Bagian Ilmu Bedah ReferatFakultas Kedokteran UmumUniversitas Mulawarmann

LUKA BAKAR

Oleh :

Haken Tennizar Toena

06.55352.00295.09

Pembimbing :

dr. Syaiful Mukhtar, Sp.B-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

LABORATORIUM – SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2014

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul………………………………………………………….......... 1

Daftar Isi………………………………………………………………........... 2

Bab I Pendahuluan………………………………………………........... 3

1.1 Latar Belakang……………………………………………........... 3

1.2 Tujuan……………………………………………………............ 3

Bab II Isi……………………………………………………………….... 4

2.1 Anatomi dan fisiologi kulit……………………………………… 4

2.2 Etiologi…………………………………………………………... 7

2.3 Patofisiologi……………………………………………………... 7

2.4 Pembagian Zona Kerusakan Jaringan………………………….... 13

2.5 Klasifikasi……………………………………………………….. 14

2.6 Luas Luka Bakar………………………………………………… 19

2.7 Berat-Ringannya Luka Bakar…………………………………… 20

2.8 Penatalaksanaan………………………………………………..... 21

2.9 Komplikasi ……………………………………………………… 35

2.10 Indikasi Rawat Inap……………………………………………… 38

2.11 Prognosis………………………………………………………… 39

Bab III Penutup………………………………………………………….. 41

Daftar Pustaka……………………………………………………………….. 42

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan

radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan

mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal sampai

fase lanjut.1

Pada kasus luka bakar, harus diperhatikan berbagai aspek, karena pada

kasus luka bakar memerlukan biaya yang sangat besar, perlu perawatan yang

lama, perlu operasi berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa menimbulkan

kecacatan yang menetap.2

Pada mulanya luka bakar merupakan topik yang dikelola oleh bedah

plastik, sebab selain patofisiologi kerusakan jaringan yang berhubungan dengan

proses penyembuhan luka menjadi materi pembahasan dan umumnya dikuasai

oleh para spesialis bedah plastik. Namun seiring dengan perkembangan ilmu,

khususnya bidang traumatologi dan penanganan terpadu, luka bakar disadari

merupakan suatu bentuk kasus trauma yang memerlukan penanganan

multidisipliner dan atau interdisipliner.1 Oleh karena itu, penanganan luka bakar

sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah ( bedah

plastik, bedah toraks, bedah umum), spesialis penyakit dalam (khususnya

hematologi, gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi medik,

psikiatri, dan psikolog.1,2

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui hal-hal yang

berhubungan dengan luka bakar dan penatalaksanaan terhadap kasus-kasus luka

bakar.

4

BAB II

ISI

2.1. Anatomi dan fisiologi kulit3,4

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar

16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 –

1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm

tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak

mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit

tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar

adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan

lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang

merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Epidermis4

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari

epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan

merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal

pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh

ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima

lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :

1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan

berganti.

2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit

tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum Granulosum Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang

intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang

dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan

histidin. Terdapat sel Langerhans.

5

4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament (tonofibril) yang

dianggap memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel

dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus

mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan

lebih banyak tonofibril.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang

hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara

konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke

permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu

lapis sel yang mengandung melanosit. Stratum basale dan stratum

spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan

sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan

alergen (sel Langerhans).

Dermis4

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling

tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan :

- Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

- Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga

mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea

dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis

di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,

menahan shearing forces dan respon inflamasi.

6

Subkutis4

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari

lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit

secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda

menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang

suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,

cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

Fisiologi Kulit4

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh

diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan,

sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan

metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari

elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi

mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi

kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada

daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan

keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus.

Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible

loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan

dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi

vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur

dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat

meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh

darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.

7

Gambar 1. Anatomi Kulit

2.2. Etiologi Luka bakar

Luka Bakar di definisikan sebagai kerusakan atau kehilangan jaringan

pada tubuh akibat konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnektik. Luka

bakar juga didefinisikan sebagai luka akibat kontak langsung dengan suhu tinggi

seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi.1,2

Kerusakan jaringan disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan dengan

air panas; kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid (misalnya bubur

panas) lebih berat dibandingkan air panas. Luka bakar akibat ledakan juga

menyebabkan kerusakan organ dalam akibat daya ledak (eksplosif). Pada luka

bakar yang disebabkan oleh bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan

yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang

menyebabkan gangguan proses penyembuhan.2

2.3. Patofisiologi luka bakar

Berdasarkan perjalanan penyakitnya, luka bakar dibedakan dalam

beberapa fase dengan permasalahannya masing-masing. Terdapat 3 fase luka

bakar, yaitu :

a. Fase awal / fase akut / fase shock

Permasalahan yang terdapat pada fase ini antara lain adanya gangguan

saluran pernafasan, gangguan mekanisme bernapas serta gangguan sirkulasi

(keseimbangan cairan dan elektrolit) yang menyebabkan gangguan perfusi.1,5

8

Cedera Inhalasi

Cedera inhalasi merupakan suatu bentuk gangguan yang terjadi pada

saluran pernapasan. Cedera inhalasi ini sendiri merupakan suatu terminologi yang

digunakan untuk menjelaskan perubahan mukosa saluran napas akibat adanya

paparan terhadap suatu iritan dan menimbulkan manifestasi klinik berupa distress

pernapasan. Reaksi yang timbul antara lain: inflamasi akut dengan edema dan

hipersekresi mukosa saluran nafas. Iritan yang dimaksud disini jarang berupa

kontak langsung dengan sumber panas, karena pada keadaan normal terjadi reflek

fisiologis berupa menahan napas sebagai mekanisme pertahanan. Iritan yang

dimaksud adalah berupa produk toksik yang berasal dari sisa pembakaran yang

tidak sempurna (toxic fumes) atau zat kimia. Paparan tersebut biasanya terjadi

pada kecelakaan yang disebabkan oleh api atau zat kimia di ruang tertutup, atau

korban dalam keadaan tidak sadar.1

Edema mukosa yang massif di saluran nafas bagian atas (di sekitar glottis)

menyebabkan obstruksi lumen, terjadi kurang dari 8 jam pasca cedera. Kondisi ini

menyebabkan sumbatan total saluran nafas bagian atas yang berkorelasi dengan

tingginya angka kematian.1,6

Perubahan inflamatorik pada saluran napas bagian bawah terjadi lebih

lambat. Patofisiologi perubahan inflamatorik saluran napas dikaitkan dengan

peran sitokin dan radikal bebas7,8 yang melibatkan mukosa alveoli, susunan

pembuluh darah kapiler perialveolar dan parenkim paru yang mengakibatkan

gangguan difusi oksigen (oxygen exchange). Kondisi ini dikenal sebagai Acquired

Respiratory Distress Syndrome (ARDS) yang umumnya timbul pada 4-5 hari

pasca cedera termis dan memiliki prognosa sangat buruk. Pemberian oksigen

konsentrasi tinggi menyebabkan cedera reperfusi yang merupakan suatu bentuk

stress oksidasi dimana terjadi hepatisasi parenkim paru yang memperburuk

prognosis.6,8

Gangguan mekanisme bernapas

Adanya luka / skar yang melingkar di permukaan rongga thoraks

(khususnya dinding dada) menyebabkan gangguan ekspansi rongga thoraks pada

9

proses respirasi, terutama inspirasi. Dengan keterbatasan tersebut, volume

inspirasi berkurang sehingga menyebabkan gangguan secara tidak langsung pada

proses oxygen exchange. Proses yang sama akan terjadi dengan adanya cedera

pada rangka tulang rongga thoraks, misalnya fraktur tulang-tulang iga yang

disebabkan cedera multiple.1,6

Gangguan sirkulasi

Gangguan sirkulasi yang terjadi pada luka bakar disebabkan perubahan

permeabilitas kapiler, perubahan tekanan onkotik dan hidrostatik yang diikuti

ekstravasasi cairan dengan manifestasi hipovolemi dan penimbunan cairan di

jaringan interstitial (edema).1,6,9

Epitel tunika intima dari sel-sel endotel yang mengalami edema dan

adanya penambahan jarak interseluler, menyebabkan ekstravasasi cairan

intravaskuler ke ruang interstitial, termasuk protein plasma dan elektrolit.

Keseimbangan tekanan onkotik dan hidrostatik terganggu sehingga sirkulasi ke

distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi sel/jaringan organ. Pada luka

bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas kapiler yang hampir menyeluruh,

penimbunan jaringan massif di ruang interstitial menyebabkan keadaan

hipovolemik. Volume cairan intravascular mengalami defisit sehingga

menimbulkan ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke

jaringan.kondisi ini disebut syok.1,6

Reaksi yang timbul akibat adanya gangguan pada system homeostasis

tersebut adalah vasokonstriksi pembuluh-pembuluh perifer. Sirkulasi

dipertahankan melalui kompensasi organ pemompa (jantung) untuk memenuhi

kebutuhan perfusi organ-organ vital di tingkat sentral (otak, jantung, paru).

Manifestasi klinik yang ditemui saat ini adalah meningkatnya aktifitas pernapasan

(dengan gejala dan tanda nafas cepat dan dangkal), peningkatan aktifitas jantung

(dengan gejala dan tanda palpitasi, takikardi), gangguan sirkulasi otak (dengan

gejala dan tanda disorientasi, gelisah, penrunan kesadaran), serta manifestasi yang

timbul akibat adanya vasokonstriksi perifer (dengan gejala dan tanda penurunan

10

suhu core dan permukaan, penurunan produksi urin, gangguan system

pencernaan).1,6,10

Otak

Sel-sel otak mutlak memerlukan oksigen, dalam waktu 4 menit, sel-sel

otak dihadapkan pada kondisi hipoksia dan akan terjadi perubahan degeneratif

dari berbagai derajat (edema sampai atrofi seluler). Dengan demikian, sirkulasi

otak merupakan prioritas untuk dipertahankan pada keadaan hipovolemik.1,10

Jantung

Sebagai alat pemompa, jantung melakukan kompensasi dengan

meningkatkan aktifitasnya untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen.

Mekanisme kompensasi pertama adalah dengan meningkatkan frekuensi heart

rate. Mekanisme kompensasi ini akan terus berlangsung sampai kebutuhan

sirkulasi (perfusi) terpenuhi.1,10

Paru

Sebagai organ yang menyelenggarkan pertukaran karbondioksida dengan

oksigen, paru mengadakan kompensasi dengan meningkatkan frekuensi

pernapasan. Mekanisme ini menimbulkan hiperventilasi yang memiliki dampak

terhadap metabolisme selular.1,10

Hepar

Gangguan pada hepar menyebabkan gangguan pada proses metabolisme

dan proses detoksifikasi di hepar. Gangguan fungsi hepar tersebut dapat dilihat

dari peningkatan kadar serum transaminase (SGOT dan SGPT), peningkatan

kadar enzim alkali fosfatase, gamma globulin transferase (gamma GT) dan

perubahan kadar bilirubin. Peningkatan kadar glukosa dalam darah selain

mencerminkan gangguan fungsi hepar juga menggambarkan adanya stress

metabolisme fase awal, sebelum kadar kortisol dan katekolamin menunjukkan

peningkatan. Pada fase akut ini terjadi hipometabolisme.1,10

Saluran Cerna

Sirkulasi mesenterial mengambil 20-25% cardiac output. Penurunan aliran

mesenterial selain mempengaruhi hepar juga mempengaruhi gaster, duodenum,

usus halus, dan usus besar. Gangguan perfusi menyebabkan iskemia mukosa

11

saluran cerna yang mengakibatkan gangguan integritas mukosa dan vili yang

menyebabkan disrupsi mukosa awalnya berupa suatu erosi mukosa yang pada

keadaan lebih lanjut dapat terjadi artrofi. Erosi biasanya terjadi permukaan

(superfisial) sampai ke tunika adventisia usus. Manifestasi klinis yang dapat

dijumpai akibat gangguan integritas tersebut antara lain: perdarahan (stress ulcer,

curling’s ulcer), gangguan motilitas saluran cerna (ileus), dan translokasi bakteri.

Iskemi pada saluran cerna juga merupakan stimulant dilepaskannya sitokin dan

radikal bebas, dan faktor depresan miokard yang memperburuk kerja jantung.1,10

Renal

Terjadi penurunan aliran darah renal yang menyebabkan keadaan iskemia

renalis. Manifestasi klinis yang tampak adalah penurunan ekskresi urin mulai dari

oliguri sampai anuri. Hipoksia parenkim ginjal merupakan stimulasi

dilepaskannya rennin dan angiotensin oleh sel-sel juxtaglomerulus renalis yang

merangsang hormone antidiuretik (ADH) dan kelenjar suprarenal memproduksi

hormone kortisol dan glukagon. Rangkaian selanjutnya adalah rangsangan pada

hipofisis posterior untuk melepaskan hormone adenokortikotropik (ACTH) yang

merupakan stimulant bagi sistim saraf parasimpatik dan saraf simpatik.1,10

Seluler

Gangguan perfusi menyebabkan perubahan integritas sel yang

mengakibatkan gangguan metabolisme intraseluler. Awalnya terjadi metabolisme

anaerob yang kemudian menyebabkan peningkatan produksi dan penimbunan

asam laktat yang menimbulkan asidosis. Dengan gangguan sirkulasi dan perfusi

yang ada, sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, sehingga iskemia

jaringan akan berakhir dengan nekrosis.1

Kompensasi yang dilakukan oleh organ-organ sistemik ini sangat terbatas

dan suatu saat akan mencapai batas maksimal. Jika kebutuhan belum terpenuhi,

maka akan terjadi dekompensasi dan disfungsi organ. Hal ini sangat bergantung

dengan waktu iskemia masing-masing organ. Kegagalan fungsi organ-organ

tersebut tidak terlepas dari peran mediator-mediator inflamasi. Reaksi ini disebut

sebagai Systemic Inflammation Response Syndrome (SIRS) dan kondisi klinis

yang terlihat disebut sebagai Multisystem Organ Disfunction (MOD) yang akan

12

berakhir sebagai Multisystem Organ Failure (MOF). Proses ini dapat berakhir

pada kematian.1,6,10

Gambar 2. Algoritma Perubahan Fisiologik yang Menjadi Karakteristik Sindroma

Luka Bakar

b. Fase subakut / fase setelah shock berakhir / diatasi1,5

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir atau dapat diatasi. Luka

terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) yang

kemudian dapat menimbulkan masalah-masalah, antara lain :

Proses inflamasi.

Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka

sayat elektif; proses inflamasi disini terjadi lebih hebat disertai

eksudasi dan kebocoran protein. Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi

lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan

dilepasnya zat-zat yang berhubungan dengan proses imunologik,

yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn toxin) yang

13

menginduksi respon inflamasi sistemik (Systemic Inflammation

Response Syndrome—SIRS).

Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis.

Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energy (evaporative

heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses

metabolisme.6

c. Fase lanjut1,5

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai

terjadinya maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari

luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang

terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ struktural (misal:

bouttonierre deformity).

Fase ketiga atau fase lanjut tersebut diatas kemudian dibedakan

lagi menjadi fase lanjut dan fase sangat lanjut. Pada fase lanjut terdapat

jaringan granulasi yang memerlukan penutupan kulit (skin grafting,

sebelumnya dianggap sebagai bagian dari fase subakut oleh Dimick).

Sedangkan fase sangat lanjut adalah fase dimana terjadi penyulit berupa

masalah parut hipertrofik dan kontraktur.1

2.4. Pembagian Zona Kerusakan Jaringan1

Zona koagulasi

Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi Protein) akibat

pengaruh panas.

Zona statis

Suatu daerah yang berada di luar Zona koagulasi, pada daerah ini terjadi

kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, dan lekosit, sehingga terjadi

gangguan perfusi jaringan (no flow phenomena), diikuti perubahan perubahan

permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung

selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis

jaringan.

14

Zona hiperemi

Daerah di luar zona stasis dimana terjadi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan

reaksi seluler. Tergantung pada keadaan umum dan terapi yang diberikan,

zona ketiga dapat mengalami penyembuhan spontan; atau berubah menjadi

zona kedua bahkan zona pertama.

Gambar 3. Zona Kerusakan Jaringan Akibat Luka Bakar

2.5. Klasifikasi luka bakar

Klasifikasi luka bakar dapat dibagi berdasarkan penyebab dan kedalaman

kerusakan jaringan yang perlu dicantumkan didalam diagnosis, yaitu :

a. Berdasarkan penyebab1

Luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain :

1) Luka bakar suhu tinggi (thermal burn)

Gas (mis. luka bakar karena api)

Cairan (mis. luka bakar karena air panas)

Bahan padat (solid)

2) Luka bakar bahan kimia (chemical burn)

Luka bakar karena bahan kimia yang bersifat asam kuat

Luka bakar karena bahan kimia yang bersifat basa kuat

3) Luka bakar sengatan listrik atau petir (electrical burn)

4) Luka bakar radiasi (radiation injury)

5) Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)

15

b. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan

Pembagian tersebut didasarkan pada sejauh mana luka bakar

menyebabkan perlukaan pada epidermis, dermis atau lapisan subcutaneous

dari kulit. Kedalaman luka yang ditimbulkan bergantung pada sumber,

penyebab dan lama kontak sumber panas dengan tubuh penderita. Pada

zaman dahulu Dupuytnen membagi kedalaman ini hingga 6 tingkatan,

namun saat ini hanya dibagi menjadi 3 derajat kedalaman, kedalaman

tersebut dibagi menjadi: 1,9,11

1. Luka Bakar Derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial). Ditandai

dengan kulit kering, berwarna kemerahan berupa eritem. Tidak

dijumpai bulae. Terasa nyeri akibat ujung saraf sensoris yang teriritasi.

Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.1,9,11

Gambar 4. Luka Bakar Derajat I

2. Luka Bakar Derajat II

Terjadinya kerusakan pada epidermis dan sebagian dermis berupa

reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Ditandai dengan timbulnya

bulae. Terasa nyeri akibat ujung saraf sensoris yang teriritasi. Dasar

luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit

normal. Dalam fase penyembuhan akan tampak daerah bintik-bintik

biru dari kelenjar keringat dan akar rambut.1,11,12

16

Gambar 5. luka ini digolongkan ke dalam luka bakar derajat dua,

karena epidermis berada diatas luka dan terdapat bulae

Derajat 2 ini dibagi menjadi :

1. Derajat II-A superficial: Dapat sembuh secara spontan dalam 2

minggu (10-14 hari) tanpa terdapat sikatrik. Kerusakan mengenai

bagian epidermis dan lapisan atas dari corium dermis. Folikel

rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat masih utuh.1,11

2. Derajat II-B dalam: Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian

dermis. Organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan

kelenjar keringat sebagian besar masih utuh. Penyembuhan lebih

lama dari derajat II-A tergantung pada jumlah epitel yang masih

tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1

bulan disertai jaringan parut dan hipertrofi.11

Gambar 6. luka bakar derajat dua dalam, luka berwarna merah muda,

lunak pada penekanan, dan tampak basah

17

3. Luka Bakar Derajat III

Kerusakan seluruh lapisan dermis atau lebih dalam mencapai

jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit seperti folikel rambut,

kelenjar keringat, dan kelenjar keringat mengalami kerusakan. Tidak

ada bula, dan tidak terasa nyeri dan hilang sensasi akibat ujung-ujung

saraf sensoris mengalami kerusakan / kematian. Kulit yang terbakar

berwarna putih atau abu-abu pucat karena koagulasi protein pada

dermis. Dermis yang terbakar kemudian dapat mengering dan menciut,

letaknya lebih rendah dibandingkan dengan kulit sekitar dan dikenal

sebagai eskar. Bila eskar melingkar akan menekan arteri, vena, saraf

perifer, yang pertama tertekan biasanya syaraf dengan gejala

kesemutan. Setelah minggu kedua eskar mulai lepas karena lesi

diperbatas dengan jaringan sehat kemudian tampak jaringan granulasi

dan memerlukan penutupan dengan skin graft. Bila granulasi

dibiarkan, akan menebal dan berakhir dengan jaringan parut yang tebal

dan menyempit yang biasa disebut kontraktur. Proses penyembuhan

tersebut terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dasar

luka.1,12

Gambar 7. Luka bakar derajat tiga

18

Gambar 8. Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka

Tabel 1. Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka5

Klasifikasi Lapisan Kulit yang

terkena

Penyebab Penampakan luar

Sensasi Waktu penyembuhan

Jaringan parut

Luka bakar dangkal (superficial burn)     

Epidermal Sinar UV, paparan nyala api

Kering dan merah; memucat dengan penekanan

Nyeri 3 – 6 hari Tidak terjadi jaringan parut

Luka bakar sebagian dangkal (superficial partial-thickness burn)     

Epidermal dan bagian atas lapisan dermal

Cairan atau uap panas (tumpahan atau percikan), paparan nyala api

Gelembung berisi cairan, berkeringat, merah; memucat dengan penekanan

Nyeri bila terpapar udara dan panas

7-20 hari Umumnya tidak terjadi jaringan parut; potensial untuk perubahan pigmen

Luka bakar sebagian dalam (deep partial-thickness burn)     

Epidermal dan dermal

Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panas

Gelembung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekanan

Terasa dengan penekanan saja

>21 hari Hipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)

Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn)                        

Epidermal, dermal, dan jaringan subkutan

Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggi

Putih berminyak sampai abu-abu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekanan

Terasa hanya dengan penekanan yang kuat

Tidak dapat sembuh

Risiko sangat tinggi untuk terjadi kontraktur

19

2.6. Luas Luka Bakar

Luas luka bakar dan lokasi luka pada tubuh diukur dengan presentase.

Pengukuran ini disebut rule of nines. Luka bakar yang ada dihitung dan

dijumlahkan sesuai dengan regio yang terkena, yaitu luas kepala dan leher, dada,

punggung, perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas

kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri

masing-masing 9%, sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu

untuk menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.1,3

Pada bayi dan anak dilakukan beberapa modifikasi karena perbandingan

luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda. Pengukuran tersebut dikenal

sebagai rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala

dan leher 15%, badan depan dan belakang masing-masing 20%, ekstremitas atas

kanan dan kiri masing-masing 10%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-

masing 15%.1,3

Gambar 9. Rumus – rumus perhitungan luas luka bakar

Hanya luka bakar derajat dua dan tigalah yang dihitung menggunakan

rumus rule of nine, sementara luka bakar derajat satu tidak dimasukkan sebab

permukaan kulit relative bagus sehingga fungsi kulit sebagai regulasi cairan dan

suhu masih baik.3

20

2.7. Berat-Ringannya Luka Bakar1

Menurut American Burn Assosiation untuk membagi ke dalam berat

ringannya luka bakar, maka hal yang harus dipertimbangkan antara lain sebagai

berikut1,6 :

1. Luas luka bakar

2. Kedalaman luka bakar

3. Umur Penderita luka bakar

4. Trauma yang menyertai atau bersamaan dengan luka bakar

Berdasarkan penjelasan diatas, maka berat ringannya luka bakar

diklasifikasikan sebagai berikut1,11:

1. Berat dan Kritis

1. Derajat II > 40%

2. Derajat III > 10 %

3. Derajat III pada tangan, kaki atau wajah

4. Luka Bakar disertai trauma jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

5. Disertai trauma lainnya seperti trauma jaringan lunak luas atau fraktur

6. Luka Bakar akibat listrik.

2. Sedang

1. Derajat II dengan luas 15-40%

2. Derajat III < 10 %, yang tidak mengenai kaki, tangan atau wajah.

3. Luka bakar derajat II dengan luas 10-20% pada anak <10 tahun

3. Ringan

1. Derajat I

2. Derajat II < 15%

3. Derajat III < 2%

Penentuan berat-ringan luka bakar ini ditujukan untuk kepentingan prognosis,

yang berhubungan dengan angka morbiditas dan mortalitas.

21

2.8. Penatalaksanaan Luka bakar

Penatalaksanaan pada kasus luka bakar dibedakan berdasarkan berbagai

hal, yaitu:

Berdasarkan penyebab

Berdasarkan berat-ringannya luka bakar

Tindakan awal dan tindakan lanjut

Secara sistematik dapat dilakukan 6C : Clothing, Cooling, Cleaning,

Chemoprophylaxis, Covering dan Comforting (contoh: pengurang nyeri). Untuk

pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru

selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. 13

1. Penatalaksanaan Awal

Berikut adalah beberapa prinsip dalam penatalaksanaan luka bakar secara

umum, antara lain :

a. Hentikan proses kombusio dan Clothing

Tindakan pertolongan yang pertama dan utama dalam kasus luka bakar adalah

menghentikan kontak dengan sumber panas; tindakan ini akan mencegah

terjadinya kerusakan yang lebih parah. Tindakan yang perlu dilakukan, antara

lain:1,13

Bila sumber panas adalah api, segera hentikan proses kombusio

dengan air atau bahan yang tidak mudah terbakar (karung basah,

handuk basah, dsb).

Pakaian (khususnya yang terbuat dari bahan yang mudah terbakar

seperti nilon, tetoron, dsb) segera dilepaskan sebagai upaya

menghentikan kontak tubuh dengan sumber panas. Bahan pakaian

yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai

pada fase cleaning.

Bila penyebab luka bakar tersebut adalah listrik, segera putuskan aliran

listrik.

22

b. Upaya mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah (Cooling)

Apapun penyebab luka bakar, segera netralisir suhu tinggi dengan

upaya menurunkan suhu dengan cara mendinginkannya dengan

menggunakan kompres air dingin atau air mengalir selama 15-20

menit. Hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama

pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah

kejadian luka bakar.1,13

Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap

memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri)

untuk luka yang terlokalisasi.13

Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah

mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat

luka dan risiko hipotermia.13

Tidak benar melakukan pertolongan dengan memberikan minyak,

margarine, kopi, dsb karena akan menimbulkan reaksi dengan jaringan

yang menambah derajat kerusakan jaringan yang menambah derajat

kerusakan jaringan, termasuk infeksi.1

Bila penyebabnya zat kimia, ada ketentuan yang harus diperhatikan,

yaitu : luka bakar yang bersifat asam kuat jangan diatasi dengan

pemberian zat kimia yang bersifat basa karena akan timbul reaksi yang

justru akan memperberat kerusakan. Hal yang harus dilakukan adalah

menetralisir dengan air.1

c. Segera pindahkan penderita dari ruang tertutup ke ruang terbuka atau

ruangan yang memiliki ventilasi yang baik.1

2. Penatalaksanaan Lanjutan

Setelah penatalaksanaan awal dilakukan, maka seterusnya dapat dilakukan

penatalaksanaan lanjutan yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan.13

a. Cleaning : pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar,

kriteria minor cukup dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk

kriteria moderate sampai major dilakukan dengan anastesi umum di ruang

23

operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang

sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi

berkurang.

b. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka

yang lebih dalam dari superficial partial thickness (dapat dilihat pada tabel

II.3 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin

untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar

superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa,

perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyusui dengan bayi kurang dari 2

bulan.

c. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan

derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa

atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan)

bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat

hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega,

minyak, oli atau larutan lainnya, akan menghambat penyembuhan dan

meningkatkan risiko infeksi.

d. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :

Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg

Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi

bolus

Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

3. Penilaian ABC

Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwarna

jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak

pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan

tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam

24

trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap

terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.1,3,5

Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas

luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan

intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang

dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan

komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik

melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah

rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh

darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya

pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan

tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat

berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan

mengganggu fungsi organ-organ tubuh.1,5

Pemberian cairan intravena

Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak

baru lahir sampai 1m2 pada orang dewasa. Apabila kulit terbakar atau terpajan

suhu tinggi, pembuluh kapiler dibawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh

sekali pun akan rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah

kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial sehingga terjadi oedem dan bula yang

mengandung banyak elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar akan

mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan.3,4

Kedua penyebab di atas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan

intravaskular. Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%, mekanisme

kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (lebih

dari 20%), dapat terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti

gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun,

dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi

setelah delapan jam.3

25

Indikasi terapi cairan pada penderita luka bakar yaitu luka bakar derajat 2

atau 3 dengan luas luka >25% dan pasien yang tidak dapat minum untuk

memenuhi kebutuhan cairannya dan dihentikan apabila intake oral dapat

menggantikan parenteral.1,3

Resusitasi cairan merupakan tindakan prioritas ketiga pada

penatalaksanaan kasus luka bakar. Tindakan ini ditujukan untuk melakukan

koreksi syok hipovolemik yang terjadi akibat ekstravasasi cairan (dan elektrolit)

ke jaringan intersisiel. Dalam melakukan resusitasi pada luka bakar beberapa hal

yang menentukan keberhasilan, antara lain :1

- Penentuan derajat dan luas luka bakar

- Mengukur berat badan pasien

- Pemberian cairan, jumlah cairan, jenis cairan, dan pemantauan yang

dilakukan

- Informasi mengenai fungsi organ-organ penting seperti ginjal, paru,

jantung, hati.

- Penggunaan obat-obat yang rasional

4. Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama1

Bila dijumpai syok, atasi syok (hipovolemi) dengan pemberian cairan.

Syok terjadi bila tubuh kehilangan cairan 25-30% dari jumlah total cairan tubuh.

Bila seseorang dengan berat badan 70 kg (jumlah cairan ±5 liter) mengalami syok,

maka cairan yang hilang (dalam hal ini keluar ke jaringan intersisiel) minimal

1,25-1,5 liter. Untuk mengganti cairan yang hilang tersebut, diperlukan cairan dan

elektrolit (kristaloid) sebanyak 3 (tiga) kali jumlah cairan yang hilang (±3,75-4,5

liter). Cairan yang diberikan untuk mengatasi syok diberikan dalam waktu

sesingkat-singkatnya melalui beberapa iv line.1,6,11

Setelah syok diatasi, pemberian cairan dilanjutkan berdasarkan regimen

pemberian cairan yang ada. Terdapat dua pedoman yang dianut beberapa tahun

terakhir, yaitu:

26

a) Regimen (formula) Evans-Brooke1,3

Cairan yang diberikan adalah larutan fisiologis, koloid dan glukosa. Ketiga

jenis cairan ini diberikan dalam dua puluh empat jam pertama. Dasar

pemikirannya adalah bahwa pada luka bakar, dijumpai anemi daan

kehilangan energi; yang mempengaruhi proses penyembuhan. Untuk itu

diperlukan darah dan asupan energi dalam bentuk glukosa.

Jumlah cairan diberkan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar

dan berat badan pasien (dalam kilogram).

Formula Evans Formula Brooke

1 ml/KgBB/%LB darah (koloid)

1 ml/KgBB/%LB larutan salin

(elektrolit)

2000 ml glukosa

0,5 ml/KgBB/%LB darah (koloid)

0,5 ml/KgBB/%LB larutan salin

(elektrolit)

2000 ml glukosa

b) Regimen (formula) Baxter (Parkland)1,3,6

Menurut Baxter (Parkland) pada kondisi syok yang dibutuhkan adalah

mengganti cairan, dan cairan yang diperlukan adalah larutan fisiologik

(mengandung elektrolit). Sehingga rumus ini hanya mengandalkan larutan

ringer lactate. Dan ternyata pemberian ringer lactate ini sudah mencukupi,

bahkan mengurangi kebutuhan akan transfusi.

Untuk mencegah overload yang memberatkan beban jantung dan ginjal,

pemberian cairan pada luka bakar yang mengenai lebih dari 50% luas permukaan

tubuh; dianggap sebagai 50%.1,6

Pada hari pertama, separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama,

sisanya diberikan dalam 16 jam kemudian. Pemberian cairan tersebut dilakukan

dengan pemantauan yang dilakukan untuk menilai sirkulasi, antara lain :1,3,6

27

4 ml / KgBB/%LB Ringer Lactate

o Jumlah produksi urin 25 – 50 ml/jam (0,5 – 1 ml/KgBB/jam) dipantau

melalui kateter

o Bila produksi urin < 0,5 ml/Kg/jam, maka jumlah cairan yang

diberikan ditingkatkan 50% dari jumlah yang diberikan pada jam

sebelumnya.

o Bila produksi urin > 1 ml/Kg/jam, maka jumlah cairan yang

diberikan dikurangi 25% dari jumlah yang diberikan pada jam

sebelumnya.

o Central Venous Pressure dipertahankan antara (+2 cmH2O)

o Pemeriksaan darah perifer lengkap. Komposisi nilai hemoglobin dan

hematokrit darah, yang menggambarkan hemokonsentrasi (cairan yang

diberikan kurang) atau hemodilusi (kelebihan cairan). Nilai yang diperoleh

dari hasil pemeriksaan ini harus dikonfirmasi pula dengan nilai leukosit

dan trombosit; karena pada umumnya terjadi kerusakan endotel pembuluh

darah, yang menyebabkan perlekatan komponen-komponen darah tersebut

pada dinding vaskuler. Pemeriksaan Hb, Ht dilakukan tiap 8 jam pada 2

hari pertama, dan tiap 2 hari pada 10 hari selanjutnya

o Pemeriksaan AGD bila nafas lebih dari 32x/menit

o Pemeriksaan laboratorium lainnya yang diperlukan seperti :

o Fungsi metabolisme : kadar glukosa darah, kortisol, asam laktat

o Fungsi hati dan ginjal tiap minggu

o Pemeriksaan elektrolit tiap hari pada minggu pertama

o Urinalisis seperti berat jenis urin, pH, dan sedimen

o Mikrobiologi : Kultur jaringan pada hari ke-1, 3, 7.

Pada hari kedua, jumlah cairan yang diberikan sebanyak ½ dari jumlah

cairan yang diberikan pada hari pertama dan diberikan merata dalam 24 jam.

Selanjutnya pada hari ketiga dapat diberikan ½ jumlah cairan hari kedua. Namun

jika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa

kesulitan, infus dapat dikurangi dan diberikan hanya sesuai dengan kebutuhan

cairan harian, atau bahkan dapat dihentikan.3

28

Pada hari kedua, cairan yang mengandung glukosa, koloid atau plasma

dapat diberikan. Jumlah cairan diberikan merata dalam 24 jam. Jenis cairan yang

diberikan pada hari kedua :1

o Glukosa 5% atau 10%, 1500 – 2000 ml

o Koloid / plasma

% luas luka bakar Kebutuhan plasma (ml)

pada BB 70 Kg

20 – 40

40 – 60

60 – 80> 80

0 – 500

500 – 1700

1000 – 3000

1500 – 3500

Untuk berat badan 50 kg diperlukan konversi

o Dextran 70, albumin, atau Haes 10% (plasma expander)

Catatan :

Pemberian koloid/plasma, menyebabkan penarikan cairan dari jaringan intersisiel

ke intravaskuler. Peningkatan volume intravaskuler dengan sendirinya meningkat

(dipantau melalui peningkatan CVP, preload jantung meningkat), sehingga harus

diyakini bahwa jantung dan ginjal dalam keadaan baik.

Pemantauan produksi urin :

Bila produksi urin < 1 ml/Kg/jam dan CVP meningkat >5 cmH2O, berikan

furosemid dan dopamine dosis renal (2 µg/kg/menit).

Bila pada pemeriksaan urinalisis dijumpai pigmen, berikan manitol per

infuse 0,5 mg/kg.

5. Penatalaksanaan setelah 48 jam1

Pada saat ini gangguan sirkulasi teratasi dan berada dalam kondisi

terkompensasi. masalah yang dijumpai pada saat ini ada 2, yaitu:

1. Fungsi ginjal baik1

a. Cairan dari jaringan intersisiel ditarik kembali ke intravaskuler

akan dikeluarkan melalui urin.

29

b. Pada kondisi cairan intersisiel tidak ditarik kembali (karena

tekanan hidrostatik dan onkotik belum kembali normal), penarikan

cairan ke intravaskuler dapat diupayakan dengan pemberian cairan

yang memeiliki osmolaritas tinggi seperti NaCl 3%, manitol,

dextrose 10% atau fresh frozen plasma (FFP).

c. Pada kondisi cairan intravaskuler meningkat akibat penarikan

cairan dari jaringan intersisiel, diupayakan meningkatkan diuresis

dengan pemberian furosemid.

i. Peningkatan CVP (>10 cmH2O)

ii. Kadar albumin darah > 2,5 g/dl

iii. Kadar ureum dan kreatinin darah dalam batas normal

2. Fungsi ginjal tidak baik1

a. Kondisi ini terjadi akibat iskemi ginjal pada fase syok, biasanya

bersifat irreversibel.

b. Cairan dari jaringan intersisiel yang ditarik kembali ke rongga

intravaskuler tidak dapat dikeluarkan (overloaded) dan

menyebabkan edema paru.

c. Pada kondisi cairan intravaskuler meningkat akibat penarikan

cairan dari jaringan intersisiel, upaya meningkatkan diuresis

dengan pemberian furosemid tidak dapat dilakukan; edema paru

merupakan ancaman dengan angka mortalitas tinggi; dalam hal ini

tindakan hemodialisa perlu dipertimbangkan.

6. Tindakan Bedah1

Pemotongan eskar atau eskarotomi dilakukan pada luka bakar derajat tiga

yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan

pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan yang

membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal bisa mati. Tanda dini penjepitan

adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai kebas pada ujung-ujung

distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang

membuka keropeng sampai jepitan terlepas.

30

Debridemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati

dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan sesegera mungkin setelah

keadaan penderita menjadi stabil karena eksisi tangensial juga menyebabkan

perdarahan. Biasanya eksisi dini ini dilakukan pada hari ke-3 sampai ke-7, dan

pasti boleh dilakukan pada hari ke-10. Eksisi tangensial sebaiknya tidak dilakukan

lebih dari 10% luas permukaan tubuh, karena dapat terjadi perdarahan yang cukup

banyak. Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup

dengan skin graft yang umumnya diambil dari kulit penderita sendiri (skin

grafting autologus). Penutupan luka bakar dengan bahan biologis seperti kulit

mayat atau kulit binatang atau amnion manusia dapat dilakukan jika terdapat

keterbatasan luas kulit penderita atau terlalu payah. Walaupun kemungkinan

ditolak, bahan tersebut dapat berfungsi sementara sebagai penghalang penguapan

berlebihan, pencegah infeksi yang lebih parah, dan mengurangi nyeri. Namun,

sedikit demi sedikit penutup sementara ini harus diganti dengan kulit penderita

sendiri sebagai penutup permanen.1,2

Sebaiknya pada penderita luka bakar derajat dua dalam dan derajat tiga

dilakukan skin grafting untuk mencegah terjadinya keloid dan jaringan parut yang

hipertropik. Skin grafting dapat dilakukan sebelum hari kesepuluh, yaitu sebelum

timbulnya jaringan granulasi.1,9

Saat ini telah banyak terdapat material pengganti kulit (skin subtitute) yang

dapat digunakan jika skin grafting tidak bisa dilakukan. Skin subtitute ini antara

lain integra, aloderm, dan dermagraft. Aloderm adalah dermis manusia yang

elemen-elemen epitelnya telah dibuang sehingga secara teoritis bersifat bebas

antigen, dan berfungsi sebagai kerangka pengganti dermis. Dermagraft merupakan

hasil pembiakan fibroblas neonatus yang digabung dengan membran silikon,

kolagen babi, dan jaring (mesh) nilon. Setelah dua minggu, membran silikon

dikelupas dan digantikan dengan STTG (split thickness skin graft). Integra

merupakan analog dermis yang terbuat dari lapisan kolagen dan kondroitin

ditambah lapisan silikon tipis.1,9

31

7. Nutrisi

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan

keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-

3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan

melalui pipa lambung atau ditambah dengan nutrisi parenteral.3

8. Fisioterapi

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya memerlukan fisioterapi

untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu,

sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai.3,14

9. Medikamentosa

Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang

merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah

infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh

kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini membawa sistem

pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain

berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas

atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial

biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap

berbagai antibiotik.3

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang

berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi

invasi kuman Gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan

eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam

invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau

pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng

yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah.3

Infeksi ringan dan noninvasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng

yang mudah terlepas dengan nanah yang bayak. Infeksi yang invasif ditandai

dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang

32

mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat

dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh

kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis.1

Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang

banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap

pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan

uji kepekaan kuman.1

Untuk mengatasi nyeri, paling baik diberikan opiat melalui intravena

dalam dosis serendah mungkin yang bisa menghasilkan analgesia yang adekuat

namun tanpa disertai hipotensi. Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa

ATS dan/atau toksoid.1,2

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa

kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan

sembuh sendiri, asal dijaga supaya elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak

karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka

lebih dalam, perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang

mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai

dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau

tertutup.1

Ada beberapa jenis obat yang dianjurkan seperti golongan silver

sulfadiazine dan yang terbaru MEBO (moist exposure burn ointment). Obat

topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep atau krim. Antibiotik dapat

diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah

yodium povidon atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu

dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini

mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam

sehingga mengotori semua kain. Krim silver sulfadiazine 1% sangat berguna

karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif

terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini

dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari.2

33

Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka

yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang.

Kerugiannya, bila digunakan obat tertentu, misalnya nitras-argenti, alas tidur

menjadi kotor. Penderita dan keluarga pun merasa kurang enak karena melihat

luka yang tampak kotor. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi

obat.1,2

Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang

dimaksudkan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya

sedemikian rupa sehingga masih cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan.

Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung, dan enak

bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dan lebih banyak pembalut dan

antiseptik. Kadang suasana luka yang lembap dan hangat memungkinkan kuman

untuk berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada luka, tetapi

tidak berbau, sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas

sendiri.1`

10. Penatalaksanaan luka bakar ringan1

Luka bakar derajat I dan II yang tidak terlalu luas akan sembuh secara

spontan meskipun tanpa pengobatan. Hal-hal yang perlu diperhatikan, antara lain:

a. Mengatasi rasa nyeri

Kompres air dingin selama beberapa saat dalam upaya mencegah

kerusakansebagaimana dijelaskan sebelumnya yang juga merupakan

tindakan pertama mengatasi nyeri. Suhu yang rendah memberikan efek

anestesi karena terjadai vasokonstriksi. Pemberian preparat yang

mengandung vehikulum jel memberikan rasa nyaman (misalnya,

bioplacenton); disamping zat aktif ekstrak plasenta yang dikandungnya

memacu proses epitelisasi dalam proses penyembuhan dapat

digunakan.

Pemberian analgetik dalam berbagai golongan maupun bentuk sediaan

(per oral, injeksi atau suppositori).

34

b. Penatalaksanaan luka

Luka bakar derajat I cukup dirawat dengan vaselin atau krim

pelembab, tanpa harus memberikan antibiotic. Tidak ada ketentuan

melarang luka tidak boleh kena air pada saat mandi. Dengan

membersihkan kulit saat mandi, proses penyembuhan akan

berlangsung sebagaimana mestinya.

Luka bakar derajat II superficial

o Luka bakar yang termasuk katagori ini ditandai dengan adanya

bula. Bula adalah epidermis yang terlepas dari dasarnya (dermis),

merupakan suatu proses epidermolisis, disertai akumulasi eksudat

membentuk suatu gelembung. Bila ukuran bula relative kecil,

cukup dibiarkan dan akan mengalami penyembuhan spontan. Bila

menganggu, dilakukan aspirasi pada cairan bula tanpa melakukan

pembuangan lapisan epidermis yang menutupinya. Bila ukuran

bula cukup luas atau besar, lakukan insisi atatu aspirasi

menggunakan semprit tanpa membuang lapisan epidermis.

Kemudian tutup dengan tulle dan kassa adsorben atatu hidrofil.

Kadang diperlukan pemberian antibiotic topical dalam bentuk

sediaan krim. Kassa yang kualitasnya kurang baik biasanya tidak

memiliki efek hidrofilik yang baik sehingga perlu dibasahi dan

diperas sehingga cukup lembab (bukan basah) dan dapat menyerap

produksi eksudat. Balutan ini tidak perlu diganti bila tidak jenuh

atau tidak kotor, dalam waktu 5-7 hari biasanya epitel yang lepas

dari lapisan dermis sudah melekat kembali (sebagai graft). Bila

tidak melekat, ia bertindak sebagai sarana biological dressing yang

memfasilitasi proses epitelisasi jaringan di bawahnya. Dalam

perawatan luka ini upayakan luka tetap bersih dan tidak kena air

selama 5-7 hari. Setelah kurun waktu tersebut justru dengan mandi

kulit akan bersih dan segar, sehingga proses penyembuhan akan

berjalan sebagaiman mestinya.

35

o Bagian tubuh terkena biasanya perlu diistirahatkan (immobilisasi)

dalam tenggang waktu tertentu untuk mempercepat proses

penyembuhan.

o Dalam hal diet, tidak ada pantangan terhadap jenis makanan

apapun; bahkan diperlukan diet tinggi kalori dan tinggi protein

ditambah dengan vitamin dan mineral khususnya vitamin A, D, E,

dan C, serta zinc (Zn).

11. Penatalaksanaan luka bakar sedang dan berat1

Luka bakar sedang dan berat merupakan indikasi untuk dirawat dirujuk ke

rumah sakit yang memiliki fasilitas perawatan luka bakar dengan tim penanganan

luka bakar terpadu, ahli bedah plastik atau ahli ahli bedah yang terlatih menangani

luka bakar. Luka bakar yang mengenai tangan dan kaki memerlukan tidakan

spesialistik, karena menyangkut fungsi.

Berdasarkan penyebabnya, luka bakar yang termasuk katagori luka bakar

sedang dan berat paling sering adalah luka bakar karena api, lalu diikuti luka

bakar karena air panas, bahan kimia dan ledakan, listrik. Sedangkan menurut

derajat keparahannya, secara berututan adalah listrik, bahan kimia, api, minyak

panas, dan yang paling akhir, air panas.

Prinsip penatalaksanaan luka bakar katagori sedang dan berat mengacu

pada pola penatalaksanaan traumatologi, berdasarkan prioritas ABC.

Penatalaksanaannya dibedakan pada penatalaksanaan awal segera setibanya di

klnik atau pusat pelayanan masyarakat tempat pertama kali pasien datang

meminta pertolongan, penatalaksanaan rujukan dan penatalaksanaan di rumah

sakit.1

2.9. Komplikasi

Luka bakar dapat memberikan komplikasi pada setiap fasenya. Antara lain :

- Fase Akut: syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

- Fase Subakut: infeksi dan sepsis

- Fase Lanjut: parut hipertropik8

36

1. Syok hipovolemik 1,5

Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.

Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan permeabilitas

meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi

anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula

dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume

cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan

cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan yang masuk ke bula

pada luka bakar derajat II dan pengeluaran cairan dari kropeng pada luka bakar

derajat III .

Bila luas luka bakar < 20% biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih

bisa mengatasi tetapi bila > 20 % terjadi Syok hipovolemik dengan gejala yang

khas seperti gelisah, pucat, dingin , berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan

darah menurun dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan

lahan dan maksimal pada delapan jam.

2. Oedem laring 1,5

Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka,.

Dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, uap panas yang

terhisap,  udem yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan

napas karena udem laring. Gejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea,

stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap karena jelaga.

Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi

mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah . ini ditandai

dengan meningkatnya diuresis.

3. Keracunan gas CO 1,5

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain. Karbon

monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak

mampu lagi mengikat oksigen. Tanda-tanda keracunan ringan adalah lemas,

bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila

> 60 % hemoglobin terikat dengan CO, penderita dapat meninggal.

37

4. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome) 1,5

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang

merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah

infeksi. Infeksi ini sulit untuk mengalami penyembuhan karena tidak terjangkau

oleh pembuluh darah kapiler yang mengalami trombosis. Kuman penyebab infeksi

berasal dari kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari saluran nafas atas

dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini

biasanya berbahaya karena banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.

Prosesnya  dimulai oleh aktivasi makrofag, netrofil, dan pelepasan

mediator – mediator, yang kemudian diikuti oleh :

1. Gangguan hemodinamik berupa vasodilatasi, depresi miokardium,

gangguan sirkulasi dan redistribusi aliran.

2. Perubahan mikrovaskuler karena endotel dan edema jaringan,

mikroemboli, dan maldigesti aliran.

3. Gangguan oksigenasi jaringan. Ketiganya menyebabkan hipoksia seluler

dan menyebabkan kegagalan fungsi organ. Yang ditandai dengan

meningkatnya kadar limfokin dan sitokin dalam darah.

5. MOF (Multi Organ Failure) 1,5,9

Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar menyebabkan

gangguan sirkulasi. Di tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan perubahan

metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses perubahan metabolisme anaerob

yang diikuti peningkatan produksi dan penimbunan asam laktat menimbulkan

asidosis. Dengan adanya gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk

mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan

nekrosis.

Gangguan sirkulasi makro menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan –

jaringan organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung, ginjal, yang

selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan fungsinya. Dalam mekanisme

pertahanan tubuh, terjadi gangguan pada sistem keseimbangan tubuh

38

(homeostasis), maka organ yang dimaksud dalam hal ini adalah ginjal. Dengan

adanya penurunan atau disfungsi ginjal ini, beban tubuh semakin berat.

Resusitasi cairan yang inadekuat pada fase ini menyebabkan berjalannya

proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya bila terjadi kelebihan pemberian

cairan (overload) sementara sirkulasi dan perifer tidak atau belum berjalan

normal, atau pada kondisi syok; cairan akan ditahan dalam jaringan paru yang

manifestasi klinisnya tampak sebagai edema paru yang menyebabkan kegagalan

fungsi paru sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan

karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah, dan jaringan hipoksik

mengalami degenerasi yang bersifat irreversible. Sel – sel otak adalah organ yang

paling sensitive; bila dalam waktu 4 menit terjadi kondisi hipoksik, maka sel – sel

otak mengalami kerusakan dan kematian; yang menyebabkan kegagalan fungsi

pengaturan di tingkat sentral.

Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai suatu

pompa. Pada mulanya jantung menjalankan mekanisme kompensasi, namun

akhirnya terjadi dekompensasi.

6. Kontraktur 1,9,12

Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,

terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari sisa kulit

yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang

terkena hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat menyebabkan terbatasnya

pergerakan.

Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan terjadi pada hari ke-4

dimana proses ini bersamaan dengan epitelisasi dan proses biokimia dan seluler

dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi dapat terjadi hanya karena kehilangan

lapisan superfisial dari kulit. Biasanya dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut

yang tidak elastik ini akan menyebabkan sendi dapat ekstensi penuh kembali. 

Pada luka bakar yang lebih dalam, jaringan yang banyak mengandung kolagen

akan meliputi neurovascular bundles dan ensheathed flexor tendons, juga permukaan

volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan sehingga akan

39

membatasi range of motion. Kontraktur yang disebabkan oleh hilangnya kulit atau

luka bakar derajat III pada daerah persendian harus segera dilakukan skin grafting.

2.10. Indikasi Rawat Inap

Pasien luka bakar diindikasikan untuk rawat inap harus mengikuti

pedoman dari American Burn Association:1,14

- Luka bakar derajat II : luas luka > 15% pada dewasa dan >10% pada

anak/geriatri

- Luka bakar derajat III : luas luka > 2% pada dewasa dan setiap derajat III

pada anak-anak

- Luka bakar karena listrik atau kimia

- Luka bakar yang mengenai daerah muka, tangan, genital, perineal

- Luka bakar disertai dengan penyakit lain (DM, Hipertensi, dll) atau trauma

atau cedera inhalasi

2.11. Prognosis

Prognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, dan

menyangkut mortalitas dan morbiditas atau burn illness severity and prediction of

outcome ; yang mana bersifat bersifat kompleks. Prognosis luka bakar tergantung

pada: 1,11

1. Derajat Luka Bakar

2. Luas Permukaan

3. Daerah yang terkena luka bakar seperti perineum, ketiak, leher, dan

tangan lama sembuh karena sulit perawatan dan mudah kontraktur.

4. Usia dan kesehatan pendertia

Hal yang dapat terjadi pada penderita luka bakar setelah mengalami suatu

cedera luka bakar diantaranya sebagai berikut :15

1. Sembuh tanpa cacat/ bekas luka

Bila luka bakarnya hanya berupa eritema ataupun vesikel yang tanpa

disertai kerusakan jaringan bawah kulit, biasanya terjadi pada luka bakar

derajat 1.

40

2. Sembuh dengan cacat/ bekas luka

Bila luka bakar tersebut disetai kerusakan seluruh tebal kulit dan

kerusakan pada jaringan bawah kulit. Biasanya terjadi pada luka bakar

derajat 2-3.

3. Meninggal

Biasanya terjadi pada luka bakar derajat 3 dengan luas luka lebih dari 50%

dan telah mengalami kegagalan sistem pernafasan dan sirkulasi.

41

BAB III

PENUTUP

Luka bakar merupakan luka yang terjadi akibat kontak langsung dengan

suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi.

Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan

mortalitas tinggi yang memerlukan tinggi yang memerlukan penatalaksanaan

khusus sejak awal sampai fase lanjut.

Luka bakar dangkal dan ringan (superfisial) dapat sembuh dengan cepat

dan tidak menimbulkan jaringan parut. Namun apabila luka bakarnya dalam dan

luas, maka penanganan memerlukan perawatan di fasilitas yang lengkap dan

komplikasi semakin besar serta kecacatan dapat terjadi.

Pada kasus luka bakar, harus diperhatikan berbagai aspek, karena pada

kasus luka bakar memerlukan biaya yang sangat besar, perlu perawatan yang

lama, perlu operasi berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa menimbulkan

kecacatan yang menetap.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Moenadjat, Yefta. 2001. Luka Bakar – pengetahuan klinis praktis. Jakarta :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Mansjoer, Arif, dkk (editor); Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, edisi III –

Luka Bakar; Jakarta, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 2000.

3. Sjamsuhidajat, de Jong. Luka bakar dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed 3.

Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC.2007. Hlm: 103-110.

4. Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jakarta : Penerbit

buku kedokteran EGC.

5. Marzoeki, Djohansjah. Ilmu Bedah Luka dan Perawatannya, Airlangga

University Press, Surabaya 1993 : 10 - 19.

6. Dimmick, AR. 1983. Burn and cold injury, in hardy’s textbook of surgery.

Philadelphia : JB Lippincott company. P.177

7. Kvetan, V. 1998. The effect of pressor and inotopes on regulation of

cytokine release in shock. Crit. Care and Shock. 1 : 26-39

8. Muller et all. The challenge of burns. Lancet 1 : 22 94, vol 343, issue 8891,

p216

9. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM. Grabb & Smith’s Plastic Surgery.

Lippincott Raven. Philadelphia-New York. 1997. Ch: 19; p: 145.

10. Baue, A.E., Faist, E., Fry, E.D. Multiple Organ Failure, Pathophisiology,

Prevention and Therapy. Springer New York berlin, Heidelberg Barcelona

Budapest Hongkong London Milan Paris Santa Clara Singapore Tokyo.

2000.

11. Kartohadmojo S. Luka Bakar. Surabaya: Airlangga University Press. 2008.

Hal: 3 14

12. Seolarto, dkk. Luka Bakar dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:

Binarupa Aksara. 1995. Hal: 435-439 15

13. Fenlon S, Nene S. Burns in children. Continuing Education in Anasthesia,

Critical Care&Pain. British Journal of Anasthesia. 2007

14. Steven J. Schwults, J Perren Cobb. Wasington Manual Of Surgery, Ed 5.

2008. Hlm: 418-425.

15. Bagian Kedokteran Forensik Universitas Indonesia. Ilmu Kedokteran

Forensik. Edisi I. Jakarta: Universitas Indonesia. 1997. Hal: 48-50

44