BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat

kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine

fibroid.

Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di

Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi

yang dirawat. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk

berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau

hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita

yang tak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila

ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.

Leiomioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari

seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan

umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

Tatalaksana operatif pada mioma uteri dapat dilakukan miomektomi atau

histerektomi. Jika fungsi reproduksi masih diperlukan (masih menginginkan anak) dan

teknis memungkinkan, dapat dilakukan miomektomi sehingga uterus masih dapat

dipertahankan. Tetapi apabila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan dan

pertumbuhan tumor sangat cepat, dilakukan histerektomi (pengangkatan uterus).

Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang pada umumnya dilakukan

perabdominal karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan

lebih bersih dan teliti. Dampak dari dilakukannya histerektomi adalah pasien tidak dapat

mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Dengan kata lain, pasien mengalami

menopause sebelum waktunya dan dapat dikatakan infertil. Hal inilah yang dapat

mempengaruhi psikis pasien, apalagi pada kasus ini pasien belum memiliki anak.

Dari pendahuluan di atas, maka penulis ingin mengangkat kasus ini sebagai bahan

diskusi dan pembelajaran dengan menitikberatkan pada prognosis dan dampak

psikologis pasien yang telah menjalani histerektomi total atas indikasi mioma uteri.

1

BAB II

TEORI DASAR

Mioma Uteri

1. Definisi

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun

leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan

ikat yang menumpanginya1.

Mioma uteri tidak pernah terjadi setelah menopause, bahkan yang telah

adapun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Bila mioma uteri

bertambah besar pada masa postmenopause, harus dipikirkan kemungkinan

terjadinya degenerasi maligna (sarcoma)2.

2. Etiologi

Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum

matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan teori

ini sukar diterangkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen dapat

menyebabkan mioma, sedang pada wanita lain tidak, padahal kita ketahui bahwa

estrogen dihasilkan oleh semua wanita. Juga ada beberapa wanita dengan mioma

dapat terjadi ovulasi, yang menghasilkan progesteron yang sifatnya antiestrogenic2.

a) Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat petumbuhan

tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri

akan mengecil pada saat menopouse dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri

banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan

sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol menjadi

estron. Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga

mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium

normal.

2

b) Progesteron

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron

menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu : mengaktifkan 17B

hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

c) Hormon Pertumbuhan

Hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL (Human Placental

Lactogen), terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang

cepat dari leimioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi

sinergistik antara HPL dan estrogen.

3. Patologi Anatomi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya

adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah

pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain :

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uterus

3

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa

(48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3.

a. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis

ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum

memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan

adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan

pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa

pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang

mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal

dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami

infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia

dan sepsis karena proses di atas.

b. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena

pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai

yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma,

maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi

yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam

pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga

dapat menimbulkan keluhan miksi. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan

sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya

pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari

atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi

maligna.

4

c. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara

kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

d. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga

disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma

saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran

servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot

polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern)

dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena

pertumbuhan.

4. Perubahan Sekunder

1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi

kecil.

2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita

berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah

memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian

dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak

teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas

dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi

yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu

kehamilan.

4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita

berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya

5

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras

dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi

pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh

pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila

terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan,

tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini

seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

5. Manifestasi Klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang

dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (servik,

intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang

terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada

umumnya adalah1 :

1. Perdarahan abnormal

Pada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal sering menjadi

keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya

adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia. Hal ini sering

menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-

menerus. Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih

menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan

abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium. Tetapi saat ini

pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena:

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma.

Permukaan endometrium yang lebih luas.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

6

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium.

Pada mioma uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena

kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium.

2. Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang

akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat

menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada

kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada

visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan

nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa

yang tidak nyaman pada regio pelvis.

3. Efek penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh

mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus

urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin

hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Konstipasi dan tenesmia

juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum.

Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio pelvis

yang bisa menimbulkan edema tungkai.

6. Diagnosis

Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan

pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat

uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali

teraba berbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang

berhubungan dengan uterus.

Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang

ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum

7

kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan

terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah

atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang

dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus

dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri

atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan

menegakkan dugaan klinis1.

7. Penatalaksanaan

Medikamentosa

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55%

dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun,

apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.

Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan

pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti

pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang

berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.

Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH

agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas

sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur

reseptor gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang

mempengaruhi leiomioma.

Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri

menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam

keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa

dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen

oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi

yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami

menopause yang terlambat1.

8

Operatif

Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi:

1. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat

2. Ukuran tumor yang besar

3. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran

tumor setelah menopause

4. Retensio urin

5. Tumor yang menghalangi proses persalinan

6. Adanya torsi.

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses

selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi

dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan

akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar ± 30% sampai 50%. Selain

alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu

proses persalinan. Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang

dilanjutkan dengan curretage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt

dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan

tindakan terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan

yang jelas mengganggu. Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran

tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial

karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih

dan teliti1.

Gambar 2. Gambaran uterus sebelum dan sesudah histerektomi

9

Infertilitas pada Wanita

1. Definisi

Infertilitas adalah keadaan dimana seorang wanita  tidak dapat hamil secara

alami dalam satu tahun setelah secara teratur menjalani aktifitas seksual tanpa

kontarasepsi. Infertilitas disebut primer jika pasien belum pernah hamil dan

sekunder kalau pernah hamil2.

2. Faktor penyebab

Penyebab infertilitas dapat dibagi menjadi tiga kelompok : satu pertiga

masalah terkait pada wanita, satu pertiga pada pria dan satu pertiga disebabkan oleh

faktor kombinasi. Faktor penyebab infertilitas pada wanita antara lain:

1. Faktor vagina

Infeksi vagina seperti vaginitis, trikomonas vaginalis yang hebat akan

menyebabkan infeksi lanjut pada portio, serviks, endometrium bahkan sampai

ke tuba yang dapat menyebabkan gangguan pergerakan dan penyumbatan pada

tuba sebagai organ reproduksi vital untuk terjadinya konsepsi. Disfungsi

seksual yang mencegah penetrasi penis, atau lingkungan vagina yang sangat

asam, yang secara nyata dapat mengurangi daya hidup sperma.

2. Faktor serviks

Gangguan pada setiap perubahan fisiologis yang secara normal terjadi

selama periode praovulatori dan ovulatori yang membuat lingkungan serviks

kondusif bagi daya hidup sperma misalnya peningkatan alkalinitas dan

peningkatan sekresi.

3. Faktor uterus

Nidasi ovum yang telah dibuahi terjadi di endometrium. Kejadian ini tidak

dapat berlangsung apabila ada patologi di uterus. Patologi tersebut antara lain

polip endometrium, adenomiosis, mioma uterus atau leiomioma, bekas

kuretase dan abortus septik. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu

implantasi, pertumbuhan, nutrisi serta oksigenisasi janin.

4. Faktor tuba

Saluran telur mempunyai fungsi yang sangat vital dalam proses kehamilan.

Apabila terjadi masalah dalam saluran reproduksi wanita tersebut, maka dapat

10

menghambat pergerakan ovum ke uterus, mencegah masuknya sperma atau

menghambat implantasi ovum yang telah dibuahi. Sumbatan di tuba fallopi

merupakan salah satu dari banyak penyebab infertilitas. Sumbatan tersebut

dapat terjadi akibat infeksi, pembedahan tuba atau adhesi yang disebabkan oleh

endometriosis atau inflamasi.

5. Faktor ovarium

Wanita perlu memiliki siklus ovulasi yang teratur untuk menjadi hamil,

ovumnya harus normal dan tidak boleh ada hambatan dalam jalur lintasan

sperma atau implantasi ovum yang telah dibuahi. Dalam hal ini masalah

ovarium yang dapat mempengaruhi infertilitas yaitu kista atau tumor ovarium,

penyakit ovarium polikistik, endometriosis, atau riwayat pembedahan yang

mengganggu siklus ovarium.

11

BAB III

ILUSTRASI KASUS

Data Pasien Data Suami

Nama : Ny.A/SD Nama : Tn. I/SD

Umur : 40 tahun Umur : 55 tahun

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pelaut

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Pulasaren RT/RW 06/04 kec, pekalipan kota Cirebon

Tanggal masuk RS : 26-05-2013 Waktu : Pkl 07.00 WIB

Rujukan : Datang sendiri

Keterangan rujukan :

I. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

OS mengeluh sakit pada perut bila haid keluar darah banyak dan terdaat benjolan

di perut bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

P0A0 mengeluh nyeri saat haid selama kurang lebih 2 tahun dan terdaat benjolan di

perut bawah

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat asma disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat DM disangkal

4. Riwayat Operasi : Tidak pernah

5. Riwayat Perkawinan : perkawinan ke 1 lama perkawinan 16 tahun

6. Riwayat Obstetri : P0A0

7. Riwayat Menstruasi :

12

Menars : Umur 12 tahun

Siklus : tidak teratur

Lama siklus : 7-8 hari

Jumlah darah: Biasa (3-4 pembalut/hari)

Nyeri haid : (+)

HPHT : 1 Mei 2013

II. STATUS PRAESENS

1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 23 x/menit

Suhu : 37,4 ºC

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 50 kg

3. Anemis : -/-

Ikterik : -/-

4. Mamae : Simetris, putting menonjol

5. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

6. Paru-paru : Vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-)

7. Edema : - -

- -

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

1. Pemeriksaan Luar

Teraba massa besar di abdomen dengan

konsistensi keras.

Nyeri tekan (+)

Nyeri lepas (-)

13

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM

26 Mei 2013 Hb : 10,1 g/dL (11,0-18,8)Hct : 37,7 % (35,0-55,0)Leukosit : 8,1 x 103/mm3 (4,0-11,0)Trombosit : 333 x 103/mm3 (150-400)Glukosa darah : 84 (<140 mg/dl)

Ureum : 25,5 (15-45 mg/dl)

Kreatinin : 0,70 (0,6-1,1 mg/dl)

Protein : 6,27 (6,4-8,3)

Albumin : 3,9 ( 3,8-4,4)

Globulin : 2,53 (2,8-3,1)

B. USG

27 Mei 2013 USG dr. Samsudin, SpOG :

Uterus membesar 22-23 minggu. Tampak massa miom sebesar

kepala bayi.

Kesimpulan : mioma uteri intramural

Adv/ : - acc laparotomi

- Ijin operasi

- Antibiotik

V. DIAGNOSIS KERJA

Mioma uteri intramura

VI. RENCANA PENGELOLAAN

Observasi keadaan umum: nadi, tekanan darah, respirasi, suhu

Infus, cross match, sedia darah

Rencana Laparotomi

Informed Consent

VII. LAPORAN OPERASI

Tanggal Operasi : 2 Juni 2013

14

Kategori Operasi : Terencana

Operator : dr. DOddy, SpOG

Ahli Anestesi : dr. Iranima, SpAn

Asisten I : Co. Astri

Asisten II : Br. Ahmad

Diagnosa Pra Bedah : Mioma uteri intramural

Diagnosa Pasca Bedah : Mioma uteri multiple

Indikasi Operasi : Mioma uteri intramural

Jenis Operasi : HT

Jenis Anestesi : Narkose umum

Desinfeksi Kulit : Betadine

VIII. PROSEDUR OPERASI

1. Dilakukan tindakan a dan antiseptik dinding abdomen dan sekitarnya.

2. Dilakukan insisi mediana inferior yang diperluas ke atas ± 15 cm yang diperluas

secara indeferen.

3. Setelah peritoneum dibuka tampak massa tumor sebesar kepala orang dewasa.

4. Eksplorasi pada tumor berasal dari uterus, berwarna merah keabu-abuan.

Konsistensi kenyal, agak lunak. Asites (-).

5. Kesan : mioma uteri berdegenerasi kistik

6. Diputuskan untuk dilakukan histerektomi totalis + SOS

7. Mula-mula ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat.

Lalu ligamentum infundibulopelvicum kiri diklem, dipotong dan diikat, dengan

sebelumnya dilakukan double ligasi.

8. Vasa uterina kiri dan kanan diidentifisir konkaf ke arah ligamentum rotundum.

Kemudian kandung kencing disisihkan ke bawah.

9. Kemudian dibuat cuff depan dan belakang. Ligamentum sakrouterina dan

ligamentum cardinale kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat.

10. Portio diidentifisir dengan bantuan beberapa buah klem. Puncak vagina disayat,

sehingga uterus dapat diangkat seluruhnya.

11. Sisa tumpul vagina dijahit jelujur dan overhecting. Kemudian dilakukan

histerektomi.

15

12. Tidak ada perdarahan, dilakukan penarikan sisa ligamentum rotundum, pangkal

tuba kanan, ligamentum infundibulopelvicum kiri ke puncak vagina serta

dilakukan reperitonealisasi.

13. Setelah dilihat tidak ada perdarahan lagi, dilakukan pembersihan rongga

abdomen dari darah dan bekuan darah, lalu dicuci.

Terapi : Cefotaxim 2x 1gr (IV)

Metronidazole 2x 500mg (IV)

IX. DIAGNOSIS KERJA AKHIR

Mioma uteri multiple

X. FOLLOW UP

PRE OPERASI

(27 mei 2013) S: Kel : -

O: KU: Baik

TD: 130/90 mmHg

N: 82 x/menit

R: 20 x/menit

S: 36,5

Konjungtiva anemis +/+

A: P0A0 dengan mioma uteri

P: Pemberian RL dan 2 labu darah

(28 mei 2013) S: Kel : -

O: KU: Baik

TD: 120/80 mmHg

N: 82 x/menit

R: 20 x/menit

S: 36,5

Konjungtiva anemis +/+

Hb: 12,6 gr/dL

A: P0A0 dengan mioma uteri

16

P: Pemberian RL

(29 mei 2013) S: Kel : -

O: KU: Baik

TD: 130/90 mmHg

N: 86 x/menit

R: 20 x/menit

S: 36,5

Konjungtiva anemis -/-

A: P0A0 dengan mioma uteri

P: Pemberian RL

(30 mei 2013) S: Kel : -

O: KU: Baik

TD: 120/70 mmHg

N: 84 x/menit

R: 21 x/menit

S: 36,5

Konjungtiva anemis -/-

A: P0A0 dengan mioma uteri

P: Pemberian RL

POST OPERASI

(3 Juni 2013) S: Kel : Sakit pada luka operasi

O: KU: Sedang

TD: 110/70 mmHg

N: 74 x/menit

R: 20 x/menit

S: 36,5

Konjungtiva anemis -/-

A: P0A0 post HT a.i mioma uteri

P: Cefotaxime 2x1gr (iv)

Metronidazol 2x500mg (iv)

Ketorolac inj.

17

Infus RL

(4 Juni 2013) S: Kel : -

O: KU: Sedang

TD: 100/70 mmHg

N: 64 x/menit

R: 22 x/menit

S: 36,7

Konjungtiva anemis -/-

Hb: 12,1 gr/dL

A: P0A0 post HT a.i mioma uteri

P: Cefotaxime 2x1gr (iv)

Metronidazol 2x500mg (iv)

Paracetamol 3x500mg

Fe 1x15mg

(5 Juni 2013) S: Kel : -

O: KU: Baik

TD: 120/70 mmHg

N: 60 x/menit

R: 20 x/menit

S: 36,4

Konjungtiva anemis -/-

A: P0A0 post HT a.i mioma uteri

P: GV

(6 Juni 2013) S: Kel : -

O: KU: Baik

TD: 120/80 mmHg

N: 74 x/menit

R: 20 x/menit

S: 37

Konjungtiva anemis -/-

A: P0A0 post HT a.i mioma uteri

P: DC up dan Boleh pulang

18

BAB IV

PEMBAHASAN

Ny A, 40 tahun, telah melalui serangkaian tindakan operatif histerektomi totalis

atas indikasi mioma uteri.

Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan

jaringan ikat yang menumpanginya. Diagnosa mioma uteri ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul

sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus,

subserous), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Awalnya OS datang dengan keluhan adanya benjolan pada perut disertai

gangguan haid berupa dismenorrhea yaitu nyeri saat haid, sesuai dengan gejala mioma

uteri. Pemeriksaan fisik pada OS didapatkan status vital yang baik, yang berarti

hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri tampak

cembung karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus. Pada palpasi abdomen

teraba massa mioma dengan ukuran sebesar kepala dewasa yang berkonsistensi padat,

kenyal dan bersifat immobile. Pemeriksaan penunjang dengan USG juga dilakukan

untuk membantu menegakkan diagnosis. Hasil pemeriksaan dengan USG memberi

gambaran uterus yang membesar sebesar kepala bayi, dan memberikan kesan mioma

uteri intramural.

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan,

tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan

10-12 minggu, dilakukan pengawasan berkala setiap 6 bulan sekali.

Indikasi dilakukannya tindakan operatif pada kasus mioma uteri antara lain karena

perdarahan pervaginam abnormal yang memberat, ukuran tumor yang besar, adanya

kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor

setelah menopause, retensio urin, tumor yang menghalangi proses persalinan, dan

adanya torsi. Jika fungsi reproduksi masih diperlukan (masih menginginkan anak) dan

teknis memungkinkan, dapat dilakukan miomektomi sehingga uterus masih dapat

dipertahankan. Tetapi apabila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan dan

pertumbuhan tumor sangat cepat, dilakukan histerektomi (pengangkatan uterus).

19

Pada kasus ini, OS direncanakan untuk dilakukan tindakan laparotomi. Tindakan

pembedahan ini dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan konsultasi terhadap

bagian anestesi dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien yang akan

dioperasi. Saat proses pembedahan berlangsung, diputuskan untuk dilakukan

histerektomi totalis, karena ukuran miom yang besarnya hampir sesuai dengan usia

kehamilan 20 minggu sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan miomektomi.

Dengan begitu maka uterus pasien ini tidak dapat dipertahankan.

Kemudian uterus yang telah diangkat, dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk

dilakukan pemeriksaan histologis untuk mengetahui adakah keganasan atau tidak.

Hasilnya baru dapat dilihat setelah hari kelima pasca operasi. Patologi Anatomi

mengatakan bahwa tidak ada tanda-tanda keganasan baik pada uterus dengan

kesimpulan akhir leiomyoma uteri.

Prognosis pada pasien ini adalah :

a. Quo ad vitam: ad bonam, kondisi OS setelah dilakukan histerektomi keadaan tanda

vital OS baik T: 110/70 mmHg, N : 74 x/menit R: 20 x/menit, S: 36,8 C

b. Quo ad functionam:

Fungsi menstruasi: ad malam, karena telah dilakukan histerektomi OS tidak

dapat menstruasi lagi.

Fungsi reproduksi: ad malam, OS tidak bisa hamil karena telah dilakukan

pengangkatan uterus.

Fungsi seksual: ad bonam, karena tidak ada intervensi pada genitalia eksterna.

c. Quo ad sanationam: ad bonam, karena OS dapat menjalani kehidupan sehari-hari

dengan baik.

Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan

tidak dapat hamil lagi, sehingga pasien pasca histerektomi dapat dikatakan infertil. Jika

ovarium juga diangkat, maka penderita juga akan mengalami menopause. Hot flushes

dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan

dengan gejala yang timbul pada menopause alami.

Ideologi perempuan sebagai ibu, misalnya mengidealisasikan perempuan sebagai

ibu rumah tangga yang mampu berfungsi melanjutkan keturunan keluarga4. Ideologi

tersebut menuntut perempuan untuk dapat melahirkan anak. Infertilitas dapat

20

menimbulkan rasa tidak mampu, kehilangan jati diri atau ketakutan tentang seksualitas

mereka sendiri. Infertilitas dapat menyebabkan pasien mengalami semua fase reaksi

kesedihan: penyangkalan, kemarahan, depresi dan penerimaan. Oleh karena itu,

seseorang yang infertil memerlukan dukungan psikologis dari orang-orang disekitarnya,

terutama keluarga.

Pada kasus ini, infertilitas dan menopause dini yang terjadi pada OS adalah karena

faktor uterus, dimana OS tidak dapat menstruasi dan tidak dapat hamil karena uterusnya

telah diangkat seluruhnya. Awalnya OS merasa kaget saat diberikan informed consent

mengenai tindakan yang akan dilakukan padanya. Kenyataan bahwa OS selama

perkawinan 16 tahun belum memiliki anak kemungkinan enyebabnya adalah mioma

yang menekan jalannya seprma sehingga menyebabkan infertilitas. OS merasa sedih,

namun OS berusaha untuk menerima dengan ikhlas apapun keadaannya pasca operasi.

Hebatnya, suami OS selalu memberikan semangat dan motivasi pada istrinya agar

dapat menjalani kehidupannya dengan bahagia. Itulah yang mendorong OS untuk

bangkit dan mengikhlaskan kondisi yang ia alami saat ini.

21

BAB V

KESIMPULAN

Diagnosis pasien pada kasus ini adalah mioma uteri melalui hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada anamnesis yang

menunjang diagnosis mioma uteri adalah didapatkan keluhan nyeri saat haid. Kemudian

dari pemeriksaan fisik teraba massa besar di abdomen dengan konsistensi keras.

Pencitraan dengan USG semakin memperkuat diagnosis mioma uteri dimana terdapat

uterus yang membesar sesuai dengan usia kehamilan 22-23 minggu.

Dilakukan Histerektomi Totalis (HT) karena ukuran miom yang besar sehingga

tidak memungkinkan untuk dilakukan miomektomi. Histerektomi total umumnya

dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.

Follow up pasien terus dilakukan mulai saat preoperasi sampai postoperasi,

dimana OS terus mengalami perbaikan kondisi umum. OS menjalani rawat inap total,

mulai saat preoperasi sampai pasca operasi, selama 10 hari hingga akhirnya

diperbolehkan untuk pulang.

Dari uraian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini telah dilakukan

serangkaian diagnosis dan prosedur diagnostik yang benar, informed consent yang baik,

serta tindakan operatif yang sesuai dengan indikasi prabedah.

22