serviks yang abnormal dengan

menempelkan lempengan yang sangat dingin. Prosedur ini memerlukan waktu

beberapa menit dan biasanya menyebabkan kram2.

Indikasi terapi ini antara lain CIN derajat III (displasia berat dan CIS), lesi CIN luas

(perluasan linear pada permukaan serviks), lesi yang meluas pada kanal endoserviks,

lesi CIN yang terletak pada robekan serviks lama, lesi CIN yang terletak pada posisi

jam 3 dan 9, serta lesi pada porsio dengan ovula dari Naboth yang luas2,6.

o Konisasi

Konisasi adalah operasi dengan mengambil volume jaringan dari aksis sentral

longitudinal serviks2. Tindakan ini meliputi os eksternal dan kanal endoserviks

dengan panjang tertentu. Indikasi terapi dengan konisasi yakni CIN 2-3 multifokal

dan follow up pasien yang tidak tentu2,6. Kontraindikasi konisasi adalah kanker

serviks invasif, dan kehamilan2.

20

o Eksisi LEEP

LEEP adalah pengambilan daerah abnormal dari serviks, menggunakan kawat tebal

yang dipanasi dengan listrik. Indikasi LEEP antara lain adanya perbedaan antara hasil

pap smear dengan biopsi, hasil kolposkopi yang kurang memuaskan, hasil kuretase

endoserviks yang abnormal, serta biopsi yang menunjukkan adanya kanker yang

mikroinvasif2.

Kanker serviks invasif

Modalitas terapi pasien dengan kanker serviks invasif adalah pembedahan,

kemoradiasi dan radioterapi6.

o Pembedahan

Pembedahan yang dilakukan adalah histerektomi radikal dengan limfadenektomi

pelvik bilateral. Histerektomi radikal pada kanker serviks dapat dilakuakn dengan

beberapa metode yakni metode transabdominal dan transvaginal (AVRUEL-

Abdominal Vaginal Radical Uterus Extirpation with Transperitoneal

Lymphadenectomy)3,6.

Selain histerektomi, tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan trakelektomi

radikal. Tindakan ini dilakukan pada lesi yang kecil dan penderita masih

menginginkan anak. Trakelektomi adalah pengambilan serviks dan kelenjar limfe

pelvis, dengan meninggalkan uterus sehingga kehamilan masih dapat terjadi. Indikasi

tindakan ini adalah pasien yang masih ingin mempertahankan kesuburan, kanker

serviks stadium IA1 dengan adanya invasi ke pembuluh darah atau IA2 dan IB1,

ukuran lesi kurang dari 2 cm, tidak adanya penyebaran ke endoservikal bagian atas,

tidak adanya metastasis ke KGB, serta jenis histopatologinya karsinoma sel skuamous

atau adenokarsinoma3.

o Kemoradiasi

Pada karsinoma serviks stadium IB2-IIA2 dengan keadaan umum ataupun faktor

usia yang lanjut sehingga tidak memungkinkan dilakukan pembedahan, maka terapi

kemoradiasi merupakan terapi terpilih3,6.

21

Neoadjuvant kemoterapi merupakan salah satu pilihan metode terapi karsinoma

serviks IB2, IIA sampai IIB. Pada kasus yang memberi respon klinik dan tumor

mengecil, maka terapi dilanjutkan dengan pembedahan3.

o Radioterapi

Pengobatan terpilih pada pasien dengan kanker serviks stadium IIB, III, dan IVA

adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan radioterapi

intrakaviter3,6.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjidi I., Lerick S., Juari A. Kanker Serviks. Dalam Rasjidi, I, ed. Deteksi Dini

dan Pencegahan Kanker pada Wanita. Jakarta: CV Sagung Seto. 2009: 95-158

2. Rasjidi I. & Irwanto, Y. Edisi Pertama Manual Prakanker Serviks. Jakarta: CV

Sagung Seto. 2008

3. Adrijono. Kanker Serviks. Jakarta: Divisi Onkologi Departemen Obstetri dan

Ginekologi FKUI. 2010

4. Mardjikoen, P. Tumor Ganas. Dalam Prawiroharjo, S. Ilmu Kandungan. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka. 2007

5. Adrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. Divisi Onkologi Departemen Obstetri dan

Ginekologi FKUI. 2009

6. Rasjidi I. Paduan Penatalaksanaan Kanker Ginekologi Berdasarkan Evidence

Base. Jakarta: Penebit Buku Kedokteran EGC. 2007

23