BAB I

REFERAT

MIOMA UTERI

Pembimbing :

Dr. Gunawan Budi Santoso, Sp.OG (K)

Disusun Oleh :

Frianto IsmailKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BATAMBATAMBAB 1. PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot polos rahim. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari otot polos dan jaringan fibrosa. Mioma uteri juga dikenal dengan sebutan fibromioma uteri, uterin fibroid, atau leiomioma uteri.1, 11Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.11 Sebuah penelitian di AS dari perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50 tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat.8Pasien dengan mioma uteri seringkali asimtomatik, namun gejala yang ungkin ditimbulkan sangat bervariasi seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga fertilitas. Penyulit yang ditimbulkan dari asimtomatik mioma uteri adalah seringkali menyebabkan gejala yang ditimbulkan dari organ sekitarnya (tuba, ovarium, dan usus) menjadi terabaikan. Masalah lain terkait dengan asimtomatik mioma uteri, yaitu mengabaikan pemeriksaan lanjutan dari spesimen hasil enukleasi atau histerektomi, sehingga miosarkoma menjadi tidak dikenali. Perdarahan hebat yang disebabkan oleh mioma uteri merupakan indikasi utama Histerektomi di Amerika Serikat.11BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFINISI

Mioma uteri merupakan tumor jinak monoklonal dari sel-sel otot polos yang ditemukan pada rahim manusia. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari sel- sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen. Mioma uteri juga dikenal dengan sebutan fibromioma uteri, uterine fibroid, atau leiomioma uteri.1uteri berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya lebih dominan. Tumor ini tidak memiliki kapsul yang sesungguhnya, namun jaringan dengan sangat mudah dibebaskan dari miometrium sekitarnya sehingga mudah dikupas (enukleasi). Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.112.2 ANATOMI UTERUS

Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum (belakang) dan kandung kemih (depan). Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram. Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada masa predolesen.12

Gambar 2.1 Anatomi uterus potongan sagittal2.2.1. Bagian Uterusa. Fundus Uteri (dasar rahim)

Bagian proksimal uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran telur.

b. Korpus Uteri

Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.

c. Serviks Uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan/ menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri yaitu bagian serviks yang ada di atas vagina. Ostium dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks. Sebelum melahirkan (nullipara/ primigravida) lubang ostium eksternum bulat kecil, setelah ada riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal posterior, setinggi spina ichiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan berbagai garam, peptide, dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.122.2.2. Dinding Uterus

a. Endometrium

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Endometrium saat massa haid sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh menebal dalam masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah bertambah banyak yang diperlukan untuk memberi makanan pada janin.

b. Miometrium

Miometrium merupakan lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan initerdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan otot polos ini merupakan bagian penting pada persalinan, karena sesudah plasenta lahir, otot polos akan berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang ada di tempat itu dan yang terbuka.

c. Lapisan serosa (peritoneum viseral)

Lapisan ini terdiri dari lima ligamentum yang menfiksasi dan menguatkan uterus yaitu:

1. Ligamentum kardinale kiri dan kanan yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina.

2. Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan.

3. Ligamentum rotundum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus agar tetap dalam keadaan antefleksi, berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat.

4. Ligamentum latum kiri dan kanan yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.5. Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika.122.2.3. Vaskularisasi Uterus

Uterus terutama mendapat vaskularisasi dari arteri uterine cabang arteri hypogastrica/ illiaca interna, serta dari arteri ovarica cabang aorta abdominalis.12

Gambar 2.2 Anatomi Uterus2.3 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.11 Sebuah penelitian di AS dari perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50 tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat.82.4 ETIOLOGI

Etiologi pasti penyebab mioma uteri belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen progesteron pada jaringan mioma uteri, adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter, dan faktor hormon pertumbuhan, serta Human Placental Lactogen. Telah diidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa mioma uteri diwariskan dari gen sisi paternal. 7Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang ditemukan sebelum menarke. Pengaruh estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau melalui mediator, masih menimbulkan silang pendapat. Telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-1, (IGF-1), connexin-43-Gapjunction protein, dan marker proliferasi.7Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas romosom non random. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10, dan delesi kromosom 3 dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri memiliki kromosom yang normal.52.4.1. Pengaruh Hormonal

a. Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteriakan mengecil pada saat menopause dan pada pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan.b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium. Pada mioma reseptor ditemukan sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma.c. Hormon Pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen.22.4.2. Faktor Predisposisi Mioma Uteri

a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%.

b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.10c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak.2 Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.10d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali.e. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan.92.5 KLASIFIKASI

2.5.1 Klasifikasi

Mioma di uterus dapat berasal dari servik uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

a. Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun dengan ukuran besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa meski berukuran kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase, ditemukan benjolan (currete bump) dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami torsi, nekrosis, infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses tersebut.

b. Mioma Intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

c. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

d. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering/ parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka akan tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun sebagai kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.11

Gambar 2.3 Klasifikasi mioma uteri2.5.2. Perubahan Sekunder Mioma Uteri

Bila terjadi perubahan pasokan darah selama pertumbuhan miom, maka mioma dapat mengalami perubahan sekunder atau degeneratif sebagai berikut:a. Atrofi

Tanda-tanda dan gejala berkurang dan menghilang karena ukuran mioma uteri

berkurang, terjadi setelah menopause atau setelah persalinan. b. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terutama pada penderita usia lanjut disebabkan karena kurangnya suplai darah. Terjadi pada mioma yang telah matang tua, dimana bagian yang semula aktif tumbuh kemudian terhenti akibat kehilanganmpasokan nutrisi. Jaringan fibrous berubah menjadi cairan gelatin sebagai tanda terjadinya degenerasi hialin, serabut otot menghilang, dan warnanya berubah menjadi kekuningan. Mioma kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

c. Degenerasi Kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma yang telah mengalami hialinisasi, berlanjut dengan cairnya gelatin sehingga konsistensinya menjadi kistik. Terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Adanya kompresi dapat menyebabkan keluarnya cairan kista ke cavum uteri, cavum peritoneum, atau cavum retroperitoneum.d. Degenerasi Kalsifikasi (Calcareus Degeneration)

Terutama terjadi pada wanita usia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Umumnya mengenai mioma subserosa yang sangat rentan terhadap deficit sirkulasi. Adanya pengendapan kalsium karbonat dan fosfat pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

e. Degenerasi Kaneus (Merah)

Diakibatkan oleh trombosis yang diikiuti oleh terjadinya bendungan vena dan perdarahan, sehingga menyebabkan perubahan warna mioma. Seringkali terjadi bersamaan dengan kehamilan karena kecepatan pasokan nutrisi bagi hipertrofi miometrium lebih diperioritaskan, sehingga mioma menjadi defisit pasokan dan terjadi degenerasi aseptik dan infark. Degenerasi ini disertai dengan rasa nyeri, namun akan menghilang sendiri (self limiting). Terhadap kehamilan dapat terjadi partus prematurus atau koakulasi diseminata intravaskuler.11f. Degenerasi Lemak (Miksemetosa)

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Pada mioma yang sudah lama dapat terbentuk degenerasi lemak. Di permukaan irisannya berwarna kuning homogen dan serabut ototnya berisi titik lemak dan dapat ditunjukkan dengan pengecatan khusus untuk lemak.8g. Degenerasi Septik

Defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekrosis di bagian tengan tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan nyeri, kaku dinding perut, dan demam akut.

h. Transformasi ke Arah Keganasan

Menjadi miosarkoma terjadi pada 0,1%-0,5% penderita mioma uteri.112.6 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis akibat munculnya mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Gejala klinis hanya dijumpai pada 35-50% pasien mioma, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Hasil penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% mengalami gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa. Sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagianmbawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter, dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%) dan keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul.4 Secara umum keluahan akibat mioma uteri dipaparkan sebagai berikut:a. Massa di Perut Bawah

Keluhan yang dirasakan adanya massa atau benjolan di perut bagian bawah. b. Perdarahan Abnormal

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti yang menyatakan perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas permukaan endometrium atau kerana meningkatnya insiden disfungsi ovulasi. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia.Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting faktor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal.c. Nyeri Perut

Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal ini timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenorrhea. Rasa nyeri juga disebabkan karena torsi mioma uteri yang bertangkai, nyeri bersifat akut, disertai dengan rasa mual dan muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada serabut saraf yaitu pleksus uterovaginalis, nyeri menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.

d. Pressure Effects (Efek Tekanan)

Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk dihubungkan langsung dengan mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar. Penekanan pada kandung kemih dapat menyebabkan pollakisuria dan dysuria. Penekanan pada uretra dapat menimbulkan retensio urine, apabila berlangsung kronis dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum terkadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna, perlekantannya dengan omentum dapat menyebabkan strangulasi usus. Abortus spontan dapat disebabkan oleh efek penekanan langsung miomaterhadap kavum uteri. Semua efek penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras saluran cerna, rontgent, dan MRI.11e. Penurunan Kesuburan dan Abortus

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan kesuburan masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implasntasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor. Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.132.7 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding mioma subserosum yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di bagian bawah atau panggul dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri.112.8 DIAGNOSIS

2.8.1. Anamnesis

Dari anamnesis dapat ditemukan antara lain: a. Faktor-faktor risiko terjadinya mioma uteri, seperti:

1) Umur, kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia diatas 40 tahun.

2) Menarche dini (