referat krisis adrenal
DESCRIPTION
Referat Krisis AdrenalTRANSCRIPT
REFERAT
KRISIS ADRENAL
Disusunoleh :
Andry Ganesha Rombe
1161050253
Pembimbing :
dr. Yunus Tanggo, SpPD. PhD
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2015
Pendahuluan
Krisis Adrenal atau krisis Addison atau Acute Adrenal Insuffiency adalah
suatu insufisiensi adrenal akut yang biasanya ditemukan dalam keadaan syok pada
seseorang yang menderita insufisiensi adrenal yang sebelumnya tidak diketahui
atau pada penderita insufisiensi adrenal yang kemudian mendapat suatu infeksi
bakteri, tindakan operasi, diare atau penyakit berat lainnya.1-5
Krisis terjadi bila kebutuhan fisiologis terhadap hormon tersebut melebihi
kemampuan kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormon tersebut, yaitu pada
penderita dengan kekurangan hormone kelenjar adrenal yang kronis yang terkena
stress atau penyakit.1-5 Etiologi dari krisis Addison ini antara lain adalah infeksi,
trauma, tindakan pembedahan, luka bakar, kehamilan, anestesi umum dan keadaan
hipermetabolik.3
Harus dibedakan antara krisis addison dan penyakit Addison. Penyakit
Addison adalah suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak dapat memproduksi
dengan cukup beberapa jenis hormon. Kondisi tersebut dikenal setelah DR. Addison
pada tahun 1855 mengemukakan tentang penyakit tersebut. Penyakit Addison sangat
jarang ditemukan, dari hasil penelitian di Inggris didapatkan hasil dari satu juta
orang hanya terjadi 8 kasus saja. Kebanyakan kasus terjadi antara umur 20
sampai 50 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada semua umur.4
Perbedaan dengan krisis Addison adalah dalam gejala, pada penyakit
Addison gejala berkembang secara lambat mulai dari beberapa bulan sampai
dengan tahun ditandai dengan: lemah badan, lekas lelah, anoreksia,
penurunan berat badan dan hiperpigmentasi, sedangkan krisis adrenal terjadi
secara akut yaitu muntah muntah dan nyeri abdominal dan syok hipovolemik.4
Krisis Addison ini harus dapat dikenali dengan cepat, karena sangat
mengancam jiwa, karena itu akan dibahas mengenai diagnosa dan penatalaksanan
krisis Addison.3
A. Definisi
Definisi dari krisis adrenal adalah sekresi yang tidak adekuat dari
adrenokortikosteroid yang dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang tidak cukup
atau dikatakan sebagai defisiensi kortisol yang terjadi mendadak karena kerusakan dari
kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya, terkena suatu penyakit atau stres yang
berat.4,5,6
B. Etiologi
Krisis adrenal pada dasarnya merupakan akibat dari eksaserbasi akut insufisiensi
adrenal kronis, yang biasanya disebabkan oleh sepsis atau stres saat bedah. Krisis Adrenal
(Insufisiensi adrenal akut) juga bisa disebabkan oleh perdarahan adrenal (misalnya,
biasanya septicemia yang diinduksi sindrom Waterhouse-Friderichsen (meningococcemia
fulminan), toksin bakteri pada infeksi berat, kerusakan hipofisis atau terapi kortikosteroid
menyebabkan respon adrenal menurun atau gangguan pelepasan ACTH.5,7
Penyebab dari insufisiensi terbagi dua secara garis besar yakni insufisiensi adrenal
primer dan insufisiensi adrenal sekunder dengan masing-masing dibedakan atas kelainan
kongenital serta kelainan yang didapat.5,7
Pada keadaan insufisensi adrenal primer terjadi kerusakan secara lambat dari kelenjar
adrenal akibat perdarahan kelenjar adrenal bilateral, trombosis atau nekrosis selama
terjadi sepsis, dengan defisiensi kortisol, aldosterone, dan adrenal androgen, dan
kelebihan dari ACTH dan CRH yang berhubungan dengan hilangnya feedback negatif.
Sedangkan pada insufisensi kelenjar adrenal sekunder terjadi penurunan kadar kortisol
yang berlebihan, yang berhubungan dengan kehilangan fungsi secara lambat dari
hypothalamus dan pituitari. Kadar kortisol dan ACTH keduanya menurun, tetapi kadar
aldosteron dan adrenal androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur
hipotalamus hipofise.5,6
Tabel 1. Etiologi Krisis Adrenal5
Etiologi
Insufusiensi Adrenal Primer
Kongenital
Hiperplasia Adrenal Kongenital
Sindroma resistensi ACTH
Penyakit metabolik seperti penyakit willson, Zellweger, Wolman
Dapatan
Adrenalitis autoimun
Perdarahan atau infark adrenal (trauma, gangguan koagulasi)
Obat-obatan ( ketokonazol, etomidat, rifampin, phenytoin, barbiturat, progesteron)
Infeksi (Viral, Fungal, M.Tuberculosis, Amuba)
Infiltratif (histiositosis, keganasan)
Insufisiensi Adrenal Sekunder
Kongenital
Displasia septo-optik
Defisiensi CRH
Dapatan
Penghentian steroid
Penyakit inflamasi
Tumor
Trauma
Radiasi
C. Fisiologi Kelenjar Adrenal
Kelenjar adrenal terletak diatas ginjal. Kelenjar adrenal terdiri dari dua organ
endokrin yang mempunyai fungsi masing-masing yaitu korteks adrenal dan medulla
adrenal. Ukuran kelenjar adrenal bervariasi sesuai usia dan variasi ini akibat perubahan
dari korteks adrenal. Saat gestasi dan saat lahir, kelenjar adrenal relatif lebih besar dari
ukuran tubuh dibandingkan saat dewasa. Saat tahun pertama kehidupan, korteks adrenal
akan mengalami involusi sehingga terjadi pengurangan ukuran hingga 50%. Setelah itu,
kelenjar adrenal akan membesar sedikit secara perlahan-lahan selama masa kanak-kanak
dan remaja.7
Gambar 1. Kelenjar Adrenal.
Sumber : Stewart dkk.7
Kelenjar adrenal pada bagian medulla menghasilkan katekolamin, yakni epinephrine
(80%) dan norepinephrine (20%), sedangkan korteks adrenal secara histopatologis terdiri
dari tiga zona yakni zona glomerulosa, fasikulata, dan retikularis. Zona glomerulosa
terletak paling luar dan memproduksi hormon mineralokortikoid (aldosteron dan
kortikosterone) yang diatur oleh sistem renin-angiotensin dan potassium, berperan dalam
pengaturan tekanan darah. Zona fasikulata terletak ditengah menghasilkan androgen
dengan efektifitas lemah yang berfungsi menjaga sekresi basal dari glukokortikoid dan
diinduksi oleh stimulasi adrenocorticotropin hormone (ACTH). Zona retikularis
melepaskan hormon kortikosteroid (kortisol dan kortikosteron) berespon secara akut
terhadap ACTH.9 Pengaturan sekresi hormon adrenal dapat dilihat pada gambar 2
Gambar 2. Mekanisme Sekeresi Hormon Adrenal
Sumber: Kirkland dkk4
Hormon glukokortikoid adalah stimulan jantung spesifik yang mengaktifkan
pelepasan zat vasoaktif. Selain itu glukokortikoid memiliki fungsi merangsang
glukoneogenesis dan mengurangi penggunaan glukosa seluler, memobilisasi asam amino
dan asam lemak, menghambat efek insulin, menimbulkan badan keton dalam
metabolisme (ketogenesis), menunjukkan efek anti-inflamasi berupa menjaga respon
pembuluh darah normal yakni sebagai vasokonstriktor, oposisi terhadap peningkatan
permeabilitas kapiler, menghambat produksi interleukin-2 (IL-2) oleh makrofag,
stimulasi sel polymorphonuclear neutrofil (PMN) mengurangi menempalnya makrofag
pada endotel, mengurangi eosinofil dan limfosit yang beredar.4
Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin II melalui
sistem renin angiotensin. Efek nya pada target organ primer diantaranya pada ginjal akan
meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari kalium dan hidrogen.
Mekanismenya masih belum jelas, diduga peningkatan dari natrium dan kalium
mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase ( Na/K ATPase) yang bertangung jawab
untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas dari carbonic anhidrase, efek
nya adalah meningkatkan volume intravaskuler. Sistem renin angiotensin-aldosteron tidak
dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek yang
sangat kecil untuk kadar aldosteron.4,9
D. Manifestasi Klinis
Dalam hipofungsi adrenal primer, defisiensi kortisol terjadi bersamaan dengan defisiensi
mineralokortikoid yang menyebabkan hiperkalemia dan hiponatremia, asidosis dan dehidrasi.
Gambaran krisis adrenal terutama disebabkan defisiensi dari mineralokortikoid, sehingga
presentasi klinis didominasi oleh hipotensi atau syok. Kegawatan ini terutama disebabkan
oleh natrium dan deplesi volume plasma, tetapi terkait dengan sekresi prostaglandin yang
meningkat (prostasiklin) dan penurunan respons terhadap norepinefrin dan angiotensin II
dapat memperburuk gangguan peredaran darah. Gambaran klinis lainnya diantaranya
kelemahan, kelelahan, anoreksia, mual, muntah dehidrasi akut, hipotensi, hipoglikemia, atau
perubahan status mental. Pada suatu studi mengenai pasien-pasien dengan krisis adrenal
didapatkan hipotensi (hipotensi postural khususnya), syok, hipoglikemia dan hiponatremia
terjadi pada 90% pasien. Sedangkan Hiperkalemia pada 65% dari pasien. Insufisiensi adrenal
akut mungkin dipicu oleh infeksi atau trauma tapi mungkin juga dapat terjadi tanpa penyakit
penyerta jelas atau stres.8 Beberapa gejala klinis yang dapat menjadi penunjuk awal suatu
diagnosis krisis adrenal adalah sebagai berikut :4
Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan pemberian
resusitasi cairan atau vasopresor.
Hipotermia atau hipertermia
Hipoglikemia yang tidak membaik dengan terapi yang sudah adekuat
Riwayat keadaan yang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu cepat lelah,
lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah, diare, hipoglikemi, hipotensi,
hiponatremi, hiperpigmentasi dan pada pasien remaja dapat ditemukan gangguan
pertumbuhan seksual sekunder.
Yang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu hiperkalemia dan
hipotensi berat yang menetap
E. Patofisiologi
Kortek adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu hormon glukokortikoid
(kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11-deoxycoticosterone) dan androgen
(dehydroepiandrosterone). Hormon utama yang penting dalam kejadian suatu krisis
adrenal adalah produksi dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit.4,10
Kortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan zat - zat melalui
proteolisis, penghambat sintesis protein, mobilisasi asam lemak, dan meningkatkan
pengambilan asam amino di hati. Kortisol secara tidak langsung meningkatkan sekresi
insulin untuk mengimbangi hiperglikemi tetapi juga menurunkan sensitivitas dari insulin.
Kortisol juga mempunya efek anti inflamasi untuk menstabilkan lisosom, menurunkan
respon leukositik dan menghambat produksi sitokin. Aktivitas fagositik dipertahankan
tetapi sel mediated imunity hilang pada keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi
sintesis adrenokortikotropik hormone (ACTH).2,11
Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin II melalui
system renin angiotensin, hiperkalemi, hiponatremi dan antagonis dopamin. Efek nya
pada target organ primer. Ginjal meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari
kalium dan hidrogen. Mekanismenya masih belum jelas, peningkatan dari natrium dan
kalium mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase (Na/K- ATPase) yang bertangung
jawab untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas dari carbonic anhidrase,
efek nya adalah meningkatkan volume intravaskuler. System renin angiotensin-aldosteron
tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek
yang sangat kecil untuk kadar aldosteron kekurangan hormon adrenokortikal
menyebabkan efek yang berlawanan dengan hormon ini dan menyebabkan gejala klinis
yang dapat ditemukan pada krisis adrenal.4,5
Berikut adalah bagan yang menggambarkan keadaan yang terjadi pada krisis
Addison (lihat gambar 3) :12
Gambar 3.Patofosiologi Krisis Adrenal
Dikutip dari Adddison crisis pathway, Widebertha`s MESSAGE BOARD; available at :
http://pages.zdnet.com/nana200 3/id129,html
F. Diagnosa
Dalam keadaan krisis adrenal harus dilakukan strategi pendekatan diagnostik yang
cepat karena intervensi terapeutik mutlak langsung diperlukan bahkan sebelum diagnosis
secara pasti ditegakkan. Kecurigaan krisis adrenal adalah apabila terdapat hipotensi
ataupun hipoglikemia yang sulit dijelaskan penyebabnya, terutama pada pasien dengan
peningkatan risiko (misalnya, pasien HIV/AIDS, pasien pada terapi glukokortikoid
sebelumnya, pasien yang diketahui memiliki penyakit autoimun atau dengan riwayat
fatigue kronis) atau pada mereka menunjukkan gejala akut yang berkaitan dengan
penyakit yang diketahui dapat menyebabkan krisis adrenal akut (lihat tabel 1). Pada
kecurigaan tersebut maka dilakukan skrining diagnostik sederhana yakni:8,14
- Pemeriksaan glukosa
- Pemeriksaan kadar natrium dan kalium
- Pemeriksaan AGD
Biasanya kadar natrium plasma juga rendah tetapi jarang dibawah 120 meq/L dan
kadar kalium meningkat, tetapi jarang diatas 7 meq.L. Penderita biasanya mengalami
asidosis dengan kadar bikarbonat plasma antara 15-20 meq /L. Kadar ureum juga
meningkat.4
Dalam banyak kasus diagnosis dengan krisis adrenal etiologi yang mendasari telah
diketahui sehingga lebih memudahkan. Namun, jika ini adalah presentasi awal,
pemeriksaan berikut akan membantu dengan diagnosis13,14
- 2 ml darah beku (tabung serum) untuk analisis kortisol
- 2ml darah dengan tabung EDTA untuk aktivitas renin plasma dan kadar ACTH
- Sebuah sampel urin (bertujuan untuk 5-10ml jika mungkin) untuk profil steroid urin
dan kadar natrium urin
Bila memungkinkan, pemeriksaan ini harus dilakukan sebelum pemberian steroid,
karena hal ini membantu sangat dengan interpretasi. Diagnosa paling spesifik yaitu
dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol. Serum kotisol biasanya kadarnya kurang
dari 20 mcg/dl tetapi kita dapat menunggu untuk melakukan pemeriksaan ini bila
pasien sudah dapat distabilkan. Jika akan dilakukan test untuk menstimulasi ACTH
setelah memulai stress dose steroid, pastikanlah steroid sudah diganti ke dexametason
karena tidak akan mempengaruhi test. Cara melakukan ACTH test adalah pertama
tetapkan kadar kortisol plasma baseline, kemudian berikan ACTH 250 mcg intravena
pantau serum kortisol 30-60 menit setelah diberikan ACTH. Kenaikan kurang dari 9
mcg dapat dipikirkan sebagai insuficiensi adrenal.13
Pemeriksaan pencitraan CT scan abdomen dapat menunjukkan perdarahan di adrenal,
kalsifikasi adrenal (pada pasien tuberkulosis), atau metastasis. Dalam kasus insufisiensi
adrenal sekunder, kepala CT scan dapat menunjukkan kerusakan hipofisis (yaitu, sindrom
sella kosong) atau lesi massa hipofisis.6
G. Penatalaksanaan
Tatalaksana pada krisis adrenal sering kali terlambat mengingat gejala yang sulit
dikenali. Tatalaksana yang cepat dan tepat dapat menurunkan mortalitas pasien dengan
krisis adernal. Saat pertama kali datang maka pastikan langkah memastikan Airway,
Breathing, Circulation. Berikut penanganan dari krisis adrenal : 4,5,15
1. Cairan isotonik seperti NaCl 0,9% diberikan untuk menambah volume dan garam
intravena 1 liter/jam
2. Jika penderita hipoglikemi dapat diberikan cairan dextrose 10%
3. Steroid IV secepatnya : dexametason 4 mg atau hydrokortisone 100 mg ditambahkan
pada tiap 1 liter NaCl 0,9%. Setelah penderita stabil lanjutkan dengan dexametasone 4
mg IV tiap 12 jam atau hydrokortison 100 mg IV tiap 6-8 jam diberikan bersamaan
dengan cairan NaCl 0,9%.
4. Obati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan, untuk infeksi dapat diberikan
antibiotik.
5. Untuk meningkatkan tekanan darah dapat diberikan dopamin atau norepineprin.
6. Terapi pengganti mineralokortikoid dengan fludricortisone (0,1 mg sekali sehari).
7. Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis penyakit Infeksi, ahli
critical care, kardiologis, ahli bedah.
H. Prognosis
Pada dasarnya krisis adrenal adalah keadaan dengan mortalitas yang tinggi apabila
tidak ditanganin dengan cepat dan adekuat. Pada keadaan tidak didapatkan perdarahan
adrenal bilateral, kemungkinan hidup dari penderita dengan krisis adrenal akut yang
didiagnosa secara cepat dan ditangani secara baik, mendekati penderita tanpa krisis
adrenal dengan tingkat keparahan yang sama.4,15
DAFTAR PUSTAKA
1. Speiser PW. Adrenal Krisis in :Pediatric Endocrinology.; Schhiner Children`s
Hospital ; New York School of Medicie ; New York City, 2003; available at:
http://www.caresfoundation.org/news -letter/sping 03
2. Joan Hoffman.911 Adrenal crisis / Crisis Addison / Adrenal Insuficiency in :
Cushing`s Help and support; June 2002 available from ;
http://www.cushinghelp.com/911.htm
3. WillacyH, Bonsal A. Addisonian Crisis in: Patient Plus original by
doctoroline.nhs.uk,EMIS 2006 ; available at:
http://www.patient.couk/showdoc/40001340
4. Kirkland L. Adrenal Crisis. [Diunduh 15 Nov 2015] eMedicine; available at:
http://www.emedicine.com/med/topic65.htm
5. Marina martin MD. Adrenal insufficiency; available at:
http://www.ctm.stanford.edu/06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf
6. Klauer KM. Adrenal Crisis IN Emergency Medication. [Diunduh 20 Nov 2015]:
Tersedia dari: http://www.emedicine.com/med/ 765753-medication
7. Stewart PM. The adrenal cortex. Dalam: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS,
Larsen PR, penyunting. Williams textbook of endocrinology.Edisi 11. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2008. p. 445-85.
8. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:767–
775
9. Hahner S, Allolio B. Therapeutic management of adrenal insufficiency. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(2):167-79
10. McPhee SJ. Disorders of the Adrenal Cortex. In: McPhee SJ,Linggapa VR,Ganong
WF.eds. Pathophisiology of Diseases. 4 th Edition . New York: McGraw-Hill; 2003 :
597- 61
11. Huetther SE. Disorders of Adrenal Gland, Alteration of Hormonal Regulatin.In: Mc
Cance KL, Huether SE. The biologic basis for diseases in adult and children. 5 th
Edition; 2005: 720-728
12. Adddison crisis pathway. Widebertha`s MESSAGE BOARD; available at :
http://pages.zdnet.com/nana2003/id129,htm
13. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Adrenal crisis. [Diunduh 20 Nov 2015]:
Tersedia
dari:http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Adrenal_crisis_and_Acute_
adrenal_insufficiency/
14. Princess margaret hospital. Acute adrenal insufficiency. [Diunduh 20 Nov 2015]:
Tersedia dari: http://jhc.ed.org.au/clinical/pmh_guidelines/2011/3.5.5-adrenal-
insuff.pdf
15. Cooper MS,Stewart PM ; Corticosteroid Insufficiency in Acute ill Patient, Review
Article; N Engl J Med 2003 ; 348:8 727-34