BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kelainan fundamental dari kelompok gangguan suasana perasaan adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi, atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Gangguan suasana perasaan meliputi episode manik, gangguan bipolar (episodik manik-depresif), episode depresi, depresif berulang, dan waham menetap.Gangguan mood seperti gangguan afektif bipolar perlu mendapat perhatian. Resiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien. Gangguan depresi juga banyak ditemui pada wanita sebesar 10-25%. Penegakan diagnosis perlu diputuskan dengan cermat untuk mengurangi angka morbiditas maupun mortalitas pasien dengan gangguan afektif dan dapat diterapi dengan baik.

B. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui kelainan-kelainan yang termasuk dalam gangguan suasana perasaan. Referat ini merupakan tugas untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa (IKJ) di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Mood, Afek, dan Emosi Lainnya

Emosi merupakan suatu komponen keadaan perasaan dengan komponen psikis, somatik, dan perilaku yang berhubungan dengan afek dan mood. Kriteria emosi normal antara lain sesuai dengan rangsang yang menimbulkannya, lamanya perubahan emosi sesuai dengan rangsang dan situasinya tidak berlarut-larut dan tidak berakhir tiba-tiba, intensitasnya cukup.Mood didefinisikan sebagai suasana perasaan yang bersifat pervasif dan bertahan lama, yang mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya. Pemeriksa dapat menilai suasana perasaan pasien dari pernyataan yang disampaikan oleh pasien, dari ekspresi wajah, perilaku motorik, atau bila perlu dapat ditanyakan kepada pasien tentang suasana perasaan yang dialaminya.1Mood dapat digambarkan dengan mood yang depresi, berputus asa, iritabel, cemas, marah, ekspansif, euforia, kosong, bersalah, perasaan terpesona, sia-sia, merendahkan diri, ketakutan, kebingungan. Mood dapat labil, ber-flukmasi, atau berubah-ubah dengan cepat dan ekstrim (misalnya tertawa keras pada saat tertentu kemudian berubah menangis dan berputus asa). Berikut uraian beberapa mood yang dikenal:1. Mood disforik: mood yang tidak menyenangkan2. Mood eutimik: mood dalam rentang normal, menyatakan tidak adanya mood yang tertekan atau melambung.3. Mood yang meluap-luap (expansive mood): ekspresi perasaan seseorang tanpa pembatasan, seringkali dengan penilaian yang berlebihan terhadap kepentingan atau makna seseorang.4. Mood yang iritabel (irritable mood): ekspresi perasaan akibat mudah diganggu atau dibuat marah.5. Pergeseran mood (labile mood): osilasi antara euforia dan depresi atau dibuat marah.6. Mood yang meninggi (elevated mood): suasana keyakinan dan kesenangan; suatu mood yang lebih ceria dari biasanya.7. Euforia: elasi yang kuat dengan perasaan kebesaran.8. Kegembiraan yang luar biasa (ecstasy): perasaan kegairahan yang kuat.9. Depresi: perasaan kesedihan yang psikopatologis.10. Anhedonia: hilangnya minat terhadap dan menarik diri dari semua aktivitas rutin dan menyenangkan, seringkali disertai dengan depresi.11. Duka cita (berkabung): kesedihan yang sesuai dengan kehilangan yang nyata.12. Aleksitimia: ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggambarkan atau menyadari emosi atau mood seseorang.Afek merupakan respons emosional saat sekarang, yang dapat dinilai lewat ekspresi wajah, pembicaraan, sikap dan gerak gerik tubuh pasien (bahasa tubuh). Afek mencerminkan situasi emosi sesaat, dapat bersesuaian dengan mood maupun tidak. Penilaian terhadap afek dapat berupa afek normal, terbatas, tumpul, atau mendatar.1Gambaran afek normal dapat terlihat dari variasi ekspresi wajah, intonasi suara, serta penggunaan tangan dan pergerakan tubuh. Ketika afek menjadi terbatas, maka luas dan intensitas ekspresi pasien berkurang. Pada gambaran afek vang menumpul, terlihal intensitas ekspresi emosi berkurang lebih jauh. Afek mendatar ditandai dengan tidak adanya ekspresi atcktif, intonasi bicara monoton, dan ekspresi wajah datar. Tumpul, datar, dan terbatas digunakan untuk menggambarkan kedalaman emosi, sedangkan depresi, bangga, marah, ketakutan, cemas, rasa bersalah, euforia, dan ekspansif digunakan untuk menunjukkan suatu gambaran afek tertentu. Berikut uraian afek:1. Afek yang sesuai (appropriate affect): kondisi irama emosional yang harmonis (sesuai, sinkron) dengan gagasan, pikiran atau pembicaraan yang menyertai; digambarkan lebih lanjut sebagai yang afek yang luas atau penuh, di mana rentang emosional yang lengkap diekspresikan secara sesuai.2. Afek yang tidak sesuai (inappropriate affect): ketidakharmonisan antara irama perasaan emosional dengan gagasan, pikiran atau pembicaraan.3. Afek yang tumpul (blunted affect): gangguan pada afek yang dimanifestasikan oleh penurunan yang berat pada intensitas irama perasaan yang diungkapkan keluar.4. Afek yang terbatas (restricted or constricted affect): penurunan intensitas irama perasaan yang kurang parah dari pada efek yang tumpul tetapi jelas menurun.5. Afek yang datar (fIat affect): tidak adanya atau hampir tidak adanya tanda ekspresi afek; suara yang monoton, wajah yang tidak bergerak.6. Afek yang labil (labile affect): perubahan irama perasaan yang cepat dan tiba-tiba, yang tidak berhubungan dengan stimulasi ekstemal.Beberapa bentuk emosi yang lain:1. Kecemasan: perasaan kekhawatiran yang disebabkan oleh dugaan bahaya, yang mungkin berasal dari dalarn atau luar.2. Kecemasan yang mengambang bebas (free floating anxiety): rasa takut yang meresap dan tidak terpusatkan dan tidak terikat pada suatu gagasan tertentu.3. Ketakutan: kecemasan yang disebabkan oleh bahaya yang dikenali secara sadar dan realistik.4. Agitasi: kecemasan berat yang disertai dengan kegelisahan rnotorik5. Ketegangan (tension): peningkatan aktifitas motorik dan psikologis yang tidak menyenangkan.6. Panik: Serangan kecemasan yang akut, episodik, yang kuat disertai dengan perasaan ketakutan yang rnelanda dan pelepasan otonomik.7. Apati: irama emosi yang turnpul yang disertai dengan pelepasan (detachment) atau ketidakacuhan (indifference).8. Ambivalensi: terdapat secara bersama-sama dua impuls yang berlawanan terhadap hal yang sarna pada satu orang yang sama pada waktu yang sama.9. Abreaksional (abreaction): pelepasan atau pelimpahan emosional setelah mengingat pengalarnan yang menakutkan.10. Rasa malu: kegagalan membangun pengharapan diri.11. Rasa bersalah: emosi sekunder karena melakukan sesuatu yang dianggap salah.

B. Gangguan Suasana Perasaan

Klasifikasi gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menurut PPDGJ-III: 2F30Episode ManikF30.0HipomaniaF30.1Mania tanpa gejala psikotikF30.8Mania dengan gejala psikotikF30.9Episode Manik YTTF31Gangguan Afektif BipolarF31.0Gangguan afektif bipolar, episode hipomanikF31.1Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotikF31.2Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotikF31.3Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang.30 Tanpa gejala somatik.31 Dengan gejala somatikF31.4Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotikF31.5Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotikF31.6Gangguan afektif bipolar, episode kini campuranF31.7Gangguan afektif bipolar, episode kini dalam remisiF31.8Gangguan afektif bipolar lainnyaF31.9Gangguan afektif bipolar yttF32Episode DepresifF32.0Episode depresif ringan.00 Tanpa gejala somatik.01 Dengan gejala somatikF32.1Episode depresif sedang.10 Tanpa gejala somatik.11 Dengan gejala somatikF32.2Episode depresif berat tanpa gejala psikotikF32.3Episode depresif berat dengan gejala psikotikF32.8Episode depresif lainnyaF32.9Episode depresif YTTF33Gangguan Depresif BerulangF33.0Gangguan depresif berulang, episode kini ringan.00 Tanpa gejala somatik.01 Dengan gejala somatikF33.1Gangguan depresif berulang, episode kini sedang10 Tanpa gejala somatik.11 Dengan gejala somatikF33.2Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotikF33.3Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotikF33.4Gangguan depresif berulang, kini dalam remisiF33.8Gangguan depresif berulang lainnyaF33.9Gangguan depresif berulang YTTF34Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) MenetapF34.0SiklotimiaF34.1DistimiaF34.8Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap lainnyaF34.9Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap YTTF38Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) LainnyaF38.0Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) tunggal lainnya.00 Episode afektif campuranF38.1Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) berulang lainnya.10 Gangguan depresif singkat berulangF38.8Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) lainnya YDTF39Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) YTT

1. Episode ManikKelainan yang terdapat dalam episode manik memiliki kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktifitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. 2

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:3 grandiositas atau percaya diri berlebihan berkurangnya kebutuhan tidur cepat dan banyaknya pembicaraan lompatan gagasan atau pikiran berlomba perhatian mudah teralih peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah) tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang).

HipomaniaHipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham. Yang ada ialah peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental. Sering ada peningkatan kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual, dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. Lebih sering ini bersifat pergaulan sosial euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan).Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka menghamburkan uang.4Mania tanpa gejala psikotikEpisode harus berlangsung sekurang kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atay hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.Perubahan afek harus disertai dengan energiu yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide ide perihal kebesaran/ grandiose ideas dan terlalu optimistik.

Mania dengan gejala psikotikGambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari mania tanpa gejala psikotik. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kejar (delusion of grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).2Terapi Farmakologi Episode Mania3

*TKL: Terapi Kejut Listrik2. Gangguan Afektif Bipolar

Berdasarkan DSM-IV, gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria: 41. Gangguan bipolar ITerdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.2. Gangguan bipolar IITerdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.3. SiklotimiaAdalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.4. Gangguan bipolar YTTGejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.

Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania. 3,4Episode manik Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :4 Grandiositas atau percaya diri berlebihan Berkurangnya kebutuhan tidur Cepat dan banyaknya pembicaraan Lompatan gagasan atau pikiran berlomba Perhatian mudah teralih Peningkatan ocial dan hiperaktivitas psikomotor Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.4

Episode Depresi Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini : ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah : Konsentrasi dan perhatian berkurang; Harga diri dan kepercayaan diri berkurang; Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun); Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis; Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri; Tidur terganggu; Nafsu makan berkurang.3,4

Episode CampuranPaling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan. 3,4

Siklus CepatSiklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania, atau mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan. 3

Siklus Ultra CepatMania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi. 3

Sindrom PsikotikPada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu : 3 Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis. 3Pembagian menurut PPDGJ III:Gangguan Afek bipolarGangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).1

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini HipomanikEpisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala PsikotikEpisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotikEpisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau SedangEpisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.

Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotikEpisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotikEpisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.Gangguan afektif bipolar campuranEpisode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.7

Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisiSekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

Gangguan Afektif Bipolar LainnyaGangguan Afektif Bipolar YTT

Gangguan Bipolar pada anak-anakKebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan label tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB

3. Episode DepresiDiperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):1. afek depresif2. kehilangan minat dan kegembiraan, dan3. berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitasGejala lainnya:1. konsentrasi dan perhatian berkurang;2. harga diri dan kepercayaan diri berkurang;3. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;4. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;5. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;6. tidur terganggu;7. nafsu makan berkurangSuasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari, dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Sebagaimana pada episode manik, gambaran klinisnya juga menunjukkan variasi individual yang mencolok, dan gambaran tak khas adalah lumrah, terutama di masa remaja. Pada beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh cirri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.Beberapa di antara gejala tersebut di atas mungkin mencolok dan memperkembangkan cirri khas yang dipandang secara luas mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala somatik ialah kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok, penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya, sindrom somatik ini hanya dianggapp ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti dijumpai (Depkes RI, 1993).

Episode depresif ringanSuasana perasaan mood yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala depresi yang paling khas; sekurang-kurangnya dua dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lazim di atas harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya. Lamanya seluruh episode berlansung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan social, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.

Episode depresif sedangSekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala yang paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan, ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok, namun ini tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu.Individu dengan episode depresif taraf; sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Episode depresif berat tanpa gejala psikotikPada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan di sini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode dpresif berat.Semua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu utnuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.Kategori ini hendaknya digunakan hanya untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik; untuk episode selanjutnya, harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang.

Episode depresif berat dengan gejala psikotikEpisode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 terssebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood). Diagnosis banding. Stupor depresif perlu dibedakan dari skizofrenia katatonik, stupor disosiatif, dan bentuk stupor organik lainnya. Kategori ini hendaknya hanya digunakan untuk episode depresif berat tunggal dengan gejala psikotik; untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori gangguan depresif berulang.

Episode depresif LainnyaEpisode yang termasuk di sini adalah yang tidak sesuai dengan gambaran yang diberikan untuk episode deprresif pada F32.0-F32.3, meskipun kesan diagnostik menyeluruh menunjukkan sifatnya sebagai depresi. Contohnya termasuk campuran gejala depresif (khususnya jenis somatik) yang berfluktuasi dengan gejala non diagnostik seperti ketegangan, keresahan dan penderitaan; dan campuran gejala depresif somatik dengan nyeri atau keletihan menetap yang bukan akibat penyebab organik (seperti yang kadang-kadang terlihat pada pelayanan rumah sakit umum).

4. Gangguan Depresif BerulangGangguan ini tersifat dengan episode berulang dari depresi sebagaimana dijabarkan dalam episode depresif ringan, sedang, atau berat, tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian suasana perasaan dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Usia dari onset, keparahan, lamanya berlangsung, dan frekuensi episode dari depresi, semuanya sangat bervariasi. Umumnya episode pertama terjadi pada usia lebih tua dibanding dengangangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata lima puluhan. Episode masing-masing lamanya antara 3 dan 12 bulan (rata-rata lamanya sekitar 6 bulan) akan tetapi frekuensinya lebih jarang. Pemulihan keadaaan biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan). Episode masing-masing dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh sters; dalam berbagai budaya, baik episode tersendiri maupun depresi menetap dua kali lebih banyak pada wanita daripada pria.Gangguan depresif berulang episode kini ringanKriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan.Gangguan depresif berulang episode kini sedangKriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang.

Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotikKriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik.

Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotikKriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik.

Gangguan depresif berulang kini dalam remisiKriteria untuk gangguan depresif berulang harus pernah dipenuhi masa lampau tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun.

Pada semua episode, sekurangnya ada dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan ada waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Bagaimanapun seringnya seseorang pasien gangguan depresif berulang mengalami episode depresif sebagai penderitaan, tidak mustahil baginya akan mengalami episode manik. Jika ternyata terjadi episode manik, maka diagnosisnya harus diubah menjadi gangguan afektif bipolar.

5. Gangguan Afektif Menetap SiklotimiaKetidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan. Diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar atau gangguan depresif berulang. Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk kategori manapun yang disebut dalam episode manik atau episode depresif. a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun. b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria lebih dari 2 bulan pada suatu waktu. c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun gangguan tersebut. Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat ditegakkan)d. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.3

DistimiaEfek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang. Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini sering kali merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri dan berhubungan dg masa berkabung atau stres lain yang tampak jelas.2Efek depresi yang dialami sekurangnya 2 tahun dan memiliki 2 atau lebih gejala berikut yang menimbulkan gangguan sosial, pekerjaan atau gangguan fungsional lainnya seperti:5 Nafsu makan berkurang atau terlalu banyak makan. Insomnia atau terlalu banyak tidur. Kelelahan atau kurang energi. Rendah diri. Kurang konsentrasi atau sulit mengambil keputusan. Putus asa atau pesimis.

C. Terapi Farmakologi

Stabilisator Mood

Litium Indikasi: episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis: Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Efek samping : mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. Kontraindikasi: gangguan ginjal, kehamilan.

Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk: 1. Preparat oral; a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1) b. Asam valproat c. Sodium valproat d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan. e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari. 2. Preparat intravena 3. Preparat supositoria Farmakologi: Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak. Dosis: Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45-125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum >100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL. Indikasi: Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Efek Samping : anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. Indikasi : Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis : Berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek Samping: Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB.

Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Dosis :Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. Indikasi :Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.Efek Samping : sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik. Indikasi: Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis : Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Efek Samping : Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. Dosis : Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Indikasi : Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Efek Samping : Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.

Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5-HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Dosis : Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Indikasi : Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. Efek Samping : Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc. Antidepresan Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik . Intervensi Psikososial Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.

BAB IIIPENUTUP

Gangguan afektif merupakan sekelompok penyakit yang bervariasi beratnya. Gangguan afektif terdiri dari episode manik, gangguan bipolar, episode depresif, gangguan depresif berulang, dan gangguan afektif menetap. Gangguan bipolar bersifat episodik, ditandai oleh gejala-gejala manik, depresif, maupun campuran, biasanya rekuren dan dapat berlangsung seumur hidup. Penegakan diagnosa penting untuk memberikan penatalaksanaan yang tepat bagi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, Silvia D. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta. FKUI.

2. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III: PedomanDiagnostik: F 30-39: Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]). Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.3. Pedoman Tatalaksana GB PDSKJI 2010 diakses dari http://pdskji.org tanggal 26 Desember 2013.4. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health. http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/index.shtml diakses tanggal 27 Desember 2013.5. Appendix DDSM-IV-TR Mood Disorders-Managing Depressive Symptoms in Substance Abuse Clients During Early Recovery diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64063/ diakses tanggal 26 Desember 2013.6. Neal, Michael J. Depresi dalam At a Glance Farmakologi Medis edisi 4. Penerbit Erlangga. Jakarta. 2008.7. Neal, Michael J. Gangguan Afektif Bipolar dalam At a Glance Farmakologi Medis edisi 4. Penerbit Erlangga. Jakarta. 2008.

29