HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Dokter Pembimbing : dr. Jeffry Naek Tua Panjaitan, SpOG

Penyusun :

S U S Y A N T I (11. 2011. 100)

Klasifikasi Gangguan Hipertensi Dalam Kehamilan

Menurut The Working Group (2000) : Hipertensi gestasional (hipertensi transien) Preeklamsia Eklamsia Preeklamsia yang terjadi pada pengidap

hipertensi kronik (superimposed) Hipertensi kronik

Hipertensi Gestasional

PreeklamsiaEklamsia

• Preeklamsia + kejang menyeluruh hingga mengalami koma

TD ≥ 140/90 mmHg (pertama kali selama kehamilan & akan normal kembali < 12 minggu postpartum. Tidak ada proteinuriaDiagnosis akhir hanya dapat dibuat postpartum

DefiniSI

DefiniSI

Hipertensi Kronik

Superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik

• TD ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum gestasi 20 minggu & menetap setelah 12 minggu postpartum

Faktor Resiko

– Primigravida– Hiperplasentosis, seperti mola hidatidosa,

kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar

– Umur yang ekstrim (usia di atas 35 tahun)– Ada riwayat dalam keluarga yang pernah

preeklamsia/eklamsia– Ada penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang

sudah ada sebelum kehamilan– Obesitas

Patogenesis

• Teori kelainan vaskularisasi plasenta kegagalan “remodeling arteri spiralis”

• Teori iskemik plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel

• Teori intoleransi imunologik antara ibu & janin penurunan ekspresi HLA-G

• Teori adaptasi kardiovaskular genetik kehilangan daya refrakter

• Teori defisiensi gizi• Teori inflamasi

Hipertensi Gestasional

• Hipertensi gestasional ditegakkan pada wanita yang tekanan darahnya mencapai 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kalinya selama kehamilan dan tidak ada proteinuria

• Hipertensi gestasional disebut Hipertensi Transien

Preeklamsi

• Preeklamsi Ringan (PER) TD ≥ 140/90 mmHg pada gestasi > 20 minggu & proteinuria ≥ 300 mg/24 jam (≥ ±1 dipstick)

• Preeklamsi Berat (PEB) Ada 2 : dengan/tanpa impending eclamsia.

Kriteria Diagnostik PEB

– TD ≥ 160/110 mmHg– Proteinuria ≥ 5,0 g/24 jam/ ≥ ± 2 dipstick– Oliguria– Kenaikan kadar kreatinin plasma– Gangguan visus dan serebral– Nyeri epigastrium/nyeri kuadran kanan atas– Edema paru-paru dan sianosis– Hemolisis mikroangiopatik (LDH meningkat)– Trombositopenia < 100.000 sel/mm2 dg cepat– Peningkatan kadar AST dan ALT– IUGR– Sindrom HELLP

Pemeriksaan Penunjang – untuk Ibu

• PER : urin lengkap saja• PEB/eklamsia : pemeriksaan laboratorium,

USG, dan kardiotokografi(Pemeriksaan laboratorium : Hb, hematokrit, trombosit, urin lengkap, asam urat darah, fungsi hati dan fungsi ginjal).

Pemeriksaan Penunjang – untuk Janin

• Dengan bantuan USG, dilakukan pemeriksaan terhadap perkembangan janin dengan memperkirakaan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya.

Perubahan pada Ibu Hamil Preeklamsi

1. Sistem kardiovaskular2. Perubahan Cairan3. Perubahan Hematologis4. Gagal Ginjal Akut 5. Hepar6. Kerusakan Jaringan Otak dan Sekitarnya7. Penurunan Visus dan Kebutaan8. Perfusi uteroplasental

Terapi PER1. Pengelolaan Secara Rawat Jalan

(Ambulatoir)

• Tirah baring• Makan teratur dan bergizi• Konsumsi vitamin prenatal secara rutin• Tidak perlu restriksi konsumsi garam• Tidak perlu diuretik/antihipertensi (pada PER

tidak ada medika mentosanya)• Kontrol setiap 2 minggu sekali ke RS.

Terapi PER II. Pengelolaan Secara Rawat Inap

(Hospitalisasi)

1. Rawat inap2. Tidur miring ke sebelah kiri

secara intermiten3. Pemeriksaan dan monitoring ibu

(tekanan darah, adanya gejala impending eklamsi)

4. Pemeriksaan laboratorium5. Pemeriksaan kesejahteraan janin

No Tes Diagnostik Penjelasan1. Hb dan Hematokrit Peningkatan hemoglobin dan hematokrit bererti :

1.Adanya homokonsntrasi, yang mendukung diagnosis preeklamsi2. Menggambarkan beratnya hipovolemia(Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis)

2. Morfologi sel eritrosit pada apusan sel darah tepi

Untuk menentukan adanya hemolisis berupa :a. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemiab. Morfologi abnormal eritrosit seperti schizocytosis dan

spherocytosis

3. Trombosit Trombositopenia menandakan adanya preeklamsia berat

4. Kreatinin serumAsam urat serumBUN (nitrogen urea darah)

Peningkatannya menggambarkan :a. Beratnya hipovolemiab. Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal c. Oliguriad. Tanda preeklamsi berat

5. Fungsi Hepar (periksa kadar transaminase serum)

Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeklamsi berat dengan gangguan fungsi hepar

6. LDH (Lactic acid Dehydrogenase) Menggambarkan adanya hemolisis

7. Albumin serum dan faktor koagulasi Menggambarkan kebocoran endothel, & kemungkinan koagulopati

Pengelolaan Obstetrik

• Bila penderita belum inpartu Umur kehamilan < 37 minggu Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan

sampai atermUmur kehamilan ≥ 37 mingguKehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus/

Bila serviks sudah matang lakukan induksi persalinan

• Bila penderita sudah inpartu : Perjalanan persalinan diikuti dg Partograf & dapat

dilakukan induksi persalinan.

Terapi PEBI. Non Medika Mentosa

• Tirah baring• Makan teratur dan bergizi• Konsumsi vitamin prenatal secara rutin• Tidak perlu restriksi konsumsi garam• Tidak perlu diuretik/antihipertensi (pada PER

tidak ada medika mentosanya)• Kontrol setiap 2 minggu sekali ke RS.

1. Cairan infus D5% atau Ringer laktat2. Obat antikejang MgSO4, menurut Magpie Trial

Colaborative Group 2002 :a. Loading dose (dosis awal) : 15 cc MgSO4 40% 4 gr dilarutkan dalam 100 cc RL diberikan IV selama 15-20 menit atau 10 gr MgSO4 50% diberikan 5 gr IM di bokong kanan & setelah 4 jam sesudahnya berikan sisanya 5 gr IM di bokong kiri

Terapi PEBII. Medika Mentosa

b. Maintenance dose : diberi ke dalam infus RL, MgSO4 1 gr/jam, diberikan dalam 24 jam atau berikan MgSO4 40% 5 gr secara IM disuntikan dalam 24 jam.

• Syarat pemberian MgSO4 :

- Tersedia kalsium glukonas 10%- Terdapat refleks patella (+) kuat- Frekuensi pernapasan ≥16 kali/menit - Produksi urin ≥ 30 cc dalam 1 jam sebelumnya atau dalam 4 jam sudah terdapat l >100 ml

3. Diuretik indikasi berupa edema paru-paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka.

4. Antihipertensi PEB dg ≥ 180/110 mmHg atau MAP ≥ 126. Contoh :- Nifedipin 10-20 mg per oral- Metildopa 0,5 – 3,0 g/hari (dibagi 2-3 dosis) per oral- Klonidine 3 x 150 mg/hari per oral- Diltiazem 1 x 200 mg/hari per oral

5. Glukokortikoid/kortokosteroid diberikan 2 x 24 jam

• Dibagi menjadi 2 :– Konservatif (ekspektatif) kehamilan tetap

dipertahankan bersamaan pemberian pengobatan (bila < 37 minggu dipertahankan selama mungkin)

– Aktif (aggressive management) kehamilan segera diterminasi bersamaan pemberian pengobatan (bila ≥ 37 minggu kehamilan dapat diakhiri setelah dapat terapi medikamentosa)

Pengelolaan Obstetrik

Pengelolaan Obstetrik

• Bila penderita belum inpartu Umur kehamilan < 37 mingguBila gejala tidak memburuk kehamilan dipertahankan sampai aterm,

jk gejala memburuk segera terminasi dg sebelumnya diberikan kortikosteroid terlebih dulu

Umur kehamilan ≥ 37 minggu Kehamilan segera diterminasi. Bila serviks sudah matang lakukan

induksi oksitosin persalinan, jika belum matang berikan prostaglandin/misprostol/SC

• Bila penderita sudah inpartu : Perjalanan persalinan diikuti dg Partograf & dapat dilakukan induksi

persalinan.

Indikasi Perawatan Aktif

Ibu sudah ≥ 37 minggu; ada tanda impending eclamsia, ada kegagalan dg perawatan konservatif, ada solusio plasenta, atau ketuban pecah

Janin ada fetal distress, IUGR, oligohidramnion

Laboratorik ada tanda Sindrom HELLP

..PENCEGAHAN..

- Jika ada faktor resiko, harus rutin periksa ke dokter kandungan.- Penyuluhan akan pentingnya mencukupi kebutuhan gizi, minum suplementasi & vitamin-Istirahat yang secukupnya- Jangan bekerja terlalu berat

- E K L A M S I A -

• Terjadinya kejang pada wanita dengan preeklamsia yang tidak dapat dikaitkan dengan penyebab lain disebut eklamsia

• Adanya sakit kepala atau gangguan visual dapat merupakan petanda gejala dari eklamsia.

a. Terapi suportif untuk stabilisasi ibu b. Selalu di ingat ABC c. Mengatasi & mencegah kejang berulang d. Koreksi hipoksemia & acidemia e. Terapi medika mentosa = terapi pada PEB f. Mencegah penyulit yang dapat timbul g. Melahirkan janin (harus diterminasi) h. Perawatan kejang I . Perawatan jika sudah terjadi koma J. Konsultasi ke bagian lain

TERAPI EKLAMSIA

@~ Sindroma HELLP ~@

Preeklamsia/eklamsia yg memiliki gejala berikut:

• H : Hemolysis• EL : Elevated liver enzym• LP : Low platelets count

Cek Laboratorium : Hemolisis (LDH, retikulosit), peningkatan AST/ALT, Trombositopenia

• Trombositopenia disebabkan adanya aktivasi platelet & agregasi

• Hemolisis mikroangiopatik oleh vasospasme• Peningkatan serum transaminase hati

nekrosis hepatoseluler

@~ Sindroma HELLP ~@

Klasifikasi Sindrom HELLP

Klasifikasi Missisippi• Kelas I : Trombosit ≤ 50.000 /ml

Serum LDH ≥ 600.000 IU/lAST &/ ALT > 40 IU /l

• Kelas II : Trombosit ≤ 50.000 /ml sampai ≤ 100.000 / ml Serum LDH ≥ 600.000 IU/lAST &/ ALT ≥ 40 IU /l

• Kelas III: Trombosit > 100.000 /ml sampai ≤ 150.000 / ml Serum LDH ≥ 600.000 IU /lAST &/ ALT ≥ 40 IU /l

.. Klasifikasi Sindroma HELLP ..

TERAPI SINDROM HELLP

1. Terapi medikamentosa = terapi pada preeklamsia-eklamsia

2. Periksa trombosit & LDH tiap 12 jam3. Pemberian Dexamethasone rescue, baik ante (10 mg

IV/12 jam) atau post partum (10 mg IV tiap 12 jam 2 kali)4. Dipertimbangkan pemberian tranfusi trombosit jika

trombosit < 50.000/ ml.5. Sikap terhadap kehamilan aktif terminasi kehamilan

tanpa memandang umur kehamilan (pervaginam/SC)

^^ Terapi Sindroma HELLP ^^

“ HIPERTENSI KRONIK ”

• Hipertensi berat– Desakan sistolik ≥160 mm Hg atau – Desakan diastolik ≥110 mm Hg (terjadi < 20 minggu)

• Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dg kondisi :

– Sudah pernah mengalami preeklamsia sebelumnya, umur ibu > 40 tahun, riwayat hipertensi 4 tahun, ada kelainan ginjal/DM/kardiomiopati

TERAPI HIPERTENSI KRONIK

1. Rawat jalan jika TD masih terkontrol dan kontrol rutin ke dokter kandungan (pantau gejala klinik superimposed preeklamsi & cek laboratorium)

2. Sikap terhadap kehamilannya3. Medika mentosa (jika TD ≥ 140/90 mmHg) dg

Nifedipin atau metildopa

> TERAPI HIPERTENSI KRONIK <