Referat Obstetri dan Ginekologi

Oligohydramnion at Term: A Case Report

Pembimbing:

dr. Zakaria, Sp.OG

Disusun oleh:

Hussain

11 2010 209

Fakultas Kedokteran Ukrida

Stase Ilmu Obstetri dan Ginekologi

RS Pusat Angkatan Udara dr Esnawan Antariksa

Jakarta

KATA PENGANTAR

Atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa akhirnya penulis dapat menyelesaikan

referat yang berjudul “Oligohydramnion at term: a case report” yang pada makalah ini

mengambil materi tentang Oligohidramnion serta studi klinis mengenai penatalaksanaanya .

Makalah dibuat guna memenuhi tugas state Obstetri Ginekologi RS Pusat Angkatan Udara

dr. Esnawan Antariksa .

Penulis menyadari bahwa dalam hal pembuatan makalah ini banyak memiliki

kekuranagan untuk itu kami menerima saran san kritik yang sifatnya membangun dari para

pembaca sekalian guna tersusunnya materi yang lebih baik lagi di kemudian hari. Atas

pewrhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

OLIGOHYDRAMNIONS PADA KEHAMILAN

Laporan Kasus

JL adalah, seorang wanita sehat berusia 20 tahun dengan G2P1 dengan usia kehamilan 41

minggu, berdasarkan pada hari pertama haid terakhir dan hasil USG. Dia telah dianjurkan

untuk melakukan induksi persalinan jam 10.00 am. Sebelumnya pada hari itu, JL memiliki

pemeriksaan profil biofisik (BPP) yang dilakukan di rumah sakit untuk semua wanita yang

kehamilannya melampaui usia kehamilan 40 minggu. BPP memperlihatkan indeks cairan

ketuban lebih dari 4,97 cm. Sedangkan semua komponen lain dari BPP menunjukan hasil

yang normal (pernapasan janin, denyut janin, gerakan janin, dan tes nonstress reaktif).

Diperkirakan berat janin adalah 3178 gram. J. L. Tidak mengalami kesulitan dalam

persalinan. Pertumbuha janinnya baik dan tidak menunjukan gawat janin. Hasil pemeriksaan

dalam menunjukan pembukaan serviks 2, lembut, posterior, 50% dihapuskan, stasiun -2, dan

verteks. Tidak ada kontraksi rahim. Membran ketuban utuh. Denyut jantung janin (DJJ)

adalah 140-150 denyut per menit (bpm) dengan variabilitas moderat, percepatan, dan tidak

ada deselerasi. Dokter kandungan merekomendasikan menginduksi persalinan dengan infus

oksitosin jika persalinan tidak dimulai secara spontan dalam 12 jam setelah induksi. Setelah

12 jam pengamatan, pemeriksaan vagina tidak berubah. Pola DJJ tetap baik sepanjang hari.

Pada saat ini, setelah mendapatkan informed consent pasien, bidan mulai induksi persalinan

sesuai protokol, dimulai dari 1 miliunit oksitosin (mU) per menit, peningkatan 1 mU / menit

setiap 20 menit sampai pola kontraksi setiap 2 menit dengan intensitas sedang tercapai. Tiga

jam kemudian, pada tingkat infus 6 mU / menit, kontraksi rahim yang setiap 3 sampai 4

menit. Pada saat itu, sebuah episode dari bradikardia janin terjadi berkepanjangan (sampai 70

bpm, berlangsung 90 detik sebelum kembali ke baseline 140-150 bpm). Infus oksitosin

dihentikan, dan amniotomi dilakukan.Dari amniotomi ini didapatkan sedikit cairan jernih,

dan berbau. Sebuah elektroda kulit kepala janin dimasukkan.

Sembilan belas jam setelah pasien masuk, 7 jam setelah awal induksi persalinan, JL meminta

obat penghilang rasa sakit. Satu miligram tartrat butorphanol ditambah dengan 25 mg

promethazine diberikan melalui intravena (IV) untuk menghilangkan rasa sakit. Infus

oksitosin dimulai kembali pada 1 mU / menit, meningkat 1 mU setiap 20 menit. Dua puluh

empat jam setelah masuk, sebuah epidural dipasang sesuai permintaan JL. Pada saat ini, leher

rahim adalah 5 cm, 80%, dan -1 stasiun. DJJ meyakinkan dan kontraksi terjadi setiap 2

sampai 4 menit. Pada 3:00 PM, 29 jam setelah masuk, konsultasi dokter dan bidan

memutuskan untuk melakukan amnioinfusion dan menempatkan kateter tekanan intrauterin

(IUPC) sekunder terhadap adanya deselerasi variabel berulang yang memiliki pemulihan

cepat. Pada saat penempatan amnioinfusion dan IUPC, uji vagina JL adalah 8 cm, 100%

dihapuskan, dan -1 stasiun. Pasien melaporkan kelelahan dan merasa bahwa dia tidak bisa

melanjutkan persalinan. Tujuh jam kemudian, JL mengalami kontraksi tidak teratur dan

melaporkan bahwa dia memiliki keinginan untuk mengejan tapi merasa terlalu lelah; leher

rahim adalah anterior (9 cm), 100%, +1 stasiun janin. Tiga puluh lima jam setelah dibawa ke

unit persalinan, upaya mendorong ibu dimulai, bibir anterior berkurang, dan stasiun janin + 2

dengan kepala flexi. Pola DJJ itu meyakinkan. Setelah 1 jam dan 50 menit dari upaya

mendorong ibu, keputusan dibuat oleh bidan, pasien, dan dokter untuk melanjutkan dengan

operasi caesar karena persalianan tidak maju dan laporan ibu kelelahan dan ketidakmampuan

untuk terus mendorong. Seorang bayi laki-laki yang kuat lahir di 11:45, berat 3265 gram,

dengan skor Apagar 9 dan 9, pada 1 dan 5 menit. Baik ibu dan bayi tidak baik setelah

melahirkan.

PEMBAHASAN

Beberapa daerah diskusi presentasi kasus merupakan diskusi seuai kasus yang ada. Di

antaranya adalah diagnosis dan manajemen oligohidramnion, manajemen kehamilan di luar

40 minggu, sesuai irama sirkadian dan kebutuhan emosional dan fisik wanita bersalin, mulai

induksi lama diantisipasi oleh tenaga pembantu persalinan pada tengah malam dalam

ketiadaan bukti yang mendesak ibu atau janin, konsekuensi dari induksi persalinan yang

berkepanjangan terhadap toleransi rasa sakit ibu, dan tahap manajemen tenaga kerja kedua di

hadapan kelelahan ibu. Artikel ini memberikan review singkat dari oligohidramnion dalam

pengaturan klinis, dan menyajikan pedoman manajemen.

Definisi oligohidramnion dan Index cairan ketuban

Oligohidramnion mengacu pada cairan ketuban yang sedikit. Cairan ketuban dapat dinilai

secara kualitatif atau kuantitatif melalui USG. Metode kuantitatif dengan cara mengukur

kantong tunggal> 2 cm. Ukuran kuantitatif yang paling umum digunakan dalam praktek

klinis adalah indeks cairan amnion (AFI). Indeks dihitung dengan membagi rahim menjadi 4

kuadran eksternal dan menggunakan ultrasound untuk mengukur saku vertikal terbesar di

setiap kuadran dalam milimeter, yang kemudian dijumlahkan untuk menghitung AFI [1].

Sebuah AFI ≤ 5 cm dapat digunakan untuk diagnosis oligohidramnion. [2]

Oligohidramnion terjadi pada sekitar 1% sampai 5% dari kehamilan aterm [3]. Ini mungkin

berhubungan dengan insufisiensi uteroplasenta, anomali kongenital, penyakit virus,

terhambatnya pertumbuhan janin idiopatik (FGR), pecahnya ketuban sebelum waktunya,

hipoksia janin, bercampurnya mekonium, dan / atau postmaturitas. [4] oligohidramnion dapat

menyebabkan malpresentasi, kompresi tali pusat, dan sulit atau gagal versi sefalik eksternal [5]. oligohidramnion juga dapat ditemukan pada wanita yang memiliki kehamilan berisiko

rendah dan tidak ada komplikasi medis atau janin tanpa sebab yang jelas. [3]

AFI diperkenalkan pada tahun 1987 sebagai suatu teknik yang digunakan untuk menilai

jumlah cairan ketuban dalam kantung amnion [3]. Meskipun AFI diterima secara luas sebagai

standar untuk mendiagnosa oligohidramnion di Amerika Serikat, [1] banyak studi telah

menemukan bahwa ini merupakan metode yang kurang akurat untuk menilai jumlah aktual

dari cairan ketuban, terutama di rentang yang lebih rendah atau lebih tinggi [3,4,6-9] Rutherford

et al.. [10] saat itu miskin intra dan kehandalan interobserver dapat menjelaskan beberapa nilai

prediktif positif rendah. Pengukuran serial telah menunjukkan perbedaan rata-rata 1 cm

volume cairan amnion saat dilakukan oleh operator USG yang sama, dan 2 cm varians ukuran

volume saat dilakukan oleh beberapa operator. Variasi bisa terjadi karena subyektivitas

ultrasonographer, jumlah tekanan yang diberikan pada perut, dan posisi janin atau gerakan. [4]

variabel tambahan yang dapat mengubah penjumlahan AFI 4 kuadran uterus cairan ketuban

adalah pengaruh suhu lingkungan , ketinggian, kontrol glukosa ibu pada diabetes, hidrasi ibu,

dan status membran ketuban [6].

Sementara kesalahan mudah ditemukan saat menentukan AFI, penelitian juga menunjukkan

bahwa AFI adalah prediktor yang buruk dari hasil perinatal. [1,6,11] Pada wanita yang

mengalami idiopatik oligohidramnion tanpa komplikasi obstetrik yang lain, tidak ada hasil

perinatal buruk saat dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki oligohidramnion [14].

Meskipun AFI rendah tidak mampu mendeteksi gangguan kehamilan, hal itu dapat

menyebabkan peningkatan intervensi obstetri tanpa meningkatkan hasil neonatal atau ibu. [1,6,11-13]

Induksi berbanding Manajemen persalinan

Oligohidramnion yang berkepanjangan mungkin akan dikelola secara aktif melalui induksi

persalinan atau melalui hidrasi dan pengawasan janin, dan / atau ultrasound rutin untuk

menilai volume cairan amnion [2,4]. Diantara kedua pilihan yang ada, manajemen aktif adalah

pendekatan umum untuk wanita dengan kehamilan dengan atau tanpa faktor resiko obstetrik

ibu atau janin [4,12,14].

Menginduksi persalinan pada wanita dengan kehamilan berisiko rendah dengan

oligohidramnion terisolasi adalah praktek yang paling umum, meskipun tidak ditemukan

manfaat untuk meningkatkan hasil perinatal. [4,12,14] Dalam sebuah penelitian prospektif kecil,

percontohan acak (N = 54), Ek et al [14] menemukan bahwa langkah aktif dibandingkan

menejemen kehamilan pada wanita dengan kehamilan tanpa komplikasi, tidak mengakibatkan

perbedaan dalam hasil ibu atau neonatus.. Karena sejumlah kecil perempuan dalam kelompok

studi, penelitian ini tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk menentukan hubungan yang

signifikan antara oligohidramnion dan hasil neonatal. Sebaliknya, sebuah studi prospektif

oleh Alchalabi dkk [4] dibagi 180 perempuan antara 37 dan gestasi 42 minggu yang diterima

untuk induksi persalinan menjadi 2 kelompok:. Perempuan dalam satu kelompok memiliki

AFI ≤ 5 cm (n = 66) dan perempuan dalam kelompok lain memiliki AFI> 5 cm. Meskipun 2

kelompok memiliki karakteristik demografi sebanding dan obstetri sebelum induksi, wanita

dalam kelompok AFI rendah memiliki tingkat peningkatan operasi caesar sekunder untuk

gawat janin (27,3% vs 5,5%; ATAU 6,75, 95% CI 1,8-23,2; P = 0,004) [3] Conway et al.. [13]

secara acak 61 wanita sehat dengan oligohidramnion (AFI ≤ 5 cm) dilakukan manajemen

kehamilan atau induksi dan tidak menemukan perbedaan dalam hasil ibu atau neonatus. Para

penulis menyimpulkan bahwa manajemen hamil dengan pengawasan janin dua kali seminggu

adalah alternatif yang masuk akal untuk induksi persalinan, dan bahwa mayoritas (67%)

perempuan akan masuk ke persalinan spontan dalam waktu 3 hari setelah diagnosis [13]

Meskipun kecil dan kurang menyakinkan. Studi ini menunjukkan bahwa oligohidramnion

tidak terkait dengan hasil yang merugikan, tetapi dapat menyebabkan gangguan janin, yang

menyebabkan tingkat bedah caesar yang lebih tinggi. Manajemen cpersalinan mungkin

memiliki hasil neonatal sama baik, namun pendekatan ini tidak banyak digunakan. [14]

Hidrasi maternal

Salah satu pendekatan untuk mengobati oligohidramnion selama persalinan adalah dengan

melakukan amniotomi diikuti oleh amnioinfusion untuk meningkatkan cairan di dalam rahim [5] Namun, jika manajemen persalinan yang diinginkan, hidrasi ibu dapat meningkatkan AFI..

Oral atau IV hidrasi ibu telah dipelajari dapat digunakan sebagai pengobatan untuk

oligohidramnion pada wanita dengan kehamilan yang sehat [5] Pada trimester kedua

kehamilan, sebagian besar cairan ketuban dihasilkan melalui produksi urin janin dan diserap

melalui menelan janin.. Cairan ketuban juga diserap melalui paru-paru janin dan plasenta. [15,16] hidrasi ibu dan osmolaritas ibu mempengaruhi jumlah cairan ketuban yang tersedia

untuk janin untuk produksi urin dan reabsorpsi waktu dekat [15,17]. Dalam sebuah sistematis

review, Hofmeyr [5] menemukan bahwa volume cairan ketuban meningkat pada wanita yang

memiliki kadar AFI rendah atau normal, dan yang minum 2 liter air atau yang menerima

hidrasi IV hipotonik; hidrasi isotonik IV tidak memiliki efek yang dapat dinilai [5] Volume

ketuban cairan. , dinilai 6 jam kemudian, menunjukkan peningkatkan efek ukuran rata-rata

2,01 (95% CI, 1,43-2,60) dengan hidrasi oral, dan 2,3 (95% CI, 1,36-3,24) dengan larutan

hipotonik IV. Meskipun tidak ada hasil klinis yang penting yang dinilai dalam uji coba ini,

hidrasi adalah metode yang sederhana, murah, dan non-invasif yang mungkin berlaku untuk

situasi klinis. Leeman dan Almond [3] melaporkan peningkatan 30% dalam AFI pada wanita

yang mengkonsumsi 2 liter air 2 sampai 5 jam sebelum USG ulang, dibandingkan dengan

wanita yang tidak terhidrasi. Mereka merekomendasikan bahwa hidrasi ibu harus

dipertimbangkan sebelum pengujian ulang AFI 2 sampai 6 jam kemudian, dalam kasus

oligohidramnion (Gambar 1).

 

Gambar 1.

Usulan algoritma untuk mengelola oligohidramnion. EFW = Perkiraan berat janin; FGR =

pembatasan pertumbuhan janin. Dicetak ulang dengan izin dari Dowden Kesehatan Media. [3]

Rekomendasi untuk Praktek

Dalam kasus yang disajikan di sini, wanita itu oligohidramnion pada usia kehamilan 41

minggu tanpa indikasi risiko lain atau faktor risiko untuk ibu-janin. Hasil induksi kehamilan

pada kasus tersebut adalah operasi caesar dikarenakan kelelahan ibu, bukan karena

ketidakyakinan terhadap status janin. Lamanya waktu dari penerimaan untuk persalinan

adalah 37 jam. Tidak ada intervensi atau pengujian observasional terjadi selama 12 jam

pertama masuk rumah sakit.

In Conway [13] retrospektif, studi kontrol kasus, perempuan yang diinduksi karena

oligohidramnion memiliki tingkat operasi caesar yang lebih tinggi bila dibandingkan wanita

dengan oligohidramnion yang mengalami persalinan spontan. Para penulis menyatakan

bahwa peningkatan ini disebabkan oleh proses induksi itu sendiri. [13] Seseorang dapat

menyimpulkan bahwa seorang wanita yang mengalami oligohidramnion terisolasi tanpa

adanya morbiditas maternal dan kejadian FGR tidak memiliki hubungan terhadap perinatal

yang buruk.

Banyak pertanyaan tentang bagaimana kita mengukur dan menilai intoleransi janin pada

persalinan.Seberapa tepat ambang nilai yang digunakan untuk menyatakan

oligohidroamnion? Apakah peningkatan operasi caesar sekunder disebabkan intoleransi janin

pada persalinan pada AFI rendah atau karena proses induksi itu sendiri? Lebih banyak

penelitian klinis perlu dilakukan untuk mengevaluasi hasil neonatal dengan manajemen

wanita hamil dengan oligohidramnion.

Dalam kasus yang disajikan di sini, pendekatan alternatif untuk mendiagnosa

oligohidramnion bisa menyebabkan hasil yang berbeda. Satu pendekatan adalah untuk

memberikan saran hidrasi oral yang memadai sebelum melakukan BPP rutin untuk

menghindari intervensi yang tidak perlu dan berpotensi berisiko. Namun, hasil klinis janin

dan ibu terhadap hidrasi ibu belum diteliti dan menjamin studi lebih lanjut. Tantangan

keandalan inter-dan intrarater AFI tekad menunjukkan bahwa semua tenaga medis, bidan,

dan staf perawat dapat mengambil manfaat dari tinjauan periodik mengenai teknik

pengukuran.

Kesimpulan

Hasil perinatal buruk yang terkait dengan oligohidramnion adalah: kompresi tali pusat,

insufisiensi uteroplasenta, yang terkait dengan pembatasan pertumbuhan janin, pre-

eklampsia, dan morbiditas ibu lainnya, dan peningkatan kejadian mekonium dalam cairan

ketuban [3,4,14] Hasil yang terkait dengan oligohidramnion telah menyebabkan rekomendasi

pengiriman setelah diagnosa oligohidramnion pada kehamilan pada atau masa 37 minggu [2]

Namun., Sherer [18] mengidentifikasi sejumlah studi menghubungkan oligohidramnion dengan

hasil perinatal buruk yang termasuk janin dengan struktural anomali, kecil untuk masa

kehamilan dan janin FGR, postmaturity sindrom, dan janin dari ibu dengan berbagai

komorbiditas, semua yang mungkin mempengaruhi AFI dan menyebabkan hasil yang

merugikan. Jadi, AFI yang rendah mungkin suatu epiphenomenon. Jumlah sebenarnya dari

hasil yang merugikan semata-mata disebabkan oleh oligohidramnion terisolasi sulit untuk

diketahui.

Pertanyaan dari manajemen terbaik untuk AFI tetap. Perawatan individual, dengan

mempertimbangkan faktor-faktor ibu dan janin, termasuk waktu, kesiapan serviks, dan

kesiapan emosional terhadap persalinan, harus dipertimbangkan. Sementara penelitian telah

menunjukkan bahwa manajemen kehamilan dengan hidrasi ibu memiliki hasil yang

sebanding dengan managemen aktif, sehingga dokter mungkin enggan untuk meninggalkan

pendekatan manajemen aktif. Masuk diakal bila memulai hidrasi maternal pada ibu yang

memiliki batas minimal AFI. Lebih banyak penelitian perlu dilakukan pada efek hidrasi akut

sebelum surveilans janin. Ini mungkin bermanfaat bagi penyedia layanan untuk mendorong

hidrasi yang memadai untuk pasien sebelum penilaian AFI untuk mengurangi intervensi

berpotensi yang tidak perlu.

Oligohydramnions at term: a case report

Case Report

J. L. is a healthy, 20-year-old gravida 2 para 0010 at 41 and 0/7 weeks' gestation, based on the first day of her last menstrual period and first trimester ultrasound. She was admitted to the labor and delivery unit at 10:00 AM for induction of labor. Earlier in the day, J. L. had a biophysical profile (BPP) performed per hospital protocol for all women whose pregnancies continued beyond 40 weeks' gestation. The BPP revealed an amniotic fluid index of 4.97 cm. All other components of the BPP were normal (fetal breathing, fetal tone, fetal movement, and reactive nonstress test). The estimated weight of the fetus was 3178 grams. J. L.'s prenatal course was uncomplicated. She had adequate fetal growth and no signs of maternal or fetal morbidity. Her initial cervical exam was 2 cm dilated, soft, posterior, 50% effaced, -2 station, and vertex. She was not having any uterine contractions. The amniotic membranes were intact. The baseline fetal heart rate (FHR) was 140 to 150 beats per minute (bpm) with moderate variability, accelerations, and no decelerations. The collaborating obstetrician recommended inducing labor with oxytocin infusion if labor did not begin spontaneously within 12 hours after admission. After 12 hours of observation, her vaginal exam was unchanged. The FHR pattern was reassuring throughout the day.

At this time, after obtaining the patient's informed consent, the midwife began induction of labor per protocol, starting at 1 milliunits (mU) per minute of oxytocin, increasing 1 mU/minute every 20 minutes until a contraction pattern of every 2 minutes with moderate intensity was established. Three hours later, at an infusion rate of 6 mU/min, uterine contractions were every 3 to 4 minutes. At that time, an episode of prolonged fetal bradycardia occurred (to 70 bpm, lasting 90 seconds before returning to a baseline of 140-150 bpm). The oxytocin infusion was stopped, and an amniotomy was done. This revealed a small amount of clear, odorless fluid. A fetal scalp electrode was inserted.

Nineteen hours after admission, 7 hours after beginning the labor induction, J. L. requested pain medication. One milligram of butorphanol tartrate augmented with 25 mg of promethazine was administered via intravenous (IV) push for pain relief. The oxytocin infusion was restarted at 1 mU/min, increasing by 1 mU every 20 minutes. Twenty-four hours after admission, an epidural was placed at J. L.'s request. At this time, her cervix was 5 cm, 80%, and -1 station. The FHR was reassuring and contractions were every 2 to 4 minutes. At 3:00 PM, 29 hours after admission, the consulting physician and midwife decided to do an amnioinfusion and place an intrauterine pressure catheter (IUPC) secondary to the presence of repetitive variable decelerations that had a quick recovery to baseline. At the time of the amnioinfusion and IUPC placement, J. L.'s vaginal exam was 8 cm, 100% effaced, and -1 station. The patient reported exhaustion and felt that she could not continue with the labor. Seven hours later, J. L. was contracting irregularly and reported that she had the urge to push but felt too exhausted; her cervix was anterior lip (9 cm), 100%, +1 fetal station. Thirty-five hours after being admitted to the labor unit, maternal pushing efforts began, the anterior lip was reduced, and the fetus's station was +2 with a well-flexed head. The FHR pattern was reassuring. After 1 hour and 50 minutes of maternal pushing effort, a decision was made by the patient, midwife, and physician to proceed with a cesarean section because of the arrest of fetal descent and maternal reports of exhaustion and inability to continue pushing. A vigorous

baby boy was born at 11:45 PM, weighing 3265 grams, with Apagar scores of 9 and 9, at 1 and 5 minutes. Both mother and baby did well postpartum.

Discussion

Several areas of this case presentation warrant discussion. Among these are the diagnosis and management of oligohydramnios, the management of pregnancy beyond 40 weeks, supporting the circadian rhythms and emotional and physical needs of laboring women, beginning an anticipated long induction of labor at midnight in the absence of evidence of urgent maternal or fetal need, the consequences of prolonged induction of labor on maternal pain tolerance, and second stage labor management in the presence of maternal exhaustion. This article provides a brief review of oligohydramnios in the clinical setting, and presents a suggested management guideline.

Definition of Oligohydramnios and Amniotic Fluid Index

Oligohydramnios refers to low amniotic fluid. Amniotic fluid can be assessed qualitatively or quantitatively via ultrasound. The quantitative method measures single pockets >2 cms. The most common quantitative measure used in clinical practice is the amniotic fluid index (AFI). The index is calculated by dividing the uterus externally into 4 quadrants and using ultrasound to measure the largest vertical pocket in each quadrant in millimeters, which are then summed to calculate the AFI.[1] An AFI ≤5 cm is the accepted cutoff for the diagnosis of oligohydramnios.[2]

Oligohydramnios occurs in about 1% to 5% of pregnancies at term.[3] It may be associated with uteroplacental insufficiency, congenital anomalies, viral diseases, idiopathic fetal growth restriction (FGR), premature rupture of the fetal membranes, fetal hypoxia, meconium-stained fluid, and/ or postmaturity syndrome.[4] Oligohydramnios may be responsible for malpresentations, umbilical cord compression, and difficult or failed external cephalic version.[5] Oligohydramnios can also be an idiopathic finding in women who have low-risk pregnancies and no medical or fetal complications.[3]

The AFI was introduced in 1987 as a technique to assess the amount of amniotic fluid in the amniotic sac.[3] Although the AFI is widely accepted as the standard to diagnose oligohydramnios in the United States,[1] many studies have found it to be an inaccurate method for assessing the actual amount of amniotic fluid, especially in the lower or higher ranges.[3,4,6-9] Rutherford et al.[10] point that poor intra- and interobserver reliability may account for some of the low positive predictive value. Serial measurements have shown mean differences of 1 cm of amniotic fluid volume when conducted by the same ultrasound operator, and 2 cm variance in measures of volume when conducted by multiple operators. Variation can exist because of subjectivity of the ultrasonographer, the amount of pressure applied to the abdomen, and fetal position or movement.[4] Additional variables that may alter AFI summation of the 4 uterine quadrants of amniotic fluid is the influence of the environmental temperature, altitude, maternal glucose control in diabetes, maternal hydration, and the status of the amniotic membranes.[6]

While error exists in simply determining the AFI, studies also show that the AFI is a poor predictor of perinatal outcome.[1,6,11] In women who have idiopathic oligohydramnios without other obstetric complications, there is no increase in adverse perinatal outcomes when compared to women who do not have oligohydramnios.[14] Although a low AFI does not reliably detect adverse pregnancy outcomes, it may lead to an increase in obstetric interventions without improving neonatal or maternal outcomes.[1,6,11-13]

Management of Oligohydramnios

Induction Versus Expectant Management

Oligohydramnios at term may be managed actively via induction of labor or expectantly via hydration and fetal surveillance, and/or regular ultrasounds assessing amniotic fluid volume.[2,4] While both options exist, active management is the common approach for women with term pregnancies with or without maternal or fetal obstetric risk factors.[4,12,14]

Inducing labor in women with low-risk pregnancies with isolated oligohydramnios is the most common practice, although it is not found to improve perinatal outcome.[4,12,14] In a small prospective, randomized pilot study (N = 54), Ek et al.[14] found that active versus expectant management of oligohydramnios in women with uncomplicated pregnancies at term resulted in no difference in maternal or neonatal outcomes. Because of the small number of women in the study group, this study did not have sufficient power to determine a significant relationship between oligohydramnios and neonatal outcomes. Conversely, a prospective study by Alchalabi et al.[4] divided 180 women between 37 and 42 weeks' gestation who were admitted for induction of labor into 2 groups: the women in one group had an AFI ≤5 cm (n = 66) and the women in the other group had an AFI of >5 cm. Although the 2 groups had comparable demographic and obstetric characteristics prior to induction, the women in the low AFI group had an increased rate of cesarean section secondary to fetal distress (27.3% vs 5.5%; OR 6.75, 95% CI 1.8-23.2; P = .004).[3] Conway et al.[13] randomized 61 otherwise healthy women with isolated oligohydramnios (AFI ≤5 cm) at term to expectant management or induction and found no differences in maternal or neonatal outcomes. These authors concluded that expectant management with twice weekly fetal surveillance is a sensible alternative to labor induction, and that the majority (67%) of women will go into labor spontaneously within 3 days after diagnosis.[13] Although small and insufficiently powered, these studies suggest that isolated oligohydramnios does not appear to be associated with adverse outcomes, but it may cause fetal intolerance of labor, which does result in higher cesarean rates. Expectant management may have equally good neonatal outcomes, yet that approach is not widely used.[14]

Maternal Hydration

One approach to treating oligohydramnios during labor is to perform an amniotomy followed by amnioinfusion to increase the fluid inside the uterus.[5] However, if expectant management is desired, maternal hydration can increase the AFI. Oral or IV maternal hydration has been studied as a treatment for oligohydramnios in women with otherwise healthy term pregnancies.[5] In the second trimester of pregnancy, the majority of the amniotic fluid is produced through fetal urine production and is reabsorbed through fetal swallowing. Amniotic fluid is also reabsorbed via the fetal lungs and by the placenta.[15,16] Maternal

hydration and maternal osmolarity affect the amount of amniotic fluid available to the fetus for urine production and reabsorption near term.[15,17] In a systematic review, Hofmeyr[5] found that amniotic fluid volume is increased in women who have reduced or normal AFI and who drank 2 liters of water or who received IV hypotonic hydration; isotonic IV hydration had no measurable effect.[5] The amniotic fluid volume, assessed 6 hours later, was shown to increase by an average effect size of 2.01 (95% CI, 1.43-2.60) with oral hydration, and 2.3 (95% CI, 1.36-3.24) with a hypotonic IV solution. While no clinically important outcomes were assessed in any of these trials, hydration is a simple, inexpensive, and noninvasive method that may apply to clinical situations. Leeman and Almond[3] reported an increase of 30% in the AFI in women who consumed 2 liters of water 2 to 5 hours before repeat ultrasound, compared to women who were not orally hydrated. They recommend that maternal hydration should be considered before retesting the AFI 2 to 6 hours later, in cases of isolated oligohydramnios (Figure 1).

Recommendations for Practice

In the case presented here, the woman had isolated oligohydramnios at 41 weeks' gestation with no other risk indications or risk factors for maternal-fetal adverse outcomes. The result of her induction of labor was a cesarean section for arrest of descent because of maternal exhaustion, not for non-reassuring fetal status. The duration of time from admittance to delivery was 37 hours. No intervention or observational testing occurred during the first 12 hours of hospital admission.

In Conway's[13] retrospective, case-controlled study, women who were induced for oligohydramnios had an increased rate of cesarean section when compared women with oligohydramnios who were in spontaneous labor. The authors postulated that this increase

was caused by the induction process itself.[13] One may conclude that a woman who is at term with isolated oligohydramnios with reassuring fetal surveillance and the absence of maternal morbidity and evidence of FGR is not associated with adverse perinatal outcome.

Many questions remain regarding how we measure and assess fetal intolerance of labor. How valid are the cut off measures that we use for oligohydramnios? Is the increase in cesarean section secondary to fetal intolerance of labor from low AFI or the induction process itself? More clinical research needs to be done to evaluate neonatal outcomes following expectant management of women with oligohydramnios.

In the case presented here, alternative approaches to diagnosing oligohydramnios could have led to a different outcome. One approach is to advise adequate oral hydration before doing a routine BPP to avoid potentially unnecessary and risky interventions. However, the clinical outcomes of the fetus and mother following acute maternal hydration have not been researched and warrant further studies. Challenges of inter- and intrarater reliability of AFI determination suggests that all medical, midwifery, and nursing staff may benefit from periodic review of technique of measurement.

Conclusion

Adverse perinatal outcomes associated with oligohydramnios are: umbilical cord compression; uteroplacental insufficiency, which is related to fetal growth restriction, pre-eclampsia, and other maternal morbidities; and increased incidence of meconium stained amniotic fluid.[3,4,14] The adverse outcomes associated with oligohydramnios have led to recommendations of delivery following the diagnosis of oligohydramnios in pregnancies at or past 37 weeks.[2] However, Sherer[18] identifies a number of the original studies linking oligohydramnios with adverse perinatal outcomes that included fetuses with structural anomalies, small-for-gestational-age and FGR fetuses, postmaturity syndrome, and fetuses of mothers with various comorbidities, all of which may have affected AFI and led to the adverse outcomes. Thus, low AFI may be an epiphenomenon. The true number of adverse outcomes solely caused by isolated oligohydramnios is difficult to know.

The question of the best management for AFI remains. Individualized care, with consideration of the many maternal and fetal factors, including time of day, cervical readiness, and emotional readiness for labor, should be considered. While research has shown that expectant management with maternal hydration has comparable maternal and neonatal outcomes in women with isolated idiopathic oligohydramnios at term, clinicians may be reluctant to abandon the approach of active management. It is reasonable to begin with active maternal hydration prior to routine fetal surveillance of term pregnancies or for borderline AFIs. More research needs to be done on the effect of acute hydration prior to fetal surveillance. It may be beneficial for providers to encourage adequate hydration to our patients prior to assessment of AFI to decrease potentially unnecessary interventions.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ott WJ. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal

outcome. Am J Obstet Gynecol 2004;192:1803-1809.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antepartum fetal surveillance

(Practice Bulletin No. 9.). Washington, DC: American College of Obstetricians and

Gynecologists.

3. Leeman L, Almond D. Isolated oligohydramnios at term: Is induction indicated?. J

Fam Pract 2005;54:25-32.

4. Alchalabi HA, Obeidat BR, Jallad MF, Khader YS. Induction of labor and perinatal

outcome: The impact of amniotic fluid index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

2005;. [published online December 19, 2005]

5. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid

volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database

Syst Rev 2006;1:.

6. Moses J, Doherty D, Magann E, Chauhan S, Morrison J. A randomized clinical trial

of the intrapartum assessment of amniotic fluid index versus the single deepest pocket

technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1564-1570.

7. Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 1997;40:303-

313.

8. Magann E, Perry K, Chauhan S, Anfanger P, Whitworth N, Morrison J. The accuracy

of ultrasound evaluation of amniotic fluid in singleton pregnancies: The effect of

operator experience and ultrasound interpretive techniques. J Clin Ultrasound

1997;25:249-253.

9. Magann EF, Doherty DA, Chaucan SR, Busch FWJ, Mecacci F, Morrison JC. How

well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and

5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and

hydramnios?. Am J Obstet Gynecol 2004;190:164-169.

10. Rutherford SE, Smith CV, Phelan JP, Kawakami K, Ahn MO. Four-quadrant

assessment of amniotic fluid volume: Inter- and intraobserver variation. J Reprod Med

1987;32:587-589.

11. Chauhan S, Sanderson M, Hendrix N, Magann E, Devoe L. Perinatal outcome and

amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis. Am

J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478.

12. Kreiser D, el-Sayed YY, Sorem KA, Chitkara U, Holbrook RH Jr, Druzin ML.

Decreased amniotic fluid index in low-risk pregnancy. J Reprod Med 2001;46:743-

746.

13. Conway D, Groth S, Adkins W, Langer O. Management of isolated oligohydramnios

in the term pregnancy: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol

2000;182:S21.

14. Ek S, Anderson A, Kublicas M. Oligohydramnios in uncomplicated pregnancies

beyond 40 completed weeks. Fetal Diag Ther 2005;20:182-185.

15. Oosterhof H, Haak M, Aarnoudse J. Acute maternal rehydration increases the urine

production rate in the near-term human fetus. Obstet Gynecol 2000;183:226-229.

16. Flack N, Sepulveda W, Bower S. Acute maternal hydration in third-trimester

oligohydramnios: Effects on amniotic fluid volume, uteroplacental perfusion, and

fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1186-1191.

17. Doi S, Osada H, Seki K, Sekiya S. Effect of maternal hydration on oligohydramnios:

A comparison of three volume expansion methods. Obstet Gynecol 1998;92:525-529.

18. Sherer D. A review of amniotic fluid dynamics and the enigma of isolated

oligohydramnios. Am J Perinatol 2002;19:253-266.